Эффективность лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией при различных вариантах расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава 14. 01. 14 стоматология
|
|
Скачать 216.08 Kb.
|
|
На правах рукописи Гаврюшова Лилия Владимировна ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИя взрослых пациентов с дистальной окклюзией ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ височно-нижнечелюстного сустава 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011г Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава». Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ^ . Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович; доктор медицинских наук, профессор ^ . Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» Защита состоится «___»_______2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1). Автореферат разослан «___»_______2011 г.Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм ^ Актуальность проблемы Наиболее распространенной из всех форм зубочелюстных аномалий является дистальная окклюзия, которая встречается у 13-27% обследованных пациентов (Ronchin M., 2006). По данным В.А. Шварцман (2003), зубочелюстные аномалии у взрослых в 98% наблюдений сочетаются с дефектами зубных рядов, вызывают постепенное развитие функциональных изменений пищеварительной и дыхательной систем, изменяют внешний вид и затрудняют социальную адаптацию индивидуума. Поэтому важно их раннее выявление, проведение дифференциальной диагностики и выбор наиболее эффективных индивидуализированных методов лечения (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2008; Bondermarki I., Karlsson I., 2005). Дистальная окклюзия закономерно сопровождаются патологией со стороны височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. Развитию патологии височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц также способствуют дефекты зубов и зубных рядов, преждевременные окклюзионные контакты. В связи с этим вопросам диагностики и комплексного лечения пациентов с данной патологией уделяется большое внимание: (Хватова В.А., 2005; Дмитриенко Д.С., 2006; Лепилин А.В. с соавт., 2006; Данилина Т.Ф., 2008; Долгаев А.А., Брагин Е.А., 2008; Каливраджиян Э.С., 2008; Персин Л.С. с соавт., 2010). В этом плане остается актуальным изучение анатомо-топографических особенностей височно-нижнечелюстного сустава и их взаимосвязи с мышечно-суставной дисфункцией (Петросов Ю.А. с соавт., 2007; Силин А.В., 2007). С.В. Дмитриенко с соавт. (2009) считают, что одним из основных критериев выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией является величина смещения головки нижней челюсти кпереди с учетом ее положения в нижнечелюстной ямке на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. Между тем, в литературе отсутствуют сведения о функциональном состоянии височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости у взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов. Предлагаются различные методики оценки анатомо-функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава по данным томографии. Однако ни одна из них не является оптимальной. Таким образом, отсутствие комплексного подхода к решению данной актуальной задачи стоматологии и вызвало необходимость проведения нашего исследования. ^ Повышение эффективности лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов на основе определения оптимальных параметров расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава. ^
^ Впервые на основании измерений томограмм височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов выделены три отдела нижнечелюстной ямки и установлены три варианта расположения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости. Определено оптимальное направление перемещения головки нижней челюсти кпереди с учетом ее топографии в вертикальной плоскости на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм при лечении взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов. Проведен сравнительный анализ эффективности лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов, в зависимости от варианта расположения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости. Усовершенствована методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава, позволяющая определять топографию головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости. ^ Установлено, что при лечении взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов для определения топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости необходимо определять глубину нижнечелюстной ямки, верхний, средний и нижний ее отделы, а затем устанавливать уровень погружения головки нижней челюсти в нижнечелюстную ямку относительно верхнего, среднего или нижнего ее отделов. Определять топографию головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости у взрослых пациентов с дистальной окклюзией, необходимо на этапе формирования конструктивного прикуса под томографическим контролем. Предложенная методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава позволяет выделить отделы нижнечелюстной ямки и установить топографию головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости, а также контролировать положение головки нижней челюсти в ходе лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов. ^ 1. У взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов по данным томограмм височно-нижнечелюстного сустава представляется возможным выделить три отдела нижнечелюстной ямки в вертикальной плоскости. 2. В зависимости от топографии головки нижней челюсти различают три варианта ее расположения в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости по данным томограмм у взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов. 3. Ортодонтическое и ортопедическое лечение взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов способствует нормализации топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости. ^ Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, анатомии человека ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Результаты исследования внедрены в практику: Консультативной стоматологической поликлиники Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, стоматологической поликлиники №8 (г. Саратов), медицинской клиники ООО "Медстом" (г. Саратов). ^ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены : на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, 2005); на 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008). Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии с сотрудниками кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. ^ Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования и его обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 9 таблицами. Библиографический список использованной литературы содержит 158 отечественных и 84 иностранных источников. ^ Материал и методы исследования Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на базе Консультативной стоматологической поликлиники Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского и на базе медицинской клиники ООО "Медстом". Было проведено обследование 85 человек зрелого возраста, 46 (54,1%) женщин и 39 (45,9%) мужчин, жителей г. Саратов, из которых 65 больных, обратившихся в клинику по поводу лечения дистальной окклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов. Группу сравнения составили 20 человек с ортогнатическим прикусом и без дефектов зубных рядов. В соответствии с выделенными вариантами положения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости все пациенты были распределены на три группы. Первую группу составили 20 пациентов, у которых определялся первый вариант топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости: вершина головки нижней челюсти располагалась в верхнем отделе нижнечелюстной ямке. Во вторую группу вошли 25 пациентов, у которых определялся второй вариант топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости: вершина головки нижней челюсти располагалась в среднем отделе нижнечелюстной ямке. В третью группу были включены 20 пациентов, у которых определялся третий вариант топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости: вершина головки нижней челюсти располагалась в нижнем отделе нижнечелюстной ямке. Диагностику, планирование и определение рационального метода лечения проводили на основе результатов клинико-лабораторных, рентгенологических и графических методов исследования. Для оценки функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц определяли степень выраженности мышечно-суставной дисфункции. Нами был модифицирован клинический индекс дисфункции предложенный Helkimo M. (1974). Клинические симптомы мышечно-суставной дисфункции определяли у всех пациентов на различных этапах обследования и лечения. Анализ окклюзии проводили при помощи регистрации окклюзионных контактов с получением окклюзиограмм, которые анализировались по методике Хамитовой Н.Х. (1986). Всего проведен анализ 235 окклюзограмм. Для изучения статической и динамической окклюзии, подготовки к работе функциографа, изготовления ортодонтических аппаратов и ортопедических конструкций использовали полурегулируемый артикулятор фирмы Bio-Art (Бразилия) модель 4000 с профессиональной лицевой дугой. Оценку функции височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и выявление суперконтактов проводили с применением метода функциографии по Kleinrok М. - Хватовой В.А., основанном на внутриротовой записи движений нижней челюсти при помощи функциографа. Изучено 198 функциограмм. Изучение особенностей анатомо-топографического строения височно-нижнечелюстных , проводили при помощи модифицированной методики анализа боковых томограмм, разработанной Ужумецкене И.И. Изучено 187 томограмм височно-нижнечелюстных суставов. Данная методика позволяла оценивать взаиморасположение костных элементов височно-нижнечелюстного сустава, выявлять изменения их топографии в ходе лечения, делить нижнечелюстную ямку на три отдела и определять положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости. При обработке цифровых данных пользовались вариационно-статистическим методом анализа. При математических расчетах использовали пакет прикладных программ Statistica 6 и Microsoft Exsel. Достоверность результатов статистического исследования оценивали методом доверительного коэффициента Стьюдента. ^ Для составления плана ортодонтического и ортопедического лечения пациентов исследуемых групп нами было проведено комплексное исследование челюстно-лицевой области с применением клинических, лабораторных, рентгенологических и графических методов исследований. Анализ боковых томограмм, полученных при рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстных суставов у пациентов исследуемых групп, позволил сформировать группы исследования в зависимости от топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости. Для определения топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в вертикальной плоскости, у пациентов исследуемых групп по результатам измерений томограмм были выделены три отдела нижнечелюстной ямки:
В зависимости от величины погружения головки нижней челюсти в нижнечелюстную ямку, у взрослых пациентов с дистальной окклюзией по результатам измерений томограмм были определены три варианта ее топографии:
Анализ результатов клинических методов исследований у людей группы сравнения позволил диагностировать признаки мышечно-суставной дисфункции у 20% лиц, при этом легкая степень мышечно-суставной дисфункции была установлена в 15% наблюдений, средняя степень – в 5% случаев, тяжелой степени дисфункции у пациентов данной группы не отмечалось. Пациентам данной группы проводили избирательное пришлифовывание зубов, изготавливали окклюзионные шины, при болевом синдроме применяли медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Изучение окклюзии в полости рта и на диагностических моделях челюстей в артикуляторе у лиц данной группы позволило выявить преждевременные окклюзионные контакты у 40% обследованных, при этом преждевременные окклюзионные контакты определялись: в центральной окклюзии – у 30%, в передней окклюзии – у 20%, на латеротрузионной стороне – у 15%, и на медиотрузионной стороне – у 10% обследованных. В конечной фазе латеротрузионного движения нижней челюсти у 10% обследованных выявлялась патологическая окклюзия, групповой контакт боковых зубов был выявлен у 40% лиц, контакт клыков – у 40% лиц и у 10% лиц определялся смешанный контакт зубов. У лиц без окклюзионных нарушений и симптомов мышечно-суставной дисфункции на функциограммах определялись симметричные и прямолинейные стороны готических углов одинаковой длины. Готический угол был равен 105,21 ± 3,770. Готическая дуга имела плавный изгиб без ответвлений и деформаций. У людей с выявленными суперконтактами, сочетающимися с клиническими симптомами дисфункции, были отмечены отклонения от нормы, как готической дуги, так и готического угла. Готический угол составил 91,84 ± 3,910. Клинические и лабораторные методы диагностики позволили выявить различные нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц: ограничение вертикальных, боковых и переднего движений нижней челюсти; асимметричность движений нижней челюсти при открывании рта; боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах при движениях нижней челюсти; боль при пальпации височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц; асимметрию лица, нарушения суставного шума. Проведенное клиническое обследование у взрослых пациентов с дистальной окклюзией позволило установить, что симптомы мышечно-суставной дисфункции реже определялись у пациентов второй группы и составили 80% наблюдений. У пациентов первой и третьей групп симптомы мышечно-суставной дисфункции встречались чаще на 10% и 15% соответственно. У пациентов второй группы легкая степень мышечно-суставной дисфункции была установлена в 48% наблюдений, средняя степень – в 20% случаев и тяжелая степень – в 12% наблюдений. У пациентов первой и третьей групп симптомы легкой степени мышечно-суставной дисфункции встречались на 13% и 23% реже, а симптомы средней степени – на 15% и 20% чаще, и признаки тяжелой степени дисфункции – на 8% и 18% чаще соответственно Анализ окклюзионных контактов зубов в полости рта у пациентов исследуемых групп позволил выявить преждевременные окклюзионные контакты в первой группе в 85%, во второй – в 80% и в третьей – в 90% наблюдений. У 15% пациентов первой, 20% пациентов второй и 10% пациентов третьей групп преждевременные окклюзионные контакты не определялись. При проведении окклюзографии определяли индекс окклюзограммы, который составил у пациентов первой группы – 33,25 ± 1,66 усл. ед., у пациентов второй группы – 35,40 ± 1,31 усл. ед. и у пациентов третьей группы – 34,10 ± 2,01 усл. ед. У пациентов исследуемых групп при смыкании зубных рядов в положении привычной окклюзии на томограммах головка нижней челюсти занимала заднее положение в нижнечелюстной ямке. Кроме того, у пациентов первой группы ее вершина находилась в верхнем отделе нижнечелюстной ямки, у пациентов второй группы – в среднем отделе и у пациентов третьей группы – в верхнем ее отделе. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти при помощи функциографа позволила провести анализ окклюзии, а также функционального состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. На функциограммах определялись нарушения, как готического угла, так и готической дуги. Готический угол характеризовался асимметрией и нарушениями длины сторон. Вершина готического угла не совпадала со средней линией. Отмечено уменьшение величины готического угла (по сравнению с группой сравнения) в первой группе на 20,70 (p < 0,001), во второй – на 19,30 (p < 0,001) и в третьей – на 23,60 (p < 0,001). Готическая дуга на функциограммах характеризовалась асимметрией и искривлением боковых движений, асимметрией расположения окклюзионного поля. Переднее окклюзинное движение было искривлено и не совпадало со средней линией. Таким образом, результаты исследования височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и окклюзии у пациентов с исследуемой патологией, позволили выявить их морфологические и функциональные нарушения. После проведенного обследования составляли план ортодонтического и ортопедического лечения. План лечения пациентов составляли индивидуально с учетом тяжести основной патологии, наличия осложнений, функционального состояния жевательных мышц, положения нижней челюсти, анатомо-топографических взаимоотношений височно-нижнечелюстных суставов, степени дисфункции. При наличии болевого синдрома в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов пациенты проходили медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, которое подбирали индивидуально, с учетом клинической картины заболевания и индивидуальной переносимости пациентом лекарственных препаратов и физиотерапевтических методов лечения, после назначений врачей терапевта и физиотерапевта. Для нормализации топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов применяли функционально-направляющие ортодонтические аппараты. Использовали съемную пластинку с наклонной плоскостью или изготавливали окклюзионные шины, при этом руководствовались положением головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке, как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскостях. У пациентов первой группы изменение положения нижней челюсти планировали с учетом перемещения головки нижней челюсти кпереди из верхнего отдела нижнечелюстной ямки в средний ее отдел, у пациентов второй группы изменение положения нижней челюсти планировали с учетом перемещения головки нижней челюсти кпереди в пределах среднего отдела нижнечелюстной ямки, у пациентов третьей группы изменение положения нижней челюсти планировали с учетом перемещения головки нижней челюсти кпереди из нижнего отдела нижнечелюстной ямки в средний ее отдел. На этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм, определяли величину смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм и расположением верхней поверхности головки нижней челюсти в верхнем или среднем отделах нижнечелюстной ямки. Ортопедическое лечение проводили в два этапа. Вначале изготавливали временные протетические конструкции, что способствовало адаптации пациентов к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области. Критерием приспособления было улучшение функционального состояния жевательных мышц по данным функциографиии и субъективным ощущениям пациента. На втором этапе изготавливали постоянные ортопедические конструкции. На различных этапах ортодонтического и ортопедического лечения проводили избирательное пришлифовывание. При этом добивались устранения суперконтактов, а также беспрепятственного окклюзионного пути от дистального до центрального положения нижней челюсти, восстанавливали «клыковое» ведение, достигали множественных фиссурно-бугорковых контактов. В результате клинического обследования, проведенного после лечения, у лиц группы сравнения признаки мышечно-суставной дисфункции диагностировались в 5% наблюдений, при этом легкая степень мышечно-суставной дисфункции была выявлена в 5% наблюдений. У 95% лиц данной группы клинические признаки мышечно-суставной дисфункции после лечения не определялись. В результате проведенного лечения на функциограммах отмечалась нормализация формы готической дуги и готического угла. Готический угол достигал 102,73 ± 2,730. Стороны готических углов были симметричны и имели одинаковую длину. Готическая дуга характеризовалась плавным изгибом и симметричностью сторон. Окклюзионное поле располагалось симметрично с обеих сторон от средней линии. Переднее окклюзионное движение совпадало со средней линией и делило готический угол пополам. Таким образом, при лечении пациентов с симптомами мышечно-суставной дисфункции, составляющих группу сравнения, отмечена нормализация окклюзии и восстановление функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. Клиническое обследование, проведенное после лечения, позволило выявить симптомы мышечно-суставной дисфункции у 44% пациентов второй группы. В первой и третьей группах признаки дисфункции определялись чаще на 16% и 26% соответственно. У 40% пациентов первой, 56% пациентов второй и 30% пациентов третьей групп симптомы дисфункции не определялись. Кроме того, в результате лечения у пациентов с дистальной окклюзией уменьшалось количество наблюдений с симптомами средней и тяжелой степени дисфункции (рис. 1).  Рис. 1. Изменения степени дисфункции у пациентов 1-3 групп в ходе лечения. Индекс окклюзограммы в результате проведенного лечения увеличился у пациентов первой группы на 37,95 ± 0,85 усл. ед. у пациентов второй группы на 39,72 ± 0,82 усл. ед. и у пациентов третьей группы на 34,40 ± 0,67 усл. ед. (рис. 2).  Рис. 2. Значения индекса окклюзограммы у пациентов 1-3 групп до и после лечения. В результате проведенного лечения отмечались изменения топографических взаимоотношений в височно-нижнечелюстных суставах у пациентов всех исследуемых групп. Анализ боковых томограмм позволил определить сдвиг головки нижней челюсти кпереди у пациентов первой группы на 1,97 ± 0,20 мм, при этом верхняя поверхность головки нижней челюсти смещалась либо в пределах верхнего отдела нижнечелюстной ямки, либо в направлении среднего ее отдела. У пациентов второй группы перемещение головки нижней челюсти кпереди составило 2,32 ± 0,18 мм, при этом верхняя поверхность головки нижней челюсти смещалась в пределах среднего отдела нижнечелюстной ямки. У пациентов третьей группы определялся сдвиг головки нижней челюсти кпереди на 2,37 ± 0,22 мм, при этом верхняя поверхность головки нижней челюсти, как правило, смещалась в направлении среднего отдела нижнечелюстной ямки. При смещении головки нижней челюсти в пределах нижнего отдела нижнечелюстной ямки стремились придать ее более высокое положение. В результате проведенного лечения было отмечено увеличение величины «готического угла» на функциограммах в первой группе на 15,90 ± 1,870, во второй – на 18,72 ± 1,530 и в третьей – на 13,85 ± 1,620 , что свидетельствовало об улучшении координированной работы жевательных мышц.  Рис. 3. Изменения величины готического угла у пациентов 1-3 групп до и после лечения. Сопоставление данных литературы с результатами собственных исследований по затронутой проблеме, позволяет нам высказать предположение о том, что дистальная окклюзия в сочетании с дефектами зубных рядов у взрослых пациентов осложняется морфологическими и функциональными нарушениями жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, что требует комплексного подхода к лечению. ВЫВОДЫ
^
^
Подписано к печати 30.10.2010. Формат 60х84 1/16. Объем 1 п. л. Тираж 100. Заказ №000. 410026,Саратов. Б.Казачья,112. Отпечатано в типографии « » 000000, г. Саратов, ул. , . |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям