Курс: V группа: 509 минск 2001 Паспортная часть
|
|
Скачать 125.67 Kb.
|
|
Беларуский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский Университет. Кафедра хирургической стоматологии. Заведующий кафедрой, профессор Чудаков ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Корик Вдадимир Иванович Возраст: 43 года. Диагноз направившего учреждения: Сочетанная закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести, открытый травматический перелом нижней челюсти слева.Алкогольное опьянение. Диагноз при поступлении в клинику: Сочетанная закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести,открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла.Алкогольное опьянение. Диагноз клинический: Сочетанная закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести,открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.Алкогольное опьянение. Куратор: студент Яблонский Д.М. Факультет: лечебный Курс: V Группа: 509 МИНСК 2001 Паспортная часть
1)ПХО линии перелома, удаление 28, 38, бимаксилярное шинирование шинами Тигерштедта смежчелюстной резиновой тягой. 22.9.2001 21.30-22.30. Хирург Лаваша. Местная проводниковая анестезияю 2)Чрезочаговый остеосинтез нижней челюсти слева системой минипластин. 24.09.2001 22.00-22.45. Хирург Новицкий. Эндотрахеальная анестезия. Жалобы пациента Больного беспокоит боль в области нижней челюсти слева которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявляет жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта. Опрос по системам Со стороны сердца, лёгких, пищеварительной, эндокринной и мочеполовой систем – жалоб не предъявляет Анамнез заболевания Со слов пациента 22.09.2001 около 15.00 на ул. Мирошниченко в результате нападения неизвестного была получена травма нижней челюсти, сопровождающаяся выраженными болями в поражённой области. В момент получения травмы сознание терял на несколько секунд, тошноты, рвоты не было. Машиной скорой помощи был госпитализирован в экстренном порядке в 9 ГКБ. ^ Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. Родился вторым по счету, вскармливался молоком матери. В школе учился со средним успехом. В детстве перенёс корь.. Семейное положение: разведен с 1991 года. Детей нет. Последнее место работы – слесарь на МИЗ, откуда уволен в 1994 по статье. Операции: аппендэктомия в 1988 г.. Аллергии, атопических заболеваний не отмечает. Со слов больного, курит до 20 сигарет в день, спиртное употребляет умеренно. Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Объективное обследование ^ Вес 74 кг, рост 171 см. Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, эластичность и тургор тканей хорошие. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Видимые слизистые без изменений. Периферические лимфатические узлы: пальпируются увеличенные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфоузлы в поднижнечелюстной области слева. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, функция височно-нижнечелюстного сустава снижена, подробно см. в^ �. Суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. ^ Дыхание через нос, свободное. Изо рта – резкий запах алкоголя. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 30 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации везикулярное дыхание. ^ ЧСС – 92 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 145/100 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации – тоны ясные, ритмичные. ^ Живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен. ^ При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. ^ Сознание спутанное, речь смазана. Сон спокойный. Грубо ориентирован в пространстве и времени. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. В позе Ромберга неустойчив. ^ При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева. Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами в левой части лица. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области левого угла нижней челюсти. пальпируются увеличенные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфоузлы в поднижнечелюстной области слева. Пальпация в области угла нижней челюсти слева болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева. При бимануальном исследовании определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются асимметрично. Рот открывается в полном объёме. Имеется разрыв слизистой оболочки в проекции линии перелома. Височно-нижнечелюстной сустав: Открывание рта ограничено до 2,5 см.. Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Слюнные железы не изменены. ^ Анализ крови общий от 22.09.2001: эритроциты - 4,8 х 1012/л гемоглобин - 131 г/л Тромбоциты – 260 х 109/л лейкоциты – 8,5 х 109/л эозинофилы - 1% палочкоядерные - 9% сегментоядерные - 49% лимфоциты - 33% моноциты - 8% базофилы – 1% СОЭ – 30 мм/час ^ цвет - соломенно-желтый реакция - кислая удельный вес - 1020 прозрачность - прозрачная белок - нет сахар - нет эпителий - плоский в значительном количестве лейкоциты - 1-2 в поле зрения слизь + ^ На рентгенографических снимках н/челюсти в боковой проекции - линия перелома нижней челюсти, проходящая в проекции 38, со смещением отломков. Анализ крови на RW от 23.09.2001: Отрицательная. Биохимический анализ крови от 23.09.2001:. Общий белок 76 г/л Мочевина – 6,6 ммоль/л Билирубин общий 16,7 мкмоль/л Кальций 2,3 ммоль/л Калий 4,8 ммоль/л Натрий 145 ммоль/л Хлор 105 ммоль/л Глюкоза 5,7 ммоль/л Холестерин 5,8 ммоль/л Рентгенография черепа в 2-х проекциях от 23.09.2001 Нарушения целостности костей свода и основания черепа не наблюдается ЭХО-ЭГ от 24.09.2001: М-ЭХО D= 7,9; М-ЭХО S=7,9. Смещения нет Консультация окулиста от 25.09.2001 AD=0,9, AS= 0,9. Венозная ангиопатия сетчатки. Дифференциальный диагноз Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого черепа. Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе, при объективном исследовании и параклиническом тестировании не обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, ретенированные зубы, опухоли). ^ Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти. При изучении субъективной стороны проявлений болезни пациент указывает на наличие травмы с возникновением боли в области нижней челюсти слева, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта. Данная информация свидетельствует о травматическом повреждении челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза. Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической гипотезы в пользу перелома нижней челюсти: асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева, петехиальные элементы в левой части лица, чрезмерная упругость кожи в области левого угла нижней челюсти, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации, положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева, определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков, имеется разрыв слизистой оболочки в проекции линии перелома. Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области проекции 38. На основании вышеперечисленного выставляется клинический диагноз: открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением Этиология и патогенез Этиотропным фактором в данном случае послужило грубое механическое воздействие – удар. Механическое повреждение сопровождалось раздражением нервных элементов, прежде всего специфических рецепторов (болевых и тактильных), а также нервных стволов, проходящих в поврежденных тканях. Ощущение боли, обусловленное афферентной импульсацией из зоны повреждения, послужило сигналом для включения механизмов аварийной регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций. Момент травмы сопровождался механическим повреждением поверхностных кровеносных сосудов, нарушением их целостности, повышением проницаемости, что привело к массивному проникновению элементов крови в мягкие ткани, а также повышению онкотического давления тканевой жидкости, результатом чего явился отёк. Лечение. План лечения составлен из соображений получения в максимально короткий срок сращения отломков в положении, обеспечивающем полное восстановление функций нижней челюсти. План лечения
22.09.2001 Шинирование. Проведена местная инфильтрационная анестезия 2 % раствором новокаина. Первичная хирургическая обработка, обработана линия перелома. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений из линии перелома экстрагирован 38. На лунку 38 Наложены швы из капроновой нити. На челюсти наложены проволочные назубные шины Тигерштедта. Фрагменты приведены в правильное положение.Наложена межчелюстная резиновая тяга. 24.05.2001 По причине недисциплинированности больного для ускорения консолидации отломков было решено произвести операцию чрезочагового остеосинтеза отломков системой минипластин. Операция №1615 22.00-22.45 Хирург Новицкий, Асс. Синявский , Анестезиолог Антошин, оп. сестра Шипилова. Д-з до операции: Травматический открытый перелом н/ч слева в области угла со смещением Д-з после операции: Травматический открытый перелом н/ч слева в области угла со смещением с интерпозициейжевательной мышцы. Описание: Под эндотрахеальным наркозом интубация через левую половину носа в поднижнечелюстной области, отступя от края нижней челюсти на 2 см. Произведен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 2 см. Тупо и остро пройдено к ангулярному отделу н/ч слева, обнаружена щель перелома с интерпозицией собственно жевательной мышцы, последняя устранена. Под контролем прикуса костные фрагменты репонированы в правильное анатомическое положение ификсированы минипластиной на 4-х шурупах. Рана послойно зашита, на кожу –отдельные узловатае швы из капрона 0000, линия швов обработана бриллиантовым зеленым, асептическая повязка. Больной проснулся на столе, экстубирован в ОИТР. Операция прошла без осложнений, кровопотеря около 50 мл.. Назначения:
Назначения после операции:
А)Дыхательная гимнастика Б)Щелочные ингаляции В)Банки с горчичниками на грудь, чередовать. Дневник. 28.09. Температура утром и вечером нормальная, пульс 68, АД 130/70мм.рт.ст., состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Физиологические функции организма в норме. Режим постельный. Стол челюстной. Sol. Analgini 50%- 2,0+ Sol. Dimedroli 1%-1,0 в/м 3 р. в д. 3.10 Состояние без изменений. Температура не повышалась. Прогноз благоприятный. Конец курации. Ретаболил отменить. Антибиотики отменены. Остальные назначения те же. Эпикриз. Корик Владимир Иванович,проживающий по адресу г. Минск ул.Мирошниченко 17-13, 1958 г.р., поступил в отделение ЧЛХ 9 ГКБ 22.9.2001 в 18.40 с диагнозом: Сочетанная закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести, открытый травматический перелом нижней челюсти слева.Алкогольное опьянение. В отделении больному были произведены исследования: ^ : эритроциты - 4,8 х 1012/л,гемоглобин - 131 г/л, тромбоциты – 260 х 109/л, лейкоциты – 8,5 х 109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 49%, лимфоциты - 33%, моноциты - 8%, базофилы – 1%, СОЭ – 30 мм/час, ^ цвет - соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1020, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет, эпителий - плоский в значительном количестве, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, слизь +, Рентгенография н/челюсти в фас слева от 22.09.2001 На рентгенографических снимках н/челюсти в боковой проекции - линия перелома нижней челюсти, проходящая в проекции 38, со смещением отломков. Анализ крови на RW от 23.09.2001: Отрицательная. Биохимический анализ крови от 23.09.2001:.общий белок 76 г/л, мочевина – 6,6 ммоль/л, билирубин общий 16,7 мкмоль/л, кальций 2,3 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, хлор 105 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, холестерин 5,8 ммоль/л Рентгенография черепа в 2-х проекциях от 23.09.2001 Нарушения целостности костей свода и основания черепа не наблюдается ЭХО-ЭГ от 24.09.2001: М-ЭХО D= 7,9; М-ЭХО S=7,9. Смещения нет Консультация окулиста от 25.09.2001 AD=0,9, AS= 0,9. Венозная ангиопатия сетчатки. Выставлен диагноз: Сочетанная закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести,открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.Алкогольное опьянение. Произведено лечение: 1) Операция 22.9.2001 21.30-22.30. Хирург Лаваша. Местная проводниковая анестезия. ПХО линии перелома, удаление 28, 38, бимаксилярное шинирование шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. 2) Операция 24.09.2001 22.00-22.45. Хирург Новицкий. Эндотрахеальная анестезия.Чрезочаговый остеосинтез нижней челюсти слева системой минипластин.
На данный момент состояние больного удовлетворительное, отмечается положительная динамика. Прогноз В отношении жизни, выздоровления, трудоспособности прогноз благоприятный при условии выполнения назначений и прохождения полного курса лечения. Рекомендации Тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли, здоровый образ жизни. Список использованной литературы
Медицина, 1979, 472 с., ил.
хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.
М.: Медицина, 1990. --- 336 с., ил. Подпись куратора: Яблонский Д.М. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям