Кафедра ортопедической стоматологии
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ „^ По данным различных авторов частота поражения ВНЧС составляет от 20 до 43,3% (И. И. Ужумецкене. Ю. А. Петросов, В. А. Хватова) чаще страдают женщины. Из 622 пациентов с заболеванием ВНЧС 78,8% составили женщины (Ю. А. Петросов, 1982). Заболеваний ВНЧС существует множество, так же как и много их классификаций. I Всесоюзный съезд ревматологов (1971) предложил следующую классификацию заболеваний суставов.
Классификация В. А. Хватовой (1982).
Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти и диска В. А. Хватова рассматривает как возможные осложнения всех названных заболеваний. Классификация Ю. А. Петросова (1982). I Дисфункциональные синдромы: а) нейромускулярный синдром, б) окклюзионно-артикуляционный синдром, в) привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска), II Артриты а) острые инфекционные (специфические и неспецифические) и аллергические, б) острые травматические, в) хронические системные (ревматические, ревматоидные) и инфекционно-аллергические, III. Артрозы: а) постинфекционные (неоартрозы), б) посттравматические (деформирующие) остеоартрозы, в) миогенные остеоартрозы, г) обменные артрозы, анкилозы (фиброзные, костные). IV. Сочетанные формы. V. Новообразования (доброкачественные, злокачественные и диспластические (опухолевидные) процессы. Ортопедическому лечению подлежат пациенты с дисфункциональным синдромом и артрозами. ^ Для понимания патогенеза заболеваний ВНЧС необходимо хорошо знать его строение. Особенностью строения ВНЧС является наличие межсуставного диска, который делит сустав на два этапа. В верхнем этапе происходит скольжение, в нижнем вращение. Диск перемещается вместе с головкой нижней челюсти. Перемещение диска и головки осуществляется за счет сокращения верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы. Синхронная работа этих головок обеспечивает одновременность перемещения диска и головки нижней челюсти. Некоторые авторы считают, что существует не две головки латеральной крыловидной мышцы, а две разного генеза мышцы. От их координированной работы зависит и функция ВНЧС. Головка нижней челюсти перемещается кзади за счет сокращения задних пучков височной мышцы. Диск перемещается в исходное положение за счет эластичности суставной капсулы, которая прикрепляется к заднему полюсу диска. Разрывы этого прикрепления или их слабость не обеспечивают одновременный возврат головки нижней челюсти и диска в исходное положение. У человека два ВНЧ сустава, которые объединены одной костью. Подобного нет в других отделах человеческого тела. Требуется высокая координация правого и левого ВНЧ сустава, иначе развивается их дисфункция. Анатомическое строение ВНЧС может явиться предпосылкой к его патологии. Ю. А. Петросов (1982) выделяет 5 типов нормального строения ВНЧС. 1тип - рассматривается как оптимальный вариант нормы. Для него характерна высокая и широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок, умеренно развитый мениск. 2 тип - глубокая узкая суставная ямка, небольшой по размеру мыщелок и мощный мениск. 3 тип - глубокая узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок, несколько упрощенный мениск, занимающий суставную ямку. 4 тип - широкая уплощенная суставная ямка при небольшом по размеру мыщелке и хорошо развитом мениске. 5 тип - мелкая широкая суставная ямка, при хорошо развитом мыщелке и умеренно развитом мениске. Четыре последних типа ВНЧС автор рассматривает как конституционно предрасположенные к развитию заболеваний дисфункционального характера. ^ Мы рассмотрим этиопатогенез лишь дисфункциональных синдромом и артрозов. Длительно существующие дисфункциональные синдромы могут переходить в артрозы. Нарушенная функция сустава не устраненная своевременно может вызывать и дегенеративные изменения сочленовых поверхностей. Одной из основных причин дисфункции ВНЧС является нарушение окклюзии. Аномалии зубочелюстной системы, деформации зубных рядов, преждевременные окклюзионные контакты, синдром Тилемана, частичная потеря зубов, снижение межальвеолярной высоты, факторы, влияющие на функцию ВНЧС. Частичная потеря зубов, осложнвнная деформацией зубных рядов может привести к дистальному сдвигу нижней челюсти или ев боковому отклонению. При дистальном сдвиге нижней челюсти происходит перерастяжение латеральной крыловидной мышцы, которая сокращается. При этом диск остается в своем первоначальном положении. Асинхронное перемещение головки нижней челюсти и диска вызывает блокирование движений нижней челюсти и патологические шумы в суставе. Дистальное положение головки нижней челюсти вызывает сдавление суставов и нервного пучка в области глао- серовой щели. Этим объясняются боли, парестезии и понижение слухе. Преждевременный окклюзионный контакт на одной стороне приводит к перемещению нижней челюсти в противоположную сторону. Неосознанно человек ищет удобного положения нижней челюсти. При этом нерушается синхронная работа мышц правой и левой сторон лица и перемещение на стороне смещения центрального и бокового резцов и клыка верхней челюсти (синдром Телемана). Это нарушает функцию жевательных мышц Частичная потеря зубов, особенно боковых, увеличивает нагрузку сустава. Длительное отсутствие боковой защиты сустава (премоляров и моляров) может вызвать склерозирование поверхностей сустава, перфорацию или перерождение диска, стирание сочле- новых поверхностей, образование узур, костных выступов, клювовидной формы головки нижней челюсти. К важным причинам вызывающим дисфункцию сустава являются болезни жевательных мышц. Они могут быть как местного, так и общего происхождения. Спазм жевательной мускулатуры может быть связан с общим состоянием пациента. Истерии, стресс, бруксизм и др. могут явиться причиной гипортонусаг жевательных мышц и особенно латеральной крыловидной мышцы. Это вызывает перемещение диска вперед, а в некоторых случаях отрыв его прикрепления заднего полюса к капсуле. С гипертонусом жевательных мышц связано затрудненное открывание рта, болевые точки, нарушение биомеханики в суставе и повышение нагрузки на его элементы. К предрасполагающим факторам относят некоторые виды спорта (плавание, бокс), профессии (вибрации, тяжести, неправильное положение тела, особенно головы во время работы), частые заболевания (ангины, грипп, удаление зубов мудрости, откусывание от больших кусков, зевание с широко раскрытым ртом, неправильное положение во время сна). Неправильное протезирование может вызывать нарушение окклюзии, изменение пространственного положения нижней челюсти и как следствие дисфункцию ВНЧС. При системных заболеваниях сустава различного генеза может вовлекаться и височно- нижнечелюстной сустав. ^ Методика обследования пациентов построена на принципах общей медицины, I Жалоба пациента. Выясняются главные жалобы, симптомы, их продолжительность, интенсивность, локализация, обстоятельства, способствующие их возникновению, сезонность, время дня. II Анамнез заболевания. Следует выяснить: 1) начало заболевания (год, месяц),
III Анамнез жизни. После опроса приступают к осмотру пациента, который включает осмотр лица, пальпацию и аускультацию ВНЧС, определение тонуса жевательных мышц, болевых точек, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимальном открывании рта, пальпацию лимфоузлов и слюнных желез. Следует провести функционально-диагностические пробы. Для определения характера и локализации повреждения ВНЧС применяют функциональные пробы. Проба на эластичность Гербера (1970) помогает выявить компрессию и растяжение суставных тканей при нормальном положении головок. Эластичность тканей сустава во всех направлениях находится в пределах 1 мм. При патологии, если суставная щель уменьшена,
Проба заключается в следующем: на здоровую сторону помещают полоску фольги толщиной 0,3-0,4 мм, на противоположной стороне фольга толщиной 0,1 мм в норме удерживается между зубами иэ-за эластичности тканей сустава. Если тонкая фольга не удерживается, ее можно вытянуть, то это компрессия тканей сустава. При растяжении тканей сустава тонкая фольга удерживается между зубами даже в том случае, если увеличивать толщину фольги до 0,8 мм на противоположной сторона. Специальные методы обследования ВНЧС
Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС Нейромускулярный синдром В анамнезе этого синдрома упоминают психогенный фактор, сложное удаление нижних зубов, протезирование и др. Клиническая картина может быть различной и зависеть от характера нарушения функции мышц и причины, вызвавшей это нарушение. Ведущая роль в клинической каоти- не принадлежит спазму и нарушению координации сокращений жевательных мышц. Общими симптомами являютсяЦболь в суставе и мышцах щелканье и хруст, атипичный- движения челюсти, головныё~й неврологические боли. Боль в височно-нижнечелюстных суставах возникает при асинхронном сокращении жевательных мышц Некоординированные сокращения мышц по мнению Ю. А. Петросова (1982) приводят к атипичным движениям обоих мыщелков в суставных ямках, к сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и задне-боковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами. Боль возникает также при перерастяжении мышечносвязочного аппарата, сдавлении мениска между мыщелком и суставным бугорком при широком открывании рта. Боль в суставе невралгического характера может быть вызвана сппгтичттким mtffm* щенТйм*латеральной крыловидной мышцы в результате резкого натяжения мениска и сдавливания при этом между соединительнотканными тяжами заднего отдела мениска, входящими в виде веера. Важные сведения для определения диагноза нейромускулярного синдрома ВНЧС получают при тшательной( пальпации! жевательных мыши, мыши шеи, дна полости рта и ЛЫНС. Пальпация позволяет определить расположения болезненных участков в области сустава или мышц и подтвердить или отклонить воспалительные, дегенеративные и другие заболевания ВНЧС. Синдром по данным П. М. Егорова (1986) у 81% пациентов сопровождается пальпаторной болью жевательных и шейных мышц У 84% пациентов определяется боль в латеральной крыловидной мышце. Пораженный участок латеральной крыловидной мышцы обычно располагается у переднего края в области прикрепления ее к наружной пластинке крыловидного отростка основной кости. Иногда отмечается боль у заднего края латеральной крыловидной мышцы в области прикрепления ее к крыловидной ямке мыщелкового отростка. В жевательной мышце часто определяют боль при пальпации верхней половины переднего края, непосредственно у места прикрепления ее к суставной кости. Болезненный участок нередко находят в передненижнем отделе височной мышцы над скуловой костью или вдоль прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности венечного отростка и ветви нижнеи челюсти. Нередко спазм возникает в области нижнего полюса медиальной крыловидной. Кроме жевательных мышц, часто появляется рефлекторный болезненный спазм в области переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы-, в заднем, отделе двубрюшной мышцы у места ее прикрепления к сосцевидному отростку-и в передненижнем отделе трапецевидной мышцы. ” У многих больных одновременно с появлением боли уменьшается подвижность нижней челюсти. Затруднено открывание рта и ограничено(цр 15-^5 мм> наступает такжё~ ограничение движения нижней челюсти вперед и в сторону. Довольно часто дисфункция ВНЧС сопровождается явлениями бруксизма и паро- Функцией жевательных мышц. Одним из ведущих симптомов заболевания является ..щелканье*. Последнее могло возникнуть при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти при обычном разговоре, во время приема пищи, при широком открывании рта, вначале закрывания рта, при смыкании челюстей. По мнению Ю. А. Петросова и др. у больных с интактными зубными рядами щелканье при смыкании зубов возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Мениск при закрывании рта резко смещается вперед, а головка, принимая обычное положение, преодолевает барьер утолщенного заднего края смещенного мениска, издает хруст или глухое щелканье. Возникновение „щелканья” у пациентов при разговоре и приеме пищи связано с увеличением подвижности мениска и перерастя- жением мышечно-связочного аппарата. При двусторонних нейромускулярных синдромах в результате нарушения прочной связи мейиска с мыщелком, чрезмерной подвижности нижней челюсти, последняя при открывании и закрывании рта производит зигзагообразные движения. Эти движения нижней челюсти у одних больных сопровождаются резкой локальной болью и щелканьем в суставе, у других - только щелканьем, у третьих - сильными неврологическими болями с иррадиацией в ухо, висок, область шеи. Кроме болевых симптомов, у пациентов может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону. При пальпации через рот за бугром верхней челюсти определяется боль в области латеральной крыловидной мышцы вследствие ее спазма. Обследование полости рта у пациентов с нейромускулярным и дисфункциональным синдромом выявляет отсутствие нарушения окклюзии. Может быть незначительная потеря зубов без осложнений. Рентгенологическое обследование ВНЧС у пациентов этой группы свидетельствует об отсутствий дегенеративных изменений сочленоеых поверхностей. Артрография и исследования с помощью ядерно-магнитного резонанса дают возможность судить о неправильном положении внутрисуставного диска. Сочетание привычного вывиха нижней челюсти с нейромускулярным синдромом дает на рентгенограмме, полученной при максймальном открывании рте переднее положение головки нижней челюсти относительно суставного бугорка. ^ Лечение должно быть комплексным и патогенетическим. Применяются психотерапевтическое, ортопедическое и физиотерапевтическое лечение. Психотерапевтическое лечение заключается:
Основной задачей психотерапевтического лечения является снятие спазм жевательных мышц Для снятия чувства усталости и спазм жевательных мышц пациенту рекомендуют избавиться от вредных привычек, систематически проводить аутогенную тренировку, лечебную гимнастику, массаж жевательных мышц, различные тепловые процедуры. Пациенту следует уменьшить объем движений нижней челюсти и назначить прием только I мягкой пищи. Аутогенная тренировка. Эмоциональное и физическое напряжение вызывают самопроизвольное сокращение жевательных мышц Аутогенная тренировка - контролируемое саморасслабление - известна давно. Под влиянием аутогенной тренировки улучшается настроение пациента, создаются условия для общего успокоения нервной системы и способствует устранению болезненного спазма жевательных мышц и дисфункций нижней челюсти. Аутогенная тренировка - комплекс упражнений, способствующих релаксации мышц Ее следует проводить при первых признаках заболевания ВНЧС. Релаксация мышц дает хорошие результаты и в поздние сроки заболевания в комбинации с другими способами лечения. ^ . Лечебная гимнастика применяется для профилактики или устранения возникших функциональных нарушений: повышенного тонуса или спазма жевательных мышц ограниченной подвижности нижней челюсти, дискоординации сокращений жевательных мышц чрезмерной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в ВНЧС. Различными гимнастическими упражнениями воздействуют на отдельные группы мышц осуществляющие сложные движения в ВНЧС. Лечебную гимнастику проводят в начале 3-4 раза в день, затем до 5-8 раз. Каждое упражнение повторяется 8-10 раз. ^ . Синдром нейромускулярной дисфункции ВНЧС нередко сопровождается нарушением психоэмоционального равновесия пациента. Возникшая эмоциональная напряженность, тревога или страх увеличивают тонус жевательных к мышц усиливают их спазм и уменьшают подвижность нижней челюсти. Сложившаяся стрессовая ситуация оказывает неблагоприятное влияние на течение заболевания. Возникает необходимость систематического регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц пациента различными фармакологическими средствами: транквили- f зиторами, аналгвтиками, миорелоксантами и др. г Транквилизаторы снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение. Одновременно многие из них оказывают мышечно-расслабляющее и проти- восудорожное действие. При явлении бруксизма, выраженном спазме жевательных мышц или ограниченной подвижности нижней челюсти целесообразно назначать элениум (0,005-0,01 г) или седуксен (0,0025-0,005 г) 2-3 раза в сутки. Пожилым людям назначают тазелам по 0,01 г
При повышенном мышечном тонусе с сопутствующим спазмом жевательных мышц при неврозах и психоневротических состояниях, сопровождающихся возбуждением, раздражительностью, тревогой, страхом, нарушением сна, назначаются мепротан (мепробамат) по 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки в день или скутамил (изопротан) по 0,25 - 0,5 г, 2-4 раза в день. Для устранения болей в области жевательных мышц и ВНЧС назначают внутрь различные обезболивающие ненаркотические вещества. Медикаментозную терапию следует проводить после консультации психотерапевта. Гипноз. Гипноз у больных с нейромускулярным синдромом ВНЧС применяется для снятия напряжения мышц, их парафункций и вредных привычек (неправильные движения языка и нижней челюсти). Местное обезболивание. Местное обезболивание целесообразно применять при сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти. Блокада курковых (триггерных)зон или двигательных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц. Последние можно снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания кожи над курковой зоной отруей хлорэтила или инфальтрацией болезненных участков жевательных мышц 0,25-0,5% раствором анестетика. ^ Пациенты, у которых наблюдаются толчкообразные и зигзагообразные движения нижней челюсти, не устраненные психотерапевтическими методами, нуждаются в лечении несъемной ограничивающей шиной Ю. А. Петросова. Назначение шины ограничивает вертикальные, трансверзальные и сагиттальные движения нижней челюсти. П. М. Егоров, В. Д. Синицин и др. рекомендуют применять лигатурную повязку-ограничитель. Предпочтение следует отдать ограничивающей шине Ю. А. Петросова. Физиотерапевтиче Для снятия мышечного спазма можно применять тепловые процедуры, лазерную терапию,' ионофорез. Окклюзионно-артикуляционный синдром височно- нижнечелюстного сустава Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов этой группы связана с изменением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Поэтому в полости рта пациентов обнаруживают преждевременные окклюзионные контакты, деформации и аномалии зубных рядов и челюстей, потерю зубов и изменения межальвеолярной высоты, р Больные жалуются на боль, хруст, щелканье и смещение челюсти и на частичное блокирование в суставе при движении чалюсти наиболее частым симптомом является хруст суставе различного характера и интенсивности. Хруст выявляется в виде нескольких резких одиночных царапающих звуков или в виде хруста пергамента». У некоторых больных кроме хруста отмечалось щелканье в виде хлопающего звука: Шумовые симптомы появляются в начале открывания рта во время боковых движений нижней челюсти, при полуоткрытом рте в момент начала закрывания рта и полного смыкания зубных рядов. Хруст и щелканье в начале открывания рта возникают в результате подвижности мениска, его изгибания и быстрого выравнивания при движении. В начале закрывания рта щелканье в суставе происходит в результате отсутствия тесной связи мениска с мыщелком и синхронности их движений. Мениск движется с некоторым опозданием, затем вновь нагоняет мыщелок при резком сокращении латеральной крыло- видной мышцы, перемещаясь в первоначальное положение на пбверхности мыщелка. Хруст и щелканье в момент полного смыкания зубных рядов возникают чаще при глубоком травмирующем прикусе и снижении межальвеолярного расстояния. Мыщелки при полном смыкании зубных рядов перемещаются через утолщенный задний валик мениска, издавая при этом шумовые симптомы. — Вторым ведущим симптомом этой дисфункции сустава является боль. Она может быть острой, кратковременной, локальной или тупой постоянной с иррадиацией в ухо, висок, позади ушную область. Постоянные тупые ноющие боли чаще всего бывают при снижении межальвеолярной высоты, кратковременные острые при скользящем прикусе, ошибках протезирования. Важным симптомом является смешение мыщелков и нижней челюсти. Смещение может быть вертикальным, вертикальным с одновременным дистальным сдвигом нижней челюсти, привычным латеральным положением нижней челюсти. При сдавливании заднего отдела височно-нижнечелюстного сустава, богатого кровеносными и лимфатическими сосудами, могут возникать застойные явления, что приводит к повышению интратимпанического давления. При этом могут быть головокружение, шум в ушах, чувство прилива крови при наклоне головы вниз. При вертикальном снижении межальвеолярной высоты без дистального сдвига нижней челюсти пациента, в основном, предъявляют жалобы на хруст и щелканье и постоянные тупые боли в одном или в обеих суставах. Рентгенологическое обследование ВНЧС пациентов при окклюзиоиио-артикуляцион- ном синдроме выявляет отсутствие патологических изменений сочленовых поверхностей. Положение головок нижней челюсти может быть нормальным, задним и глубоким. ^ Лечение должно быть патогенетическим. В первую очередь следует оздоровить полость рта пациента: коррекция патологической окклюзии, нормализование пространственного положения нижней челюсти, замещение потери зубов, устранение аномалии и деформации зубных рядов и т. д. Окклюзионная коррекция может быть проведена методами избирательного пришлифовывания зубов ортопедическими и ортодонтическими мероприятиями. Ортопедическое мероприятие заключается в использовании окклюзионных шин или протезировании. Окклюзионные шины относятся к лечебно-диагностическим аппаратам и применяются для восстановления окклюзионной высоты и правильного положения суставных головок. Окклюзионные шины являются временными аппаратами. Они используются для: 1. Нормализации функции жевательных мышц
При использовании окклюзионных, шин, возможны осложнения: изменение окклюзионной высоты, изменение положения зубов, ухудшение гигиены полости рта, нарушение речи и эстетики. Окклюзионные шины показаны:
Окклюзионные шины могут быть трех видов по цели применения: разобщающие, центрирующие (репозиционные) и релаксационные. Разобщающие шины применяются при снижении межальвеолярной высоты и сужении верхне-заднесуставной щели. Центрирующие (репозационные) шины осуществляют репозицию нижней челюсти для центрирования суставных головок в нижнечелюстных ямках. Эти шины имеют наклонные плоскости в соответствии с необходимым смещением нижней челюсти. Центрирующие шины изготавливают после определения центрального соотношения челюстей и томографического контроля положения суставных головок. Моделирование шины проводится в артикуляторе. Разобщающими и центрирующими шинами больной пользуется постоянно в течение 3-6 месяцев (до года, если симптомы дисфункции сохраняются). Релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение. Они показаны в тех случаях, когда при имеющемся болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены имеющиеся окклюзионные нарушения. Шина создает минимальное разобщение зубных рядов, имеет плоскую окклюзионную поверхность, в центральной окклюзии и в задней контактной позиции обеспечивает точечный контакт бугров боковых зубов при отсутствии контакта передних зубов. Шина применяется во время сна, иногда днем. Наряду с временными окклюзионными шинами для снятия боли, улучшения гемодинамики и трофики тканей ВНЧС показана физиотерапия и медикаментозное лечение. ^ Вывихи мениска чаще всего возникают на фоне нейромускулярного и окклюзионно-артикуляционного синдрома. Вывих мениска начинается с внезапного блокирования в височно-нижнечелюстном суставе. Блокирование может возникнуть при полузакрытом рте, боковых движениях челюсти или плотном смыкании зубных рядов. Вывих мениска ощущается как резкое смещение чего-то твердого внутри сустава, больные не в состоянии полностью раскрыть рот и плотно сомкнуть зубы. Насильственное смыкание зубов сопровождается резкой болью в суставе вследствие ущемления мениска меуду суставными поверхностями. Все больные с вывихами мениска, пытаясь освободиться от блокирования и боли, предпринимают попытки к его вправлению. Большинство из них надавливают пальцами на область сустава и рукой смещают челюсть в различные стороны до возникновения свободы движений а суставе. Смещение мениска при его вывихе происходит чаще вперед и медиально, реже латерально и кзади. Очень редко наблюдается полный отрыв мениска с последующим блокированием сустава. Вывих мениска возникает при полуоткрытом рте в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы, смещения чрезмерного подвижного мениска с поверхности мыщелка и заклинивание его между суставными поверхностями. Для выявления вывиха мениска следует проводить артрографию или исследование с помощью ядерного магнитного резонанса. ^ Ортопедическое лечение вывиха мениска проводится ограничивающей шиной Ю. А. Петросова. Другие аппараты не показаны, так как при этой патологии необходимо ограничение движения челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Особенностью лечения вывиха мениска является максимальное ограничение сагиттальных и трансверзальных движений, а вертикальные движения ограничиваются умеренно до 20-24 мм. Время пользования ограничивающей шиной равно 5-6 месяцев. Одновременно с ортопедическим лечением проводится физиотерапия. ^ Артрозы характеризуются изменением костной структуры элементов сустава и поражением диска. Сни могут возникнуть в результате воздействия общих и местных факторов и старческих изменений. Определенную роль в этиологии и патогенезе артрозов играют нарушения эндокринной системы. Петросов Ю. А. различает по этиологическому признаку:
Следует выделить также артрозы, вызванные функциональной перегрузкой сустава при деформациях зубных рядов, потери зубов, уменьшение межальвеолярной высоты. В каждом случае следует установить причины вызвавшие заболевание. Характерными клиническими симптомами являются боль, хруст, щелканье в 8НЧС. Бель тупая, ноющая, постоянная, усиливающаяся при движении нижней челюсти. Обзорные рентгенограммы ВНЧС выявляют узурь; на поверхности мыщелка, деформацию мыщелка, экзостозы, стирание. Артрография может выявить перфорацию диска й в некоторых случаях его полное отсутствие. ^ Лечение артрозов ВНЧСуставов направлено на устранение причины и включает: общее медикаментозное лечение, физиотерапию, хирургическое и ортопедическое лечение. Ортопедическое лечение заключается в протезировании полости рта, восстановлении межальвеолярной высоты, устранении деформаций зубных рядов и коррекции окклюзии. При сочетании с дисфункцией ВНЧС применяется ограничивающая шинаЮ. А. Петросова. Хирургическое лечение проводится при перфорации диска и резких деформациях головки нижней челюсти. Медикаментозное лечение и физиотерапия зависит от стад и/, заболевания и сопутствующих общих заболеваний. Контроль результатов лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС осуществляется путем опроса, рентгенографии ВНЧС и ЭМГ жевательных мышц. ^ «Окклюзия. Биомеханика нижней челюсти» Выполнение функций полости рта связано с движением нижней челюсти. На движение нижней челюсти оказывают влияние жевательные мышцы, ВНЧС, характер смыкания зубов. Любой протез, помещенный не челюсть, также имеет значение для смыкания зубов и других движений нижней челюсти. Протезирование пациента без учета перемещений нижней челюсти з конечном счете приведет к дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. Отправным пунктом, из которого начинается движение нижней челюсти является центральная окклюзия. Поэтому рассмотрим прежде всего статистическое положение нижней челюсти при смыкании зубов. Центральная окклюзия при ортогнатическом виде прикуса характеризуется множественным контактом зубов. Прикусом называется соотношение зубных рядов при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Центральная окклюзия имеет ряд признаков с помощью которых в клинике можно ее определить. Различают признаки зубные, суставные и мышечные. Для практической работы используются зубные признаки. Последние могут быть для всех зубов, для пеоедних и боковых. ^
Признаки для передней группы зубов
Признаки для боковой группы зубов . Смыкание зубов в сагиттальной плоскости по 1 классу Энгля. Первый щечный бугорок первого верхнего моляра ложится в бороздку между первым и вторым бугорками первого нижнего моляра.
К статистическому положению нижней челюсти следует отнести также центральное положение. Центральное положение определяется как положение нижней челюсти когда ее головка находится в самом верхнем среднесагиттальном положении в нижнечелюстной ямке. Между центральной окклюзией и центральным соотношением лежит путь в 1 мм. Нижняя челюсть из центрального соотношения скользит вперед о центральную окклюзию. В первом положении нет множественного1 контакта зубов, имеется лишь контакт отдельных бугорков, во втором положении образуется множественный контакт зубов. Существует два мнения по поводу того, в каком положении восстанавливать окклюзию у пациентов: в центральном соотношении или центральном окклюзии. Сторонники первого мнения полагают, что глотание происходит в центральном соотношении, только это положение воспроизводимо и только в этом положении суставные головки осуществляют в начале открывания рта шарнирные движения. Другие авторы считают, что глотание происходит в центральной окклюзии, что подавляющее большинство людей имеет центральную окклюзию, расположенную к переди от крайнезаднего положения нижней челюсти, что центральное соотношение - не физиологическая позиция нижней челюсти. Мы придерживаемся второго мнения, в том нас убеждает клинический опыт и то, что в любых патологических состояниях существует у пациента неосознанное стремление перемещать нижнюю челюсть в положение максимального зубного контакта. Когда человек находится в вертикальном положении и расслабленном состоянии, его нижняя челюсть занимает положение физиологического покоя. При этом жевательные мышцы находятся в состоянии минимальной активности. Длина лица, когда нижняя челюсть находится в положении физиологического покоя называется „высотой покоя”. В положении покоя зубы верхней и нижней челюсти разъединены. Расстояние между жеввтельными поверхностями в этом положении называется межокклюешонным пространством. Межокклю- зионное простоанство варьирует в среднем в пределах от 2 до 4 мм. ^ Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаимодействия жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов и зубов, координируемого и контролируемого центральной нервной системой. Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает дистальное фиксированное положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны и вниз в пределах границ ее движения. Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугорковым контактом зубов-антагонистов. Зубы также образуют направляющие плоскости для движения в пределах границ ее движения. Движения нижней челюсти могут осуществляться при контакте зубов и без него. Когда нижняя челюсть перемещается и зубы находятся в контакте, жевательные поверхности зубов направляют ее движения, а суставы играют пассивную роль. При отсутствии контакта между зубами верхней и нижней челюсти движения последней направляются артикулирующими поверхностями суставов и проприорецептивными нервно-мышечными механизмами. Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучать по смещению средней точки межд7 центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти вперед. Схему таких перемещений хорошо рассматривать на треугольнике Posselta (рис. 1). 
1 -6 путь шарнирного открывания рта на 2 см 5-6 путь открывания рта на большое расстояние с перемещением нижней челюсти вперед.
Открывание и закрывание рта При жевании, разговоре и глотании нижняя челюсть совершает движения открывания и закрывания в пределах 20-25 мм. Головки нижней челюсти при этом совершают вращательные движения вокруг неподвижной горизонтальной оси, называемой „терминальной осью вращения”. При максимальном открывании рта головки нижней челюсти после вращения смещаются вниз и вперед. Дуга при максимальном открывающем движении составляет 40—50 мм. Открывание рта может осуществляться из центральной окклюзии, центрального соотношения и из крайней передней точки сагиттального смещения нижней челюсти. При закрывании рта головки нижней челюсти совершают обратные движения, а зубы челюстей вступают в контакт. Начальная точка контакта (до множественного контакта) у различных людей разная и зависит от положения зубов и высоты окклюзии. Начальная точка контакта при центральном соотношении называется „задним контактным положением”. Высота окклюзии - это вертикальный размер лица в состоянии, когда зубы контактируют в положении центральной окклюзии. Нижняя челюсть из положения физиологического покоя перемещается непосредственно в центральную окклюзию. ^ Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах направляется поверхностями смыкания передних зубов. Это движение из положения центральной окклюзии в положение контакта передних зубов „край в край” зависит от угла наклона и соотношения друг с другом резцос и клыков. Путь который проходят нижние резцы называется „сагиттальным резцовым путем", (рис. 2). Угол, образованный между резцовым путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального резцового пути (40-60°).  При выдвижении нижней челюсти вперед, если у человека ортогнатический прикус, происходит разобщение боковых зубов. Во время этого движения головки нижней челюсти перемещаются вниз и вперед вдоль суставных бугорков. При движении вниз они также совершают вращательные движения, заставляя нижнюю челюсть опускаться. Головки нижней челюсти при движении вперед проходят путь, который называется сагиттальным суставным путем. Угол, образованный продолжением этого пути до окклюзионной плоскости, называется углом сагиттального суотавного пути (33°). ^ При движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии сторона, в которую направлено это движение, называется рабочей стороной. Движение в эту сторону называется рабочим движением. Сторона, противоположная рабочей стороне при движении нижней челюсти, называется нерабочей стороной. Во время прямого бокового движения из положения центральной окклюзии головка нижней челюсти на рабочей стороне вращается вокруг своей вертикальной оси в нижнечелюстной ямке. Головка нижней челюсти на нерабочей стороне смещается к середине вниз и вперед при сокращении латеральной крыловидной мышцы. Поскольку нижнечелюстная ямка не имеет правильной сферической фермы, то вращение головки нижней челюсти на стороне смещения приводит к боковому ее движению в пределах 1 мм. Это движение называют движение Беннета или „моментальным боковым смещением”. Оно может быть прямым боковым, передним, боковым дистальным, боковым верхним или нижним. Таким образом, боковое движение нижней челюсти на рабочей стороне состоит из вращения вокруг вертикальной сои головки нижней челюсти в сочетании с небольшим боковым смешением. Боковое движение нужней челюсти из положения центральной окклюзии при сомкнутых зубах направляется контактирующими поверхностями зубов на рабочей стороне. Контакт зубов при этом называется „рабочей направляющей функцией”. В естественных зубных рядах встречается два вида рабочей направляющей функции. У одних людей при перемещении нижней челюсти а сторону на рабочей стороне имеется контакт клыков, щечных бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюсти. В этом случае говорят об окклюзии „группового ведения", „групповая направляющая функция”, „групповые контакты”. Рабочая направляющая функция зубов осуществляется до смыкания их край в край. Дальнейшее движение в рабочую сторону направляется контактом между верхними и нижними резцами. У других людей боковую окклюзию направляют клыки. Перемещение нижней челюсти в бок на рабочей стороне осуществляется при скольжении нижнего клыка по небной поверхности верхнего при отсутствии контакта других зубов. Окклюзия при этом называется „окклюзия ведомая клыками”, „клыковый путь”, „контакт клыков”. При направляемом клыками рабочем движении премоляры и моляры рабочей стороны размыкаются, в то время как нижняя челюсть движется в сторону от положения центральной окклюзии. Все зубы нерабочей стороны при этом движении разобщены. Во время перемещения нижней челюсти вправо и влево срединная точка нижних резцов описывает дугу. Ее называют готической дугой;, Вершина этой дуги соответствует положению центрального соотношения. Готический угол равен 100-110°. Стороны дуги соответствуют траектории вращения срединной точки нижних резцов вокруг вертикальных осей рабочих головок нижней челюсти во время правого и левого боковых движений нижней челюсти до предела. Во время боковых движений все зубы нижней челюсти вращаются вокруг вертикальной оси рабочей головки нижней челюсти. Траектории движения по которым происходит перемещение нижних зубов во время рабочего движения вправо и влево, представляют собой дуги вращения вокруг вертикальных осей; правой и левой рабочих головок нижней челюсти. Правая и левая дуги встречаются в положении центрального соотношения и образуют индивидуальную дугу для каждого зуба. Каждый опорный бугорок нижнего зуба описывает индивидуальную готическую дугу по отношению к противоположному верхнему зубу. ^ На характер контакта боковых зубов при движении нижней челюсти оказывает влияние нескольких различных факторов. Их называют факторами окклюзии. К ним относятся: суставной путь, движение Беннета, окклюзионная плоскость, кривая Шпее, кривая Уилсона, морфология жевательной поверхности боковых зубов, резцовый путь и расстояние между головками нижней челюсти. Суставной путь. Во время выдвижения нижней челюсти размыкание боковых зубов обеспечивается суставным путем. Это зависит от угла изгиба суставного бугорка. Во время боковых движений размыкание коренных зубов на нерабочей стороне обеспечивается нерабочим трансверзальным суставным путем. Это зависит от угла изгиба суставного бугорка и угла наклона мезиальной стенки нижнечелюстной ямки на нерабочей стороне. ^ Форма движения Беннета влияет на траекторию движения бугорков во время боковых движений нижней челюсти. Она в свою очередь зависит от строения нижнечелюстной ямки на рабочей стороне и от искривления и наклона мезиальной стенки нижнечелюстной ямки на нерабочей стороне. ^ Плоскость, которая происходит между срединной точкой режущих краев нижних резцов и дистально щечных бугорков вторых нижних моляров правой и левой стороны. ^ Дистальное и верхнее искривление окклюзионной плоскости в сагиттальном направлении. Кривая Уилсона. Искривление окклюзионной плоскости в трансеерэальном направлении. ^ Высота бугорков, глубина ямок, направление краевых выступов и бороздок, а также угол наклона скатов бугорков составляют элементы морфологии окклюзионной поверхности, которые влияют на характер контакта боковых зубов во время движения нижней челюсти. ^ Путь, проходимый резцами нижней челюсти вперед и в сторону, составляющий передний направляющий компонент движений и обеспечивающий при этом размыкание боковых зубов. ^ Расстояние между гсловками нижней челюсти и расстояние от каждого зуба до рабочей головки влияют на траекторию движения зубов при их вращении вокруг вертикальной оси рабочей головки нижней челюсти. ^ Смыкание зубов во время глотания и жевания. Глотание. При глотании зубы верхней и нижней челюсти слегка соприкасаются. Этот контакт чаще всего находится в положении центральной окклюзии. Такие контакты в течение суток осуществляются 1500 раз. Жевание. Процесс пережевывания представляет собой ряд жевательных циклов. При пережевывании пищевого комка большинство жевательных циклов включают контакты зубоа в положении центральной окклюзии. Типичный жевательный цикл рассматривается как траектория движения срединной точки нижних резцов во фронтальной плоскости. Во время открывающих и закрывающих движений цикла происходят быстрые скользящие контакты направляющих скатов зубов рабочей стороны. Максимальные жевательные усилия отмечаются в положении центральной окклюзии в тот момент, когда нижняя челюсть прекращает свое движение примерно на 100 мс прежде, чем начать следующий жевательный цикл. Каждый человек при жевании совершает характерные движения нижней челюсти. Последовательные жевательные циклы варьируют. Форма жевательных циклов изменяется в зависимости от консистенции пищи. ^ Регистрация движений нижней челюсти проводится для изучения окклюзии и настройки индивидуального артикулятора. Самый старый и малоинформативный метод является мастикациография. Аналогичный метод, но на другом техническом уровне - осциллография. Регистрация движений нижней челюсти может быть вне и внутриротовой. Внеротовая запись осуществляется механическим устройством пантомографом. В настоящее время с помощью компьютера и лазерного регистратора проводится трехмерная регистрация движений нижней челюсти (Япония). Внутриротовая запись движений нижней челюсти проводится с помощью функциографа. Смыкание зубов в центральной окклюзии можно изучать на диагностических моделях и с помощью окклюдограмм. ^ Съемные протезы в полости рта выполняют функцию пережевывания пищи только лишь при условии их хорошей устойчивости. Существуют два понятия для характеристики устойчивости протеза: фиксация и стабилизация. Фиксация означает противодействие силам, которые сбрасывают протез в вертикальном направлении. Это отвисание протеза в силу тяжести на верхней челюсти и его смещение при жевании вязкой пищи. Кроме того, опрокидывание протеза может происходить при накусывании в области боковых зубов (рис. 3).  Стабилизация означает противодействие силам, которые сбрасывают протез в горизонтальном направлении. Это смещение протеза под действием окружающих его мышц, языка, боковых сдвигах нижней челюсти при жевании (рис. 4). Перемещение протеза может быть связано с формой беззубых альвеолярных отростков (рис. 5).  Перемещение съемного протеза в полости рта создает проблему его устойчивости. Она включает в себя два вопроса: 1) устойчивость протеза и его функция и 2) устойчивость протеза и сохранение опорных зубов. Обеспечение устойчивости протеза не должно обеспечиваться за счет здоровья зубов и их пародонта. Для создания устойчивости частичных съемных протезов используются: явления адгезии, анатомическая ретенция и механические приспособления. По строгим показаниям применяется крепление съемного протеза на искусственных опорах - имплантатах. Адгезия играет незначительную роль в устойчивости съемного частичного протеза. Поэтому о ней я говорить не буду. ^ Анатомическая ретенция обеспечивает стабилизацию съемного протеза. Она препятствует смещению протеза вперед - назад | в стороны. Это создается анатомическими образованиями. На верхней челюсти хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, естественные зубы, выраженный свод неба, верхнечелюстные бугры препятствуют смещению протеза в горизонтальной плоскости. На нижней челюсти эту роль выполняют альвеолярная часть и сохранившиеся зубы. Поэтому важно так построить границы протеза, чтобы использовать анатомическую ретенцию. На верхней челюсти необходимо перекрывать ее бугры для предупреждения смещения протеза вперед. ^ Анатомическую ретенцию необходимо использовать для создания устойчивости протеза. Однако она зависит от анатомии протезного ложа. Фиксацию протеза и стабилизацию надежно обеспечивают только механические приспособления. К ним относятся: 1. Кламмеры, Пелоты, 3. Телескопические коронки, 4. Аттачмены, 5. Балочные системы. Все механические приспособления с базисом съемного протеза соединяются тремя способами: жестко, пружиняще и подвижно. При первом устройство соединено с протезом неподвижно и жевательное давление, приходящееся на протез, передается опорным зубам. При втором способе удерживающее приспособление соединено с базисом протеза посредством отростка, обладающего пружинящими свойствами. В этом случае на зубы передается часть давления, другая часть поглощается пружинящим рычагом, а третья часть падает на альвеолярный отросток. При третьем способе (суставное соединение) предусмотрено устройство шарнира, который лишь удерживает протез не передавая давления на опорные зубы. Этот способ в настоящее время не применяется. Вопрос о способе соединения механических приспособлений с базисом протеза возник в плане профилактики побочного действия съемного протеза на ткани протезного ложа В зависимости от состояния опорных зубов и альвеолярных отростков необходимо выбирать способ соединения протеза и его удеоживающего устройства. При жестком соединении повышается функциональная нагрузка на пародонт опорных зубов, одновременно снижается нагрузка на ткани альвеолярного отростка Пружинящее соединение, передает нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного гребня немного позже, когда периодонт зуба окажется уже в соответствующем напряжении, но меньше, чем в первом случае. Однако для тоге, чтобы построить пружинящее соединение необходимо знать следующее: 1) степень перемещения опорного зуба в лунке, 2) степень податливости слизистой оболочки протезного ложа, 3) пружинящие свойства соединительного отростка. Последние в свою очередь определяются материалом, профилем поперечного сечения, размерами. В настоящее время эти расчеты не-проводятся, а пружинящее соединение делается эмпирически. ^ В понятие планирование устойчивости съемного протеза включается: выбор опорных зубов, их числа и вид крепления. К опорным зубам предъявляются общие (сохранность коронки зуба, здоровый пародонт) и специальные требования (положение зуба в зубном ряду, высота клинической коронки, взаимоотношения опорного зуба с антагонистами и соседями и т.д.). . К сожалению выбор опорных зубов часто ограничен в виду малого количества оставшихся зубов и использование зубов ограничивающих дефект. От числа спорных зубов зависит вид крепления съемного протеза. Око может быть точечным, линейным и плоскостным. В первом случае используется один опорный зуб, относительно которого и смещается протез. Использование двух опорных зубов создает линейное крепление протеза. Линия, соединяющая два опорных зуба, на которых имеются механический приспособления, называется кламмерной. Кламмерная линия мэжет проходить в сагиттальном, трансверзальном, диагональном направлении. С позиций биомеханики она должна делить протез на две равные части. Применение трех и более механических приспособлений обеспечивает плоскостное крепление съемного протеза. В функциональном отношении это наилучший тип крепления. Создание рациональной системы крепления съемного протеза означает: 1. Надежную фиксацию й стабилизацию протеза.
3. Отсутствие нарушений эстетики.
Кламмеры Кламмеры, как механические приспособления для устойчивости съемных протезов, занимают в практике первое место. В настоящее время существует множество конструкций кламмеров. Все кламмеры можно классифицировать: по способу технологии: гнутые, проволочные и литые; по функции: удерживающие, опорные и опорно-удерживающие; по способу охвата опорного зуба: одноплечие, двуплечие и многозвеньевые; по материалу: металлические и пластмассовые; Самым древним и используемым является гнутый проволочный удерживающий кламмер. Он состоит из плеча, тела и отростка. Каждая часть кламмера имеет свое место и конструируется по своим законам. Несоблюдение этих законов вызывает повреждение опорного зуба -или заставляет врача переделывать протез. Плечо кламмера располагается на вестибулярной поверхности зуба между экватором и десной, повторяя контуры десны и плотно прилегая к зубу. Кламмер будет удерживать протез от смещения вязкой пищи при условии, что зуб имеет выраженный экватор. Плечо должно обладать пружинящими свойствами, чтобы позволить протезу занять свое место на протезном ложе. Плечо кламмера не должно повреждать ткани коронки зуба. Оно играет и стабилизирующую роль вместе с базисом протеза, который прилегает к опорному зубу с оральной стороны, препятствуя смещению протеза с альвеолярного отростка. Тело кламмера располагается на контактной поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта. Оно располагается выше экватора зуба и не прилегает к его поверхности. Эти правила связаны с тем, что тело кламмера не обладает пружинящими способностями. В противном случае кламмер не позволит наложить протез. Отросток кламмера располагается над беззубым альвеолярным отростком строго по середине. Он должен иметь плоскую форму, чтобы не проворачиваться в базисе протеза. Гнутый проволочный кламмер, изготовленный по всем правилам, при смыкании зубов не передает (или минимально) жевательное давление на опорный зуб. При боковых движениях нижней челюсти жевательное давление через плечо кламмера передается с протеза на опорный зуб. Высокий альвеолярный отросток и плотное прилегание базиса протеза с язычной стороны опорного зуба уменьшают воздействие плеча кламмера. Смещение протеза клейкой пищей в вертикальном направлении через плечо кламмера нагружает опорный зуб, вызывая натяжение волокон периодонта. Плечо кламмера и базис протеза должны в этот момент работать синхронно, нагружая зуб строго в вертикальном направлении. ^ Эти кламмеры должны иметь окклюзионную накладку. С ее помощью жевательное давление передается на опорный зуб по длине корня, т. е. в наиболее выгодном для периодонта направлении, если соблюдены правила расположения окклюзионной накладки. Окклюзионная накладка должна располагаться до середины окклюзионной поверхности зуба. Опорно-удерживающие кламмеры чаще делают литыми, реже гнутыми. Наиболее распространенный опорно-удерживающий литой кламмер состоит из двух плеч и окклюзионной накладки. Плечо литого кламмера располагается на вестибулярной поверхности зуба и состоит из двух частей, опорной (стабилизирующей) и удерживающей (фиксирующе)'. Фиксирующая часть кламмера располагается под межевой линией в пришеечкой области коронки. Опорная часть плеча располагается над межевой линией, Межевой линией называется условная линии, которая образуется при контакте грифеля параллелометра при определенном положении зуба и обозначает его наибольший периметр. Фиксирующую функцию обеспечивают кончики кламмера, обладающие пружинящими свойствами. Для этого они должны располагаться под выпуклостью зуба. Плечи этого кламмера над межевой линией выполняют стабилизирующую и опорную функции. Форма литого кламмера может быть различной. Наиболее распространенными в настоящее время являются кламмера системы фирмы Гея. Она была разработана в 1956 году во Франкфурте-на-Майне стоматологами, металлургами и зубными техниками. Кламмерная система фирмы Нея представлена пятью Кламмерами, которые имеют определенные показания для применения. Кламмера первого типа двуплечий с окклюзионной накладкой используете» при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по середине коронки опорного зуба. Кламмер второго типа (расщепленный) представлен окклюзионной накладкой и двумя Т- образными плечами, прикрепленными к седлу. Этот тип кламмера применяется, когда меже* вал линия имеет атипичное расположение и проходит высоко на зубе ближе к его окклюзионной поверхности. В этом случае отсутствует возможность размещения на зубе плеча кламмера I типа: Кламмер третьего типа имеет окклюзионную накладку и два плеча. Одно плечо взято от кламмера I типа, второе от кламмера II типа. Этот кламмер применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на вестибуло-оральных поверхностях зуба. Например, на вестибулярной поверхности опорного зуба межевая линия располагается по середине, а на язычной - ближе к окклюзионной поверхности или диагонально. Кламмер четвертого типа называют одноплечим обратнодействующим. Его применяют на зубах с атипичным расположением межевой линии. Когда на одной поверхности зуба она поднимается высоко, а на противоположной - низко. Это встречается при наклонах клыков и премоляров. На одной стороне зуба создаются условия для расположения жесткой части кламмера и нет возможности для расположения ретенционной части плеча. Этот кламмер огибает дистальную контактную поверхность зуба, его окклюзионная лапка ложится в фиссуру и переходит на язычную поверхность. Здесь он пересекает межевую линию и располагается пружинящим концом в пришеечной части. Кламмер пятого типа носит название рдноплечего кольцевого. Его применяют на наклонных одиночностоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне. Кламмер пятого типа имеет две окклюзионные накладки и почти кругом охватывает зуб. Пружинящий кончик плеча кламмера заходит в пришеечную зону на стороне наклона и создает здесь слабый пункт ретенции. Пелоты Пелоты - механические приспособления в виде отростков пластмассы от базисов протеза. Они располагаются на вестибулярном скате альвеолярного отростка. Пелоты с базисом протеза могут соединяться с помощью проволоки или непосредственно отходить от него. Фиксирующие свойства их не очень хорошие. ^ Применяемые для устойчивости съемных протезов телескопические коронки представляют собой систему двойных коронок. Внутренняя коронка укрепляется на зубе, а наружная в базисе протеза. По принципу передачи жевательного давления на'опорные зубы их следует отнести к опорно-удерживающим кламмерам. Обычно наружная коронка жестко соединяется с базисом протеза. Телескопические коронки могут быть штампованными и литыми. Внутренняя коронка не имеет анатомической формы, ее боковые стенки должны быть параллельными. Наружная коронка имеет анатомическую форму и может быть комбинированной (металлокерамическая, металлопластмассовая). Телескопические коронки можно приме* нять при низких клинических коронках опорных зубов, когда другие приспособления не показаны. ^ Замковые крепления состоят из двух частей (матрица и патрица). Первая укрепляется на опорном зубе. Существует два способа укрепления этой части на зубе: внутрикоронкдвый (вкладки непосредственно в полости рта) и внекоронковый (полукоронки, полные коронки). Вторая часть укреплена в съемном протезе и входит в матрицу. Она жестко соединена с протезом и позволяет протезу совершать вертикальные перемещения. Аттачмены имеют различные конструкции. Одни из них представлены в виде заготовок (восковых, пластмассовых) которые припасовываются на модели и затем отливаются с корочками и каркасами протезов. Другие представляют металлические конструкции, которые приваривают к коронкам и укрепляют в съемном протезе. Для этих целей используют лазер* ную или плазменную сварку. Примером аттачмена может быть замковое соединение. Замковое соединение можно укреплять в корне (Аттачмен фирмы „Авиценна”, Краснодар). Аттачмены решают эстетические проблемы при протезировании съемными протезами. 8 то же время применяются они при высоких клинических коронках опорных зубов (не менее 5 мм). ^ Эта система состоит из двух частей и была впервые разработана Шредером и Румпелем. Одна часть в виде четырехугольной или овальной формы балки соединяет оставшиеся опорные зубы посредством коронок. В съемном протезе фиксируется вторая часть, повторяющая балку в виде металлической полугильзы (наездник). Жевательное давление передается на опорные зубы и в меньшей степени на слизистую оболочку протезного ложа. Эта система может применяться когда имеются включенные или комбинированные дефекты зубных рядов. Балка может быть в виде консоли. Один конец ее укрепляется на зубе, другой идет в сторону дефекта альвеолярного отростка по его середине. В России при протезировании пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов Яковлев разработал оригинальную балочную систему. Известна балочная конструкция Дольдера. Она представляет балку в поперечном сечении, имеющую форму капли. Эта балка проходит между опорными зубами. В съемном протезе находится контрбалка в виде штампованной металлической полоски, повторяющей форму балки. Ее нижние кониы свободны от пластмассы, упруги и препятствуют вертикальному смещению протеза. В любой конструкции балочной системы между ее элементами необходимо предусмотреть зазор 0,2 - 0,3 мм с учетом погружения протеза на челюсти. Многообразие механических способов крепления съемного частичного протеза предполагает знание врачом показаний к применению той или иной конструкции, биомеханики их, прогнозирование жизни опорного зуба и т. д. ^ 7 „Клиническая анатомия беззубых челюстей, факторы, обеспечивающие устойчивость протеза на беззубой челюсти” Потеря зубов приводит к образованию беззубых челюстей, которые в анатомическом и функциональном отношении представляют совершенно иное качество. Беззубые челюсти формируются в результате их атрофии, связанной с потерей зубов и возрастными изменениями. Протезирование пациентов с полной потерей зубов во многом зависит от знаний врачом клинической анатомии беззубых челюстей. Проблема фиксации протеза на беззубой челюсти и клиническая анатомия взаимосвязаны. ^ Костная основа верхней челюсти состоит из двух половин, соединенных посредством небного шва. Костной опорой протеза являются беззубые альвеолярные отростки, верхне- челюстные бугры, твердое небо, образуемое небными отростками челюстей и горизонтальными пластинками небных костей. Беззубые альвеолярные отростки и верхнечелюстные бугры имеют различную степень выраженности в зависимости от причины, вызвавшей потерю зубов и атрофии. Альвеолярный отросток имеет высоту и ширину. Удобным для протезирования является высокий и широкий альвеолярный отросток. Последний вместе с верхнечелюстным бугром осуществляют анатомическую ретенцию протеза на беззубой верхней челюсти, препятствуя горизонтальным смещениям протеза. Атрофия вызывает уменьшение высоты и ширины отростка. На верхней челюсти атрофия идет больше с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. В зависимости от выраженности альвеолярных отростков и верхнечелюстных бугров существуют классификации беззубых челюстей. (Классификация Шредера. Классификация Оксмана). Вестибулярный скат альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров может иметь разную форму. Различают отвесный скат, пологий и нишеобразный. Форма ската влияет на фиксацию протеза, благоприятной является отвесная форма ската. Нишеобразная форма ската может явиться препятствием наложения протеза на челюсть и вызвать необходимость хирургической подготовки пациента перед протезированием. Ширина альвеолярных отргстков и верхнечелюстных бугров влияет на передачу жевательного давления с протеза на слизистую оболочку. Твердое небо также является опорой съемного протеза. От его рельефа зависит условие фиксации протеза. Форма твердого неба может быть плоской, выпуклой, готической и зависит от выраженности альвеолярных отростков. Менее благоприятным для фиксации ’является плоское небо. Выраженный небный шов или торус по месту соединения половин верхней челюсти затрудняют протезирование, т. к. эти образования могут приводить к балансированию протеза и повреждениям покрывающей их слизистой оболочки. Задний край горизонтальных пластинок небных костей является местом расположения заднего края полного съемного протеза. В этом месте начинается мягкое небо. Форма этого костного края определяет форму края протеза. Разновидностей формы края встречается много. Мягкие ткани покрывающие верхнюю челюсть принимают участие в фиксации протеза. Слизистая оболочка, покрывающая костную основу челюсти может иметь различную толщину подслизистого слоя и количество кровеносных сосудов. Это определяет податливость слизистой оболочки, т. е. степень вертикального смешения слизистой оболочки. В свою очередь это влияет на выбор метода получения функционального оттиска. По этим признакам В. И. Калинина (1990) выделяет (У типа слизистой оболочки, покрывающие альвеолярные отростки. I тип - плотная слизистая оболочка, хорошо воспринимающая жевательное давление. П тип - тонкая слизистая оболочка. III тип - рыхлая, податливая слизистая оболочка. IV тип - подвижная слизистая оболочка. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и твердое небо в переднем отделе неподвижно соединена с надкостницей. Там, где она переходит с альвеолярного отростка на щеки и губы образуется переходная складка. Слизистая оболочка здесь податливая и не имеет подвижности поскольку в ней нет мышечных волокон. В этом месте строится край протеза. Слизистая оболочка по переходной складке образует уздечку верхней губы и альвеолярные тяжи. К дистальной поверхности верхнечелюстных бугров прикрепляется крылочелюстная складка. Край протеза в этом месте не должен ее перекрывать. Слизистая оболочка, покрывающая твердое небо переходит на мягкое небо. Дистальный край протеза не должен располагаться на мягком небе. Ориентиром для края протеза могут служить два углубления на границе перехода твердого неба в мягкое, которые называются слепыми ямками. Б области резцового отверстия имеется образование слизистой оболочкк которое называется резцовым сосочком, он может быть плотным, податливым, легко перемещаемым. 3 зависимости от этого выбирается методика получения оттиска. На альвеолярном отростке может быть избыток слизистой оболочки, называемой „болтающимся гребнем*. Это образование появляется, когда атрофия альвеолярного отростка идет быстрее атрофии слизистой оболочки. К верхней челюсти прикрепляются следующие мышцы, играющие роль в построении края Протеза: круговая мышца рта, мышцы, поднимающие углы рта, щечная мышца. В области бугра верхней челюсти имеется щечный карман (ретроскуловое пространство), который можно использовать для улучшения фиксации протеза на беззубой верхней челюсти. Медиально он образован слизистой оболочкой, покрывающей вестибулярную поверхность бугра в/ч, латерально - слизистой оболочкой щеки, сзади он ограничен крылочелюстной складкой, спереди - скулоальвеолярный гребень, сверху - переходная складка. Объем кармана меняется при движении нижней челюсти. При открывании рта ветвь нижней челюсти приближается к бугру верхней челюсти и карман уменьшается в объеме. Внутренняя поверхность губ образует наружную стенку преддверия полости рта; внутреннюю - слизистая оболочка альвеолярного отростка. Глубина преддверия влияет на построение границ протеза на верхней челюсти. ^ Костной опорой для протеза на нижней челюсти является ее альвеолярная часть. Поэтому высота и форма последней на беззубой нижней челюсти имеют большое значение для стабилизации протеза и передачи жевательного давления. Атрофия костной ткани на нижней челюсти идет по высоте. Альвеолярная часть с узкой вершиной приводит к большому удельному давлению, передаваемому на кость через протез. Нижняя челюсть в зависимости от ее альвеолярной части классифицируется Келлером и И. М. Оксманом. На нижней челюсти имеются костные образования, которые могут мешать протезированию. В месте прикрепления m. mylohyoideus образуется утолщенный компактный гребень – lineamylohyoidei Пфи значительной атрофии альвеолярной части этот гребень становится острыми возвышается над уровней протезного ложа, что мешает созданию замыкающего края протеза. При значительной Атрофии альвеолярной кости нижней челюсти становится рельефнее torsis geniolingvatis с язычной стороны по средней линии, он также может оказываться в зоне края протеза. У 13% пациентов в области премоляров с язычной стороны имеют симметричные экзостазы - костные образования различной величины и формы. * Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярную часть челюсти плотно соединена с надкостницей, При значительной атрофии кости образуются в области моляров продольные складки слизистой оболочки, которые затрудняют протезирование. При переходе с альвеолярной части слизистая оболочка образует уздечку нижней губы, уздечку языка и щечноальвеолярные тяжи. У основания альвеолярной части с вестибулярной и язычной стороны имеется переходная складка. Неподвижная слизистая оболочка, покрывающая альвеолярную часть переходит в подвижную слизистую оболочку у губы, щеки, дна полости рта. В ретромолярном треугольнике слизистая оболочка образует слизистый бугорок, который имеет различную величину, форму, степень податливости. В этом месте прикрепляется крылочелюстная складка. Дистальный край протеза должен перекрывать слизистый бугорок, не располагаясь на крылочелюстной складке. С язычной стороны нижней челюсти образуется подъязычное пространство, которое играет большую роль в построении замыкающего края протеза. Подъязычное пространство делится на отделы: передний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название - „язычный карман”. Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярного отростка и простирается от клыка одной стороны до клыка другой.. С боковых сторон оно заканчивается соответственно латеральному краю, а снизу ограничено слизистой оболочкой дна полости рта с лежащими под ней гм. т. geniohyoideus На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика. Между последним и основанием альвеолярного отростка образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию замыкающего клапана в этом участке. linea sublingvalis ограничивающая данную область сзади, представляет собой собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Это складка длиной от 2 до 3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан. Таким образом, d переднем участке имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметический клапан в других участках границы протезного ложа или его нет. Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки - уздечкой языка. Она делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. Если уздечка выражена слабо, это деление заметно мало. При хорошо выраженной уздечке языка передний отдел подъязычного пространства четко разделяется на два участка. На протезе при этом приходится делать вырезку, что затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте. Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место прикрепления к альвеолярному отростку различны и зависят в большинстве случаев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка препятствует созданию замыкающего клапана, а при движении языка она травмируется краем протеза или может сбрасывать его. В переднем отделе подъязычного пространства иногда наблюдается нижнечелюстной валик. При резко выраженном нижнечелюстном валике слизистая оболочка над ним истончена, атрофична и может бьггь сращена с ним. Во время пальпации его ощущается плотная основа, покрытая неподатливой и малосмещаемой истонченной слизистой оболочкой. Резко выраженный torus geniolingualis мешает образованию замыкающего клапана в этой области. Слизистая оболочка здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции валика. Перекрыть его базисом протеза не представляется возможным. При слабо выраженном нижнечелюстном валике слизистая оболочка, покрывающая его, подвижна и в этих условиях валик может перекрываться протезом. Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время движения последнего изменяется величина переднего подъязычного пространства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное пространство превращается в узкую щель, дно погости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении; на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка. Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных волокон. При обследовании больных необходимо производить пальпацию мышц дна полости ота. Несмотря на то, что этот метод обследования несколько субъективен, а градацию (выраженный, умеренный слабый тонус' недостаточно точная, нельзя отрицать практического значения этого способа, тем более, что напряжение мышц дна полости рта играет не последнюю роль в фиксации полного протеза. При слабом тонусе эти мышцы трудно пальпировать, так как дно переднего отдела подъязычного пространства легко смещается вниз и палец почти не встречает сопротивления (мягкое дно полости рта). Мышцы пальпируются в виде лент при умеренном тонусе. Они оказывают незначительное, но ощутимое сопротивление пальцу при попытке сместить их вглубь. При выраженном тонусе слизистая оболочка над мышцами натянута, и они пальпируются в виде упругих тяжей, оказывающих значительное сопротивление пальцу. Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Оральный скат альвеолярного отростка переднего участка чаще покрыт плотной слизистой оболочкой. Поэтому дно полости рта четко отделяется от слизистой оболочки альвеолярного отростка и на месте перехода не образуется слизистого валика. Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют. На месте перехода слизистой оболочки дна полости рта на альвеолярный отросток образуется sulcus alveololingualis. При резкой атрофии альвеолярного отростка, когда внутренняя косая линия находится на уровне его вершины и sulcus исчезает, это затрудняет получение замыкающего клапана Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, так как при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые травмируются протезом или сбрасывают его. В том случае, если нет гребня альвеолярного отростка, преддверие рта переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при этом плоский и приобретает значительную свободу к боковым смещениям. При открывании рта дно углубляется, так как происходит оттягивание языка кзади. при поднятии языка дно полости рта, наоборот, поднимается и при пальпации ощущаются образования различной упругости. Основание альвеолярного отростка четко отличается от окружающих тканей. К нижней челюсти прикрепляются мышцы, определяющие границы протеза. С ячычной стороны в области ретромолярного треугольника прикрепляется верхний констриктор глотки, который может сбрасывать протез при глотании. В области моляров и премоляров прикрепляется к нижней челюсти m. mylohyoideus. В переднем отделе прикрепляются подборочно-подъязычная, подборочно-язычная мышцы. С вестибулярной стороны в переднем отделе прикрепляется круговая мышца рта, щечная мышца, мышца, опускающая угол рта. ^ еза на беззубой челюсти Фиксация и стабилизация съемного протеза на беззубой челюсти в настоящее время обеспечивается совокупностью методов. К ним относятся;
Анатомическая ретенция - строение беззубых челюстей обеспечивает стабилизацию протеза, т. е. удерживание протеза в горизонтальной плоскости. Она обеспечивается высотой альвеолярных отростков и верхнечелюстных бугров, величиной свода неба. Функциональная присасываемость - появление во время функции под протезом отрицательного давления, что связано с созданием замыкающего клапана по всей границе протеза. Функциональная присасываемость зависит or
Адгезия — прилипание различных материалов на основе межмолекулярного соединения. В данном случае слизистая оболочка - базис протеза. Капиллярность - положение жидкости в капиллярном пространстве (слюна под базисом протеза). Эти факторы обеспечиваются: площадью протезного ложа,
Окклюзия искусственных зубов влияет на устойчивость протеза на беззубой челюсти и должна обеспечить правильную передачу жевательного давления на альвеолярный отрос- ток^ллавное скольжение нижней челюсти и трехпунктный контакт Бонвиля при передней и боковых окклюзиях. Это достигается: 1) индивидуальной постановкой искусственных зубов в артикуляторе, 2) минимальным перекрытием передних зубов, 3) расположением боковых зубов по середине гребня. Динамическое мышечное равновесие во время функции вокруг протеза - обеспечивается методикой объемного моделирования протеза. Съемный протез на беззубой челюсти должен иметь такой объем, который обеспечивает равновесие давления со стороны языка и со стороны губ и щеки. К другим факторам, имеющим влияние на устойчивость протеза являются: 1) величина языка, 2) соотношение беззубых альвеолярных отростков, 3) величина подъязычного пространства, 4) тонус мышц дна полости рта, 5) парафункции мимических и жевательных мышц и 6х наличие подъязычного торуса. See эти факторы вместе взятые обеспечивают устойчивость съемного протеза во время функции на беззубой челюсти. ^ Реакции тканей протезного ложа и организма пациента на протез |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям