Христофорандо Дмитрий Юрьевич Особенности патогенеза и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы
|
|
Скачать 0.65 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи Христофорандо Дмитрий Юрьевич Особенности патогенеза и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы 14.01.14 - стоматология 14.01.11- нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Карпов С. М. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Миргазизов М. З. доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Резков Г. И. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Защита диссертации состоится « » ______________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Федеральном государственном образовательном учреждении ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91. Автореферат разослан « » ______________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова ^ Актуальность проблемы. Выраженные расстройства здоровья у больного с травмой челюстно-лицевой области и мозгового отдела определяют важность своевременной и эффективной их реабилитации (Афанасьев В.В.,2010, Бадалов В.И. 1998, Бельченко В.А. 1996, Водолацкий М.П. 2009). Значительные различия между показателями распространенности сочетанной травмы в литературных публикациях, которые колеблются от нескольких до 100 процентов, являются результатом неодинакового подхода авторов к диагностике ЧМТ, возрастными отличиями обследуемых больных, а также нахождением пациентов в различных по своей специализации стационарах. Несмотря на важность данной проблемы и отмечаемую тенденцию к увеличению количества сочетанных повреждений тканевых структур лицевого и мозгового черепа, показатель частоты возникновения черепно-лицевой травмы требует уточнения (Бернадский Ю. И., 1969, Чистякова В.Ф. 1977, Фаизов Т.Т 1997, Власов А.М. 2005). Многообразие клинических симптомов и функциональных нарушений при челюстно-лицевом повреждении маскируют церебральную патологию и существенно затрудняют определение функциональных нарушений центральной нервной системы. В патогенезе черепно-мозговой травмы наряду с передачей механического воздействия из челюстно-лицевой области на череп существенное влияние на повреждение головного мозга оказывают сосудистые нарушения в виде спазма или вазодилятации, замедления кровотока и повышения проницаемости стенок капилляров (Фаизов Т.Т. 1997, Дадамьянц Н. Г. 2007). Результатом гемодинамических нарушений, которые у больного с сочетанной черепно-мозговой травмой усиливают нейрогуморально-эндокринные факторы, является нарушение ликвородинамических и нейрофизиологических изменений (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. 1992). К сожалению, ни одно объяснение происхождения сочетанных черепно-лицевых повреждений, необходимое для осуществления целенаправленных лечебных мероприятий, не раскрывает в полной мере всех обстоятельств течения сложных патогенетических процессов. Не получает убедительного объяснения механизм развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга. Определение рационального объема диагностических мероприятий при обследовании пострадавших с черепно-лицевой травмой является актуальной задачей и требует обоснованного решения (Водолацкий М.П. 2006, Афанасьев В.В.2010). Дефицит времени для диагностики повреждения у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой и оценки тяжести его состояния связанные с этим трудности клинического осмотра и объективной оценки тяжести состояния больного, заставляют искать наиболее информативные критерии как для определения тяжести повреждений организма, так и для диагностики мозговой травмы. Требует уточнения вопрос о том, существует ли связь между течением посттравматического периода и степенью тяжести состояния больного в остром периоде черепно-лицевой травмы, а также формирование «неврологического дефицита» у больного с определяемой в клинической практике травмой челюстно-лицевой области как изолированная. Организация лечения больных с черепно-лицевым повреждением нуждается в дальнейшей разработке, поскольку существующие подходы не могут в полной мере охватить все стороны патогенеза сочетанной травмы и как следствие этого обеспечить высокую эффективность реабилитации подобных пациентов (Науменко В.Г., Греков В.В. 1975, Сидоров С.Д. 1984, Титова А.Т., Лимберг А.А. 1992). При отсутствии четкой стратегической линии в определении срока и места оказания помощи больному с сочетанной черепно-лицевой травмой участие одного специалиста в устранении нескольких поврежденных анатомических образований нельзя признать полным и достаточно эффективным. Особенность лечебной тактики при оказании помощи больным с черепно-лицевой травмой диктует необходимость участия в этом процессе не только челюстно-лицевого хирурга, но и других специалистов, таких как нейрохирург, оториноларинголог, офтальмолог, врач реаниматолог специалисты диагностических служб (Лимберг А.А., Запалова Е.В., Муштакова Т.В. 1987, Лимберг А.А. 2000). В этой связи одной из ведущих проблем современной медицины является оптимизация методов диагностики и лечения больных с данным видом травм. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проводимого исследования и служит основанием для его комплексного изучения. ^ Изучение особенностей патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы для совершенствования качества диагностики и лечения больных. ^ 1. Изучить распространенность черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае за пять лет. 2. Изучить клинические особенности течения изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмы. 3. Изучить и дать сравнительную оценку нейрофизиологическим показателям состояния пострадавших с изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмой. 4. Определить роль сосудистого фактора в формировании неврологических нарушений у больных, перенесших черепно-лицевую травму. 5. Сопоставить и дать сравнительную оценку адаптационным механизмам у больных, перенесших изолированную ТЧЛО и сочетанную черепно-лицевую травму. 6. Дать оценку иммунологическим нарушениям у больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области и сочетанной черепно-лицевой травмой. 7. Разработать комплекс консервативного лечения больных, перенесших травму челюстно-лицевой области. ^ Впервые была изучена распространенность сочетанной черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае в период с 2005 по 2009 г. Впервые проведено комплексное обследование пострадавших с ТЧЛО с применением современных диагностических методов исследования. Впервые при изолированной травме челюстно-лицевой области объективно с помощью нейрофизиологических методов исследования были выявлены изменения в ЦНС. Впервые установлено значение иммунных показателей в остром периоде сочетанной черепно-лицевой травмы и значение нейрофизиологических показателей в зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета, т.е. от места приложения повреждающего фактора. Впервые предложены пути диагностического поиска пострадавшим с сочетанными травмами челюстно-лицевой области для определения неврологического дефицита. Впервые проведено исследование иммунологических нарушений и сопоставление антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости. Впервые предложен комплекс терапевтических мероприятий для врачей неврологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов с использованием сосудистых и нейропротективных препаратов. ^ Результаты, полученные при исследовании, раскрывают дополнительные патогенетические механизмы и дают объективную оценку патологическим сдвигам происходящие в головном мозге при сочетанных черепно-лицевых травмах. Результаты исследования раскрывают механизмы развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга и позволяют проводить наряду с хирургическим пособием, целенаправленную патогенетическую консервативную терапию с учетом дополнительных патогенетических механизмов. ^ 1. Увеличение числа больных с мозговой дисфункцией при травме челюстно-лицевой области. 2. Зависимость степени неврологических нарушений при травме челюстно-лицевой области от поврежденной зоны лица. 3. Характер нейрофизиологических изменений, формирующийся у больных с изолированной ТЧЛО, аналогичен нарушениям при сочетанной черепно-лицевой травме. 4. Идентичность изменений церебральной гемодинамики сосудов головного мозга при изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травме обеспечиваются единством механизма патологического процесса. 5. Аутоиммунные процессы в патогенезе сочетанной черепно-лицевой травмы являются результатом вовлечения в травматический процесс мозговой ткани, тем самым усугубляя течение ТЧЛО. ^ Диссертантом лично составлен план, программа и определены задачи исследования, проведен сбор и обработка медицинской информации, подготовка пациентов к проведению нейрофизиологических исследований, выполнения УЗДГ экстракраниальных АГМ, реэнцефалографии. Принимал участие в пункции спинного мозга и заборе ликвора для определения антител к основному белку миелина, в определении антител к кардиолипину (КЛ)), фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Исследование выполнено Д.Ю. Христофорандо в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя», на кафедре хирургической стоматологии СтГМА, кафедре стоматологии детского возраста СтГМА, кафедре неврологии и клинической лаборатории профессора Батурина В.А.. и включало клиническое и лабораторное обследование пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой. Автором были проанализированы 2604 архивные истории за пятилетний период. Клиническое обследование включало выявление жалоб, анамнеза травмы, а так же анамнез жизни; оценивалось общее состояние - общий осмотр и исследование внутренних органов (при выявлении патологии последних проводились специальные исследования с привлечением профильных специалистов). Проводился тщательный анализ неврологического статуса, что включало в себя детализацию церебральных нарушений, выявление менингиальных знаков. Проводилась оценка функций черепных нервов и анализаторов, включая данные офтальмологического и отоневрологического обследования. Исследовалась пирамидная, рефлекторная, координационная функции, а также состояние вегетативной нервной системы. Давалась оценка высшим психическим функциям. Принимал участие в проведении нейрофизиологических исследований и их оценке. Проводил статистическую обработку материала. На основании анализа полученных результатов сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации. ^ Диссертационная работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ» в соответствии с планом научных исследований. Апробация работы была проведена на расширенном заседании кафедр детской стоматологии, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, неврологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2011).
^ Научные положения, практические рекомендации внедрены в работу отделений челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и отделения сочетанной травмы МУЗ «ГБСМП г. Ставрополя»; хирургического кабинета МУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 1 г. Ставрополя»; хирургического кабинета ООО «КВИНТЭСС – краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя». Результаты и выводы диссертации также внедрены в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и детской стоматологии ГОУ ВПО СтГМА, внесены в рабочие программы хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста для врачей интернов и клинических ординаторов ГОУ ВПО СтГМА по теме «Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-лицевой травмы». ^ Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 303 источника (отечественных 181 и 122 зарубежных). Публикации По материалам диссертации было опубликовано 32 научные работы, в том числе 17 в журналах рекомендуемых ВАК. Номер государственной регистрации 01201172889. ^ Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на анализе 2604 историй болезни пострадавших с переломами костей лицевого скелета, лечившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» в период с 2005 по 2009 гг. В 345 случаях была диагностирована сочетанная черепно-лицевая травма (СЧЛТ), что составило 13,2% от всех пострадавших. К СЧЛТ нами были отнесены больные с повреждением костей лицевого скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой легкой степени. Все больные впервые сутки при поступлении были осмотрены нейрохирургом, и при необходимости проводилась повторная консультация. Проведенный анализ травм среди больных за исследуемый период по годам с изолированной и сочетанной ТЧЛО выявил, что имеется тенденция к росту в процентном соотношении больных с сочетанной ТЧЛО. Результаты анализа представлены на рисунке 1.  Рис. 1. Показатели травматизма ЧЛО по годам (в абсолютных цифрах). На представленном графике наглядно видно, что кривые имеют тенденцию к росту больных с ТЧЛО как в группе с изолированной, так и с сочетанной травмой. Данный факт может быть объяснен наличием более современных методов диагностики (КТ исследования и использование нейрофизиологических методов исследования) и определенной нацеленностью врачей на выявление мозговой дисфункции. К сожалению, стереотипность мышления и традиционные подходы к решению проблем диагностики мозговой травмы при ТЧЛО не во всех случаях позволяет установить диагноз черепно-мозговой травмы, а следовательно многие больные после ТЧЛО остаются в тени неврологической помощи. Основной акцент при анализе больных с ТЧЛО делался на сравнительные характеристики клинических, неврологических, нейрофизиологических и иммунологических результатов исследования у больных, перенесшие травму челюстно-лицевой области. Был проведен подробный анализ 345 пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области, средний возраст которых составил 29,1±1,2 лет по полу, возрасту, локализации челюстно-лицевой травмы и клинической формы черепно-мозговой травмы, частоты повреждений в зависимости от времени года и обстоятельств возникновения травмы. Распределение больных с сочетанная ЧЛТ по возрасту было представлено следующим образом: до 20 лет - 15,3%, 21-30 лет - 34,9%, 31-40 - 22,2% и 41-50 лет - 17,7%, старше 50 лет - 9,9%. Следует заметить, что наибольший процент приходится на молодой, трудоспособный возраст. Традиционно (82,8%) это составили мужчины. В 89,3% случаев ТЧЛО имела непроизводственный характер, в 63,7% - бытовая. По возрасту, пострадавшие распределились следующим образом (рис.2).  Рис.2. Распределение больных с ТЧЛО по возрасту. Особенности обстоятельств травм сочетанной ЧЛТ характеризовались следующим образом, таблица 1. Таблица 1
Из представленной таблицы видно, что наиболее часто пострадавшие получают повреждения в результате «бытовых» и «криминальных» травм. Появляется достаточно большое количество больных с таким специфическим видом повреждений, как «автодорожная» травма, где представлены в основном люди молодого возраста в возрасте от 18 до 23 лет. Проведенный нами анализ имеющихся данных и зависимость между обстоятельствами возникновения сочетанных черепно-лицевых повреждений и временем года, на которое приходится «всплеск травматизма», дает понимание вследствие чего больные молодого возраста чаще получают сочетанные черепно-лицевые повреждения в период летних месяцев (с мая по октябрь). Полученные данные указывают на то, что основная доля повреждений приходится на «бытовую травму», а также большое значение имеет категория травм, которая классифицируется как «криминальная» и «автодорожная», а именно эти травмы преобладают в большинстве случаев в указанные месяцы. Графически на рис.3 хорошо видна сезонность у больных с СЧЛТ, с пиковым значением в летние месяцы:  Рис. 3. Сезонность у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой. Группу собственных наблюдений составили 326 пострадавших, поступившие для обследования и лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» с 2005 по 2009 г. Для сопоставления клинико-нейрофизиологических результатов исследования больные были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с изолированной травмой челюстно-лицевой области - 155 (47,5%) больных, средний возраст которых составил 25,3±1,2 лет, среди которых было 103 мужчины и 52 женщины. Вторую группу составили 171 (52,5%) больной с сочетанной черепно-мозговой травмой, средний возраст которых составил 26,1±1,4 лет, среди которых было 116 мужчин и 55 женщин. Обследование больных с травмой челюстно-лицевой области включало клиническое, лабораторное, рентгенологическое, неврологическое, нейрофизио-логическое, иммунологическое и статистическое исследование. Результаты исследования заносились в разработанную карту обследования больного с травмой челюстно-лицевой области. Клиническое обследование включало: жалобы, анамнез, осмотр и пальпация. Наряду с клиническим осмотром одним из основных методов исследования у больных с черепно-лицевой травмой остается рентгенологический метод. Рентгенологическое исследование на стандартной аппаратуре включало проведение традиционного обследования костей лицевого скелета с анализом лицевого и мозгового черепа в прямой проекции, лицевого и мозгового черепа в боковой проекции, верхней и средней зон лица в полуаксиальной проекции, лицевого черепа в специальных укладках по Майеру, Шуллеру, Пордесу в модификации Парма. Ортопантомография проводилась с помощью аппарата Rotograf Plus (фирма-производитель Villa Sistem Medicali, Италия). Компьютерная томографии черепа проводилась в рентгенологическом отделении МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» на аппарате «Гироскан Т 5», Philips (Франция). Рентгено-компьютерная томография (РКТ) головного мозга, РКТ лицевого и мозгового черепа в костном режиме, РКТ в костном режиме с трехмерной реконструкцией на компьютерном томографе “Presto” (Hitachi) 4 среза, компьютерный томограф «Light Speed» (GE) 64 среза. МРТ «Excelart Vantage» (Toshiba). Проводимые методы лабораторного исследования включали определение морфологического состава крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ свертывающей системы крови, электролитный баланс крови. Состояние неврологической дисфункции у больного с травмой челюстно-лицевой области оценивалась нейрохирургом и регистрировалась в стандартной карте осмотра (приложение №2). Исследования неврологического статуса включало в себя оценку общего состояния больного, детализацию общемозгового синдрома, выявление очаговой симптоматики, наличие оболочечных симптомов. Изучение функций черепных нервов и некоторых анализаторов, включая данные офтальмологического и отоневрологического обследования. Детально исследовались двигательная, чувствительная, рефлекторная, координационная функции, состояние вегетативной нервной системы. Проводился анализ высших мозговых функций. Использованный для определения нарушений в ЦНС метод вызванных потенциалов ограниченно используется в неврологических исследованиях и практически не упоминается в литературе как метод для диагностики мозговой дисфункции у больных с ТЧЛО. Применение современных компьютерных методов обработки ЭЭГ позволяет не только количественно описывать ее изменения, но и оценивать сочетание разных электроэнцефалографических методов (вызванные потенциалы головного мозга), их соотношение с поражением мозга и влияние различных структур головного мозга на их происхождение. Оценка биоэлектрических потенциалов по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводилось на приборе «Энцефалан – 131 - 03» фирмы «Медиком - МТД» с компьютерной обработкой, разработанной в НПКФ г. Таганрог, Россия по общепринятой методике с функциональными пробами. Запись велась в монополярном отведении. Проводился визуальный и компьютерный анализ 16 монополярных отведений: Fp1,Fp2,F3,F4,F7,F8,C3,C4,P3,P4,O1,O2,T3,T4,T5,T6 по международной схеме «10-20%» с референтным электродом на мочке ипсилатерального уха. При наложении электродов использовалась международная система установки электродов “10-20%” (Jasper H., 1957). Эпоха анализа составила 4 сек. при частоте дискредитации 250 в 1 сек. Спектр мощности в каждом отведении, нормированный на собственную мощность суммарной ЭЭГ, анализировали с шагом 0,125 Гц в интервале от 1 до 35 Гц. Определялся следующий частотный диапазон ЭЭГ: - 1 – 3 Гц, - 4 – 7 Гц, - 8 – 13 Гц, 1 – 14 – 20 Гц, 2 – 21 – 35 Гц. Учитывая, что при сочетанной ЧЛТ, мозговая дисфункция чаще носит диффузный характер, представлялось важным изучение состояния высокоспециализированных структур ЦНС. С этой целью изучались вызванные потенциалы (зрительные, слуховые, когнитивные) головного мозга. Регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) проводилась по следующей методике. Активный электрод размещался над затылочной областью О2, О1 международной схемы «10-20%» и заземляющим электродом на лбу (в точке Fрz). Ипсилатеральный ушные электроды А2 и А1, Fz. Импеданс под электродами составлял не более 10 кОм. Стимуляция проводилась с помощью вспышки поочередно монокулярно на левый и правый глаз, в затемненной комнате с предварительной адаптацией при закрытых глазах больного. Преимущественно делался упор на изучение основного компонента Р2 с латентность около 100 мс (Р100) и амплитудой N2 – P2 порядка 10 мкВ. Преимуществом вспышечного стимула является меньшая зависимость компонентов ВП от рефрактерности и остроты зрения (Гнездицкий В.В.,1997). Для оценки функции слухового анализатора регистрировались длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Регистрация проводилась по следующей методике: активный электрод располагался в Сz (вертексе) международной схемы «10-20%». Референтный электрод – мочка уха. Использовалось отведение Сz-А2 (А1). Заземляющий электрод устанавливается на лобный полюс – Fpz при импедансе не более 10 кОм. Эпоха анализа – 500 мс., число усреднений – 100. Звуковой сигнал подавался поочередно на каждое ухо. Вызванные потенциалы, являющиеся индикаторами электрических процессов работы мозга, связаны с механизмами восприятия информации и её обработки, что обеспечивает возможность изучения состояния функциональной способности головного мозга в сфере высшей корковой деятельности при СТЧЛО (Гнездицкий В.В.1997, Карпов С.М. 2008). Исследование проводилось с помощью нейрофизиологической методики Р300 – оценка когнитивных функций мозга. Дополнительно с проведением корреляционной зависимости, проводился психодиагностический тест, по методике «выучи слова» (Немов Р.С.,1997). Оценка теста определялась по 10 бальной системе по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток. Также были проведены дополнительный тест Mini Mental State Examination (MMSE). Методика Р300 основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый должен реагировать. Стандартные условия стимуляции для слухового Р300, которые применялись в нашей лаборатории: -стимуляция – бинауральная: -длительность стимула – 50 мс; -период между стимулами – 1 сек; -частота тона: для значимого – 2000 Гц, вероятность 20-30%, - для незначимого – 1000Гц, вероятность 70-80%, -возникновение в серии значимого и незначимого стимула – псевдослучайно и на каждые 5 незначимых появляются 1-2 значимых стимула. Учитывая, что при ТЧЛО в полной мере отмечаются сосудистые нарушения, представлялось важным выяснить роль сосудистых нарушений в формировании симптоматики при изучаемой патологии и сопоставлении их с изменениями в ЦНС. С этой целью изучалась церебральная гемодинамика. Проводилось ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) и реоэнцефалографическое (РЭГ) исследование. Поскольку состояние сосудов глазного дна косвенно отражает состояние сосудов головного мозга (Кацнельсон Л.А., Фирофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990), всем больным с ТЧЛО проводилось офтальмоскопическое обследование, что позволило выявить изменения со стороны сосудов глазного дна и самого зрительного нерва. УЗДГ проводилась на приборе «СОНОМЕД-300М» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия), позволяющего исследовать магистральные артерии головного мозга, в том числе с проведением функциональных проб. Основной массе пациентов - 62 человека - выполнена УЗДГ экстракраниальных АГМ: общей сонной (ОСА), внутренней сонной (ВСА), надключичной (НКА), позвоночной (ПА), надблоковой (НБА) артерий и интракраниальных ATM: передней мозговой (ПМА), средней мозговой (СМА) - сегменты Ml и М2, задней мозговой (ЗМА) - сегменты Р1 и Р2. Для локации использовались три основных доступа: трансорбитальный, транстемпоральный и субокципитальный. Применялись датчики, генерирующие ультразвуковые волны частотой 2, 4 и 8 МГц. Изучение состояния мозгового кровотока проводились в положении пациентов лежа на спине. Реоэнцефалограмма, позволяющая судить о кровенаполнении и тонусе сосудов головного мозга, проводилось по общепринятой методике. Реографическое исследование проводилось на четырехканальном приборе производства фирмы «Мицар» с компьютерной обработкой, разработанный в Академии МТН РФ г. Санк-Петербург. Запись велась в положении сидя в фронто-мастоидальном ( F-M ) и окципито-мастоидальном (O-M) отведениях (синхронно с обеих сторон), отражающее суммарное кровенаполнение соответствующего полушария головного мозга. Для количественной характеристики РЭГ использовались следующие амплитудные и временные показатели: Q_x – время распространения реографической волны. Измеряется от зубца Q синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реографической волны, которая характеризует суммарное состояние тонуса экстракраниальных сосудов. Альфа – время восходящей части волны, который отражает период полного раскрытия сосуда дающий информацию о тонусе артерий. РИ – реографический индекс – отношение амплитуды реографической волны к величине калибровочного сигнала. КаРИ – коэффициент асимметрии; ДИК - дикротический индекс - отношение амплитуды волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде (в процентах). ДИА – диастолический индекс – отношение амплитуды волны на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде волны. Определяется в процентах, преимущественно отражает состояние оттока крови из артерий в вены. Авен/Аарт – отношение амплитуды максимального систолического значения венозной компоненты к максимальной амплитуде волны. ПВО – показатель состояния венозного оттока крови из полости черепа в сердце и представляет собой отношение средней скорости убывания реограммы на последней четверти реоволны к средней скорости систолического нарастания венозного компонента. Для получения корректных результатов проводилась математическая обработка не менее 3-4 РЭГ-волн в каждом отведении левого и правого полушария во время фоновой записи с последующим усреднением данных. Данные РЭГ сравнивались с соответствующими показателями контрольной группы, соответствующего возраста, состоящей из практически здоровых лиц (18 человек). Для объективного исследования вегетативного тонуса была реализована возможность проведения анализа вариабельности сердечного ритма методом «вариационной пульсометрии» по Р.М.Баевскому по данным кардиоинте-рвалографии (КИГ). Изучались следующие показатели: Мода (Мо)- диапазон значений наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов, указывающих на уровень функционирования системы кровообращения; Амплитуда Моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды, отражает мобилизующий эффект централизации управления ритмом сердца, обусловленный влиянием симпатического звена вегетативной нервной системы (в процентах от общего числа анализированных кардиоинтервалов); Вариационный размах (ВР) - показывает суммарный эффект регуляции сердечного ритма, который обусловлен влиянием парасимпатического звена; Индекс напряжения (ИН) - определяет степень централизации управления сердечным ритмом; Индекс вегетативного равновесия (ИВР)-отражает соотношение активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы; Показатель адекватности процессов регуляции АМо/Мо (ПАПР) -характеризует сопряженность между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусового узла; Вегетативный показатель ритма (ВПР) - отражает активность автономного контура регуляции. Иммунологические исследования проводились в остром периоде травмы с целью уточнения патофизиологических механизмов течения сочетанной ЧЛТ. Исследования заключались в определении антител к кардиолипину (КЛ)), фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови и антител к основному белку миелина (ОБМ) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), (Редькин Ю.В., Соколова Т.Ф., Пастухов В.В. 1993, Герасимова М.М. 2002, 2006, 2008, Карпов С.М. 2010), Исследовались антитела к КЛ, которые являются маркерами аутоиммунного повреждения мембраны клетки (Алифирова В.М. Команденко Н.И. 2001). Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) - провоспалительный цитокин, активно участвующий в регуляции межклеточного взаимодействия. Главным источником ФНО-а являются макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, микроглия, астроциты. ФНО-а усиливает экспрессию молекул, адгезию и антигенпредставления на эндотелии сосудов с повышаем проницаемости гематоэнцефалического барьера. Кроме того, ФНО-а является индуктором апоптоза, в частности, глиальных и нейрональных клеток (Алифирова В.М. Команденко Н.И. 2001). Изучение уровня антител к его основной составной части в цереброспинальной жидкости позволяло судить об аутоиммунных процессах, разрушающих миелин и затрагивающих непосредственно нервную систему человека при травме ЧЛО. Использованый метод определения IgE- и IgG-антител к ОБМ осуществляется твердофазным иммуноферментным анализом с применением мышиных моноклональных антител против IgG и IgE и применением в калибровочной системе иммуноглобулиновых реагентов класса IgG и IgE. Метод имеет существенное значение для адекватной оценки состояния и динамики демиелинизируюшего процесса у больных, а также, проведения дифференциальной диагностики между иммунной и не иммунной демиелинизацией в ЦНС. Выявление повышенного уровня в сыворотке крови lgG-антител к ОБМ свидетельствует о преимущественной аутоиммунной направленности патологических сдвигов. Наличие специфических IgE на фоне повышенного уровня общего IgG говорит об усугублении демиелинизируюшего процесса в ЦНС c гиперэргическим воспалением (Воробьева Н.А., Гервазиева Н.Л.1998). Программа лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой включала проведение следующих мероприятий: 1.Консервативное лечение с целью устранения мозговой дисфункции; 2. Хирургическое лечение. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием параметрических методов Стъюдента, корреляционного анализа, многофакторного анализа (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Гублер Е.В., 1978; Сиргиенко В.И., Бондаренко И.Б., 2000). В процессе анализа цифровых показателей проведенного исследования использовался пакет прикладных программ «STATISTICA» с компьютерной обработкой программы StatSoft и статистического анализа медицинских данных (О.Е.Хуторская, 2004). |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям