Курс лекций Чепик, Ю. И., Психология больного ребенка: курс лекций/В. И. Дунай, Ю. И. Чепик. Минск: бгу, 2008. 127 с. Психология больного ребенка
|
|
Скачать 1.47 Mb.
|
|
Психология больного ребенка Курс лекций Чепик, Ю. И., Психология больного ребенка: курс лекций/В.И.Дунай, Ю.И.Чепик. — Минск: БГУ, 2008. — 127 с. Психология больного ребенка ВВЕДЕНИЕ В настоящее время все большую актуальность приобретает психосоматический подход в определении причин возникновения и течения заболеваний у детей. Постоянно возникающие стрессовые и психотравмирующие обстоятельства и требования, предъявляемые социальной, а нередко и семейной средой, ослабляют иммунитет ребенка, способствуют снижению резистентных сил организма, и, как следствие, приводят к возникновению заболеваний. С другой стороны, соматические заболевания, наблюдение за изменениями, происходящими с телом в процессе длительного лечения и пребывания в клинике, ряд болезненных медицинских процедур, меняют личность больного ребенка, детерминируя изменения в психической сфере. Долгое время специальные исследования психосоматических расстройств в детском возрасте не проводились. Первые обобщающие работы и интерес к этой проблеме у детей в отечественной практике появились в связи с деятельностью таких исследователей, как Белоконь Н.А.,1986; Северный А.А., 1987; Козидубова В.М.,1988; Шварков С.Б., 1991; Ковалев В.В.,1995; Антропов Ю.Ф., 1999; и ряд других. Огромный шаг на пути исследований в этой области был сделан детским психиатром и медицинским психологом Дмитрием Николаевичем Исаевым, благодаря трудам которого поднят на совершенно новый уровень целый пласт проблем, отражающих особенности психики детей при соматических заболеваниях, психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах. Структура, содержание и материалы данного курса лекций в значительной степени предопределены достижениями ряда исследований в этой области, а также собственным опытом авторов. В пособии отражены основные причины возникновения «болезней адаптации» у детей, а также факторы, влияющие на возникновение и течение заболеваний в детском возрасте. Поднимаются вопросы, посвященные психическим расстройствам, встречающимся при различных врожденных и приобретенных заболеваниях, органических поражениях мозга. Акцентируется внимание на особенностях построения взаимоотношений с детьми, имеющими онкологические заболевания, детьми с тяжелыми ожоговыми травмами. Приводятся модели сопровождения семьи и родителей больного ребенка. По мнению авторов, специалист, работающий с больными детьми, должен не только реабилитировать, лечить и сопровождать пациента в болезни, но и понимать актуальность психопрофилактических действий, направленных на процессы сохранения здоровья подрастающего поколения. Он сможет сделать это тем лучше и качественнее, чем глубже будет осведомлен о причинах возникновения заболеваний и особенностях психологии детей. Лекция 1 ^ В центре проблемы психологии больного ребенка находится представление об особом явлении — психофизиологии функциональных состояний сопровождающих болезнь. Это понятие широко используется в медицине, психологии и обозначает физиологические механизмы, определяющие стресс и боль, как сопроводительный компонент болезни, знание которых имеет важное практическое значение. Стресс рассматривают как особое функциональное состояние, и в то же время, как психофизиологическую реакцию организма на воздействия среды, выходящие за границы адаптивной нормы. Термин «стресс» был введен Гансом Селье в 1929 году. Он обратил внимание на то, что у всех пациентов, страдающих от самых разных заболеваний, возникает ряд общих симптомов (потеря аппетита, мышечная слабость, повышенные артериальное давление и температура, утрата мотивации к достижениям). Поскольку эти симптомы не зависят от природы соматического расстройства, Селье предложил обозначить такое состояние «синдром просто болезни». Одно из последних определений стресса таково: «неспецифическая реакция организма на любое требование извне». В настоящее время термин «стресс» используется для обозначения целого ряда явлений:1) сильное, неблагоприятное, отрицательно влияющее на организм воздействие; 2) сильная неблагоприятная для организма физиологическая или психологическая реакция на действие стрессора; 3) сильные, как благоприятные, так и неблагоприятные для организма реакции разного рода; 4) неспецифические черты (элементы) физиологических и психологических реакций организма при сильных, экстремальных на него воздействиях, вызывающих интенсивные появления адаптационной активности; 5) неспецифические черты (элементы) физиологических и психологических реакций организма, возникающие при любых реакциях организма. Таким образом, в целом стресс представляет собой неспецифический компонент адаптации, играющий мобилизующую роль и обуславливающий привлечение энергетических и пластических ресурсов для адаптационной перестройки организма. ^ . Любой раздражитель, вызывающий стрессовую реакцию, должен вначале быть воспринят (хотя и не обязательно осознанно) сенсорными рецепторами периферической нервной системы. Восприняв это раздражение, рецепторы посылают импульсы по сенсорным путям периферической нервной системы к мозгу. В ЦНС от главных путей, восходящих к неокортексу, отходят нервные ответвления, направляющиеся в ретикулярную формацию и далее в образования промежуточного мозга. Поэтому воспринимаемые события получают должную оценку в структурах мозга, связанных с обеспечением мотивационно-потребностной сферы человека (гипоталамусе и лимбической системе). В конечном счете все потоки нервной импульсации по восходящим путям поступают в кору больших полушарий, где осуществляется их содержательная, смысловая интерпретация. Результаты этой интерпретации по каналам обратной связи попадают в лимбическую систему. Если раздражитель истолковывается как угроза или вызов, провоцирующий ярко выраженную эмоциональную оценку, возникает стрессогенная реакция. Для многих людей активация эмоций (как отрицательных, так и положительных) является стимулом для стресса. Организм человека справляется со стрессом тремя путями: 1. Стрессоры анализируются в высших отделах коры головного мозга, после чего определенные сигналы поступают к мышцам, ответственным за движения, подготавливая организм к ответу на стрессор. 2. Стрессор оказывает влияние и на вегетативную нервную систему. Учащается пульс, повышается давление, растет уровень эритроцитов и содержание сахара в крови, дыхание становится частым и прерывистым. Тем самым увеличивается количество поступающего к тканям кислорода. 3. Из анализаторных отделов коры сигналы поступают в гипоталамус и надпочечники. Надпочечники регулируют выброс в кровь адреналина, который является общим быстродействующим стимулятором. Гипоталамус передает сигнал гипофизу, а тот — надпочечникам, в результате возрастает синтез гормонов и их выброс в кровь. Гормоны, в основном, осуществляют медленнодействующую защиту организма. Они изменяют водно-солевой баланс крови, повышая давление, стимулируют быстрое переваривание пищи и освобождают энергию; гормоны повышают число лейкоцитов в крови, стимулируя иммунную систему и аллергические реакции. Наиболее продолжительные соматические реакции на стресс являются результатом активации «эндокринных осей». Этим термином обозначают эндокринные пути, по которым осуществляется реакция на стресс. Существуют три основные «эндокринные оси», которые вовлекаются в стрессовую реакцию человека: адрено-кортикальная, соматотропная и тироидная. Они связаны с активацией коры и мозгового вещества надпочечников и щитовидной железы. Показано, что эти оси могут быть активизированы посредством многочисленных и разнообразных психологических воздействий, включая различные психосоциальные стимулы. ^ В 1956 г. Селье разработал концепцию «общего адаптационного синдрома» (ОАС). ОАС есть не что иное, как усилие организма приспособиться к изменившимся условиям среды за счет включения специальных защитных механизмов, выработанных в процессе эволюции. ОАС разделяется на три стадии: Первая называется стадией тревоги. Эта стадия связана с мобилизацией защитных механизмов организма. Во время этой стадии эндокринная система отвечает нарастающей активацией всех трех осей. При этом главную роль играет адрено-кортикальная система. Вторая стадия называется стадией сопротивления. Эту стадию отличает максимально высокий уровень сопротивляемости организма к действию вредоносных факторов. Она выражает усилия организма поддержать состояние гомеостаза (равновесия внутренней среды) в изменившихся условиях. Последняя стадия — стадию истощения. Если воздействие стрессора будет продолжаться, то в итоге «энергия адаптации», т.е. адаптивные механизмы, участвующие в поддержании стадии резистентности, исчерпают себя. Тогда организм вступает в финальную стадию — стадию истощения. В некоторых случаях под большой угрозой действительно может оказаться выживание организма. ^ Селье считал, что стрессовая реакция представляет собой неспецифический набор психофизиологических изменений, который не зависит от природы фактора, провоцирующего стресс. Позднее, однако, было показано, что общая картина психологических реакций может быть весьма специфична. В ее формирование вносят свой вклад и качественное своеобразие раздражителя, и индивидуальные особенности организма. В связи с особенностями раздражителя принято выделять, по крайней мере, два варианта стресса: физический (физиологический) и психоэмоциональный (эмоциональный). Стимул, вызывающий стрессовую реакцию, называется стрессором. Раздражитель может стать стрессором в результате его когнитивной интерпретации, т.е. значения, которое человек приписывает данному раздражителю (психоэмоциональный стресс). Например, звук чужих шагов за спиной идущего по улице человека ночью на пустынной улице может оказаться сильным стрессором. Физический стресс возникает в результате воздействия раздражителя через какой-либо сенсорный или метаболический процесс. Например, удушье или слишком сильные физические нагрузки приобретают роль стрессоров, провоцирующих физиологический стресс. Следует подчеркнуть особую роль длительности воздействия неблагоприятного фактора. Так, некоторые раздражители способны вызывать стрессовую реакцию в результате достаточно долгого их воздействия на человека. В случае кратковременного стресса, как правило, актуализируются уже сложившиеся программы реагирования и мобилизации ресурсов. Наиболее характерная черта ребенка — его эмоциональность. Он очень живо откликается на любые изменения в своем окружении — как негативные, так и позитивные. Эти переживания в большинстве случаев носят положительный характер и имеют очень большое значение в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни. Однако при определенных условиях чувства могут играть и отрицательную роль, приводя к невротическим или соматическим расстройствам. Это происходит в тех случаях, когда сила эмоции достигает такой степени, что становится причиной развития стресса. Эмоциональный стресс - это состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К. В., 1986). Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодоления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных расстройств. Механизм эмоционального стресса складывается из продолжительного последействия, при неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны. Их частота нарастает по мере развития научно-технического прогресса, ускорения темпа жизни, информационных перегрузок, увеличивающейся урбанизации, экологического неблагополучия. Устойчивость к эмоциональным стрессам различна у разных людей. Одни — более предрасположены, другие — весьма устойчивы. Однако развитие у ребенка вследствие этих расстройств, клинически выраженных нервных или соматических заболеваний зависит от ряда условий. Такими условиями следует считать психические и биологические особенности индивида, социальное окружение и характеристики событий, вызывающих серьезные эмоциональные реакции (стрессоров). Известно, что многократно перенесенные в прошлом трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на последствиях эмоционального стресса (Hinkle L., 1977). При этом, как оказалось, имеют значение частота и тяжесть переживаемых событий. Т. Н. Holmes и R. H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий. Была составлена шкала оценки жизненных событий, проранжированных по их важности для личности. Для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как это тоже снижает возможности приспособления. В течение года человек переживает в среднем около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность заболевания составляет 80 %. Если число таких событий колеблется в пределах от 150 до 300, то риск заболеваний — 50 %. Эта теория не учитывает, что человек в мире не один, что другие люди могут оказать ему помощь, облегчить приспособление к ситуации. Наряду с предшествующим жизненным опытом, существенное значение имеют и актуальные житейские обстоятельства. При несоразмерности личностных реакций на изменяющийся мир возникает опасность для здоровья. Из различий взаимоотношений личности и ее окружения вытекают несоответствия, приводящие к стрессу (French R. D., 1974; Harris R., 1978). Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и окружающей его среды. По мнению G. Engel, A. H. Schmale (1967), развитию заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимается менее безопасным, не доставляющим удовольствия, а человек чувствует себя покинутым. В то же время если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения, и в ней он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность болезнетворного действия эмоционального стресса уменьшается (CaplanL, 1974). Привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего механизма, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных социальных качеств. Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает наличие стресса. В то же время восприимчивость к некоторым агрессорам у детей может быть различной. Новые впечатления для одних непереносимы, а другим необходимы. Для развития заболевания имеет значение также и содержание стрессора. Как уже отмечено, далеко не все из детей, кто подвергается стрессовым воздействиям, заболевают. Это объясняется устойчивостью некоторых психологических особенностей развивающейся личности ребенка. В тоже время часть детей обладает повышенной чувствительностью к стрессам. Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различные уровни проявления. Он протекает как компенсаторный процесс во взаимоотношениях с внешним миром, как соматическая регуляция. При постоянном повышении активности функциональных систем может происходить их «износ», амортизация (по Levi L., 1974). Стрессогенность события определяется его восприятием индивидом. При оценке переживаемых трудностей по степени реадаптации или по уровню дистресса оказалось, что субъективное и объективное значения событий для взрослого и ребенка различны. Для детей младшего возраста наиболее существенным переживанием может стать даже временный отрыв от родителей. Более старшие дети тяжело переживают свою неспособность удовлетворить родительские чаяния о высокой успеваемости или примерном поведении. У подростка развитие стресса нередко связывается с неприятием или отвержением со стороны той группы сверстников, к которой он хочет принадлежать. Основа развития заболевания при длительном стрессе - продолжительное влияние гормонов, участвующих в формировании стресс - реакции и вызывающих нарушения в обмене липидов, углеводов, электролитов (Селье Г., 1956; Горизонтов П. Д., 1981). Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повышению адаптивных способностей. Однако подготовленная реакция «битва — бегство» не осуществляется, что оказывает отрицательное влияние. Под реакциями дезадаптации следует понимать относительно кратковременные психогенные расстройства, возникающие при столкновении ребенка с трудными или непреодолимыми обстоятельствами и нарушающие нормальное приспособление к условиям существования. Как отмечает Г. Е. Сухарева (1959), «не всякая реакция на психическую травму может быть отнесена к группе психогенных реакций, а лишь патологическая реакция, т. е. такая, которая достигает большей силы, что делает данного субъекта неприспособленным на более или менее длительный срок». В более легких случаях они представлены состояниями, переходящими от здоровья к болезни (предболезнь), а в более тяжелых - болезненными состояниями с преимущественно психическими, психомоторными или психосоматическими расстройствами, либо их сочетаниями в структуре неврозов, аномальных развитии личности или психопатий (Ушаков Г. К., 1978). Важность предупреждения реакций дезадаптации у детей подтверждается их частотой. Так, неврозы и невротические формы реактивных состояний составляют 23,3% от общего числа нервнопсихических заболеваний детей и подростков, причем 71,8% из них приходится на младший школьный возраст (Колегова В. А., 1973). Возникновению реакций дезадаптации у детей способствуют или препятствуют особенности темперамента ребенка, характера условий формирования личности и история сознательных отношений с людьми. В. В. Ковалев (1979) выделяет среди психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы, которые отличаются большой силой и угрожают, как правило, жизни или благополучию; 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия, но психологически очень значимые (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т. д.); 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ценностные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое или деспотическое воспитание, неуспеваемость и т. д.); 4) факторы эмоциональной депривации составляют группу воздействий, складывающихся из недостатков ухода, заботы, ласки, т. е. таких факторов, которые препятствуют формированию у ребенка привязанности или нарушают ее развитие (разлука с матерью, неспособность матери из-за болезни создать эмоциональную теплую атмосферу и т. д.). В раннем возрасте наиболее подвержены действию психотравмы дети пассивные, замкнутые, инертные, чрезмерно реактивные или аффективные, незрелые и имеющие те или иные отклонения вегетативной нервной системы. Среди более старших наиболее ранимы дети с такими чертами, как тревожная мнительность, тормозимость, наклонность к страхам, истероидность, психический инфантилизм. Фоном, усиливающим эффект психотравмирующих воздействий, является врожденная и приобретенная церебрально-органическая недостаточность. Роль органической недостаточности состоит, в частности, в том, что она способствует развитию волевой неустойчивости, легкости возникновения, бурному протеканию, заостряемости и неуправляемости аффектов, отсутствию гибкости во взаимоотношениях с людьми. Влияние возрастного фактора сказывается как в известном возрастном своеобразии клинической картины и динамики нарушений, так и в увеличении риска возникновения психогенных расстройств в переходные возрастные периоды. ^ Теоретически боль не рассматривается как особое функциональное состояние. По определению, боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Тем не менее длительные (хронические) боли столь существенно изменяют психофизиологическое состояние человека, а в некоторых случаях и мировоспритие в целом, что представляется целесообразным уделить специальное внимание анализу этого явления. Типология боли осуществляется по ряду признаков. По характеру локализации все болевые проявления подразделяются на соматические и висцеральные. Соматическая боль. В свою очередь соматическая боль может быть поверхностной или глубокой. Боль, возникающая в коже, называется поверхностной. Боль, локализуемая в мышцах, костях, суставах и соединительных тканях, называется глубокой. Поверхностная боль, вызываемая, например, уколом кожи, — это, как правило, яркое по характеру и легко локализуемое ощущение, быстро угасающее с прекращением стимуляции. Часто за этой ранней болью с задержкой в 0,5-1,0 с следует так называемая поздняя боль, тупая и ноющая. Эту боль труднее локализовать, и она медленнее угасает. Глубокая боль — одна из самых обычных у человека и животных. Она, как правило, тупая, трудно локализуемая и имеет тенденцию к иррадиации в окружающие ткани. Однако есть типы острых, а также хронических болей в суставах, скелетных мышцах и в соединительных тканях. ^ связана с болезненными ощущениями во внутренних органах. Например, висцеральную боль можно вызвать быстрым и сильным растяжением полых органов брюшной полости. Спазмы, или сильные сокращения, внутренних органов также относятся к типу висцеральных болей. Важной характеристикой боли является ее продолжительность. Так, кратковременная острая боль обычно ограничена поврежденной областью (например, ожог кожи). При этом человек точно знает, где она локализуется, и осознает степень ее интенсивности. Такая боль указывает на грозящее или уже произошедшее повреждение ткани и поэтому обладает четкой сигнальной и предупредительной функцией. После устранения повреждения она быстро исчезает. Наряду с этим, устойчивые и рецидивирующие формы боли являются так называемыми хроническими типами боли. К хроническим болям относят такие, которые длятся более полугода. Хронические боли достаточно длительны и более или менее регулярно повторяются (например, головные боли, называемые мигренью). К хроническим болям можно отнести и так называемые «фантомные» боли, которые возникают в тех конечностях, которые были ампутированы. Обычной хронической боли нельзя приписать какой-либо физиологической функции. В этом отношении она «бессмысленна», и от нее надо избавляться. С точки зрения сенсорной физиологии, у хронической боли нет прямой связи между ее интенсивностью и степенью органического повреждения. Иногда хроническая боль не зависит от расстройства, лежащего в ее основе и проявляется как отдельный, индивидуальный синдром, принципиально отличный от острой боли. Любая боль включает ряд составляющих, или компонентов. К числу таких составляющих боли относится сенсорный, аффективный, вегетативный, двигательный и когнитивный компоненты. ^ передает в кору головного мозга информацию о местоположении источника боли, начале и окончании его действия и о его интенсивности. Человек осознает эту информацию в виде ощущения, точно так же как и другие сенсорные сигналы, например, запах или давление. ^ окрашивает эту информацию неприятными переживаниями. Вегетативный компонент обеспечивает реакцию на болевую стимуляцию. Например, при погружении руки в горячую воду происходит расширение кровеносных сосудов, однако в обоих случаях повышается кровяное давление, учащается пульс, расширяются зрачки, изменяется ритм дыхания. Это так называемый вегетативный компонент боли. При сильной боли реакция вегетативной нервной системы может быть и более выраженной, например, при желчной колике может возникнуть тошнота, рвота, потоотделение резкое падение кровяного давления. ^ чаще всего проявляется как рефлекс избегания или защиты. Мышечное напряжение проявляется как непроизвольная реакция, направленная на избегание боли. ^ боли связан с рациональной оценкой происхождения и содержания боли, а также регуляцией поведения, связанного с болью. В раннем онтогенезе боль играет роль обратной связи, фиксирующей переживание и изменяющей соответствующие проявления психической реальности ребенка. Доказано, что поведенческие и эмоционально нормальные реакции на болевые стимулы не являются врожденными, они приобретаются в ходе развития. Если этот опыт не приобретен в раннем детстве, выработать соответствующие реакции позднее оказывается очень трудно. Так щенки, специально ограждаемые от вредных стимулов в первые восемь месяцев жизни, оказывались неспособными правильно реагировать на боль, например, они неоднократно «нюхали» огонь, а на глубокое погружение иглы в кожу отвечали лишь локальными рефлекторными вздрагиваниями. В онтогенезе формируется также и градация в оценке болевых ощущений (слабая, беспокоящая, сильная, невыносимая). Главное в этой оценке — сравнение боли, испытываемой в данный момент, с ранее пережитыми видами боли. Иными словами, текущее состояние измеряется относительно прежних переживаний, хранящихся в памяти, и оценивается в свете накопленного опыта. Такую оценку можно рассматривать в качестве когнитивного компонента. В зависимости от результата этого сравнения психомоторный компонент боли будет выражаться по-разному: мимикой, стонами, жалобами, различными просьбами и т.п. Когнитивное суждение, вероятно, влияет и на степень проявления аффективного и вегетативного компонентов боли. Так, например, человек больше страдает от боли, которая, по его мнению, оказывает важное влияние на самочувствие, чем от такой же по интенсивности, но привычной и субъективно оцениваемой как безвредная. На оценку боли и ее выражение, влияет и ряд других факторов, например, жалобы человека на боль зависят от его социального статуса, семейного воспитания и этнического происхождения. Так, в обряде инициации подростков в ряде племен Африки и Южной Америки невыносимая с точки зрения нормального европейца боль не должна сопровождаться никакими внешними проявлениями у юноши, проходящего обряд. Кроме того, на оценку боли оказывают решающее влияние те обстоятельства, при которых она возникает. Известно, что спортсмены на ответственных соревнованиях не испытывают боли даже от серьезной травмы, и, кроме того, им требуется существенно меньше болеутоляющих средств, чем людям, получившим такие же повреждения в обычных условиях. Интересно, что не получено значимых корреляционных связей между поведением при боли и устойчивыми личностными чертами, например, экстраверсии и интроверсии. Иными словами, невозможно на основе знания личностных черт предсказать реакцию данного человека на боль. Как правило, все компоненты боли возникают вместе, но их соотношение и степень выраженности каждого может варьировать в зависимости от вида боли и ряда других факторов. Однако, поскольку они связаны с различными отделами нервной системы, то все компоненты боли могут в принципе возникать изолированно друг от друга. Например, спящий человек может отдернуть руку от болевого стимула, даже не ощутив боли сознательно. ^ . С какими физиологическими системами и процессами связано возникновение боли? До недавних пор существовала точка зрения, что боль не имеет специфических физиологических механизмов. Как ощущение она может возникать в любой сенсорной системе, если воздействие оказывается слишком сильным. Однако экспериментально было показано, что существует особая мозговая система, обеспечивающая восприятие и передачу болевой информации в кору больших полушарий. ^ ноцицептивной. Она включает особые виды рецепторов, обеспечивающих восприятие болевых стимулов, нервные волокна и проводящие пути в спинном мозге, а также центральные структуры в стволе мозга — таламусе и коре больших полушарий. Боль как переживание представляет отражение работы этой системы в сознании — субъективный компонент. Из этого следует, что боль как переживание не всегда может быть связана с реальным болевым стимулом. Если возбуждение возникает в проводящих путях и высших центрах ноцицептивной системы, минуя болевые рецепторы, человек будет испытывать боль в отсутствии реального болевого воздействия. Подобная боль имеет патологическую природу и требует лечения. Особенностью ноцицептивной системы как мозгового субстрата боли является также наличие особых тормозных механизмов, которые действуют на уровне спинного мозга и ряда центров головного мозга. Когда эти механизмы включены, уровень возбудимости ноцицептивной системы в целом снижается, и боль как ощущение уменьшается или исчезает полностью. Эти представления лежат в основе теории воротного контроля боли. Включением центральных механизмов воротного контроля объясняются те случаи, когда сильно травмированный человек почти не испытывает боли. Лекция 2 ^ Ситуации повышенного риска, предрасполагающие к возникновению реакций дезадаптации у детей, можно представить следующим образом: Ранний и дошкольный возраст Отсутствие или утрата чувства безопасности, защищенности:
чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура). Беззащитность из-за отрыва от семьи:
Школьный возраст (помимо ситуаций, упомянутых выше):
Обнаружить эти ситуации иногда довольно сложно, особенно с учетом того, что нередко родители обращаются в связи не с психическими или психомоторными, а с соматическими симптомами. Нацеленность клинического обследования на диагностику у каждого ребенка особенностей психических проявлений и анализ микросоциальной (семейной) ситуации могут облегчить обнаружение серьезных переживаний. Общей чертой кризисных реакций является утрата или снижение чувства защищенности. Особо тяжелая ситуация складывается у дошкольников, у которых это чувство недостаточно сформировано или ранее утрачено. Чаще всего это происходит в семьях, где преобладает напряженная, угнетающая и тревожная обстановка, например, из-за наличия у родителей психопатических черт или невротичности. Невозможность установления ровных, взаимоуважительных отношений между родителями, постоянные несогласия, ссоры и даже физическая агрессия лишают ребенка уверенности в своей безопасности. Трудная психологическая обстановка складывается для ребенка, лишенного любви. Положение еще более усугубляется, если помимо безразличия и отвергания, ребенок переживает издевательства, оскорбления, побои. Естественно, что у таких отвергающих родителей ребенок постоянно боится за свое душевное и физическое благополучие и иногда пытается сам изменить свое душевное состояние. Если родители чрезмерно требовательны, то бремя ответственности перед ними может оказаться невыносимым и привести ребенка к нервному срыву. В то же время, одних испытываемых родителями чувств ребенку недостаточно. Если они не выражаются в дружеском руководстве, одобрении и при необходимости порицании, это может привести к тому, что он не сумеет себя защитить в трудных жизненных ситуациях, будет переживать постоянный страх за себя. Неблагоприятное окружение семьи, например, переехавшей на новое незнакомое место, где преобладают чужие язык и культура, вызывает напряжение из-за непонимания или из-за предполагаемой или реальной враждебности соседей. Ребенок в таком случае оказывается прямым воздействием со стороны постоянных жителей (соседей), и опосредованно, через других членов семьи, находящихся в состоянии неуверенности, а может быть, и опасений за свою безопасность. Привычный благополучный психологический климат семьи может нарушиться в связи с потерей или длительной болезнью близкого человека. Ребенок, наиболее зависимый от взрослых, может страдать больше других, и к тому же на него могут оказывать отрицательное влияние переживания остальных членов семьи. Особую трудность представляет необходимость ухода за больным, изменения привычного образа жизни и принесение других жертв. Менее очевидными и все-таки достаточно травматичными бывают переживания детей в связи с изменением состава семьи. Приход отчима или мачехи может казаться незаметным для ребенка и мало волнующим его. Многое зависит от поведения взрослых: прежде всего, от того, кто приходит в семью, а также от того, кто решается дать ребенку «нового» отца или мать. Отношение ребёнка к болезни формируется под воздействием мировоззрения родителей. При этом следует учитывать следующие факторы:
Родители не всегда помнят, что больной ребёнок – это не только болезнь, но и развивающаяся личность. Они «зацикливаются» на болезни, испытывают тревогу, переживают, что он не такой как все. И часто ребёнок перенимает отрицательные эмоции своих родителей. В семье, где есть больной ребёнок, часто присутствует гиперопёка, эгоцентричность(у ребёнка), нет самостоятельности (ребёнок не умеет о себе заботиться). Ребёнок, находящийся в клинике или в социальной изоляции, испытывает трудности в общении с другими людьми (замкнутость, стеснительность или наоборот агрессивность, зависть). Возникает вопрос: если ребёнок понимает тяжесть своей болезни, чувствует ли он себя несчастным? Как правило, у таких детей низкая самооценка (неуверенность, боязливость, склонность к отрицательным переживаниям). У ребёнка до болезни существовали свои дела, свои увлечения и потребность в развитии. В процессе болезни имеют место страхи, ревность и агрессия к здоровым детям (сиблингам). Причинами капризности, эмоциональной неуравновешенности может стать гормональная возбудимость, утомляемость, нарушение интеллекта, чувство «взрослости», от постоянного общения со взрослыми людьми, пережитый опыт. Эмпатия, терпимость и искренность – важный ресурс специалиста, работающего с этой категорией детей в период болезни. ^ Группа детей с нарушениями поведения многообразна по причинам, вызывающим эти нарушения, по динамике возрастных изменений и по психолого-педагогическим характеристикам, которые описаны в основном клиницистами (В. В. Ковалев, А. Е. Личко и др.). Под нарушениями поведения понимают отклонение от принятых в данном обществе социально-психологических и нравственных норм поведения. Для обозначения нарушений поведения широкое распространение получили термины: отклоняющееся поведение, девиантное поведение. Нарушения поведения отмечаются при психопатиях, патологических формированиях личности, резидуальной церебрально-органической недостаточности, некоторых психических заболеваниях. Основной особенностью детей данной категории является нарушения социального взаимодействия с окружающими. Различают патологические и непатологические формы отклоняющегося (девиантного) поведения. К непатологическим формам относятся трудности организации поведения при акцентуациях характера, невротических состояниях в большей части преходящих ситуативных реакций. Дети и подростки с непатологическими нарушениями поведения не нуждаются в специально созданных условиях обучения и воспитания; но при неблагоприятных микросоциальных условиях, при патологическом протекании пубертатного периода, эти формы отклоняющегося поведения могут трансформироваться в патологические. Выделяются следующие критерии отнесения нарушений поведения к патологическим: устойчивость отклонений в структуре характера, темперамента, влечений, а также полиморфность проявлений нарушений поведения. Дети и подростки с выраженными патологическими нарушениями поведения нуждаются в специальных условиях обучения и воспитания, так как их поведение нарушает педагогический процесс, может представлять опасность для окружающих. Выделяется несколько основных типов девиантного поведения: антисоциальный, агрессивный, делинквентный (характеризующийся хулиганскими действиями, не попадающими под уголовную ответственность) и криминальный (характеризующийся преступными действиями). Группа детей с нарушениями поведения имеет разнообразные психолого-педагогические особенности, но можно выделить ряд характеристик, общих для всех детей. Дети легко возбудимы, раздражительны, неусидчивы, вступают в конфликты с другими детьми и педагогами, уходят с уроков, отмечаются и иные нарушения дисциплины. У них наблюдаются повышенная аффективность и агрессивность. Все это нарушает взаимодействие ребенка или подростка с окружающей средой, ведет к школьной дезадаптации. Часть таких подростков в конечном итоге оказывается за пределами школы, что создает особенно благоприятную почву для хулиганских и преступных действий. Нарушения поведения могут наблюдаться у детей с разными отклонениями в развитии, при психопатии, неврозах, психических заболеваниях, но большую группу составляют здоровые дети и подростки, у которых поведенческие нарушения обусловлены неблагоприятными микросоциальными условиями. Вне зависимости от того, какими причинами вызвано нарушение поведения, есть несколько задач, которые необходимо решить для того, чтобы смягчить выраженность нарушений: формирование саморегуляции и контроля за своим поведением, критичного отношения к своему состоянию, умение сдерживать аффективные проявления, а также профилактика агрессивных действий и повышенной конфликтности. Именно эти задачи могут решаться с использованием арттерапевтических методик (куклотерапия, библиотерапия). Большую роль могут сыграть также изотерапия и художественный труд. Нередки случаи, когда «трудные» подростки увлекались художественным творчеством, что изменяло круг общения и корригировало негативные поведенческие проявления. К сожалению, в последние годы эти направления психолого-педагогической помощи подросткам с нарушениями поведения реализуются недостаточно. Большое внимание уделяется направлению, связанному с занятиями спортом, особенно с различными видами единоборств. Вряд ли это позволит решить задачи коррекции в полной мере, так как именно эти виды спорта часто способствуют агрессивному поведению. ^ Ежегодно в мире большое количество людей кончают жизнь самоубийством, т. е. осознанно лишают себя жизни. Число незавершенных суицидальных действий превышает миллионы. По оценкам экспертов ООН, в 1994 из 68 стран мира наибольшее число завершенных суицидов было в Шри-Ланке (47 на 100 000 чел), в Венгрии (39,9), в Финляндии (28,5), в Эстонии (27,1), в России (26,9), Литве (26,0). Наименьшее число — в Иордании (0,04). За последние 15—20 лет в подавляющем большинстве стран число самоубийств увеличилось. Особенно это характерно для развитых стран, где риск заболевания депрессией составляет 20%. 25—50% депрессивных больных не обращаются за помощью к специалисту, в то же время 15% из них, страдающих тяжелыми депрессиями, заканчивают жизнь суицидом. По статистическим данным, уровень самоубийств выше в тех слоях населения, где выше материальный уровень. Развернутое представление о том, что считать суицидом, дано в книге «Определение самоубийства» одного из создателей суицидологии Е. S. Shneidman (1985). В ней он сформулировал общие характеристики самоубийства. Эти характеристики мотивационной теории суицидального поведения относятся как к взрослым, так и к подросткам. План в отношении самоубийства у любого суицидента одинаков - утолить душевную боль, уменьшить страдания, возникшие в силу фрустрированных психологических потребностей. С позиции самоубийство предполагает наличие следующих обстоятельств и факторов: 1. Самоубийство не случайно. Оно — выход из создавшегося положения, способ разрешения жизненной проблемы. Суицид — ответ, единственно доступный из всех возможных решений на почти неразрешимый вопрос: «Что же мне делать?». Причина суицида может быть понята, если известно, что суицидент решал психологическую проблему («Чтобы не было мучительно больно»; «Чтобы обрести покой»). 2. Самоубийство — выключение сознания для прекращения невыносимой боли. Оно — единственный ответ или выход из невыносимой ситуации. 3. Душевная боль — это то, от чего суицидент стремится убежать. Суицид легче понять, как сочетание движения по направлению к прекращению своего потока сознания и бегства от нестерпимых чувств, невыносимой боли неприемлемых страданий («Внутри я умер»). 4. Самоубийство порождается комбинациями нереализованных, заблокированных или неудовлетворенных психологических потребностей. Они причиняют душевную боль и толкают на суицидальные действия. Суицидент думает, что суицид направлен на преодоление фрустрации стремлений. 5. В суицидальном состоянии у суицидента одно всеобъемлющее чувство беспомощности и безнадежности («Ничего не могу сделать, и никто не сможет мне помочь»). Не враждебность, а бессильная внутренняя опустошенность, унылое ощущение, что все вокруг совершенно безнадежно, а сам человек беспомощен, что-либо изменить («Утерян последний луч надежды»). 6. Суициденты испытывают двойственное отношение к жизни и смерти, даже в тот момент, когда кончают с собой. Они желают умереть, но одновременно хотят, чтобы их спасли. Именно эта их амбивалентность дает деонтологическое основание для терапевтического вмешательства. 7. Суицид — более или менее преходящее психологическое состояние и аффективной и интеллектуальной сферы («Мне ничего более не оставалось»). Туннельное сознание — резкое ограничение выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации, если его мышление в состоянии паники не стало дихотомическим (либо — либо; все или ничего). Ответственность, например, отсутствует в поле сознания. Суицидент находится вне пределов досягаемости воспоминаний. 8. Эгрессия — преднамеренное стремление человека удалиться из; зоны бедствия или места, где он пережил несчастье («Теперь, наконец, придет свобода от душевных мучений»). 9. По данным психологической аутопсии (ретроспективный анализ поведения, чувств и др. до наступления смерти), общим для всех самоубийц было наличие предвестников приближающегося летального события. «Я умираю», — может сказать суицидент до совершения самоубийства совершенно чужому человеку. Другой — может начать прощаться с друзьями. Общее в чувствах — не проявление вражды или ярости, а сообщение о своем суицидальном намерении. Часто эти сообщения являются косвенными и их легко не заметить. 10. Люди, умирающие от болезни на протяжении недель, месяцев, все это время остаются самими собой, и свойственные им черты личности проступают даже в большей степени, чем обычно. Паттерны суицидального поведения, проявления чувств или использование защитных механизмов, соответствуют острым или долговременным реакциям на боль, опасность, бессилие, неудачу или утрату свободы действий. Повторные тенденции к капитуляции, уходу, избеганию или эгрессии являются одним из самых красноречивых предвестников самоубийств. В случае суицида жизнь боли доминирует над жизнью человека, что обычно и называется депрессией. Под ней подразумевают гигантские размеры и чрезмерную интенсивность психической боли. Человек словно цепенеет от нее. Для него перестает светить солнце, каждый день и час становится похож на «сырой, промозглый ноябрь в душе». Состояние, предшествующее самоубийству, определяется как невыносимая, нестерпимая душевная боль, без какого-либо проблеска надежды на облегчение или возможную помощь. При этом над болью утрачивается контроль. Shneidman E. S. (1985) под болью подразумевает не столько ее наличие и силу, сколько нежелание (неспособность) конкретного человека ее выносить. Боль не входит в концепцию «Я», в чувство идентичности, от этого и возникает у человека стремление к самоубийству. Г. Мюррей в «Исследованиях личности» (1938) писал: «Самоубийство не имеет адаптивной (способствующей выживанию) ценности, однако оно обладает регулирующим значением для организма. Самоубийство функционально, ибо снимает болезненное напряжение». «Совершение самоубийства-бегства представляет собой изъятие своей жизни из ситуации, ощущаемой индивидом как невыносимая» (БэшлерЖ., 1979). Цель самоубийцы - в прекращении невыносимого потока сознания, а не в том, чтобы продолжить жизнь в загробном мире. Бессознательные аспекты личности играют ведущую роль в феномене самоубийства. В то же время когнитивные характеристики поведения - логические стили индивида, неотделимы от психодинамических констелляций и, в свою очередь, являются интегральной частью суицидального сценария. У суицидента возникают способы мышления, которые разрушают самого мыслителя (Конрад Д., Павезе Ч.). Наряду с осуществленными лишениями себя жизни, в десять и более раз чаще наблюдаются незавершенные самоубийства. Все, что имеет отношение к сознательному уходу из жизни, часто называют суицидальным или парасуицидальным поведением. Таким образом, к суицидальному поведению относят покушения на свою жизнь, прерванные по независящим от покушавшегося причинам, попытки, представляющие собой демонстративные действия, а также проявления, т. е. мысли, высказывания и намерения, сопровождающиеся действиями. Суицидальное поведение может быть демонстративным, когда своими высказываниями или действиями индивид угрожает наложить на себя руки, желая таким образом обратить на себя внимание. При этом истинного стремления уйти из жизни нет. Чаще всего такое поведение — крик о помощи, мольба о защите, или любви. Однако нередко за демонстрацией отчаяния может стоять грубый шантаж, требование выполнить какие-либо условия. Аффективным суицид называют в том случае, когда он совершается в момент наивысшего накала чувств. Это может произойти от отчаяния, например когда человек оказывается рядом с внезапно погибающим близким для него родственником. Истинный же суицид — это искреннее, преднамеренное и окончательное решение расстаться с жизнью. Обычно такое самоубийство совершается в глубоком горе, переживая которое, человек считает невозможным свое существование. Иногда истинный суицид является прямым следствием болезненных переживаний (бреда, галлюцинаций, депрессии). Не существует простого и однозначного ответа на вопрос об исходных причинах сниженной устойчивости к психической боли, с которой связано самоубийство. Воспитываются ли соответствующие предпосылки с раннего детства или же впервые появляются у взрослого? Почва, исходные причины такой повышенной уязвимости к психическим травмам у взрослого скрываются в потаенных уголках личности и закладываются в очень раннем детстве. Страдание впрямую указывает на потерянный рай несостоявшегося детства. Если счастливые фантазии детства будут трагическим образом утрачены или лишь на мгновение промелькнут перед ребенком, то он, не успев насладиться и пережить их, останется с глубокой раной в душе. Различные варианты суицидального поведения встречаются с разной частотой. Самоубийство является видом деструктивного, аутоагрессивного или саморазрушительного поведения. Сюда же относятся алкоголизация, наркотизация, курение, рабочая перегрузка, нежелание лечиться, рискованная езда, самоистязания и жертвы верующих. В городах суициды совершаются чаще, чем в деревне. Максимум их приходится на весну, так, в апреле регистрируется 120% от среднего уровня суицидов в году. Минимум самоубийств отмечается в декабре, но в Рождество число суицидов учащается. ^ . Количество самоубийств среди подростков за последние 15 лет удвоилось, а в некоторых странах даже утроилось (Франция) и стоит на 2—3 месте среди причин смертей подростков. Наибольшая частота самоубийств приходится на возраст в 15—24 года. За прошедшие 30 лет число суицидов у 5—14 летних выросло в 8 раз. Во множестве несчастных случаев суициды не были раскрыты. При этом в качестве причины безответная любовь и неодобрение любовных отношений родителями встречалось наиболее часто. У студентов колледжа среди обстоятельств, приводящих к самоубийству, наиболее частыми были гетеросексуальные отношения, идеологические конфликты, психические и физические заболевания, семейные трудности, неудачи в учебе. Изучение 1542 школьников 12—14 лет на юго-востоке США показало, что суицидальные мысли были у 4% мальчиков и у 8,7% девочек. Суицидальные попытки отмечались у 1,9% мальчиков и у 1,5% девочек. Была обнаружена корреляция между депрессией, с одной стороны, и суицидальными мыслями и попытками — с другой. Накопление нежелательных жизненных событий у них оказалось серьезным предиктором появления суицидальных мыслей и попыток. Лекция 3 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям