Ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти при лечении пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне 14. 00. 21 -стоматология 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 235.53 Kb.
|
На правах рукописиХубулава Наталья Зауровна Ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти при лечении пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне 14.00.21 -Стоматология 14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий». ^ доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадиевич Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ». Защита состоится «18» ноября 2009 г. в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий». Автореферат разослан «16 » октября 2009 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Гусева И.Е. ^ Актуальность темы. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), наиболее распространенным проявлением которого является ночной храп в сочетании с множественными кратковременными эпизодами апноэ, встречается у 8 – 11% населения. Количество пациентов, обращающихся в лечебные учреждения с жалобами на клинические проявления СОАС, составляет 1-3% в популяции и имеет тенденцию к увеличению. Длительно существующие функциональные нарушения дыхания во время сна приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний, а также – нервно-психических расстройств. Актуальность проблемы лечения данного контингента пациентов очевидна (Блоцкий А.А., Плужников М.С., 2002; Duran J. et al., 2001; Mohsenin N. et al., 2003; Montgomery-Downs H.E. et al., 2005). Наиболее частой причиной нарушений ночного дыхания является обструкция верхних дыхательных путей ("рото-глоточные коллапсы") из-за позиционных, неврогенных, механических или анатомических изменений пространственной конфигурации рото-глоточного кольца, вследствие ожирения, поражения ЦНС, гипертрофии мягких тканей глотки, черепно-челюстных аномалий строения лицевого отдела черепа (Левин Я.И., Полуэктов М.Г., 2005; Дубин С.А., 2005; Рогинский В.В. и соавт., 2005; Bixler E.O., Vgontraz A.N., 1998; Gavish F. At al., 2001; и др.). Одной из часто встречающихся причин развития СОАС является ретро положение нижней челюсти и, связанное с ним западение языка во время сна (Дистель В.А. и соавт., 2000; Андросова И.Е. и соавт., 2003; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2006; Надточий А.Г. и соавт., 2006; Арсенина О.И. и соавт., 2009). Однако эта группа пациентов не получает адекватной этиопатогенетической помощи, направленной на нормализацию положения нижней челюсти. В литературе встречаются лишь отдельные сообщения о включении ортодонтических мероприятий в комплекс методов лечения СОАС (Иткина С.Ш., Белоусова Ю.Н., 2006). Таким образом, возникает необходимость выяснение возможностей нормализации ночного дыхания ортодонтическими методами и определение показаний к использованию ортодонтических технологий при лечении СОАС у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР). ^ Совершенствование методов диагностики и ортодонтической коррекции положения нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с cиндромом обструктивного апноэ во сне для повышения эффективности комплексного лечения. ^
^ � Впервые выявлены особенности состояния зубочелюстно-лицевого комплекса и просвета глотки у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести. Впервые по данным магнитно-резонансной томографии определены анатомические варианты взаимного расположения мягкого нёба и корня языка, а также – ширины просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого нёба и корня языка: в норме; у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов без клинических проявлений СОАС; у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести. Доказана возможность устранения основных проявлений СОАС легкой и средней степеней тяжести у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов при использовании ортодонтических технологий, направленных на выдвижение нижней челюсти. Впервые определены МРТ-критерии, позволяющие прогнозировать эффективность применения ортодонтических методов лечения, направленных на выдвижение нижней челюсти, у пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов. Впервые определены показания к ортодонтическим мероприятиям в комплексе методов лечения пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов. ^ Доказана целесообразность применения ортодонтических технологий лечения СОАС легкой и средней степеней тяжести у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Определены показания к проведению ортодонтического лечения пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов, позволяющие максимально эффективно применять этот вид лечения. Доказано, что ФНТА (функциональные несъемный телескопический аппарат), эластопозиционеры и брекет-системы, являются эффективными средствами ортодонтического устранения симптомов СОАС у пациентов с ДОЗР. По данным МРТ разработаны критерии, позволяющие прогнозировать эффективность применения ортодонтических методов лечения, направленных на выдвижение нижней челюсти, у пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов. ^ 1. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести имеется отчетливая тенденция к дистальному смещению нижней челюсти, ретропозиции корня языка с сужением просвета носоглотки и ротоглотки на этом уровне. 2. Эффективность применения ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС определяется вариантом имеющихся анатомических нарушений: при преобладании ретропозиции корня языка положительный эффект может быть достигнут у 78,9% пациентов, а при сужении просвета носоглотки на уровне мягкого нёба – у 21,1%. 3. Данные МРТ позволяют дифференцированно определить необходимость ортодонтического лечения для устранения дыхательных расстройств у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС. ^ Результаты проведенного исследования используются в работе ортодонтического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей ортодонтов. ^ Материалы диссертации доложены на VIII Российском научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006), на Х и ХII съездах ортодонтов России (Москва, 2006; 2009), на IХ Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященному 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий». Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 3. ^ . Диссертационная работа изложена на 145 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендациях, списка литературы. Материал иллюстрирован 35 рисунками и содержит 13 таблиц. Указатель литературы включает 135 источников, из них отечественных -60, зарубежных -75. ^ Материал и методы исследования Обследование проводилось 117 пациентам в возрасте от 21 до 58 лет (из них 30% - женщин, 70% - мужчин). Все пациенты разделены в 3 клинические группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 45 пациентов без существенной патологии прикуса и без признаков СОАС. В эту группу отбирали пациентов, направленных на магнитно-резонансную томографию головы. Пациентам проводили клинический осмотр зубочелюстной системы для исключения существенной патологии прикуса и сбор анамнеза, имеющий целью исключить наличие клинических проявлений СОАС. Полученные результаты МРТ анализировались с точки зрения оценки состояния просвета носоглотки и ротоглотки и соотношения мягкого нёба и корня языка. Во 2-ю группу вошли 35 пациентов с ДОЗР без клинических проявлений СОАС. Всем пациентам выполнено обследование, включающее МРТ височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), составляющей которого является получение изображения носоглотки и ротоглотки в сагиттальной плоскости. В 3-ю группу вошли 37 пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести. Всем пациентам этой группы проводилось ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию положения нижней челюсти, до начала и в процессе лечения была выполнена полисомнография (ПСГ) и МРТ. Применялись следующие методы исследования: 1. Клиническое обследование: сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта. 2. ^ проводилось в трех взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубных дуг по сагиттальным и трансверсальным размерам, а альвеолярных отростков - по вертикальным размерам. Изменения трансверсальных размеров зубных рядов определяли по методу A.Pont (1907), длину переднего отдела верхнего зубного ряда определяли по методу G.Korkhaus (1946). 3. ^ : рентгенологические исследования: применялся стандартный протокол исследования пациентов с ДОЗР, включавший выполнение ортопантомограммы (ОПТГ) и телерентгенограммы (ТРГ) в боковой проекции, компьютерную томограмму (КТ) или зонограмму ВНЧС, а также – МРТ ВНЧС и лицевого отдела черепа. Этот комплекс исследований позволил выявить индивидуальные особенности строения зубочелюстного комплекса (ЗЧК) и ВНЧС, костей лицевого и мозгового черепа, оценить положение зубов относительно базисов челюстей, оценить состояние мягких тканей, формирующих просвет глотки, объективизировать результаты лечения. ОПТГ выполнялась на панорамных томографах «Planmeca», «Proline», «Proscan» (Planmeca, Финляндия) и «Cranex» (Soredex, Финляндия); ТРГ - на панорамном томографе «П.М.2002СС»; зонография ВНЧС на панорамных томографах «Zonarc» (Medco, Финляндия); КТ - на спиральном компьютерном томографе «High Speed» (General Electric, США); МРТ - на магнитно-резонансных томографах «Magnetom Harmony» (Siemens, Германия) и «Excite HD» (General Elektric, США). На МРТ оценивали индивидуальные особенности строения глотки: уточняли взаимоотношение мягкого нёба и корня языка, проводили измерение передне-заднего размера (ширины просвета) глотки на уровне мягкого нёба и корня языка. Для проведения цефалометрического анализа ТРГ и МРТ использовалась компьютерная программа «О-Лайн» (Россия). 4. Анкетирование предусматривало - а) протокол исследования больных с нарушениями сна (паспортные данные); б) анкета балльной оценки субъективных характеристик сна - для оценки качества сна; в) анкета скрининга СОАС - для оценки вероятности наличия СОАС; г) анкета храпа - для характеристики основных особенностей храпа; д) эпвортская шкала сонливости - для оценки степени выраженности избыточной дневной сонливости у пациента; е) ортодонтический опросник – для документации состояния зубочелюстной системы; ж) анкета тревоги и депрессии. 5. ^ - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна и кардиореспираторное мониторирование (КРМ) - объективное исследование храпа и дыхания во сне позволяли регистрировать следующие показатели: - индекс дыхательных расстройств (ИДР, эпиз./час) (число эпизодов полного или неполного прекращения ороназального потока воздуха, продолжитель-ностью не менее 10 сек за 1 час сна); - индекс апноэ (ИА, эпиз./час) (число эпизодов полного прекращения ороназального потока воздуха не менее чем на 80%, продолжительностью не менее 10 сек за 1 час сна); - индекс гипопноэ (ИГ, эпиз./час) (число эпизодов частичного прекращения ороназального потока воздуха не менее чем на 50% и не более чем на 80%, продолжительностью не менее 10 сек за 1 час сна); - индекс храпа (ИХ, эпиз./час) (число эпизодов храпа за час сна); - время с храпом (%) (относительное время сна, проведенное с храпом); - индекс десатураций (ИД, эпиз./час) (число эпизодов снижения уровня насыщения крови кислородом более чем на 3% от базового уровня за час сна); - средняя сатурация (срСАТ, %) (средний уровень насыщения крови кислородом); - минимальная сатурация (минСАТ, %) (минимальный уровень насыщения крови кислородом). ^ Пациентам 3 группы (37 человек) с ДОЗР в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести проводилось аппаратное лечение: из них 10 пациентам проведена ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти и окклюзии зубных рядов с помощью несъемной техники - ФНТА в сочетании с брекет-системой пассивного самолигирования Damon 3 (ORMCO, США). В ретенционном периоде использование несъемных ретейнеров и эластопозиционеров. 27 пациентов – только с использованием эластопозиционеров: ЛМ-активатор (Финляндия), Корректор (Россия). Оценка соотношения зубных рядов проводилась каждые 2-3 мес в течение 3 лет. Сроки клинического наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения от 1 до 3 лет. 6. ^ результатов исследования осуществляли по методике Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2007. Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты клинических исследований При осмотре лица - у всех пациентов 3 группы отмечено снижение высоты нижней части лица. У 10,3% пациентов наблюдалась вертикальная резцовая дизокклюзия с протрузией резцов; у 85,3% – глубокая резцовая дизокклюзия (из них у 38,1% пациентов наблюдалась ретрузия резцов, у 47,2% - протрузия резцов); у 4,7% - отмечено нормальное резцовое перекрытие. У 80,5% пациентов отмечена различная степень деформации зубных рядов, дефекты зубных рядов, компенсированные протезами. Скученность передних зубов верхней челюсти была у 64,5% пациентов, нижней челюсти – 55,4%, на обеих челюстях – у 86,9%. Диастемы и тремы на верхней челюсти выявлены у 33,5% пациентов. Клиническое сужение зубных рядов (ЗР) отмечено у 67,5% человек, глубокая резцовая дизокклюзия – у 48,5%, глубокая резцовая окклюзия - у 36,4%. Буккоокклюзия выявлена у 9,3% пациентов, двустороннее сужение нижнего ЗР - у 7,6% пациентов (лингвоокклюзия); у 4,5% пациентов наблюдалась односторонняя лингвоокклюзия, как результат несоответствия ширины зубоальвеолярных дуг ВЧ и НЧ в области боковых зубов. Нарушение окклюзионной плоскости обнаружено у 56,5% пациентов. Дефекты ЗР имели 54,6% пациентов. Результаты антропометрического изучения диагностических моделей На основании изучения суммы мезиодистальных размеров коронок четырех резцов ВЧ, у 9,9% пациентов была выявлена макродентия. Анализ результатов измерений диагностических моделей по Коркхаузу показал, что укорочение переднего отдела верхней челюсти (ВЧ) на 1,5 + 0,25 мм (р≤0,05) имелось у 40,8% пациентов, а укорочение переднего отдела нижней челюсти (НЧ) на 2,9 + 0,33 мм (р≤0,05) у 35,6% пациентов. В то же время у 45,5% обследованных отмечалось удлинение переднего отдела ВЧ на 2,7 + 0,25 мм (р≤0,05) и удлинение переднего отдела НЧ у 15,4% человек на 1,7 + 0,15 мм (р≤0,05). При изучении гипсовых моделей челюстей по методу Pont, было выявлено статистически достоверное (р≤0,05) сужение ЗР различной степени у всех обследованных. Расстояние между верхними первыми премолярами было меньше нормы в среднем на 5,3±025 мм, между верхними первыми молярами – на 4,5±0,35 мм, между первыми нижними премолярами – на 4,3±0,45 мм, между первыми нижними молярами - на 2,8±0,25 мм. В области премоляров сужение ЗР было от 0,7 до 12,2 мм, а в области моляров от 0,6 до 12,5 мм. Кроме того, отмечено уплощение переднего отрезка зубных дуг (ЗД). Выявлено сужение апикального базиса ЗД на 4,20,16 мм (р0,05). Изучение переднего и боковых сегментов ЗД выявило общий дефицит места для постоянных зубов ВЧ – 7,2 0,15 мм, НЧ – 6,70,24 мм (р0,05). Результаты лучевых методов исследования до лечения На основании изучения ТРГ и МРТ в боковой проекции было определено: ретроположение НЧ - 100%; ДОЗР - 100%; глубокая резцовая диз/окклюзия – 85,3%; протрузия резцов ВЧ – 49%; ретрузия резцов ВЧ – 38,1%; протрузия резцов нижней челюсти - 47,2%. МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка в норме (1-я группа) представлены на рис.1. Среди пациентов 1-й группы равномерная ширина просвета носоглотки и ротоглотки наблюдалась в 35,6% случаев; у 46,7% наиболее узкая часть просвета глотки находилась на уровне мягкого нёба, а у 17,6% - на уровне корня языка. Минимальная ширина просвета носоглотки и ротоглотки варьировала в широком диапазоне – от 6,3мм до 12,6мм – составляя, в среднем, 9,4 + 2,9мм. У 15,6% пациентов ширина просвета носоглотки находилась в интервале от 6,3мм до 7,9мм, но при этом феномена храпа у этих пациентов не отмечалось. То есть, такая ширина просвета носоглотки при нормальном положении корня языка вполне достаточна для обеспечения нормальной воздушной проходимости.  а б в Рис.1. МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба (б) и корня языка (в) в норме (а). МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка у пациентов с ДОЗР без клинических проявлений СОАС (2-я группа) представлена на рис. 2. Среди пациентов 2-й группы равномерная ширина просвета глотки от уровня мягкого нёба до корня языка наблюдалась в 25,7% случаев; у 46,2% наиболее узкая часть просвета глотки находилась на уровне мягкого нёба, а у 53,8% - на уровне корня языка. Минимальная ширина просвета глотки варьировала от 4,3мм до 8,2мм, составляя, в среднем, 6,4 + 1,1мм. Сопоставление полученных результатов с клиникой отсутствия храпа позволяет утверждать, что такая ширина просвета глотки вполне достаточна для обеспечения нормальной воздушной проходимости даже при ретропозиции корня языка.  а б в Рис.2. МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба (б) и корня языка (в) у пациентов с ДОЗР без признаков СОАС (а). МРТ-характеристика просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка у пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести (3-я группа) представлена на рис. 3. Среди пациентов 3-й группы равномерная ширина просвета глотки от уровня мягкого нёба до корня языка наблюдалась лишь в 16,2% случаев; у 38,7% наиболее узкая часть просвета глотки находилась на уровне мягкого неба, а у 61,3% - на уровне корня языка. Минимальная ширина просвета глотки варьировала от 0,5мм до 5,1мм, составляя, в среднем, 3,7 + 1,9мм.  а б в Рис.3. МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба (б) и корня языка (а) у пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС (а). Сравнение МРТ-характеристик состояния просвета глотки у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп позволило выявить определенные закономерности (рис.4).  Рис.4. Сравнение МРТ-характеристик состояния просвета глотки у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп. У пациентов с ДОЗР (2-я и 3-я группы) имеется отчетливая тенденция к ретропозиции корня языка (40% и 51,4%, соответственно) против 17,8% - в 1-й группе, что приводит к существенному уменьшению частоты встречаемости равномерного просвета глотки: с 35,6% (в 1-й группе) до 16,2% (в 3-й группе). При этом закономерно уменьшается ширина просвета глотки, измеренная в наиболее узкой ее части. Ширина просвета глотки, критическая для возникновения СОАС, составляет 4,0 - 5,9мм, которая примерно с равной частотой встречалась у пациентов 2-й и 3-й групп (22,9% и 29,7%, соответственно), являясь нижней границей во 2-й группе (пациенты с ДОЗР без СОАС) и верхней границей в 3-й группе (пациенты с ДОЗР и с СОАС). Зависимость степени тяжести СОАС от ширины просвета глотки (по данным анкетирования и полисомнографии) представлена на рис. 5.  Рис. 5. Зависимость степени тяжести СОАС (по данным анкетирования, полисомнографии и магнитнорезонансной томографии) от ширины просвета глотки. При ширине просвета глотки от 0,0мм до 1,9мм СОАС средней степени тяжести выявили у 55,6% пациентов, СОАС легкой степени тяжести у 44,4% пациентов; при ширине просвета глотки от 2,0мм до 3,9мм – СОАС средней степени тяжести – 29,4% пациентов, СОАС легкой степени тяжести – 70,6% пациентов; при ширине просвета глотки от 4,0мм до 5,9мм – СОАС средней степени тяжести – 35,1% пациентов, СОАС легкой степени тяжести – 64,9% пациентов. Средняя степень тяжести СОАС встречалась у всех пациентов 3-й группы, независимо от ширины просвета глотки. Однако частота ее встречаемости резко увеличилась (с 29,4% до 55,6%) при ширине просвета глотки менее 2,0мм. Таким образом, полученные результаты показывают, что нарушение взаимоотношения корня языка и мягкого нёба с их дистализацией, приводят к сужению просвета глотки, что является важной составляющей, которая влечет за собой появление СОАС у пациентов с ДОЗР и определяет степень его тяжести. Результаты анкетирования до лечения Анкета бальной оценки субъективных характеристик сна у пациентов 3 группы выявила: у 48% пациентов – нормальный сон, у 52% пациентов – патология сна. Анкета скрининга выявила: у 73% пациентов - СОАС, у 27% пациентов – храп. Анкета храпа показала: все 100% пациентов отмечают храп. Эпвортская шкала сонливости показала: у 21% пациентов низкий уровень сонливости, у 34% пациентов – средний уровень сонливости, у 45% пациентов - высокий уровень сонливости. Анкета тревоги и депрессии показала: у 53% пациентов - тревожное состояние, у 47% пациентов – депрессивное состояние. Ортодонтическая патология в детстве выявлена у 11,8% пациентов СОАС, ортопедическое лечение проводилось у 44,5%, травмы челюстно-лицевой области случались у 33,6% пациентов, патология ВНЧС – у 11,8%, увеличение глоточных миндалин в детстве (аденоидов) – у 10,6%, патология ЛОР-органов – в 60,8% случаев. У 80,4% пациентов отмечается избыточный вес; 80,7% пациентов отмечают сопутствующие заболевания (гипертоническую болезнь, вегетососудистую дистонию, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, гепатит, остеохондроз, варикозное расширение вен). Все обследованные пациенты отметили храп во время сна; 50,7% из них просыпаются от своего храпа; 90,3% отмечают сухость во рту. Результаты полисомнографического исследования до лечения ПСГ у пациентов 3 группы выявила легкую и среднюю форму тяжести СОАС. У пациентов с диагнозом СОАС легкой степени тяжести показатели: ИДР – 107,0 эпиз/час; СрСАТ - 95,26%; ИД - 4,6 эпиз/час; ХР(мин) – 20,7 эпиз/час; ХР(%) - 15,9%; ИА – 0,2 эпиз/час; ИГ – 20,8 эпиз/час; МинСат – 88,6%. У пациентов с диагнозом СОАС средней степени тяжести показатели: ИДР – 88,0 эпиз/час; СрСАТ - 89,8%; ИД - 48,5 эпиз/час; ХР(мин) – 22,7эпиз/час; ХР(%) - 18,1%; ИА –27,3эпиз/час; ИГ-18,7эпиз/час; МинСат- 65,7%. Таблица1 ^ тяжести до и после лечения
Результаты ортодонтического лечения Ортодонтическое лечение является основным методом лечения пациентов с нижней ретрогнатией и ДОЗР, заключается в нормализации положения нижней челюсти, устранении компрессии внутрисуставных структур. Применение ФНТА в сочетании с брекет-системой, эластопозиционера способствовали нормализации и стабилизации окклюзии зубных рядов. Улучшение окклюзионных соотношений зубных рядов было выявлено у 78,9%. По данным МРТ отмечалось уменьшение сагиттальной щели (3,3±0,8мм, р≤0,05) и глубины резцового перекрытия (1,5±0,03 мм, р≤0,05), увеличение просвета дыхательных путей на уровне глотки (1,3 – 2,4мм). Нормализация положения нижней челюсти способствовало устранению западения языка, что вело к ослаблению храпа. Ортодонтическое лечение обеспечило нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений. По результатам анкетирования 75% пациентов и 75% их домашних отметили уменьшение храпа после использования аппарата для нормализации положения нижней челюсти в течение 3-6 мес. При повторном полисомнографическом исследовании показатели индексов уменьшились. У пациентов с диагнозом СОАС легкой степени тяжести: ИДР -15,8 эпиз/час; СрСат – 8,63%; ИД -1,52 эпиз/час; Хрмин -0,0эпиз/час; ХР(%) -0,0%; ИА – 0,0 эпиз/час; ИГ – 1,63 эпиз/час; МинСат – 7,36%. У пациентов с диагнозом СОАС средней степени тяжести: ИДР – 16,0 эпиз/час; СрСат -5,93%; ИД – 1,05 эпиз/час; Хрмин -0,0 эпиз/час; Хр(%) -0,0%; ИА -0,0 эпиз/час; ИГ – 1,12 эпиз/час; МинСат -5,06%. Результатом ортодонтического выдвижения нижней челюсти явилось улучшение клинического состояния и показателей ПСГ у 78,9% пациентов 3-й группы (табл.1). Клинический эффект по устранению проявлений СОАС у пациентов с ДОЗР после применения ортодонтических технологий, направленных на выдвижение нижней челюсти, был соотнесен с вариантом сужения просвета глотки (рис.6).  Рис.6. Сопоставление эффективности ортодонтического лечения в устранении дыхательных расстройств и варианта сужения просвета глотки. Эффективность проводимого лечения четко зависела от уровня сужения просвета глотки. Так, если при максимальном сужении просвета глотки на уровне мягкого нёба положительный результат был достигнут лишь у 25% пациентов, то при максимальном сужении на уровне корня языки число этих пациентов возросло до 78,9%. При равномерном сужении просвета глотки частота достижения положительного результата достигала 66,7%. Среди 100% пациентов 3 группы, обследованных на МРТ после завершения ортодонтического лечения, положительный эффект от лечения был отмечен в 78,9% наблюдениях. Во всех этих случаях ширина просвета глотки увеличивалась на 1,3 – 2,4мм, что было достаточным для улучшения дыхательной функции пациентов. Выводы 1. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить индивидуальные особенности строения носоглотки и ротоглотки: визуализировать все анатомические структуры, уточнить взаимоотношение мягкого неба и корня языка, оценить ширину просвета дыхательных путей. У пациентов в возрасте от 21 до 58 лет без существенной патологии прикуса и без признаков СОАС ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого неба и корня языка варьировала от 6,3 до 12,6 мм (9,4 + 2,9 мм; р>0,05). Максимальное расстояние до задней стенки глотки (10,0 – 12,6 мм) выявлено у 28,9% пациентов, минимальное (6,3 – 7,9 мм) – у 15,6% пациентов. У 46,7% пациентов наиболее узкая часть глотки находилась на уровне мягкого неба, у 17,8% – на уровне корня языка. У 35,6% пациентов ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне язычка мягкого неба и корня языка была равномерной. 2. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов без клинических признаков СОАС имеется тенденция к ретропозиции корня языка и сужению просвета носоглотки и ротоглотки. Ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого неба и корня языка варьировала от 4,3 до 8,2 мм (6,4 + 1,1 мм; р<0,05). Максимальное расстояние до задней стенки глотки (6,0 – 8,2 мм) выявлено у 77,1% пациентов, минимальное (4,3 – 5,9 мм) – у 22,9% пациентов. У 34,3% пациентов наиболее узкая часть глотки находилась на уровне мягкого неба, у 40% - на уровне корня языка. У 25,7% пациентов ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне язычка мягкого неба и корня языка была равномерной. 3. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести сужение просвета носоглотки и ротоглотки становится еще более выраженным. Ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого неба и корня языка варьировала от 0,5 до 5,1 мм (3,7 + 1,9 мм; р>0,05). Максимальное расстояние до задней стенки глотки (4,0 – 5,1 мм) выявлено у 29,7% пациентов, минимальное (0,5 – 1,9 мм) – у 24,3% пациентов. У 32,4% пациентов наиболее узкая часть глотки находилась на уровне мягкого неба, у 51,4% - на уровне корня языка. У 16,2% пациентов ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне язычка мягкого нёба и корня языка была равномерной. 4. Ортодонтическое лечение, направленное на перемещение нижней челюсти, является эффективным средством устранения дыхательных расстройств у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС: положительный эффект получен у 78,9% пациентов. 5. Эффективность применения ортодонтического лечения пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов определяется вариантом имеющихся анатомических нарушений: при преобладании ретропозиции корня языка положительный эффект может быть достигнут у 78,9% пациентов, а при сужении просвета носоглотки на уровне мягкого неба – у 21,1% пациентов. 6. Высокая эффективность ортодонтического лечения, направленного на перемещение нижней челюсти, у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС позволяет включить этот вид лечения в комплекс лечебных мероприятий таких пациентов. ^ 1. При обследовании пациентов с СОАС легкой и средней степеней тяжести необходимо оценить состояние окклюзии зубных рядов для выявления нижней ретрогнатии, дистальной окклюзии, как фактора влияющего на развитие СОАС. 2. При обращении на лечение пациента с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести необходимо определить вариант сужения просвета верхних дыхательных путей (носоглотки и ротоглотки) на уровне мягкого неба и корня языка. 3. Наличие максимального сужения просвета на уровне корня языка позволяет рекомендовать использование ортодонтических технологий лечения, направленных на перемещение нижней челюсти. 4. В стандартный протокол МРТ-исследования ВНЧС у пациентов с ДОЗР (в том числе – в сочетании с СОАС) целесообразно включить выполнение томографии головы в сагиттальной плоскости для оценки индивидуальных особенностей строения носоглотки и ротоглотки, уточнения взаимоотношения мягкого неба и корня языка, оценки ширины просвета дыхательных путей. 5. Для устранения ретроположения нижней челюсти у пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС рекомендуется применение эластопозиционера «Корректор» (Россия), обладающего следующими преимуществами: эластичность аппарата способствовала быстрому привыканию пациентов, отсутствовал дискомфорт во время сна; отмечена хорошая фиксация аппарата в полости рта; удлиненные лингвальные и нёбные края аппарата обеспечивают стабильное удержание выдвинутого положения нижней челюсти во время сна; низкая цена аппарата по сравнению с иностранными аналогами. 6. В комплекс лечебных мероприятий пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС необходимо включать помимо использования ортодонтических приспособлений, обследование и лечение врачей: сомнолога, оториноларинголога, ЛОР-хирурга, кардиолога, диетолога, эндокринолога, специалиста по лечебной гимнастике, а также организацию здорового образа жизни. ^ 1. Арсенина О.И., Надточий А.Г., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Информативность магнитно-резонансного исследования в диагностике зубочелюстных аномалий// Ортодонтия.-2006.-№ 1(33).-С.63. 2. Надточий А.Г., Арсенина О.И., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Изучение особенностей состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием магнитно-резонансного исследования // Материалы YIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006».- М., 2006.- С.322. 3. Надточий А.Г., Арсенина О.И., Старикова Н.В., Попова Н.В., Громова Т.Н., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Использование в комплексе методов объективной оценки ранних нарушений в зубочелюстной системе метода ультразвукового исследования // Материалы YIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006».- М., 2006.- С.324-325. 4. Ленько Т.Н., Надточий А.Г., Арсенина О.И., Хубулава Н.З. Возможности магнитно-резонансной томографии при определении патологии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия.- 2007.-№ 3.-С. 70. 5. Надточий А.Г., Арсенина О.И., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией // Материалы IХ Ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС.-М., 2007.-С.515-516. 6. Арсенина О.И., Надточий А.Г., Бузунов Р.В., Полуэктов М.Г., Хубулава Н.З. Использование ортодонтических аппаратов в комплексном лечении пациентов с первичным храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне // Тезисы 12 съезд ортодонтов России «Ортодонтия 2009».-№ 45. –С.43. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям