Кафедра ортопедической стоматологии
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
Часть I В ортопедической стоматологии существуют понятия „протезное ложе” и „протезное поле". Е. И. Г аврилов под термином „протезное ложе” понимает все ткани на которые опирается протез. Мостовидный протез опирается нв зубы, поэтому протезным ложем в этом случае являются опорные зубы. Дуговой протез опирается на зубы и слизистую оболочку альвеолярных отростков. Протезное ложе будет включать опорные чубы и слизистую оболочку покрывающие альвеолярные отростки. Съемные пластиночные протезы и полные съемные протезы лежат на слизистой оболочке альвеолярных отростков, твердого неба и верхнечелюстных бугров. Термин „протезное поле” означает все ткани и органы зубочелюстной системы, на которые протез действует опосредованно. Любой протез, введенный в полость рта как инородное тело, вызывает отвесную реакцию организма. Кроме того, протез выполненный из различных материалов может вызвать реакцию организма на какой-либо компонент этого материала. Реакция тканей полости рта и организма в целом после протезирования классифицируется как непереносимость протеза. Под термином непереносимость протеза лежат такие явления как аллергическое и токсическое их действие. Следует рассмотреть отдельно непереносимость пациентов металлических несъемных протезов и пластмассовых съемных протезов. ^ Для ортопедического лечения применяется большое количество сплавов металлов. Из-за своей неоднородности сплавы металлов в полости рта подвергаются электрохимической коррозии. В полости рта слюна является электролитом. Введение в полость рта металлического протеза обуславливает электрический феномен - стремление металла отдать положительно заряженные ионы в раствор, сохранив принадлежащие ему электроны. Благодаря происходящим процессам между металлом и электролитом, всегда имеется разность потенциалов, которая зависит от природы металла и электролита, их концентрации, а также от температуры. Если в полости рта находятся два металла с различным потенциалом, то образуется гальванический элемент, напряжение которого можно измерить. В слюне имеется кислород, поэтому кислородная коррозия является главной причиной технических коррозионных повреждений. Продукты коррозии выпадают в осадок. В особых случаях продукты коррозии могут быть нерастворимыми и образуется прочный поверхностный слой - часто окисел - на поверхности металла, которым электролит и металл отделяют друг от друга. Благодаря этому дальнейшая коррозия затрудняется, скорость растворения резко замедляется, металл пассивируется. Такой поверхностный слой, называющийся пассивным слоем, образует хром в стоматологических неблагородных сплавах. Полировка поверхности протезов способствует пассивации. Устойчивость сплава к коррозии зависит также от способа его обработки (ковка, штамповка, отжиг, шлифовка и т. д.), от структурного состояния и от вида компонентов сплава. Наличие инородных включений в сплаве, деформация отдельных его участков за счет механической обработки, гетерагенная структура сплава способствуют возникновению разницы потенциалов на его поверхности и развитию коррозии в виде трещин. При наличии во рту металлических включений возможны три основных вида патологического воздействия на организм человека: химико-токсическое, электрогальваническое (повреждающее действие гальванического тока) и аллергическое. Данный симптомокомплекс выявлен не только у лиц, пользующихся зубными протезами из неблагородных сплавов, но и у тех, которые пользуются протезами из сплавов благородных металлов. Основными поражающими факторами, приводящими к непереносимости, являются действие гальванического тока и влияние продуктов коррозии штер'йайа зубных протезов. Истинные аллергические заболевания и реакции, вызванные стоматологическими материалами, редки. Если они встречаются, то у женщин чаще в 3 раза, чем у мужчин. Клиническая картина непереносимости металлических зубных протезов пациентами Патологический симптомокомплекс, характерный для непереносимости электрогаль- ванической природы, выражается следующими признакам метаплическим привкусом, вкусом соли, горечи, кислоты, парастезией слизистой оболочки полости рта, глоссодинией, гипо- или гиперраливациеи, чувством „прохождения тока" при введении металлических предметов, развитием воспаления слизистой оболочки рта, а также гиперкератозом ее в виде красного плоского лишая и лейкоплакии. Овруцкий и А. Д. Ульянов выделяют три синдрома клинических проявлений гиперчувствительности к нержавеющей стали. Первый синдром, при котором объективные признаки и поражения слизистой оболочки не обнаруживается, характеризуется болью в языке, деснах, слизистой оболочке полости рта, сухостью во рту, чувством вязкости на губах, привкусом металла; извращением вкуса, в ряде случаев - жжением, пощипыванием: зудом в языке, деснах. Больные раздражительны, часто страдают бессонницей, нередко депрессивны, жалуются на недомогание, общую слабость, склонны к канцерофобии. Второй синдром характеризуется сочетанием болевых и неприятных ощущений во рту с объективно выявленными морфологическими элементами поражения слизистой оболочки полости рта. При этом, наряду с жалобами, характерными для первого синдрома, на участках слизистых оболочек полости рта, главным образом контактирующих с зубными протезами, появляются гиперемия, отек; популезные. афтозные, буллезно-эрозивные элементы и реже - явления десквамации, кератоза. Для третьего синдрома, наряду с объективными ощущениями и морфологическими поражениями слизистой оболочки полости рта, характерно поражение кожи, на которой обнаруживаются эритематозные, папулезные и буллезно-эрозивные элементы. По данным зарубежной литературы аллергия на компоненты зубных протезов кобальто-хромового сплава проявляется местной (популезная сыпь под протезом, катаральный. эрозивным или язвенный стоматит) и удаленной от места контакта (дерматит, экзема) реакцией, пользование зубными протезами из никельхромовых сплавов с высоким содержанием никеля_также может сопровождаться аллергическими реакциями в местах их рас- положения в виде воспаления и гиперплазии слизистой оболочки, очагового пародонтита, гиперемии, отека, эрозирования, изъявления слизистой оболочки, а также крапивницей, без поражения полости рта. Подобные патологические реакции могут быть вызваны и зубными протезами из сплавов драгоценных металлов. Описана реакция в виде рецидивирующего отека слизистой оболочки правой щеки, боли в этой области, общего зуда и головокружения, вызванная чувствительностью к палладию. Аллергия к палладию, может протекать в виде контактного дерматита красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта. ^ зов а) Диагностика непереносимости электрогальванической природы. Диагностика сложная. Попытки измерения электрического тока в полости рта и проведение параллелей между клинической картиной и величиной тока оказались не убедительными. Патологический симптомокомплекс наблюдался как при высоких, так и при низких значениях силы тока. В качестве диагностического критерия предложено использование разности потенциалов, регистрируемой между металлическими конструкциями, а также между ними и слизистой оболочкой языка. Однако, степень выраженности патологических изменений не всегда пропорциональна величине разности потенциалов, индивидуальная реакция организма является решающей. В некоторых случаях заметное улучшение состояния слизистой оболочки наблюдалось после удаления из полости рта металлических включений с высоким (более 100 MB) потенциалом. Имеется мнение о том, что физиологически переносимой является разность патен- циалов, не превышающая 70 мВ. Прямые методы измерения силы тока и разности потенциалов приборами с низким входным сопротивлением имеют недостаточную точность, которая еще больше уменьшается с увеличением числа измерений. По этой причине многие исследователи стали измерять потенциалы металлических включений по отношению к различным электродам сравнения с помощью высокомных вольтметров. В последнее десятилетие появились данные о том, что по величинам потенциалов металлических включений невозможно судить о реальном коррозионном процессе. Сегодня можно с уверенностью сказать, что электрические величины: сила тока, разность потенциалов между металлическими конструкциями в полости рта или между ними и слизистой оболочкой; электродный потенциал металлической конструкции, измеренный относительно электрода сравнения; pH смешанной слюны - мало информативны. ^ Диагностика аллергической гиперчувствительности организма к составным частям металлических зубных протезов значительно затруднена. В настоящее время, учитывая сравнительную безопасность и простоту выполнения, производятся накожные аллергические пробы: капельные, скорификационные и компрессные. В качестве стандартных аллергенов используется: 0,5% раствор биохромата калия, 0,25 - 1,0% раствор хромата калия, 5% сульфат никеля в вазелине, 2% раствор хлорида кобальта, 1% хлорид палладия в вазелине и т. д. Однако накожные пробы не имеют абсолютного диагностического значения и могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. По этой причине является целесообразным постановку эпикутанных проб и их оценку проводить аллергологом или дерматологом с достаточным профессиональным опытом. Отрицательный результат эпикутанного аллергологического теста не исключает аллергию на металл, так как возможна изолированная сенсибилизация только слизистой оболочки полости рта. Распространенность сенсибилизации к никелю (по данным кожных проб) среди населения высока и составляет 4,5 - 28,5% от числа обследованных. Причем у женщин она наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. Гиперчувствительность кожи к хрому отмечена у 1,5% мужчин и 4,1% женщин. Однако, не смотря на столь высокую частоту аллергии кожи к металлам, аллегические реакции на металлические зубные протезы редки. Для диагностики непереносимости аллергической природы следует принимать во внимание аллергический анамнез пациента. Общие заболевания человека, имеющие аллергическую природу при непереносимости металлических зубных протезов свидетельствует в пользу ее аллергического происхождения. ^ епереносимости Лечение непереносимости металлических включений в полости рта зависит от причин ее возникновения. При аллергических реакциях на отдельные компоненты сплавов производят полное удаление металлических объектов из полости рта с заменой их на материалы, в которых эти компоненты отсутствуют. Пои непереносимости, не связанной с аллергией, существует два подхода. При первом рекомендуют полностью удалять металлические конструкции из полости рта, начиная с включений из недрагоценных сплавов металлов; при втором - только те, которые имеют наиболее отрицательный электрический потенциал. В качестве других материалов после удаления зубных протезов рекомендуют применять пластмассы, золотые и серебрянопалладиевые сплавы, металлокерамику. По вопросу о профилактике аллергических заболеваний и реакций, вызванных зубными протезами из металла, единой точки зрения нет. Так, Шведская организация здравоохранения, а также американский институт стандартов совместно с американский стоматологической ассоциации, требуют от производителей стоматологических сплавов, чтобы при наличии в сплавах более 1% никеля они указывали, что этот сплав не следует использовать у больных гиперчувствительных к никелю. Профилактика непереносимости электрогальванической природы заключается в тщательном соблюдение технологии металлических конструкций, широком применении бесприпой- ных и цельнолитых протезов. В настоящее время в связи с экономическими условиями в стране протезирование конструкциями из золота не проводится. Стоматологические поликлиники отказались от золота по финансовым причинам. Поэтому пациентам в анамнезе у которых имеются аллергические данные (общие заболевания аллергической природы, аллергия на украшения в ушах, аллергические дерматозы, обусловленные контактом с металлами в быту или на производстве) следует проводить эпимукозный (наслизистый) тест на нержавеющую сталь. Методика его проведения: на верхнюю челюсть изготавливается пластинка из бесцветной пластмассы, в дистальную часть которой введены 2 образца из нержавеющей стали марки ЭИ-95 размерами 6x9 х 1,5 мм. Последние должны располагаться так, чтобы они плотно прилегали, но механически не раздражали слизистую оболочку твердого неба. Фиксация тестовой пластинки осуществляется с помощью удерживающих кламмеров. Тестирование проводится в течение 7 суток, пластинка выводится только для приема пищи и гигиенических мероприятий. Контрольные осмотры проводятся 1 раз в сутки в течение всего периода тестирования. Тест считается положительным, если после наложения пластинки появляются следующие реакции: жжение слизистой оболочки рта, языка, стоматит, кожный зуд, крапивница, дерматит. Если проба отрицательная, то можно протезировать несъемными конструкциями из нержавеющей стали. Непереносимость пластмассовых зубных протезов Термином „непереносимость* обозначаю? неприятные ощущения в полости рта, заставляющие больного отказываться от пользования пластмассовым протезом или пользоваться им кратковременно. Жалобы больных сводятся к явлениям паоастезии, жжения, сухости и боли в слизистой оболочке протезного ложа. Гиперестезии наблюдаются как при клинически неизменной слизистой оболочке, так и при ее очаговом и диффузном воспалении. Данные о частоте повышенной чувствительности к акриловым материалам различны: от 0,7% до 12,3%. 85-90% больных с непереносимостью - женщины, причем 60-70% из них в периоде менопаузы. ; Самыми частыми и важными причинами „непереносимости” акрилатов являются:
Механическая травма Распространено мнение, что механическая травме -.одна из основных причин непереносимости съемных пластмассовых протезов. Это связано с тем, что базисы протезов в полости рта постоянно совершают микро-экскурсии. В результате развивается давление по вертикали и трение при скольжении жестких базисов по поверхности слизистой оболочки. Давление протеза может вызывать ишемию слизистой оболочки, которая в большинстве случаев является кратковременной вследствии развития коллатерального кровообращения. Работы М. А. Ребровой, Р. Шаймерденовой. К. Душалиева под руководством проф. Е. И. Гаврилова показали наличие воспалительных изменений в тканях протезного ложа, которые увеличиваются в зависимости от сроков пользования съемными протезами. Механическая травма слизистой оболочки зависит не только от качества изготовления протеза, но и от устойчивости самой слизистой оболочки к воздействию фактооов и общего состояния организма. Плохо изготовленные протезы приводят к травмированию слизистой оболочки протезного ложа. Поэтому прежде чем искать другую причину непереносимости съемных протезов, необходимо исключить механическую травму. ^ тезов Акриловые пластмассы способны вызывать аллергические и токсические стоматиты, особенно при нарушениях технологии. Аллергические реакции могут быть вызваны веществами не только белковой природы, но и простыми химическими веществами, а также более сложными продуктами небелковой природы. Эти вещества называют гаптенамй. При попадании в организм они становятся антигенами (аллергенами) только после соединения с антигенами организма* Роль гаптена может выполнять не все химическое вещество, а определенная часть его молекулы. Одинаковые части молекулы могут находиться в составе различных химических веществ. Поэтому при сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие вещества, имеющие аналогичные активные группировки, что называется перекрестной реакцией. Попадая в организм, аллергены вызывают его сенсибилизацию, то есть иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к этим антигенам. Сенсаби- пизацчя — это готовность к развитию аллергических реакций немедленного или замедленного типа пои повторном поступлении в организм аллергена (гаптена). Реакция на аллергены, содержащиеся в акрилатах, идет по замедленному типу, например, контактной аллергии. Основная роль в механизме реакции замедленного типа принадлежит образованию сенсабилизированных лимфоцитов на внедрение в организм аллергена. Они относятся к популяции Т-лимфоцитов. В результате аллергических реакций замедленного типа развивается воспаление, которое является одновременно и защитным (способствует распаду аллергена) и повреждающим фактором. Основным мономером для получения стоматологических акрилатных пластмасс является метилметакрилат, содержание которого е сополимерах составляет 80-90%. В качестве сомономеров в небольших количествах применяются также различные эфиры метакрило- вой и акриловой кислот. Мономер и эти вещества могут оказывать аллергическое и токсическое воздействие. Полной полимеризации мономера добиться нельзя. Нарушение режима полимеризации приводит к увеличению количества остаточного мономера. Сенсабилизирующее и токсическое воздействие акриловых протезов усиливается еще и тем, что в порошке базисных пластмасс включены многие другие химические активные компоненты: пластификаторы, замутнители, красители и катализаторы. ^ Акриловые протезы во время пользования ими поглощают воду, что способствует разрыхлению пластмассы, возникновению внутренних напряжений и образованию опор. Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению микроорганизмов полости рта в базис и образованию на его поверхност>ф<�алета, в котором содержатся углеводы, белки, клетки спущенного эпителия, лейкоциты, остатки пищи. В результате этого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода Са. Продукты метаболизма последних могут вызывать боли в области протезного ложа, а их антигены - аллергическую реакцию. ^ Няфиэиопогичэские условия под съемными протезами обусловлены тем, что пластмасса является плохим проводником тепла и может привести к местному повышению температуры (парниковый эффект по Е. И. Гаврилову). Пластиночные протезы закрывают протоки малых слюнных желез, вызывая стаз слюны, изменяя ее вязкость, содержание защитных бактерицидных и трофических веществ. Возникновение парестезии объясняется раздражением нервных элементов, включением рефлекторных вегетативных реакций. Под полным съемным пластиночным протезом при хорошей его фиксации, особенно на верхней челюсти, возникает разряженное пространство. Действие отрицательного давления на ткани протезного ложа Е. И. Гаврилов называет эффектом „кровососной банки”. В этом случае нарушается кровообращение и развивается изменение сосудов. ^ енних органов Многие заболевания внутренних органов могут способствовать развитию явлений непереносимости-акриловых протезов. К ним относятся эндокринные заболевания, болезни обмена веществ, патология кроветворной системы, нарушение кровообращения, заболевания вегетативной нервной системы и другие. Чувство „жжения в полости рта* может возникнуть при сахарном диабете, анемиях, в постклимактерическом периоде, атеросклерозе язычной артерии, интоксикациях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Слизистая оболочка полости рта тесно связана с различными органами и системами организма. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы в тканях полости ота напутается микроциркуляция, снижаются окислительно-восстановительные реакции, развиваются явления гипоксии, в тканях накапливаются продукты метаболизма. У больных субъективно отмечается чувство жжения, явления парестезии, характерна отечность всей слизистой оболочки протезного ложа. Нередко отмечается жжение языка, сочетающееся с атрофией нитевидных сосочков и истончением эпителия языка. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом течени заболевания нередко отмечается гипосаливация, что способствует непереносимости зубных протезов. Причиной непереносимости акриловых протезов может быть снижение резистентности слизистой оболочки протезного ложа при железодефицитной и особенно пернициозной анемии. У больных сахарным диабетом в результате уменьшения стойкости капилляров полости рта и повышения сосудистой проницаемости происходят нарушения в слизистой оболочке полости рта. Больные жалуются на сухость во рту, снижение вкусовой чувствительности. Сухость слизистой оболочки протезного ложа является одним из симптомов непереносимости акрилатов и может отмечаться при миксидеме, недостаточности половых желез, при инфекционных заболеваниях, применении медикаментов, синдромах ксеростомии и др. У 60—80% женщин в постменпаузольном периоде наблюдаются нарушения вкусовых ощущений, глоссалгия, рецидивирующий афтозный стоматит. ^ Явления непереносимости акрилатов могут отмечаться у больных с психозами и в депрессивную фазу ш1 Ьофрении. Особенно подвержены ипохондрическому состоянию лица с тревожно-мнительным характером, неврозами, шизофренией, органическими заболеваниями ц. н. с., депрессиями. ^ Наиболее полно клиническая картина непереносимости съемных пластиночных протезов из пластмассы акрилового ряда описана профессором Е. И. Гавриловым. „Больные жалуются на жжение, пощипывание, сухость и боли в слизистой оболочке протезного ложа, появившееся сразу или через некоторое время после наложения протеза. Эти тягостные ощущения у подавляющего большинства больных появляются на верхней челюсти, реже и слабее выражены на нижней челюсти. Чувство жжения может локализоваться только в отдельных пунктах протезного ложа, например, задней трети твердого неба, а может распространяться и по всему протезному ложу, переходя иногда в слизистую оболочку губ и щек. кончика и спинки языка. Жжение, покалывание и сухость в полости рта бывают настолько выраженными, что становятся причиной отказа больных от протеза. После удаления протеза из полости рта жжение медленно или быстро исчезает, а также как и после вставления медленно или быстро может возникать снова. При осмотре полости рта у одних больных явления гиперстезии развиваются на фоне нормальной, у других - атрофической, у третьих - резко воспаленной слизистой оболочки твердого неба0. Долгое время было принято объединять под одним общим названием „непереносимость" все патологические процессы, протекающие в полости рта, обусловленные пользованием пластиночных протезов. При этом сюда вошли формы, различные по этиологии, патогенезу и симптоматике. До настоящего времени в литературе нет единой классификации, которая учитывала бы все клинические формы и этиологические факторы заболеваний, вызываемых пластиночными претезами. Наиболее простой и применимой при проведении дифференциальной диагностики и выборе методов лечения является классификация 3. С. Василенко. ^ Для диагностики этого заболевания важное значение имеют стоматологический и и аллергический анамнез. Исчезновение патологических симптомов после снятия протеза из полости рта и их возобновление после введения указывает на аллергизирующее влияние протеза. Специфическими методами диагностики являются прямые тесты на коже и слизистой оболочке с целью провоцирования микроаллергической реакции посредством создания плотного контакта между кожей и предполагаемым аллергеном (пластмасса). Однако кожные пробы считаются Недостаточно информативными и зачастую не согласуются с клинической картиной, могут отмечаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты. С целью дифференциальной диагностики токсического и аллергического стоматитов от механического раздражения предложено использование теста покрытия внутренней поверхности протеза индифферентным веществом (серебро, ортокор и др.). Изоляция слизистой оболочки протезного ложа от материала базиса приводит к исчезновению жалоб пациента, если они связаны с материалом протеза. Большое значение для выявления сенсибилизации имеют иммунологические методы исследования. Они должны проводиться в иммунологических лабораториях. ^ С целью создания комплекса мероприятий для профилактики явлений непереносимости акриловых протезов необходимо выявление группы повышенного риска, куда относятся лица с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, аллергическими заболеваниями, заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Тщательное соблюдение режиме полимеризации базисных пластмасс является мерой профилактики непереносимости. Лечение больных проводят в зависимости от характера процесса и вызвавшей его причины. Прежде всего необходимо устранить все недостатки протеза: выверить окклюзионные взаимоотношения, границы протеза, определить места повышенного давления на слизистую оболочку. Недоброкачественные протезы, вызывающие воспаления, травмы, а также протезы с пониженной межальвеолярной высотой нужно заменить. При лечении пациентов с непереносимостью пластмассовых протезов, обусловленных токсико-аллергическим их действием предлагают следующие мероприятия: 1) токсическое действие свободного остаточного мономера можно устранить повторной полимеризацией.
При явлениях непереносимости, обусловленных инфекций необходимо проводить дезинфекцию прстезов в 0,3 | 0,5% растворе хлоргексидина. При лечении непереносимости ис- попь -уют также стимуляторы, противогрибковые препараты, витамины и минеральные соли. ЛИТЕРАТУРА Абдуллов И. И. Ортопедическое лечение пациентов с некомпенсированной формой повышенной стираемостью твердых тканей зубов протезами с индивидуальной жевательной поверхностью. Тверь. 1991. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Г росс М. Д., Мэтьюс ДЖ. Д. Нормализация окклюзии. М. Москва, 1986. С. - 287. Мокренко Е. В. Роль травматической окклюзии в этиологии заболеваний пародонта МРЖ, 1990,7-11. Переверзев В. А. Медицинская эстетика Волгоград, 1987, С. - 211. Петросов Ю. А. Ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов, артритов и артрозов височно-челюстного сустава: Дисс. докт. наук, Краснодар, 1982, С-479. Шульков В. М. Клинические формы генерализованной повышенной стираемости твердых тканей зубов, i съезд стом. Туркменистана, Ашхабад, 1986, С. 34 - 35. Хватова В. А. Функциональная окклюзия в норме и патологии. М. 1993. С. - 159. Вопомин А. И. и соавтор ы Аллергия и другие виды непереносимости в стоматологии. Методическое пособие. Москва. 1944 с. - 89. Г росс М. Д. Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии. М. Москва, 1986, перевод с анг. 0287. Хватодо В. А Функциональная окклюзия в норме и патологии. Москва, 1993, с-157. Щербаков А. С. и др. Ортопедическая стоматология. СП 1994. С-541. Копейкин В. Н. и др. Ортопедическая стоматология. М. 1988. С-510. ОГЛАВЛЕНИЕ Лекция 1. Повышенная стираемостъ твердых тканей зубов. Ортопедическое лечение. Лекция 2. Травматическак окклюзия. Лекция 3. Эстетика в ортопедической стоматологии. Лекция 4. Ортопедическое лечение заболеваний височно-челюстного сустава. Лекция 5. Оккпюзия. биомеханика нижней челюсти. Лекция. 6. Учение о фиксации съемных протезов. Лекция 7. Клиническая анатомия беззубых челюстей и факторы фиксации съемных протезов. Лекция 8. Реакция тканей протезного ложа и организма пациента на протез. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям