I. паспортная часть
|
|
Скачать 178.85 Kb.
|
|
МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой - профессор Астапов А.А.) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больная: Коротаева Ирина Владимировна, 14 лет Клинический диагноз: Острая дизентерия (sh. Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести. Куратор: студент 525 группы лечебно-профилактического факультета Хилимон Д.А. Преподаватель: асс. Логотько В.А. МИНСК 1999 ^
а) основное заболевание: Острая дизентерия (sh. Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести. б) осложнения основного заболевания : отсутствуют. в) сопутствующие заболевания: не выявлено. ^ На момент курации больная жалоб не предъявляет. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевание началось остро, 19.08.1999г. когда повысилась температура тела до 40.С., появились схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, жидкий стул 1 раз в сутки, с примесью зелени и слизи, обильный; слабость, плохой аппетит. С 19 по 21 августа температура тела держалась в пределах 39-40.С, был жидкий стул по 1 разу в сутки, сохранялись боли в животе. 24 августа была госпитализирована в железнодорожную больницу (по месту жительства). 25 августа была однократная рвота. Были выполнены анализы: общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), биохимический анализ крови (тимоловая проба – 4,9; АЛТ – 1,17ммоль/л). В 18.00 25 августа была переведена в детскую инфекционную больницу. Жалобы: на слабость, плохой аппетит, жидкий стул 1 раз в сутки, периодические боли в животе. Температура тела в норме, рвоты не было, небольшой ринит. При объективном обследовании: язык густо обложен бело-серым налётом, кончик очищается, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Был поставлен диагноз: «острый гастроэнтерит, токсикоз II, дизентерия под вопросом». Назначено лечение. ^ Больная связывает развитие заболевания с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов. Перенесенные заболевания эпидпаратит, редкие ОРЗ, грипп; Туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает. ^ 1. Аллергических заболеваний у родственников не выявлено. 2. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было. ^ (ANAMNESIS VITAE): 1. Мать Ольга Сергеевна, 36 лет здорова 2. Отец Сергей Петрович, 38 лет здоров Вредные привычки у членов семьи отсутствуют. 3. В семье двое детей: брат (6 лет) здоров, сестра (14 лет) больна. 4. Перенесенные заболевания эпидпаратит, редкие ОРЗ, грипп; Туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает. 5. Отношение к ребенку в доме и коллективе доброжелательное. В школе учится на "хорошо" и "отлично". Сон обычный (10 ч в сутки), аппетит сохранен. ^ 1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года. 2. Ребенок с 6 лет посещает среднюю школу. Учится в 8«В» классе, успевает на «хорошо» и «отлично». 3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать. 4. Купается регулярно 3 раза в неделю. 5. За ребенком ухаживает мать, отец. ^ (STATUS PRАESENS): Общее состояние средней степени тяжести. Физическое развитие: Длина тела 145 см Масса тела 37 кг КОЖА Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой 6 мм, над остью подвздошной кости 7 мм, над трицепсом 9 мм, над бицепсом 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют. ЛИМФОУЗЛЫ: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации. Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого. ^ Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует. ^ Форма головы округлая. Количество зубов: 28, все постоянные. Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, отсутствуют. Искривления позвоночника не выявлено. ^ Грудная клетка: форма астеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Корки и выделения в носовых ходах отсутствуют. Голос чистый, тихий. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют. ^ голосовое дрожание не изменено, одинаково в симметричных участках. Данные сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных участках грудной клетки. ^ 1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) на уровне остистого отростка CVII. 2. ширина полей Кренига: слева 5 см, справа 5 см. 3. Нижние границы легких: правое легкое левое легкое Окологрудинная линия Верхний край V ребра Среднеключичная линия VI ребро передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро Лопаточная линия X ребро X ребро Паравертебральная линия На уровне остистого отростка ThXI 4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии слева: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, общая 5 см; справа: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, общая 5 см Данные аускультации: в симметричнух участках над обоими легкими выслушивается везикулярное дыхание. ^ Частота пульс -- 78 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется. ^ верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Перкуссия: границы относительное тупости сердца: верхняя граница: III ребро; левый край (по 5-му межреберью) среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины); правый край (по 4-му межреберью) середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины) Поперечник относительной тупости сердца 9 см. границы абсолютной тупости сердца: верхний край IV ребро; левый край (по 5-му межреберью) между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной) правый край (по 4-му межреберью) левый край грудины По данным перкуссии сердце правильной конфигурации. ^ тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. ^ Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налетом; зубы санированы (2 пломбы), зев не гиперемирован. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, гипертрофия небных миндалин 1-й степени, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют. ^ скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует. Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и вокруг пупка. Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, плотная, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIII на спине желчный пузырь). Оппенховского безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника. Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по linea medioclavicularis dextra 8 см по linea mediana anterior 7 см по левой реберной дуге 6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: поперечник (по среднеподмышечной линии) 5 см, длинник (по X ребру) 8 см. Стул регулярный, примерно 2 раза в день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая. ^ Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки, цвет мочи -- соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. ^ Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. ЗРЕНИЕ: Больная на снижение остроты зрения не жалуется. Наличие "тумана", "сетки", "мушек" перед глазами отрицает. ^ Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В школе учится на «хорошо» и «отлично», любимый предмет математика. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. ^ Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть данные анамнеза – заболевание началось остро, 19.08.1999г. когда повысилась температура тела до 40.С, появились боли в животе, жидкий стул 1 раз, снизился аппетит. С 19 по 21 августа температура тела держалась в пределах 39-40.С,. 22 августа температура тела нормализавалась, был жидкий стул по 1 разу в сутки, сохранялись боли в животе, жалобы больной: на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, жидкий стул 1 раз в сутки, слабость, плохой аппетит, при объективном обследовании: язык густо обложен бело-серым налётом, кончик очищается, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Был поставлен предварительный диагноз: «острый гастроэнтерит, токсикоз II». ^ Лабораторные исследования: Маркеры гепатитов А,В,С Кровь на стерильность и гемокультуру на высоте температуры тела. ^ Назначаем для установления этиологии заболевания Посевы кала и мочи на иерсиниоз. Назначаем для установления этиологии заболевания. ^ . Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ. ^ В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Обязателен показатель билирубина. ^ . Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек. Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ. ^ Стол № 4. Наибольшее значение в комплексном лечении дидентерии принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины: 1)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие. Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-1ml D.T.D.N. 15 S. Вводить по 1 мл внутримышечно 3 раза в сутки. Дезинтоксикационная терапия. Назначают: 1)Обильное питье. 2)Ацесоль. Оказывает гемодинамическое действие, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Rp.: Sol. Acesoli 400,0 D.T.D.N. 2 S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день. ^ . 1) Рибоксин - для улучшения обменных процессов в печени и миокарде. Rp.: Tab. Riboxini 0,2 D.T.D.N. 20 S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. 2) Иммуноглобулин человеческий нормальный - для улучшения защитных сил организма. 3) Эсберитокс - для улучшения обменных процессов организма. Rp.: Tab.”Esberitocs” D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. ^ Общий анализ крови от 28.08.99 г.: эритроциты 3,88 х 1012/л гемоглобин 125 г/л лейкоциты 10,4 х 109/л эозинофилы 1% палочкоядерные 24% сегментоядерные 40% лимфоциты 29% моноциты 7% СОЭ 51 мм/час Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Общий анализ крови от 13.09.99 г.: эритроциты 4,12 х 1012/л гемоглобин 128 г/л лейкоциты 7 х 109/л эозинофилы 2% палочкоядерные 2% сегментоядерные 46% лимфоциты 49% моноциты 1% СОЭ 13 мм/час Заключение: норма. Анализ мочи от 26.08.99 г.: цвет соломенно-желтый реакция нейтральная удельный вес 1010 белок, сахар нет плоский эпителий 2-3 в поле зрения лейкоциты 1-2 в поле зрения Заключение: в пределах нормы. Анализ мочи по Ничипренко от 2.09.99 г.: эритроциты - 0,25 х 106/л лейкоциты - 1,75 х 106/л Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови от 25.08.1999 Биллирубин 12,4 мкмоль/л креатинин 45,5 ммоль/л глюкоза 6,59 ммоль/л Мочевина 5,9 ммоль/л Калий 4,5 ммоль/л Натрий 140 ммоль/л АЛТ 1,17 Заключение: незначительное повышение АЛТ, глюкозы. Биохимический анализ крови от 13.09.1999 Белок 84 г/л Биллирубин 11,8 мкмоль/л тимоловая проба - 2,7 АЛТ 0,36 Заключение: в пределах нормы. мазок на ротавирус от 26.08.1999 Заключение: отрицательно. мазок на иерсиниоз от 27.08.1999 Заключение: отрицательно мазок на st. aureus от 27.08.1999 Заключение: отрицательно исследование кала от 27.08.1999 Заключение: ооцисты криптоспородиоза не обнаружены. РПГА от 28.08.1999 Заключение: с дизентерийным диагностикумом sh. Flexneri - положительно с иерсиниозным диагностикумом - отрицательно. ЭКГ от 30.08.1999 Заключение: Ритм синусовый, синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС. кровь на маркеры гепатита А,В,С – 1.09.99 Заключение: HbsAg отрицательно AHBc - отрицательно AHCW - отрицательно AHAW-IgM- отрицательно мазок на ВПГ1 от 7.09.1999 Заключение: отрицательно ^ На основании данных анамнеза – заболевание началось остро, 19.08.1999г. когда повысилась температура тела до 40.С, появились боли в животе, жидкий стул 1 раз, снизился аппетит. С 19 по 21 августа температура тела держалась в пределах 39-40.С,. 22 августа температура тела нормализавалась, был жидкий стул по 1 разу в сутки, сохранялись боли в животе; жалоб больной: на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, жидкий стул 1 раз в сутки, слабость, плохой аппетит; данных объективного обследования: язык густо обложен бело-серым налётом, кончик очищается, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области; лабораторных данных: Общий анализ крови от 28.08.99 г.: (лейкоциты 10,4 х 109/л, палочкоядерные 24%, сегментоядерные 40%, СОЭ 51 мм/час). биохимический анализ крови (тимоловая проба – 4,9; АЛТ – 1,17ммоль/л). РПГА от 28.08.1999 с дизентерийным диагностикумом sh. Flexneri – положительно. -- можно поставить диагноз: Острая дизентерия (sh. Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести. ^ ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ 1. Режим свободный. 2. Диета №4.
^
ЗАКЛЮЧНИЕ. Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный. Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения. В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшилось. На даный момент ребенок готовится к выписке. Рекомендовано лечение по месту жительства, наблюдение участкового педиатра, рациональный режим питания (питание частое, мелкими порциями; исключить жа реное, копченое, острое, маринованное с уксусом, грубую пищу; рекомендуется отварное мясо, паровые котлеты, каши, богатая витаминами пища). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям