Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
3.4 Сухожильно-надкостничные рефлексы Исследование сухожильных и надкостничных рефлексов у детей раннего возраста не представляет для врача каких-либо трудностей и должно проводиться в спокойном состоянии ребенка. На верхних конечностях исследуются: Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы.. При ударе молоточком по сухожилию двухглавой мышцы в локтевом сгибе ребенка происходит сокращение этой мышцы со сгибанием предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: кожно-мышечный нерв, сегменты спинного мозга С5-С6. ^ При ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы происходит разгибание предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, сегменты спинного мозга С7- C8. ^ При нанесении удара молоточком по шиловидному отростку лучевой кости происходит сгибание предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: кожно-мышечной, лучевой, срединный нервы, сегменты спинного мозга С5 – C8. На нижних конечностях определяются: Коленный рефлекс: В ответ на удар молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра между надколенником и бугристостью большеберцовой кости происходит разгибание голени в коленном суставе. Рефлекторная дуга: бедренный нерв, сегменты спинного мозга L2-L4. ^ Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывает сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекторная дуга: большеберцовый нерв, сегменты спинного мозга S1-S2. Из поверхностных рефлексов наиболее важное значение для исследователя имеют брюшные, кремастерные и подошвенные рефлексы: ^ Верхний брюшной рефлекс. Вызывается штриховым раздражением кожи живота по направлению к средней линии, чуть ниже реберной дуги. В ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса в области раздражения. Рефлекторная дуга: межреберный нерв, сегменты спинного мозга D7-D8. ^ Вызывается штриховым раздражением на уровне пупка. Рефлекторная дуга: межреберный нерв, сегменты спинного мозга D9-D10. ^ Вызывается раздражением кожи живота чуть выше паховой складки. Рефлекторная дуга: межреберный нерв, сегменты спинного мозга D11-D12. Брюшные рефлексы у детей начинают выявляться не ранее 3-4 месяцев жизни. ^ В ответ на штриховые раздражения верхне-внутренней поверхности бедра ребенка происходит подтягивание яичка кверху на одноименной стороне. Рефлекторная дуга: бедренно-половой нерв, сегменты спинного мозга L1-L2. Кремастерный рефлекс становится положительным у мальчиков с 4-6 месяца. ^ При штриховом раздражении наружного края подошвы происходит сгибание пальцев стопы. Рефлекторная дуга: седалищный нерв, сегменты спинного мозга L5-S1. При проведении исследования рефлексов следует помнить, что иногда они бывают у детей очень изменчивыми, поэтому осмотры нужно повторять. Необходимо иметь ввиду, что сухожильно-периостальные рефлексы на руках у детей раннего возраста, и особенно в грудном возрасте, бывают снижены, а на ногах, особенно коленные, несколько повышены, причем, ахилловы рефлексы начинают вызываться только с 3-4 месяцев. У возбудимых детей обычно наблюдается равномерное повышение сухожильных рефлексов. ^ Патологические рефлексы обнаруживаются при поражении центрального двигательного нерва. Наиболее часто выявляются рефлексы Ба-бинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева. ^ Характерным признаком данной группы патологических рефлексов является разгибание большого пальца стопы, и иногда веерообразное расхождение остальных. а) ^ - вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы. б) Рефлекс Оппенгейма - вызывается проведением с нажимом большим и указательным пальцами по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз. ^ Для этой группы патологических рефлексов характерно в ответ на раздражение быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы или так называемый "кивок пальцев". а) Рефлекс Россолимо - вызывается короткими ударами кончиков пальцев руки врача по подошвенной поверхности концевых фаланг II - V пальцев. Патологические рефлексы Россолимо и Бехтерева можно вызывать аналогичным образом и с кисти. В ответ возникает кистевой "кивок пальцев". Исследуя патологические рефлексы, следует помнить, что у детей до 1-1,5 лет рефлекс Бабинского может быть физиологическим. ^ Выявление расстройств координации движений у детей раннего возраста представляет немалые трудности. Дети, родившиеся с нарушением функции мозжечка, всегда задерживаются в моторном развитии. Эти нарушения можно обнаружить, наблюдая за тем, как ребенок тянется к игрушке, подносит ложку ко рту, сидит, стоит, ходит, поскольку проверить симптом Ромберга, пальце-носовую, коленно-пяточную пробу у детей раннего возраста не удается. Для более целенаправленной проверки функций мозжечка можно попросить ребенка коснуться пальцем мелкого предмета: носа куклы, маленького шарика или маленькой пуговицы на одежде. Промахивание и тремор при приближении к цели характерны для мозжечкового поражения. Пробу на диадохокинез (быстрое совершение пронации и супинации кистями вытянутых рук) у ребенка провести трудно. Зато при атаксии выявляется неуверенная походка с широко расставленными ногами и частым падением. Гораздо труднее выявить у детей раннего возраста нарушение координации тонких движений. Легкие мозжечковые нарушения обычно выявляются в возрасте 2-3 лет, когда у детей вырабатываются навыки самообслуживания, и они начинают участвовать в подвижных играх. Такие дети медлительны, часто роняют предметы, у них возникают трудности при обучении застегиванию пуговиц или зашнуровыванию ботинок. Иногда эти нарушения ошибочно отождествляют с синдромом неловкости, который может наблюдаться как у гипервозбудимых, так и у малоподвижных детей. Однако неловким детям трудно даются те упражнения, которые они никогда не делали раньше, поэтому после определенной тренировки они могут достичь хороших результатов. При обследовании детей раннего возраста у них можно наблюдать и непроизвольные движения. Они обусловлены преобладающим влиянием таламо-паллидарной системы. К ним относятся пассивные движения, которые возникают спонтанно и наблюдаются в крупных суставах: плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных. Пассивные движения бывают симметричными и асимметричными. Обычно при их совершении на одной стороне туловища у ребенка нога разогнута, а на другой - согнута. Во время крика напрягаются все мышцы тела, и ребенок приобретает позу опистотонуса. Все эти пассивные, резкие, бросковые движения возникают внезапно и следуют друг за другом. У недоношенных детей могут встречаться атетоидные движения. Они медленные, возникают в виде сгибания, растопыривания отдельных пальцев кисти независимо один от другого. Все эти непроизвольные движения не являются патологическими и постепенно исчезают по мере созревания стриарной системы и коры головного мозга. Как патологические симптомы поражения нервной системы, атето-идные движения появляются при гемолитической болезни новорожденных, врожденном атетозе и в большинстве случаев сопровождаются еще и хореическими движениями. В этом случае врачу необходимо описать их характер, локализацию, ритм и амплитуду. 3.7 Чувствительность В раннем детском возрасте весьма трудно составить представление о состоянии чувствительной сферы ребенка. Сделать это можно лишь ориентировочно, учитывая его реакцию на прикосновение или укол. ^ у новорожденного ребенка снижена. В норме он реагирует на укол общей двигательной реакцией или криком через 1,5 секунды после нанесения раздражения. При удлинении этого интервала до 2 секунд и больше можно думать о снижении нервно-рефлекторной возбудимости ребенка, а при укорочении и появлении гиперемии в месте укола - о ее повышении. Область лица у новорожденных и грудных детей достаточно чувствительна к болевым раздражениям. Вместе с тем у детей этой возрастной группы практически невозможно выявить границы чувствительных нарушений. Поэтому прибегать к исследованию болевой чувствительности следует лишь в тех случаях, когда имеется подозрение на ее снижение или отсутствие при каком-либо патологическом состоянии (например, пороках развития или травме спинного мозга). С возрастом общая реакция на болевое раздражение уменьшается, а локальные проявления становятся более отчетливыми. К 1 – 1,5 годам жизни ребенок может локализовать место раздражения, болевая чувствительность выражена и дифференцирована хорошо. ^ у новорожденного развита достаточно, особенно холодовая. Именно поэтому ребенок быстро и заметно в виде общей двигательной реакции реагирует на холод и практически совсем не ощущает опасного для него перегревания, которое может возникнуть при использовании грелок в педиатрической практике. Функциональное развитие тактильной чувствительности опережает развитие остальных органов чувств. Как и у взрослых, разные части тела неодинаково чувствительны к прикосновению. Наиболее чувствительны лицо, кожа стоп, кистей рук, наименее – кожа предплечья, лопаток, груди, живота, спины, бедер и голеней. Реакция на щекотание появляется после 2-х месяцев жизни и с 9-ти имеется у всех детей. Вначале она вызывается с подмышечной впадины, затем – со стоп и шеи (неудовольствие, плач сменяются положительной эмоциональной реакцией в виде улыбки и смеха). Глубокая чувствительность у детей развивается лишь к двум годам, что связано с созреванием афферентных систем в спинном и головном мозге. Таким образом, информация о чувствительности, получаемая врачом у детей раннего возраста, скудна. ^
а) верхний - при резком пассивном наклоне головы ребенка, у него происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу; б) средний или лобковый - надавливание на область лобка вызывает при ведение и сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах; в) нижний или контрлатеральный - при пассивном сгибании одной ноги ребенка в коленном и тазобедренном суставах с последующим прижатием бедра к животу, происходит сгибание ноги в этих же суставах. У новорожденных детей одним из ранних признаков раздражения мозговых оболочек являются не менингеальные симптомы, которые могут встречаться и в норме в течение первого месяца жизни, а отказ ребенка от груди и его беспокойство на фоне так называемого "мозгового крика" -резкого и пронзительного. Этот крик может быть спровоцирован перкуссией головки ребенка, надавливанием на глазные яблоки, или на наружный слуховой проход (симптом Менделя), а также поколачиванием по скуловой дуге (симптом Бехтерева). В более старшем возрасте уже обращается внимание на положение ребенка в кроватке. При менингите он обычно лежит на боку с запрокинутой головой, поджатыми к животу ногами и согнутыми в локтях руками. Характерным является и "симптом треножника", когда ребенок, сидя в кроватке, опирается широко расставленными руками позади ягодиц. Типичным являются симптом подвешивания Лесажа - если ребенка поднимают подмышки над кроваткой, он подтягивает колени к животу. ^ Вегетативная нервная система развита у новорожденного еще недостаточно. Можно выделить несколько периодов, которые различаются между собой по степени функциональной активности и дифференцированности вегетативных реакций. ^ (от рождения до 2-х месяцев): Вегетативная нервная система различно дифференцирована в разных органах, вегетативные эффекты склонны к генерализации, непостоянны, быстро переходят из одной системы в другую. При этом, к примеру, зевание вызывает выраженную брадикардию, а плач - тахикардию. ^ (от 2-х до 7 месяцев): В этот период повышается возбудимость вегетативной нервной системы и значительно расширяются функции ее симпатического отдела. ^ (от 9 до 12 месяцев): Происходит стабилизация вегетативных реакций с активным включением их центральной регуляции. После первого года жизни вегетативные функции ребенка становятся все более устойчивыми, однако достигают совершенства к 11-12 годам. Исследование вегетативной нервной системы у детей первых лет жизни проводится с помощью проб и методов, аналогичных применяемым в более старшем возрасте. ^ Представление об уровне психического развития ребенка складывается из рассказов родителей и осмотра врача. Не вызывает сомнения, что профессионально оценить состояние психологической сферы может только специалист-психолог. В то же время любой практический врач обязан дать оценку уровню интеллекта хотя бы в общих чертах. У ребенка первых месяцев жизни следует обратить внимание на общее выражение лица, способность фиксировать взгляд, следить за игрушкой, реагировать на звуковые раздражения. В возрасте после года обращают внимание на способность ребенка понимать отдельные слова и простейшие фразы, на знание им предметов обихода и наличие навыков опрятности. Не стоит забывать, что необходимым условием правильной оценки является динамическое наблюдение за ребенком. ^
К 3-му месяцу:
К 4-му месяцу:
К 5-му месяцу:
- долго лежит на животе, поднимая корпус и упираясь на ладони выпрямленных рук;
К 6-му месяцу:
- начинает ползать;
К 7-му месяцу:
предмет; - хорошо и много ползает. К 8-му месяцу:
- пьет из чашки, которую держит взрослый. К 9-му месяцу:
К 10-му месяцу:
К 11-му месяцу: - употребляет первые слова-обозначения («Ав-ав», «кис-кис», «Дай» и др.); - овладевает новыми действиями с предметами: накладывает один кубик на другой, снимает со стержня и надевает на него свободно снимающиеся кольца; - стоит самостоятельно. К 12-му месяцу:
4.1.2 2-й год жизни От 1 года до 1 года 6 месяцев:
- знает место хранения игрушек и своей одежды. От 1 года 6 месяцев до 2 лет:
От 2 лет до 2 лет 6 месяцев:
- ест аккуратно. От 2 лет 6 месяцев до 3 лет:
5 Дополнительные исследования. Клинические, биохимические, иммунологические и микробиологические анализы; инструментальные исследования (люмбальная пункция, исследования глазного дна, трансиллюминация черепа, нейросонография, обзорная краниография, пневмоэнцефалография, ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (эхо-ЭГ), электромиография (ЭМГ) и др.); консультации с врачами других специальностей. 6 Топический диагноз На основании выявленных симптомов при исследовании ребенка устанавливается топический диагноз - "что" и "где" поражено. 7 Дифференциальный диагноз Клинический диагноз и его обоснование Лечение Прогноз в отношении жизни и выздоровления Для своевременной и точной постановки диагноза, а также дифференциальной диагностики необходимо помнить, что осматривая ребенка любого возраста, врач должен настроиться на эмпатию, т.е. готовность к пониманию психологического состояния другого человека, сопереживанию ему. Залогом успешного и плодотворного контакта доктора и пациента является индивидуальный подход. Необходимо заслужить доверие ребенка, его родителей, а для этого врачу следует проявить максимум такта, внимания, терпения при общении. Родители маленького пациента и он сам должны чувствовать горячее желание докторов помочь им, поэтому полное информирование родителей о состоянии ребенка обязательно. Вместе с тем оптимистичный настрой в рассказе о больном ребенке необходим. Доброжелательность, честность, беззаветное служение детям – необходимые условия успешной работы педиатрической службы. Оглавление
Литература: 1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. – Киев: Здоров*я, 1980. – 527с. 2. Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. и др. Проспективное наблюдение за детьми с неонатальными судорогами. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2000; 2: 42 – 46. 3. Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. Судороги новорожденных – семиотика и дифференциальная диагностика. Журн. Неврол. и психиатр. 2004; 11: 64 – 69. 4. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. М.:МЕДпресс-информ, 2004 – 623с. 5. Лебедев Б.В., Барашнев Ю.И., Якунин Ю.А. Невропатология раннего детского возраста. _ Ленинград: Медицина, 1981 – 351с. 6.Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. М.:Бином. Лаборатория знаний, 2006 – 367 с. 7.Cправочник по неврологии детского возраста. / Б.В.Лебедев, В.И.Фрейдков, Г.Г.Шанько и др.; Под ред.Б.В.Лебедева. – М.: Медицина, 1995. – 448 с. 8. Шабалов Н.П. Неонатология. – М.: МЕДпресс-информ, 2006, в 2-х томах. – 607с. 9. Hack M., Fanoroff A. Outcomes of children of extremely low birth-weight and gestational age in the 1990s. Seminars in neonatology 2000; 5 : 89 – 106. 10. Olsen P., Jarvelin M., Pyhtinen J., Vainionpao L. Magnetic resonance imacing of periventricular leucomalacia and its clinical correlation in children. Ann Neurol. 1997 ; 41: 6 : 754 – 761. 11. Volpe J. Neurology of newborn. NY 1996 ; 930. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям