Елизарьева наталья львовна способы обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургииспособы обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи Елизарьева Наталья Львовна ЕЛИЗАРЬЕВА НАТАЛЬЯ ЛЬВОВНА СПОСОБЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИСпособы обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях 14.00.37 – анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТвтореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск –, 200808. Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава и в отделениях анестезиологии и реанимации и челюстно-лицевой хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы. ^ доктор медицинских наук, профессор Ровина Алиса Константиновна заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Павел Гаврилович Сысолятин ^ доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор Ломиворотов Владимир Николаевич член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Любарский Михаил Семенович ^ Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Защита состоится « » 2009 г. Вв ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 229-10-83. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета. Автореферат диссертации разослан « » 2009 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Чеканов М.Н. ^ Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области имеют ряд особенностей: высокая рефлексогенность зоны операции, повышенная кровоточивость операционной раны, наличие постоянной угрозы аспирации крови и ограниченный обзор операционного поля при внутриротовых операциях. Совершенствование способов общей анестезии связано с развитием костно-реконстрктивного и онкологического направлений челюстно-лицевой хирургии. Существующие трудности определены зоной проведения общей анестезии. Во время оперативного вмешательства хирургам и анестезиологам приходится контактировать в одной и той же анатомо-топографической области ( С. Ф. Грицук с соавт., 2002; M .J. K20: Graamans K, van den Hoogen FJ. Related Articles, Links [Submental intubation: surgical and anesthesiological aspects] Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 May 10 147(19):943; author reply 943. Dutch. No abstract available. PMID: 12768809 [PubMed - indexed for MEDLINE] Items 21 - 40 of 50 Previous of 3 Next oudstall et al., 2003; B. Lee, 2004; Z. Nyarady et al., 2006 ). Этим обусловлено требование к анестезиологическому обеспечению: хорошая антистрессовая защита от операционной травмы, надежная защита дыхательных путей от аспирации инородных тел, поддержание адекватной проходимости дыхательных путей, достаточный обзор операционного поля для хирурга, быстрое восстановление психомоторных функций в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений. . В челюстно-лицевой хирургии наибольшее распространение получил эндотрахиальный способ общей анестезии. Он позволяет надежно обеспечить проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватную вентиляцию и газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути, что очень важно при работе хирургов в области лица и полости рта ( С. Ф. Грицук с соавт., 2002; N. Eipe et al., 2005; M. Rice et al., 2002). Выбор оптимального метода интубации трахеи в случае прогнозируемой «трудной» интубации у больных с челюстно-лицевой патологией зависит от ряда факторов и он должен быть адекватным ситуации. Случаи, вызванные анатомическими и патологическими причинами могут быть весьма вариабельными: врожденные и приобретенные аномалии развития лицевого черепа, травматические повреждения челюстно-лицевой области, опухоли полости рта и глотки - требуют совершенно различных подходов. Назотрахеальная интубация обеспечивает безопасный и превосходный доступ для хирурга к челюстям и шее, она также позволяет применить интрамаксиллярную фиксацию. Субментальная интубация является альтернативой оро- и назотрахеальной интубации ( J. L. Cebrian-Carretero et al., 2004; K. F. Kim et al., 2005;. P. Stoll еt al., 1994; M. F Stranc еt al., 2001 ). Транстрахеальная вентиляция редко используется в максиллофациальной хирургии, однако транстрахеальная ВЧ ИВЛ, по мнению авторов, обеспечивает безопасное течение интубации с помощью фиброскопии под общей анестезией, дает возможность применения мышечных релаксантов ии способов поддерживает адекватную вентиляцию ( F. Midulla et al., 2003; M. Sivarajan. et al., 1995 ). В последнее десятилетие в нашей стране все более широкое применение в анестезиологической практике находит ларингеальная маска ( N. et al., 2004). ). В сообщениях зарубежных и отечественных авторов отмечается надежная защита дыхательных путей и адекватность вентиляции в условиях использования ЛМ как воздуховодного устройства. Мы не нашли в литературе сравнительной оценки различных способов обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с патологией лицевого черепа. До настоящего времени позиция зарубежных исследователей относительно субментальной интубации не однозначна., Четко не определены показания к данному методу интубации у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. вВ отечественной литературе отсутствуетмы не нашли обсуждениобсуждениея этой проблемы. Четко не определены показания к данному методу интубации у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. Отношение к использованию ЛМ, а так же ее модификаций, в частности ЛМ Pro Seal у больных с челюстно-лицевой патологией не однозначно. Дальнейшие разработки могут способствовать расширению показаний к применению модификаций ЛМ у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области. В этой связи, разработка алгоритма выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время хирургического вмешательства в области лицевого черепа, должна снизить риск осложнений. , Кроме того, пПравильно выбранный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, улучшая обзор операционного поля, является важным фактором совершенствования и развития челюстно-лицевой хирургии. ^ : повысить безопасность и качество общей анестезии при челюстно-лицевых операциях на основании разработки научного обоснования и внедрения различных технологий обеспечения проходимости дыхательных путей. ^ 1. Изучить показатели вентиляции и газообмена, показатели системной и центральной гемодинамики при традиционном способе интубации трахеи и при бронхоскопической интубации у больных с челюстно-лицевой патологией. 2. Определить преимущество и недостатки фиброоптической интубации трахеи при сохраненном сознании больного и в условиях общей анестезии и высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ). 3. Изучить состояние вентиляции и газообмена в период общей анестезии с использованием ларингеальных масок Classic и Pro Seal и оценить ее адекватность на основе показателей системной гемодинамики и маркеров операционного стресса. 4. Изучить эффективность субментальной оротрахеальной интубации, как способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии и операции. 5. Определить показания к применению субментальной интубации трахеи. 6. Разработать алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии. ^ Впервые дана сравнительная оценка вариантов интубации трахеи у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области при челюстно-лицевых операциях. На основе изучения показателей вентиляции и гемодинамики в течение струйной ВЧ ИВЛ определена возможность проведения фиброоптической интубации трахеи в «комфортных» условиях. В результате исследования дана сравнительная оценка фиброоптической интубации трахеи в состоянии сознания пациента и в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ. Проведена оценка субментальной оротрахеальной интубации. Определены показания к ее применению у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области. Изучена эффективность использования модификаций ларингеальной маски (ЛМ Classic и ЛМ Pro Seal) в программе общей анестезии у больных с заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области, что позволило решить проблему обеспечения проходимости дыхательных путей малоинвазивным методом на этапах общей анестезии и операции. На основе изучения газового состава крови, КОС, капнографии, пульсоксиметрии и показателей гемодинамики дана оценка адекватности общей анестезии с использованием ларингеальной маски Classic и Pro Seal челюстно-лицевых операциях. Разработан алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях. ^ . Сравнительная оценка вариантов интубации трахеи позволила расширить показания к бронхоскопической интубации при проведении общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии и программировать индивидуальный подход к больному, определяя необходимую степень седации и местной анестезии при данной процедуре, а так же избирательно подходить к использованию чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ в течение бронхоскопической интубации у больных при прогнозировании «трудной» интубации в челюстно-лицевой хирургии. Это уменьшит риск развития осложнений, таких как нарушение вентиляции и газообмена. Разработана и внедрена методика субментальной оротрахеальной интубации при лицевой травме, опухолях верхней челюсти и ортогнатических операциях для обеспечения проходимости дыхательных путей и ограничения трахеостомии и связанных с ней осложнений. Этот метод интубации так же позволит обеспечить неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней области лица. Разработанная методика общей анестезии с применением ларингеальной маски, как малоинвазивного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, способствует снижению потенциальных осложнений эндотрахеальной интубации в период анестезиологического обеспечения челюстно-лицевых операций и в раннем послеоперационном периоде. Сравнительная оценка использования ларингеальных масок Classic и Pro Seal и эндотрахеальной интубации при операциях в челюсто-лицевой области позволила выбрать оптимальный метод обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с различными патологическими процессами лицевого черепа. ^ 1. Применение метода фиброоптической интубации трахеи в различных вариантах: в условиях бодрствования пациента и в условиях общей анестезии на фоне струйной ВЧ ИВЛ – является при прогнозировании « трудной » интубации у больных с челюстно-лицевой патологией безопасным для больного и не ограничивает во времени. 2. Использование ларингеальной маски Classic и Pro Seal в течение общей анестезии при челюстно-лицевых операциях обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, адекватную легочную вентиляцию и гемодинамику, а также способствует гладкому и быстрому выходу из анестезии. 3. Использование субментального направления оротрахеальной интубации в программе анестезиологического обеспечения больных с лицевой травмой, опухолями верхних челюстей, при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, позволяет избежать трахеостомии и создает оптимальные условия для работы хирурга. ^ Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии и анестезиологии-реанимации Государственной областной клинической больницы (г. Новосибирск), в учебный процесс кафедры оперативной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии НГМУ. ^ Материалы диссертации были представлены на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии » (, г. Геленджик, 2004); Областной научно-практической конференции « Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии » ( г. Новосибирск, 2004); 3-й Всероссийской научно-практической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии » (, г. Геленджик, 2006); 4-й Всероссийской научно-практической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии » ,г. (Геленджик, 2007); 5-й Всероссийской научно-практической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии » , г. (Геленджик, 2008); 13-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов « Новые технологии в стоматологии » Россия, Санкт-Петербург, 2008; Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов. 9-ом cвъезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Санкт-Петербург, 2008. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендуемых в ВАК для публикации результатов докторской диссертации. ^ . Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 362 источника. Диссертация изложена на 235 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 55 таблицами, 45 рисунками. Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. ^ Клиническая характеристика больных. Нами обследовано 220 больных в возрасте 16-75 лет, оперированных по поводу патологических процессов челюстно-лицевой области. Из 220 пациентов 64,5 % (142) составили мужчины и 35,5 % (78) – женщины (таблицы 1,2,3).. Таблица 1. Распределение больных по характеру заболевания ( n = 220 )
Таблица 2. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства ( n = 220 )
Таблица 3. Оценка степени риска общей анестезии по ASA
Все больные (n = 220 ) были разделены на 3 группы, в зависимости от обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии и операции: ^ ( n = 90 ) –- выполнена назотрахеальная интубация трахеи 2-ая группа (n = 100 ) – - использованы ларингеальные маски Classic и Pro Seal. 3-я группа ( n = 30 ) - – выполнена субментальная трахеальная интубация. ^ � в зависимости от способа назотрахеальной интубации были разделены на подгруппы: 1а ( n = 30 ) контрольная - – Интубация с использованием ларингоскопа. 1б ( n = 30 ) – - Интубация фиброоптическая с применением струйной ВЧ ИВЛ. 1в ( n = 30 ) - – Фиброоптическая интубация при сохраненном сознании пациента. Подгруппы были сравнимы по возрасту, полу, функциональному состоянию органов и систем. Больные 1 группы страдали деформациями, дефектами и повреждениями челюстно-лицевой области, а также злокачественными опухолями полости рта и глотки. Методика анестезии. В 1а подгруппе программа анестезиологического обеспечения была традиционной. Интубация трахеи выполнялась с использованием ларингоскопа. Если планировали «трудную интубацию» трахеи, то релаксанты не вводили, а интубацию выполняли на спонтанном дыхании, так как визуальный обзор ларинго-фарингеальной области с помощью ларингоскопа был ограничен (ограничение открывания рта, нижняя микрогнатия, сложная деформация челюстей). 9 больным была выполнена «слепая» интубация на спонтанном дыхании. Во 1б подгруппе после индукции в анестезию проводили чрескожную пункцию и катетеризацию трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны. ВЧ ИВЛ в течение интубации трахеи проводили через катетер. Фиброоптическую интубацию трахеи выполняли эндотрахеальной трубкой фирмы «Portex» № 7– -7,,5 через нос. Использовали фибробронхоскоп фирмы « Olympus BF30 ». В 1в подгруппе после стандартной премедикации седуксеном и фентанилом под местной анестезией 2 % р-ром была проведена фиброскопическая интубация. Поддержание анестезии: нейролептаналгезияНЛА, ГОМК, закись азота, пипекурониум бромид. Все пациенты были опрошены в послеоперационном периоде в отношении дискомфорта (кашель, стридор, боль в горле); эндоскописты – в отношении условий интубации. Этапы исследования: 1 этап – исходный; 2 этап – интубация трахеи, 3 этап – поддержание анестезии. ^ ( n = 100 ) – это пациенты, которым в течение общей анестезии использовали ларингеальные маски. Этим больным были выполнены операции на мягких тканях лица, шеи и костных структурах лицевого скелета, не требующих межчелюстной окклюзии в период операции. В зависимости от использования воздуховодного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии больные были распределены на 3 подгруппы. Подгруппы были сравнимы по возрасту, полу, функциональному состоянию органов и систем 2а контрольная ( n = 30 ) – - пациенты, которым проводили оротрахеальную интубацию. 2б ( n = 40 ) - – пациенты, которым использовали ЛМ Classic. 2в ( (n = 30 ) – - пациенты, которым использовали ЛМ Pro Seal. .Анестезия: тотальная внутривенная (пропофол, фентанил) с ИВЛ. Миоплегию поддерживали атракуриумом бесилатом. У больных 3 группы периоперационно исследования проводили на 4-х этапах: 1 этап – исходный; 2 этап – после установки воздуховодного устройства; 3 этап – травматичный этап операции; 4 этап – после удаления воздуховодного устройства. 3 группа ( n = 30 ) представлена больными, которым для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии и операции была выполнена субментальная трахеальная интубация. Возраст больных составил 21 – 59 лет. Степень риска анестезии определяли по ASA I – III. Это были больные с повреждениями средней зоны лица, посттравматическими и врожденными деформациями средней зоны лица, опухолями верхней челюсти. Общая анестезия: тотальная внутривенная с ИВЛ. Мы использовали оригинальную методику F. H. Altemir и ее модификацию. Провели оценку данного метода интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей в течение операции и анестезии на следующих этапах: 1 этап – исходный, 2 этап – проведение трубки в субментальное направление, 3 - – через 10 мин. после присоединения аппарата ИВЛ, 4 этап – травматичный этап оперативного вмешательства. Методы исследования Оксигенацию крови во время анестезии определяли методом пульсоксиметрии (S p O 2) монитором пациента « Simens SC 7000 » ( Германия ). Мониторинг вентиляции ( экскурсия грудной клетки, аускультация легких, характер дыхательных шумов ), анализ концентрации СО2ации CO 2 в выдыхаемом воздухе, Et CO22 определяли с помощью многофункционального газоанализатора «Vamos » (фирма Drager, Германия ). Показатели V t, V te, f ippv , P peek определяли и контролировали монитором дыхательных путей с блоком управления наркозно – дыхательного аппарата. С целью определения во время ИВЛ объема утечки газовой смеси применяли формулу расчета: Vутечки = [ ( Vt – Vte ) : Vt ] ∙ 100 %. Всем пациентам проводили мониторинг показателей артериального давления и ЧСС аппаратом « Simens SC 7000 ». Оценку центральной гемодинамики проводили методом тетраполярной реографии. Концентрацию кортизола в периферической крови исследовали иммуноферментным методом, используя аппарат « Multiskan Ascent » ( фирма « Thermo Labsystems », Финляндия ). Определение уровня гликемии в плазме крови проводили глюкозооксидазным методом аппаратом « Fotometer 5010 » ( фирма «Boenringer Mannheim », Германия ). Определение газового состава крови ( pCO2 , pO2 ) и кислотно-основного состояния проводили на аппарате « Astrup » ( Radiometr Дания ), « Stat Profile » ( фирма « Novo – Biomedical », США ) по стандартной методике. ^ Математическая обработка результатов исследования проводилась параметрическими методами ( критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони ) при нормальном распределении значений, определяемой по критерию Колмогорова. При описательной статистике оценивали значение средней и стандартной ошибки. При ненормальном распределении и малых выборках оценку достоверных результатов осуществляли по точному критерию Фишера. Во всех случаях результат считали достоверным при р < 0,05. Использовали программу BIOSTAT. ^ Оценка адекватности вентиляции и гемодинамики при фиброоптической интубации трахеи. Наши исследования 1 группы пациентов показали, что затянувшаяся интубация трахеи в 1а подгруппе вела к развитию артериальной гипоксемии: период интубации сопровождался достоверным снижением РаО2 2 на 27 % ( р < 0,01 ), средний уровень РаО2 2 составил 71,44 ± 2,3 мм. рт. ст., вВентиляционные нарушения вели также к гиперкапнии -– РаСО22 49,01 ± 1,12. Существенных изменений PH и ВЕ артериальной крови не наблюдали. Гипоксемия, которая была обусловлена вентиляционными нарушениями, постепенно нивелировалась после интубации трахеи и перевода больного на аппаратную вентиляцию, при этом показатели ГСК постепенно нормализовались ( РО2 –2 -112,6 ± 2,3 мм рт. ст.; РСО22 –- 38,2 ± 1,62 мм рт. ст. ). Совершенно другой была динамика показателей ГСК у больных 1б подгруппы. При исследовании газового состава крови было установлено наличие эффективнойвысокой оксигенации. РаО22 колебалось в пределах 188 – -320 мм рт. ст., что характерно для ВЧ ИВЛ. Примечательно, что уровень РаО22 в течение струйной ВЧ ИВЛ и интубации трахеи составил 290 ± 31,5 мм рт. ст. и достоверно превышал исходные данные ( рР < 0,01 ). .Показатели РаО22 после интубации трахеи и перевода больных на традиционную ИВЛ на 17 % были выше исходных и составили 114,9 ± 17,3 мм рт. ст. ( рР < 0,01 ). Это согласуется с мнениями других авторов. ВЧ ИВЛ обеспечивала не только эффективную артериальную оксигенацию, но и удовлетворительную элиминацию углекислоты, и значение РаСО22 соответственно составило 42,1 ± 2,02 мм рт.ст. Проведенные исследования во 1в подгруппе пациентов показали, что в течение фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1-2 мин. параметроны ГСК, КОС и SpO2 , не имели достоверныхстатистически значимых различий по сравнению с исходными данными. Мы не обнаружили, свидетельство о том, что в течение фиброоптической интубации наблюдались нарушения вентиляции и газообмена. Показатели РаО22 были на уровне 86,4 ± 4,2 мм рт. ст., показатели РvО22 соответственно – 41 ± 1,8 мм рт. ст. Уровень сознания и спонтанного дыхания не ограничивали длительность манипуляции. SpO22 в течениеи интубации трахеи оставался на уровне 97 0,6 %. Элиминация углекислоты оставалась на достаточном уровне и показатели РаСО22 были 36,5 ± 1,3 мм рт. ст. Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1б подгруппах больных показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий в показателях не определялось. В период интубации трахеи выявили статистические достоверныезначимые различия показателей РаО22, и РаСО22 в группах пациентов. При этом PаO2 в период интубации на фоне ВЧ ИВЛ были достоверно выше, чем у больных 1а подгруппы ( р < 0,05 ). ВЧ ИВЛ обеспечила не только эффективную оксигенацию крови, но и удовлетворительную элиминацию СО22 ( рисунки 1,2 ). Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1в подгруппах показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий исследуемых показателей не определялось ( рисунки. 1, 2 ). На этапе интубации трахеи показатели Ра О22 у пациентов 1в подгруппы оставались в пределах нормы 86,4 ± 4,2 мм рт.ст. и были статистически значимо достоверно выше по сравнению с 1а подгруппой пациентов (71,44±2,3 мм рт.ст.) на данном этапе исследования (р < 0,05). Эти результаты свидетельствовали о том, что фиброоптическая интубация трахеи в отличие от «трудной» интубации традиционным способом не приводила к нарушению вентиляции и газообмену.  Рисунок 1. Значения РаСО22 в подгруппах 1а, 1б, 1в  Рисунок 2. Значения РаО22 в подгруппах 1а, 1б, 1в . Сравнительный анализ результатов исследования ГСККОС у пациентов 1б и 1в подгрупп выявил следующее. На этапе исходном достоверныхзначимых различий не было обнаружено. На этапе интубации трахеи выявили различие в уровне оксигенации крови, при этом показатели РаО22 на фоне ВЧ ИВЛ были достоверно выше, чем при фиброоптической интубации на фоне ясного сознания ( р < 0,05 ). Наши результаты согласуются сданными литературы о том, что транстрахеальная струйная ВЧ ИВЛ обеспечивает удовлетворительный легочный газообмен и вентиляцию ( Зислин Б. Д., 2001, J. J. Rouby et al., 1985 ). Однако фиброоптическая интубация трахеи, проводимая, как на фоне ВЧ ИВЛ под общей анестезией, так и на фоне ясного сознания обеспечивала хорошую оксигенацию и адекватную элиминацию углекислоты. Результаты исследования центральной гемодинамики показали, что в 1а подгруппе на этапе интубации трахеи было снижение УО на 35,7 % ( р < 0,05 ) и соответственно УИ на 33,3 % ( p < 0,05 ). КДДЛЖ достовернозначимо возросло на 9,1 % ( р < 0,05 ), что могло свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда. МОК и СИ снижались соответственно на 16,46 % и 21,73 % ( р < 0,05 ). МОК полностью не компенсировался увеличением ЧСС, при этом отмечалось повышение ОПС на 31,2 % от исходного уровня ( р < 0,05 ), что свидетельствовало об увеличении постнагрузки (таблица 4).. Таблица 4. Показатели центральной гемодинамики на этапах исследования больных 1а подгруппы (n = 20) (M ± m).
* – статистически значимое отличие показателя P<0,05 в сравнении с показателями исходногоым периодаом (р < 0,05). Следует отметить, что в 1б подгруппе в процессе фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1–-2 мин., на фоне общей анестезии и ВЧ ИВЛ у больных достоверностатистически значимо не изменялись такие показатели, как УО, СИ, ОПС (таблица 5).. Работа левого желудочка имела тенденцию к снижению, но результаты были не достоверными. При этом оптимизация гемодинамических параметров обеспечивалась функционально более экономным путем: отсутствовали тахикардия ( ЧСС –- 79,7 ± 4,1 ) при более низких значениях ОПС ( 1185,0 ± 100,0 дин сек. м-5. ) по сравнению с исходными показателями. КДДЛЖ оставалось на исходном уровне. Это указывало на то, что сократительная способность миокарда не страдала и параметры гемодинамики не выходили за уровень исходных значений. На всем протяжении фиброоптической интубации в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ показатели центральной гемодинамики сохраняли стабильность, отклоняясь от исходных значений незначительно. Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики на этапах исследования больных 1б подгруппы (n = 20) (M ± m).
Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в период интубации трахеи в 1а и 1б подгруппах свидетельствовал о статистически значимых различиях УО, УИ, СИ, ОПС. ОПС у больных 1а подгруппы в процессе интубации трахеи достоверно возрастало (р < 0,05) относительно исходного при незначительной тенденции снижения ОПС у пациентов 1б подгруппы, что привело к значительным значимым различиям (р < 0,001). КДДЛЖ также достоверно различалось (р < 0,01) за счет увеличения значений КДДЛЖ в течение интубации трахеи у пациентов 1а подгруппы (р < 0,05) (рисунки 3, 4, 5). Благоприятная динамика функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при ВЧ ИВЛ в определенной степени была обусловлена соответствующими изменениями биомеханики дыхания, заключающимися в выраженном снижении давления в дыхательных путях (Зислин Б. Д., 2001).  Рисунок 3. Динамика СИ в подгруппах 1а, 1б  . Рисунок 4. Динамика ОПС в подгруппах 1а, 1б  Рисунок 5. Динамика УО в подгруппах 1а, 1б Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в период интубации трахеи в 1а и 1б подгруппах свидетельствовал о достоверности различий УО, УИ, СИ, ОПС. ОПС у больных 1а подгруппы в процессе интубации трахеи достоверно возрастало ( р < 0,05 ) относительно исходного при незначительной тенденции снижения ОПС у пациентов 1б подгруппы, что привело к значительным достоверным различиям ( р < 0,001 ). КДДЛЖ также достоверно различалось ( р < 0,01 ) за счет увеличения значений КДДЛЖ в течение интубации трахеи у пациентов 1а подгруппы ( р < 0,05 ) ( рисунки 3, 4, 5 ). Благоприятная динамика функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при ВЧ ИВЛ в определенной степени была обусловлена соответствующими изменениями биомеханики дыхания, заключающимися в выраженном снижении давления в дыхательных путях ( Зислин Б. Д., 2001 ). По мнению ряда авторов, уменьшение общелегочного сосудистого сопротивления в течение ВЧ ИВЛ обеспечивает более благоприятные условия для функционирования миокарда ( S. S. Dhara et al., 2002 ). Кроме того, равномерная альвеолярная вентиляция и хорошая оксигенация артериальной крови сами по себе оказывают благоприятное влияние на сократимость сердечной мышцы ( J. L .Theissen et al., 1986 ). Сравнительный анализ результатов проведенных исследований ЧСС и АД в обеих подгруппах показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий не было. В период интубации трахеи отмечали статистически значимые достоверность различияй исследуемых показателей. При этом ЧСС в период интубации на фоне ВЧ ИВЛ 79,7 ± 4,1 в минуту, что на 36 % меньше по сравнению с соответствующими показателями у больных контрольной группы ( р < 0,001 ), частота сердечных сокращений которых составила 125,0 5 ± 1,9 в минуту. Относительно АД выявилась подобная же закономерность. Систолическое и диастолическое АД у больных 1б подгруппы оставалось стабильным в период интубации трахеи и ВЧ ИВЛ ( 120,35 ± 1,75 мм рт. ст. ), притом достовернозначимо было ниже на 33% по сравнению с показателями в 1а группе больных, в которой АД систолическое составило 165,5 ± 2,3 мм рт. ст., АД диастолическое –- 105,3 ± 2,4 мм рт. ст. Проведенные исследования в 1в подгруппе пациентов показали, что в течение фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1–-3 мин., имели место статистически значимые повышения АД сист. и ЧСС. Несмотря на то, что интубация проводилась на фоне седации седуксеном и фентанилом с использованием поверхностной анестезии фаринго-ларингеальной области лидокаином больные вели себя беспокойно. Введение интубационной трубки в трахею, как правило, вызывало ларинго - фарингеальные рефлексы в виде поперхивания, кашля, рвотных движений. У пациентов отмечалось повышение АД сист. до 138,2 2, 5 мм рт. ст., что по сравнению с исходным (120,2 3,2 мм рт.ст.) было достоверностатистически значимо ( р < 0,001 ). Наряду с этим ЧСС увеличивалась на 25,5 % по сравнению с исходным показателем и составила 105,2 2,8 в мин. ( р < 0,0011 ). После интубации введение в анестезию и перевод пациентов на ИВЛ приводило к стабилизации показателей гемодинамики к уровню достовернозначимо неотличающемуся от исходного. Несмотря на то, что интубация проводилась на фоне седации седуксеном и фентанилом с использованием поверхностной анестезии фаринго – ларингеальной области лидокаином больные вели себя беспокойно. Введение интубационной трубки в трахею, как правило, вызывало ларинго – фарингеальные рефлексы в виде поперхивания, кашля, рвотных движений. Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1в подгруппах показал, что на исходном этапе значимых достоверных различий исследуемых показателей не определялось .(рисунок 6). При сравнении показателей АД и ЧСС на этапе интубации трахеи выявили статистически значимые снижения АД сист. ( р < 0,0011 ), АД диаст. ( р < 0,001 ) и АД сред. ( р < 0,05 ) в 3-ей подгруппе пациентов относительно 1а подгруппы пациентов. Наряду с этим ЧСС у пациентов 1в подгруппы была на 23,8 % ниже ( р < 0,001 ), чем у пациентов 1а подгруппы. Сравнительный анализ проведенных исследований во 1б и 1в подгруппах пациентов выявил значимые достоверные различия АД сист. и ЧСС на этапе интубации трахеи. АД сист. было выше на 8,4 %, а ЧСС – на 16 % в 1в подгруппе пациентов по сравнению с показателями во 1б подгруппе пациентов (рисунок 6).. Эта разница в реакции сердечно-сосудистой системы обусловлена скорее психо-эмоциональным компонентом и неприятными рефлексами при интубации, которые полностью устранены у больных, находящихся в состоянии общей анестезии и релаксации ( 1б подгруппа ). Уровень сознания и спонтанного дыхания не ограничивали длительность манипуляции. Тем не менее « некомфортное » состояние пациента наблюдалось в 60 % случаях наблюдений.  Рисунок 6. Изменения показателей системной гемодинамики у больных 1а, 1б, 1в подгрупп на этапе интубации трахеи Процедуру фиброскопической интубации больные оценили, как «очень неприятную» 30 % и как «невыносимую» 33,3 %. В1в подгруппе у 60 % в процессе фиброоптической интубации трахеи наблюдался кашель. Что касается стридора, то он был у 3-х пациентов (10 %) и наблюдался не в течение назального и ларингеального пассажа бронхоскопа, а непосредственно в течение интубации. Подобные неприятные инциденты отсутствовали у пациентов 1б подгруппы, которым фиброоптическую интубацию выполняли под общей анестезией и релаксацией. Врачи – эндоскописты отметили преимущество интубации под общей анестезией и ВЧ ИВЛ (таблица 6). «Комфортные» условия интубации способствовали тому, что движения гортани отсутствовали, так что позиция ларингеальной щели была легко обнаружена фиброоптическим бронхоскопом в каждом случае трахеальной интубации. Во всех случаях интубация была удачной с первой попытки. Среднее время интубации было существенно ниже в 1б подгруппе (65 сек) по сравнению с 1в подгруппой (сек.). Таблица 6. Субъективная оценка врачами – эндоскопистами условий продвижения фибробронхоскопа и интубации 3в (n = 30)
^ . Сама методика интубации трахеи является достаточно инвазивной и может быть причиной ряда осложнений (Шевченко В. П, 1997). Мы стремились сузить показания для ее применения в челюстно-лицевой хирургии, используя другие воздуховодные устройства во 2 группе больных. У 70 пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей были использованы ларингеальнаые маски модификаций Classic и Pro Seal. Длительность оперативного вмешательства составила 60,5 ± 6,8 минут, длительность общей анестезии – 88,7 ± 7,1минуты. Время установки ЛМ Classic составило 10,3 ± 1,05 секунды, время установки ЛМ Pro Seal 9,2 ± 2,4 сек.; ЭТТ – 9,5 ± 3,0 секунды. Рисунок 6. Изменения показателей системной гемодинамики у больных 1а, 1б, 1в подгрупп на этапе интубации трахеи Тем не менее « некомфортное » состояние пациента наблюдалось в 60 % случаях наблюдений. Процедуру фиброскопической интубации больные оценили, как « очень непрятруюнеприятную » 30 % и как «невыносимую» 33,3 %. В1в подгруппе у 60 % в процессе фиброоптической интубации трахеи наблюдался кашель. Что касается стридора, то он был у 3-х пациентов ( 10 % ) и наблюдался не в течение назального и ларингеального пассажа бронхоскопа, а непосредственно в течение интубации. Подобные неприятные инциденты отсутствовали у пациентов 1б подгруппы, которым фиброоптическую интубацию выполняли под общей анестезией и релаксацией. .Врачи -э Эндоскописты отметили преимущество интубации под общей анестезией и ВЧ ИВЛ. « Комфортные » условия интубации способствовали тому, что движения гортани отсутствовали, так что позиция ларингеальной щели была легко обнаружена фиброоптическим бронхоскопом в каждом случае трахеальной интубации. Во всех случаях интубация была удачной с первой попытки. Среднее время интубации было существенно ниже в 1б подгруппе ( 65 сек. ) по сравнению с 1в подгруппой ( 112 сек. ). Таблица Субъективная оценка врачами - эндоскопистами условий продвижения фибробронхоскопа и интубации 3в (n=30)
^ . Сама методика интубации трахеи является достаточно инвазивной и может быть причиной ряда осложнений ( Шевченко В. П, 1997 ). Мы стремились сузить показания для ее применения в челюстно-лицевой хирургии, используя другие воздуховодные устройства во 2 группе больных. У 70 пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей были использованы ларингеальнаые маски модификаций Classic и Pro Seal. Длительность оперативного вмешательства составила 60,5 ± 6,8 минут, длительность общей анестезии – 88,7 ± 7,1 минуты. Время установки ЛМ Classic составило 10,3 ± 1,05 секунды, время установки ЛМ Pro Seal 9,2 ± 2,4 сек.; ЭТТ – 9,5 ± 3,0 секунды. Для введения в анестезию мы применяли пропофол, так как считается, что приоритет в создании условий для установки ЛМ принадлежит пропофолу ( J. R. Brimacombe, A. Berry, 1997 ). Исследования показали, что после установки ЛМ проводили ИВЛ с заданными параметрами вентиляции; f соответствовала заданным параметрам и составила 13,7 ± 1,2 в минуту в 3б подгруппе, 13,5 ± 1,1- в 3в подгруппе. Объем вдоха в 2б подгруппе –- 410,6 ± 40,0; во 2в - 415,5 ± 35,5; выдыхаемый объем ( V te ) составил 382,4 ± 32,0 мл в 3б подгруппе и 390 ± 30,0 - в 2в подгруппе, причем различия этих показателей были не достоверными ( p > 0,05 ). Во 2а подгруппе V t составил 420,5 ± 40,0 мл, V te –- 391,1 ± 36,0 мл. Сравнение полученных результатов в 3а подгруппе пациентов с результатами исследования во 2б и 2в подгруппах показало, что не было значимыхдостоверных различий в значениях V t и V te ( p > 0,05 ). Процент объема утечки находился в пределах нормы и составил 6,8 % - в – 2б и 6,2 % - – в 2в подгруппе. Пиковое давление на вдохе в среднем не изменялось и находилось на цифрах 10,6 ± 2,2 кРа в 3б подгруппе, 11,5 ± 1,2 кРа - в 2в подгруппе. Наши результаты согласуются с мнением ряда авторов по поводу герметичности дыхательного контура в условиях применения ЛМ ( Долбнева Е. Л., 1997 ), которые считают, что утечка воздуха в течение использования ЛМ не может быть при условиях «нормального» давления на вдохе. По мнению ряда авторов, утечка газонаркотической смеси не превышающая 7 % свидетельствует о том, что ЛМ является воздуховодом, способным обеспечить хороший герметизм соединения ЛМ – дыхательные пути (А. А. Бунятян, Е. Л. Долбнева , 1998 ). Концентрация СО22 в конце выдоха была в пределах нормы и составляла 32,9 ± 2,4 мм рт.ст. в 3б подгруппе и 32,5 ± 1,2 - в 3в подгруппе. . Во 2а подгруппе V t составил 420,5 ± 40,0 мл, V te - 391,1 ± 36,0 мл. Сравнение полученных результатов в 3а подгруппе пациентов с результатами исследования во 2б и 2в подгруппах показало, что не было достоверных различий в значениях V t и V te ( p > 0,05 ). Показатели Et CO22 в исследуемых подгруппах были достоверно не различимы на этапах исследования ( p > 0,05 ). P peek при использовании ЛМ (2б и 2в подгруппы) в течении общей анестезии было достоверно ниже (10,6 ± 2,2 кРа и 10,5 ± кРа соответственно), чем при применении ЭТТ ( 13,7 ± 2,3 кРа ) ( p < 0,05 ). Это было обусловлено достаточно широким просветом ЛМ по сравнению с ЭТТ. При сравнении показателей ГСК, КОС и сатурации на исходном этапе исследования у пациентов 2а, 2б и 2в подгрупп достоверныхзначимых различий не выявлено ( рисунки 6, 7, 8). В течение анестезии показатели ГСК и КОС на фоне управляемой вентиляции легких оставались стабильными во всех подгруппах исследования, не было достоверныхстатистически значимых различий их значений, что отражало адекватность вентиляции и газообмена. В период выхода из анестезии так же не наблюдали достоверности значимых различий в значениях ГСК и ГОС в группах исследования (рисунки 7, 8, 9)..  Ларингеальные маски, как Pro Seal, так и Classic, являлись надежными воздуховодными устройствами для обеспечения проходимости дыхательных путей, как и эндотрахеальная трубка, обеспечивая адекватную вентиляцию легких в период поддержания анестезии и проведения хирургического вмешательства.Рисунок 7. Динамика РvО22 в подгруппах 2а, 2б, 2в  Рисунок 8. Динамика SpО22 в подгруппах 2а, 2б, 2в  . Рисунок 9. Динамика РvСО22 в подгруппах 2а, 2б, 2в Сравнительный анализ результатов проведенных исследований состояния системной гемодинамики в 2а, 2б, 2в подгруппах показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий гемодинамических показателей не было. На этапе установки воздуховодного устройства показатели ЧСС и АД у пациентов 2б и 2в подгрупп достоверностатистически значимо были ниже по сравнению с пациентами 1а подгруппы. Отсутствие гипердинамической реакции кровообращения на этапах установки и удаления как ЛМ Classic, так и ЛМ Pro Seal указывало на то, что они являлисьются менее «инвазивными» устройствами для обеспечения проходимости дыхательных путей, чем эндотрахеальная интубация ( рисунки 9, 10, 11, 12, 13).  Рисунок 10. Показатели АД сист. в подгруппах 2а, 2б, 2в  .Рисунок 11. Показатели АД диаст. в подгруппах 2а, 2б, 2в  Рисунок 12. Показатели АД сред. в подгруппах 2а, 2б, 2в  Рисунок 13. Показатели ЧСС в подгруппах 2а, 2б, 2в Таким образом, на основании наших исследований можно заключить, что отсутствие изменений таких интегральных показателей системной гемодинамики, как АД сист., АД диаст., АД сред. и ЧСС, которые в целом характеризуют функциональные взаимоотношения деятельности сердца, тонуса сосудов и объема циркулирующей крови, свидетельствовало о благополучии состояния системной гемодинамики у исследуемых больных на этапах общей анестезии и операции. Для ответа на вопрос, насколько надежно ЛМ Classic и ЛМ Pro Seal. обеспечивают проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких в период анестезии, мы провели исследование герметичности дыхательного контура и оценили адекватность вентиляции. Наши исследования показали, что процент объема утечки находился в пределах нормы и составил 6,9 % в 2б и 6,2 % в 2в подгруппах, в контрольной подгруппе -– 7,2 %. Наличие такой утечки газонаркотической смеси не имело существенного влияния на газообмен и не приводило к попаданию газонаркотической смеси в желудок. Для оценки адекватности используемых вариантов анестезии и степени активации гипоталамо - гипофизарно-надпочечниковой системы нами проведено исследование маркеров стресса: кортизола и глюкозы. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям