А. В. Каплан повреждения костей
|
|
Скачать 4.61 Mb.
|
|
Глава iii Особенности первичной хирургической обработки различных тканей |
| ^ ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Общие сведения. Открытый перелом кости принципиально отличается от закрытого тем, что ему сопутствует рана, которая, как правило, служит входными воротами для проникновения инфекции в зону перелома. Исходя из этого, большинство травматологов и хирургов относят к открытым только такие переломы, при которых отломки вследствие повреждения кожи и глубоких слоев мягких тканей непосредственно сообщаются с внешней средой. Другие считают открытыми все переломы, при которых рана расположена на уровне перелома вне зависимости от ее глубины. Несомненно, если отломки кости покрыты слоем неповрежденных мышц, то опасность инфицирования зоны перелома кости меньше, чем в тех случаях, когда рана непосредственно проникает до кости и имеется прямая связь между зоной повреждения кости и внешней средой. Однако такой перелом с расположенной на его уровне раной, не проникающей до кости, все же нельзя относить к закрытым, так как в этих случаях микробы из раны могут распространяться в глубь мягких тканей и имеется угроза инфицирования зоны перелома. Третья, небольшая, группа травматологов и хирургов считают открытыми переломы не только с локализацией раны на уровне перелома, но и с расположением ее в .пределах поврежденного сегмента конечности (бедро, голень, плечо и предплечье) и, во всяком случае, близко к уровню перелома. Хотя и при этих переломах существует некоторая опасность проникновения инфекции в зону перелома, все же практически следует относить такие переломы к закрытым, так как вероятность инфицирования зоны перелома относительно невелика, а сама первичная хирургическая обработка раны не связана с иссечением мягких тканей в зоне перелома и ничем не отличается от иссечения мягких тканей раны любой иной локализации. Таким образом, к открытым относятся такие переломы, при которых над зоной перелома располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков. Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы, локализации и вида перелома, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия, сосуды, нервы и другие структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее и ряда других моментов. По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей можно разделить на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и эпиметафизарные. Метафизарные переломы являются околосуставными, а эпифизарные и эпиметафизарные - внутрисуставными. Такое деление носит условный характер, так как плоскость перелома и трещины при метафизарных и диафизарных переломах иногда могут также проникать в сустав. Течение открытых диафизарных околосуставных и внутрисуставных переломов имеет свои особенности, которые в основном определяются анатомическим строением этих областей, их биологической структурой, реактивностью зоны повреждения на травму и инфекцию и т. д. Что касается видов перелома самой кости, то при идентичности механизма они имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах: поперечные, косые, винтообразные, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные; двойные, продольные, Т-образные, U-образные, клиновидные и т. п. Помимо этих основных видов переломов, в результате взаимодействия разных сил могут возникать нетипичные переломы. Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома, которые определяются механизмом травмы. Чаще всего раны возникают при прямом или непосредственном воздействии силы на кожу и подлежащие мягкие ткани. В зависимости от величины силы, продолжительности действия и площади приложения ее в зоне перелома кожа и подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, мышцы и др.) на большем или меньшем протяжении страдают (ушибленные, рваные, раздавленные и размозженные повреждения) и в связи с этим в большей или меньшей степени теряют жизнеспособность. В связи с разной величиной кожной раны и повреждения подлежащих мягких тканей в одних случаях сломанная кость может быть обнажена на большом протяжении, в других - на ограниченном участке; иногда в ране виден лишь острый конец отломка или кость из-за глубины раны совсем не видна. Кожная рана и зона повреждения подлежащих мягких тканей при открытых переламах бывают различными. Следует иметь в виду, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Как правило, загрязнение тканей и инфицирование мягких тканей при средних и в особенности небольших ранах меньше, чем при обширных повреждениях. При открытых переломах, возникающих в результате прокола или прорыва кожи острым костным отломком изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чам при открытых переломах, возникающих при прямой травме извне. Опасность развития инфекции при проколе мягких тканей и кожи изнутри сравнительно невелика. Такие «точечные» и небольшие раны обычно покрываются корочкой, предохраняющей от проникновения инфекции, и заживают. Течение и заживление самого перелома в этих случаях мало или совсем не отличаются от течения и сращения закрытых переломов. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность значительного микробного загрязнения и развития тяжелой инфекции. В некоторых случаях первоначально закрытый перелом, возникающий под влиянием прямой травмы, превращается в открытый не сразу, а вторично, спустя несколько дней (вторично открытые переломы). Под влиянием прямого насилия кожа в момент травмы может остаться целой, однако питание ее нарушается и впоследствии может развиться некроз. Постепенно этот участок кожи отторгается и обнажается кость. Часто до отторжения кожи под ней успевает развиться грануляционная ткань, которая защищает зону перелома от инфицирования. Поздний некроз кожи и превращение закрытого перелома в открытый наблюдаются также иногда под влиянием давления изнутри конца смещенного и направленного отломка. В этих случаях тяжелая инфекция развивается реже. Наиболее часто некроз кожи возникает на голени. Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах костей нижних конечностей большая, чем при открытых переломах верхней конечности. Это находит объяснение в том, что на нижней конечности имеется большой массив мышц, кожа более загрязнена и большая вероятность инфицирования и загрязнения раны почвой. Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны. Так, например, ушибленные раны на передней поверхности голени чаще, чем раны, расположенные на задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и т. п. Кроме того, как уже было сказано, существенное значение для течения диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов имеют анатомические и биологические особенности области перелома. Бактериологическое исследование ран при свежих открытых переломах показывает, что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов (стафилококки, стрептококки, анаэробная флора, кишечная и синегнойная палочки и Др.). Однако следует иметь в виду, что первичное микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с инфекцией и не следует ставить знак равенства между свежими открытыми переломами и открытыми переломами, осложненными гнойной, гнилостной или анаэробной инфекцией. Повторные посевы из ран после первичной хирургической обработки выявляют рост микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, открытые переломы протекают без осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры. Все это позволяет провести грань между свежими открытыми переломами, загрязненными микрофлорой, и открытыми переломами, осложненными инфекцией, для которых характерна соответствующая клиника. Тяжелое течение открытого перелома возможно даже при небольших или маленьких ранах, подвергшихся первичному или вторичному микробному загрязнению, при отказе от первичной хирургической обработки раны. При этом могут возникнуть грозные осложнения - такие, как анаэробная инфекция, столбняк, сепсис или местная тяжелая инфекция. При открытых переломах в большинстве случаев повреждаются мелкие и средние кровеносные сосуды, что не нарушает общего кровоснабжения конечности. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, которое может повести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов. На течение открытого перелома несомненно оказывают влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота и т. п.). Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость больного, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительных процессов. Открытые переломы у пожилых людей, особенно с обширными рваными, ушибленными и размозженными ранами, протекают значительно тяжелее, чем у молодых. Открытые переломы многообразны по своим клиническим формам, и поэтому диагноз «открытый перелом» не дает истинного представления о тяжести травмы. Общепризнано, что нельзя ставить диагноз «термический ожог» без указания на степень его и площадь. Точно так же нельзя ограничиться диагнозом «открытый перелом» той или иной локализации без указания на его тип. В связи с этим возникает весьма существенный вопрос о классификации открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов. Конечно, никакая классификация не может учесть все моменты, отражающие тяжесть открытого перелома. Мы считаем, что в основу классификации должны быть положены наиболее важные и вместе с тем объективно учитываемые факторы, определяющие тип открытого перелома. Такими основными факторами являются локализация и вид перелома, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Нужно отметить, что именно последние признаки и заложены в само понятие «открытый перелом кости». Что касается ряда других факторов, то они безусловно влияют на течение открытого перелома и должны приниматься во внимание при лечении, однако не являются решающими в определении типа перелома. Даже такой важный момент, как загрязнение раны, не может служить критерием для определения типа открытого перелома. При осмотре и первичной хирургической обработке нельзя без дальнейшего бактериологического исследования определить вид микробов, степень бактериального загрязнения раны и вирулентность микроорганизмов. При этом профилактика раневой инфекции в большей степени зависит от обширности, тяжести повреждения мягких тканей, качества первичной хирургической обработки, сроков операции, т. е. от среды, в которую попадают бактерии, чем от самого микробного загрязнения раны. Большой клинический опыт Центрального ордена Трудового Красного Знамени института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и собственные многолетние клинические наблюдения по лечению открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей позволили нам (А. В. Каллан, О. Н. Маркова, 1967) предложить классификацию открытых диафизарных переломов. Она отличается от опубликованных ранее прежде всего тем, что учитывает характеристику повреждений кожи и всех подлежащих тканей, отражает одновременно повреждения магистральных сосудов, локализацию и характер перелома кости, т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и особенность открытого перелома, причем эти факторы поддаются объективной оценке. В классификации учитываются также локализация, уровень и вид перелома. Само собой разумеется, что для полной характеристики состояния больного после травмы в диагнозе должны быть указаны, помимо типа открытого перелома, и другие повреждения (закрытые переломы, множественные повреждения конечностей, позвоночника, таза, черепа, мозга, органов грудной и брюшной полостей и прочие повреждения); обязательны указания на степень шока, величину кровопотери и другие особенности, характеризующие общее состояние больного. В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры означают размеры раны: I - рана размером до 1,5 см; II - от 2 до 9 см; III - от 10 см и более. Буквы означают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А-ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах .или ранах, возникающих от разрыва или лопания; Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне; чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.  При открытых переломах типа IA, ПА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны возникают в результате лопания или разрыва мягких тканей при смещении отломков. В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений в этих случаях общее состояние больных после травмы удовлетворительное. Открытые переломы типа IБ, ПБ, IПБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних сосудов. При отсутствии сопутствующих повреждений общее состояние больных удовлетворительное, реже - Средней тяжести, как исключение - тяжелое. Переломы типа IB, IIB, IIIB с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и. Б. Независимо от размеров кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Подлежащие мягкие ткани на обширном протяжении также размяты и размозжены. Зона подкожных повреждений мягких тканей, как правило, значительно больше кожной раны. К типу IIIB мы также относим открытые переломы с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- или мелкооскольчатые, двойные или на двух-трех уровнях со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее неиссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены механизмом травмы, вызывающим сдавление тканей. При открытых переломах, в особенности типа ПБ, IIB, ШБ, IIIB, обнаженный конец кости иногда выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. Этот тип переломов следует относить к тяжелым. При открытых переломах типа IБ и IВ из .кожной раны часто выделяется струйкой кровянистая или кровянисто-сукровичная жидкость с примесью жира. М. В. Громов и С. Г. Гиршин (1971) выделяют в типе IIIB открытых переломов голени следующие подгруппы: 1) рана расположена по задней поверхности голени и дном ее является мышца; 2) рана расположена на передней поверхности голени, дном ее является поврежденная кость; 3) рана занимает 2/3 окружности голени; 4) циркулярная рана голени. Хотя такое деление имеет определенное значение, мы не считаем выделение этих подгрупп обязательным; локализация и некоторые другие особенности раны должны получить отражение в описании местного статуса. Открытые переломы типа IB, IIB, IIIB часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое или очень тяжелое. При открытых диафизарных переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и. кости или повреждения магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают открытые переломы при повреждении1 артерий на уровне предплечья и голени. Об-, щее состояние больных при переломах IV типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, кровопотеря велика; почти во всех случаях развивается травматический шок. Открытые диафизарные переломы с разрывом магистральных артерий при колотых и ушибленных ранах наблюдаются редко. Решающее значение в судьбе .конечности и течении открытого перелома имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер1 разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждениях имеются прямые показания к -первичной ампутации конечности. Предлагаемая классификация, с нашей точки зрения, достаточно проста и удобна. Конечно, она, так же как и любая другая, имеет в известном смысле условное значение. Переломы одного и того же типа могут иметь определенные особенности, однако эта классификация позволяет практически уточнить диагноз открытого1 перелома, более правильно ставить показания к применению того или иного метода лечения, прогнозировать исход и провести дифференцированный анализ исходов лечения в зависимости от тяжести повреждений. Классификация может быть использована при открытых метафизарных и диафизарных переломах плечевой и бедренной костей, костей предплечья и голени. В диагнозе всегда нужно указать тип открытого перелома. Лечение. При открытых переломах оно представляет большие трудности. При этом ставятся задачи, в определенной степени связанные между собой: предупреждение развития инфекции; вправление и обездвижение отломков; создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков и восстановление функции конечности. Предупреждение раневой инфекции имеет первостепенное значение и обеспечивается тщательной первичной хирургической обработкой РЗНЫ, созданием покоя путем обездвижения втравленных отломков и антибиотикотерапией. Если больной находится в шоке, операция обычно откладывается до выведения его из этого состояния. Лишь в тех случаях, когда интоксикация из размозженной конечности усугубляет тяжесть состояния, операция (обычно ампутация конечности) производится одновременно с противошоковыми мероприятиями. Первичная хирургическая обработка открытого перелома играет решающую роль в предупреждении развития инфекции и ставит целью путем тщательного иссечения всех мертвых, нежизнеспособных тканей превратить загрязненную рану мягких тканей и кости в чистую-асептическую, а открытый перелом - в закрытый. К сожалению, практически этого не всегда можно достичь в полной мере по анатомическим, биологическими оперативно-техничееким условиям. Основное значение первичной хирургической обработки заключается в том, что она позволяет устранить среду для развития микробов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. Тщательная первичная хирургическая обработка является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы, так как живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией. Развития инфекции при открытых диафизарных переломах можно избежать, если своевременно будут тщательно иссечены все поврежденные ткани, обеспечен хороший гемостаз, удалены инородные тела, рана зашита наглухо и отломки хорошо обездвижены. Однако не всегда тяжесть повреждения позволяет выполнить весь комплекс мер. Это сложная операция, требующая большой скрупулезности, знаний и опыта. Сроки первичной хирургической обработки. В последние годы в связи с успехами антибиотикотерапии стали недооценивать значение ранней первичной хирургической обработки для исхода лечения. Такую точку зрения нельзя признать правильной. Чем меньше времени прошло с момента, травмы до< первичной хирургической обработки ран, тем лучше прогноз. Нужно, стремиться, чтобы первичная обработка производилась в первые 6-8 ч после травмы. За это время инфекция не успевает еще проникнуть в глубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с .инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки первичной хирургической обработки до 48 ч и более. Причинами отсрочки первичной хирургической обработки могут быть травматический шок, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего при массивной кровопотере или множественной и сочетанной травме и позднее поступление в стационар. Следует еще раз подчеркнуть, что и в настоящее время первичная хирургическая обработка является срочной операцией; поздняя обработка должна быть исключением, вызванным особыми обстоятельствами. Вместе с тем нельзя не указать, что имеется иная точка зрения. «Отсроченная срочность». М. Iselin (1962) ввел этот термин, согласно которому у ряда тяжелобольных радикальная первичная хирургическая обработка открытых переломов в день травмы не дроизводится. При поступлении рану очищают и иссекают только поврежденную кожу, после чего осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности и накладывают антисептическую повязку. Одновременно проводят общее лечение, направленное на борьбу с инфекцией и восстановление баланса крови, воды и. белка; назначают болеутоляющие и успокаивающие средства. У части больных при такой тактике отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве, у других на 3-4-й день после травмы производят полное иссечение некротизировавшихся тканей, которые легко отличаются от жизнеспособной ткани. После такой обработки очаг перелома должен быть покрыт мигрирующим лоскутом на двух питающих ножках, но ни в коем случае не должна производиться пластика свободным трансплантатом. Что касается остеосинтеза, то в зависимости от расположения отломков и необходимости хирург может его применить либо заменить другим техническим методом (М. Iselin, 1962). Метод этот применяется автором главным образом при травме кисти. Мытье и очистка кожи поврежденной конечности имеют существенное значение для предупреждения вторичного загрязнения раны. Рану предварительно покрывают многослойной стерильной марлевой салфеткой. Затем окружающую кожу тщательно моют жидким мылом и теплой водой или, (раствором нашатыря с мылом; при этом хороню пользоваться мягкой губкой, ватой или стерильной марлей. Мытье должно производиться осторожно, без толчков и энергичных растираний. Смывная жидкость не должна попадать в рану. А. Н. Сызганов и Г. К. Ткаченкс- (1959) предложили в нижний и, верхний эпифизы поврежденной кости вводить инъекционные иглы, проникающие до костномозгового канала. Проксимальнее введенных игл на конечность накладывают артериальный жгут. Через введенные иглы шприцем вначале вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 40--100 мл 0,25% раствора новокаина с 150000- 200 000 Е,Д пенициллина и 500 000 ,ЕД стрептомицина. Достигается полное обезболивание всех тканей, расположенных дистальнее жгута. Рану промывают слабыми растворами антисептических веществ (хлор-амин, лактат зтакридина, фурацилин) и антибиотиков с помощью шприца Жане или специальным аппаратом. Цри этом раствор, вводится во все глубокие карманы раны под давлением с помощью тонких наконечников. После промывания размозженные ткани становятся более заметными, что в значительной степени облегчает их рассечение. После иссечения тканей рану снаружи повторно промывают под давлением. Затем производят внутрикостное промывание раны путем введения 100-300 мл 0,25% раствора новокаина с пенициллином и стрептомицином через иглы, ранее введенные в кости. Мы промываем рану при первичной хирургической обработке антисептическими жидкостями (лактат этакридина, хлорацид, хлорамин-, и др.), а также изотоническим растворам хлорида натрия или слабыми растворами новокаина с .антибиотиками. Обезболивание. Первичную хирургическую обработку лучше производить под наркозом, особенно при тяжелых травмах с обширной зоной повреждения конечности. При отсутствии условий для проведения операций под наркозом первичную обработку осуществляют под внутрикоетной анестезией, футлярной анестезией по- методу Вишневского и под местной ганфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина. При этом целесообразно в растворе новокаина развести по 200 000-300 000 ЕД пенициллина и стрептомицина. Обескровливающий жгут при. первичной хирургической обработке -применять не следует, если к этому нет абсолютных показаний (сильное кровотечение). Можно согласиться с мнением, что наложение жгута создает удобства во время операции, но одновременно таит серьезные опасности, поэтому от наложения его- по возможности следует воздержаться. ^ Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в -случаях открытых переломов заключаются в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции, большой тщательности и педантизма при иссечении всех поврежденных тканей строго по плану и с учетом анатомо-топографических особенностей оперируемой области. Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Однако в большинстве случаев полностью .превратить обширную загрязненную рану в асептическую не удается. Это лишний раз подчеркивает важность тщательного удаления мертвых и нежизнеспособных тканей, а также сгустков крови, представляющих собой благоприятную среду для размножения и жизнедеятельности бактерий, оставшихся в ране после хирургической обработки. При первичной обработке нужно также исходить из того, что сопротивляемость различных тканей к механическим, физическим, химическим факторам, а также к инфекции неодинакова. Хирургическая обработка кожных краев раны. Как известно, поверхность кожи обладает значительной бактерицидностью. Неповрежденная кожа оказывает высокую сопротивляемость инфекции. Это диктует необходимость бережного обращения с ней при первичной обработке. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее весьма низкая. При первичной обработке следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану кожного разреза. Полосы кожи шириной от 2 до 10 мм и более (в зависимости от повреждения кожных краев раны) иссекают, стремясь при этом придать ране удлиненную форму, что важно для последующего закрытия ее швами. При первичной обработке следует удалять только поврежденную кожу, чтобы не создать трудностей при шве раны, особенно на предплечье и голени. Однако при наличии ушибленных или размозженных краев раны нужно, не боясь дефекта кожи, широко иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо поврежденной кожи неминуемо приводит к последующему некрозу и, возможно, к осложненному течению перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным методом первичной кожной пластики. Иногда при производственной и транспортной травме кожа может быть содрана или отслоена, а подкожная жировая клетчатка загрязнена и кровообращение в ней резко нарушено. Отслойка, ушиб и размозжение распространяются на значительном протяжении, иногда охватывая почти циркулярно конечность. В подобных случаях следует тщательно обработать кожные лоскуты, удалив все размозженные участки кожи. Особенно тщательно необходимо удалить всю поврежденную подкожную клетчатку на отслоенном кожном лоскуте, а так же оставшуюся на апоневрозе. В противном случае жировая клетчатка некротизируется, возникают тромбозы мелких сосудов и вторичные некрозы мягких тканей, которые ведут к расплавлению тканей и инфицированию. Для получения более широкого доступа к подлежащим тканям кожу дополнительно разрезают вдоль оси конечности, что позволяет наложить швы с меньшим натяжением кожных краев. После обработки кожной раны следует менять инструменты, перчатки и повторно закрывать стерильным бельем окружность раны. Обработка апоневроза и фасций. Сопротивляемость апоневроза и фасций инфекции незначительна. Края поврежденного апоневроза и фасций иссекают; для лучшего доступа к глубжележащим мышцам дополнительно рассекают апоневроз в продольном направлении. При тяжелых травмах для предупреждения отека и сдавления мышц, сосудов, нервов, а также дополнительного нарушения кровообращения и жизнеспособности мягких тканей в поврежденной конечности следует широко рассечь апоневроз. Оставление мертвых участ- ков фасций и апоневроза опасно, так как они могут длительно поддерживать нагноение раны. Обработка мышц. Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к инфекции. Весьма вероятно, что это обусловливается обильным кровоснабжением. Вместе с этим большая подвижность мышц способствует распространению инфекции в окружающей ткани. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности радикальной, но экономной в отношении здоровых участков их с учетом последующей функции конечности. Необходимо обеспечить возможность полного осмотра загрязненных и нежизнеспособных тканей на всем протяжении раны. Для удаления их рану иногда следует расширить. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и красной окраски. При рассечении здоровой мышцы в отличие от нежизнеспособной на поверхности сечения имеются признаки сохранившейся васкуляризации, мышечные сокращения при надсечении мышц указывают на нормальное ее состояние. Иссечение мышц обычно производят скальпелем, от прикосновения которого жизнеспособные мышцы сокращаются и ускользают. Можно также пользоваться острыми куперовскими ножницами, которые не только режут, но и слегка придерживают мышцу. Удаляют не только безусловно разрушенные мышцы, но и ушибленные с нарушением кровоснабжения, так как они обречены на омертвение. К сожалению, для полного удаления загрязненных тканей в ряде случаев возникают непреодолимые препятствия в виде расположения в них магистральных сосудов и нервов, проходящих в самой ране или в непосредственной близости от нее. Иссекать, отсепаровывать или скелетировать сосуды и нервы на значительном протяжении - значит идти на большой риск возникновения некроза, позднего кровотечения и паралича конечности, В любых условиях крупные сосуды и. нервы нужно сохранять в неприкосновенности. Можно несколько сместить их в сторону, а затем укрыть между мышцами в щели, края которой сшивают тонкими кетгутовыми швами. Обычно доступ к месту перелома бывает достаточным через имеющуюся рану. Обработка кости. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения и становится уязвимой для инфекции. Исходя из этого, следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его. Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент или крупный отломок следует механически очистить скальпелем или острой ложкой; к резекции концов отломков, как правило, не следует прибегать, так как это может повести к несращению перелома. При большом загрязнении поверхности кости краевые участки ее удаляют кусачками Листона, Люэра или долотом. Крупные костные осколки, связанные надкостницей, нужно механически обработать, щадя при этом соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу, а затем уложить на место. Все свободно лежащие загрязненные крупные, и средние отломки механически обрабатывают, очищают и помещают на 30-60 мин в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками (тетрациклин или пенициллин со стрептомицином), а затем укладывают обратно в образовавшийся дефект кости. Загрязненный костный мозг необходимо удалять из костномозгового канала дистального и проксимального отломков на глубину 1- 1,5 см острой ложкой. Чрезмерная бережливость в отношении мелких, обреченных на гибель отломков создает условия для развития инфекции и остеомиелита. Чем лучше удается очистить рану от загрязнения, тем бережнее можно относиться к костным фрагментам. Особенно нужно щадить костные отломки, связанные с надкостницей и мышцами, вне зависимости от их размеров, прочности связи и надежности кровоснабжения. Нельзя грубо выделять и выкручивать связанные с мягкими тканями костные фрагменты. Независимо от размеров такие фрагменты следует оставлять, так как при асептичности течения они хорошо приживают. При ревизии раны крупные инородные тела обычно легко удается обнаружить и удалить. Оставление инородных тел в ране, как правило, приводит к возникновению гнойных осложнений. Тактика при повреждении сосудов и остановка кровотечения. Нетравмированные сосуды устойчивы к инфекции. Поврежденные сосуды в случае развития инфекции, особенно тяжелой, эрозируются, расплавляются и тромбируются. При открытых переломах мирного времени, как указывалось выше, чаще повреждаются кровеносные сосуды среднего и малого калибра, перевязка которых в ране не влечет за собой каких-либо осложнений и кровотечение полностью прекращается. Однако при тяжелых травмах возможно повреждение магистральных артерий и вен. При повреждении артерий особенно важна ранняя и точная диагностика. Исчезновение пульса ниже места повреждения является важным, но не абсолютным симптомом ранения артерии, так как при открытых переломах возможен также длительный спазм неповрежденной артерии. Одновременная бледность, похолодание поврежденной конечности и нарушение чувствительности в дистальной ее части даже при отсутствии значительного кровотечения из раны должны вызвать подозрение на Повреждение крупных сосудов. В таких случаях следует произвести артериографию, которая дает возможность уточнить диагноз, определить характер и локализацию повреждения сосуда. При открытых переломах артерия может быть повреждена частично (на /з-/2 диаметра) или разорвана полностью; возможно образование дефекта стенки. Кровоток по артерии может быть нарушен вследствие сдавления ее поврежденными тканями или внутристеночной гематомой; известны случаи длительного спазма артерии и последующего тромбоза. Сдавление и смещение артерий должны быть устранены при первичной хирургической обработке поврежденных мышц и костей; неподвижность костных отломков при этом достигается современными методами остеосинтеза. При пристеночных повреждениях артерий накладывают боковой шов. При разрыве плечевой, бедренной и подколенной артерий прямые показания имеет циркулярный шов, наложенный с помощью сосудосшивающего аппарата или ручным способом. При разрывах магистральных артерий на протяжении предплечья и голени лучше восстановить поврежденный сосуд, однако при отсутствии такой возможности допустима перевязка. Кровоснабжение конечности обычно восстанавливается за счет межкостных и внутрикостных артерий. При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика лавсановым протезом, лиофилизированным трансплантатом или, лучше, -поверхностной веной, взятой на бедре, при условии операции в ранние сроки после травмы (до 4 ч) и расположении трансплантата в здоровых тканях. Следует согласиться с Г. Н. Захаровой, Н. П. Топи-линой (1974) и другими хирургами, допускающими восстановительные операции и в более поздние сроки. Чем быстрее после повреждения восстановлен кровоток, тем большая вероятность сохранения конечности. Для устранения длительного спазма артерий применяют комплекс мероприятий: циркуляторную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, внутриартериальное введение новокаина с изотоническим раствором хлорида натрия, сосудорасширяющие (папаверин и др.). в тяжелых случаях производится периартериальная симпатэктомия. Таким образом, выбор метода хирургического восстановления артерий, а следовательно, и восстановление кровообращения в поврежденной конечности зависят от характера повреждения сосуда, мышц и кости. Успех операций зависит от срока, прошедшего с момента травмы, тяжести повреждений, калибра поврежденных сосудов и др. При решении вопроса о целесообразности наложения сосудистого шва важно оценить тяжесть и обширность повреждений мягких тканей и кости. Следует, однако, иметь в виду, что даже при проведении операций по всем правилам и сочетании хирургического вмешательства с ранней терапией антикоагулянтами кровообращение в конечности восстанавливается далеко не во всех случаях и не всегда удается ее сохранить. При крайне тяжелых повреждениях опасность развития осложнений и угроза для жизни больного могут быть настолько велики, что первичная ампутация конечности становится спасительной операцией. Повреждения вен возможны в виде их сдавления, смещения, перегиба, боковых дефектов или полного разрыва; в последнем случае производится восстановление или перевязка венозных стволов. Часто перевязка вены не вызывает значительных нарушений в кровоснабжении конечности и не влияет на ее судьбу. Тактика при повреждении нервных стволов. Периферические нервы обладают значительной стойкостью к инфекции, особенно в тех случаях, когда травма не нарушила их связи с окружающими тканями. Повреждения нервов наблюдаются преимущественно приоткрытых переломах костей верхних конечностей. Контуженные нервы с участками кровоизлияний, но без анатомического перерыва следует бережно охранять от растяжения и давления во время первичной обработки и помещать их в здоровые мышцы, чтобы рубцевание было минимальным. Разорванные полностью нервы сшивают за периневрий тонким шелком или капроном с помощью атравматических игл (2-3 шва) и окутывают здоровыми мышцами. Размозженный участок нерва иссекают, концы его сближают и накладывают периневральный шов. Наложение первичного шва нервных стволов сразу после тщательной первичной хирургической обработки открытых переломов допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны первичным натяжением. При сильно загрязненных ранах, поздней первичной хирургической обработке, когда имеется опасность развития инфекции, от первичного шва нужно воздержаться. Во избежание ишемии тканей, в том числе поврежденного нерва, необходимо на мягкие ткани накладывать редкие швы, придавать возвышенное положение конечности после обработки и своевременно в показанных случаях применять антикоагулянты. Предупреждая нагноение раны путем тщательной хирургической обработки, применяя кожную пластику при дефектах кожи для предупреждения некроза краев раны, своевременно проведя рациональную антибиотикотерапию, создают условия для восстановления нерва. Восстановление сухожилий. Сухожилия обладают весьма ограниченной сопротивляемостью, особенно к гноеродной инфекции. Разорванные сухожилия, особенно на уровне предплечья и голени, следует сшивать конец в конец шелком и кетгутом. Из-за массивной травмы мягких тканей обнаружить центральные концы соответствующих мышц и сухожилий не всегда возможно, поэтому периферические концы сухожилий подшивают к сохранившимся участкам мышц и сухожилий. Сшивать сухожилие допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны без нагноения. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться. При наложении гипсовой повязки всегда нужно учитывать, какое положение кисти и стопы наиболее выгодно для поврежденных сухожилий. Тщательный гемостаз и предупреждение скопления крови в зоне перелома являются существенным этапом операции первичной хирургической обработки открытого перелома, направленным на предупреждение развития инфекции. Закрытие раны. Наложение швов на фасцию недопустимо, так как вследствие развивающегося при этом отека возможно возникновение осложнения, названного нами (1963) местным гипертензионным ишемическим синдромом. Он выражается в сдавлении мышц, сосудов, тромбообразовании, вторичном нарушении кровоснабжения тканей и лимфообращения, что способствует их некрозу и развитию инфекции. Стягивающие швы мышц также вызывают сдавление тканей, ишемию, некроз и развитие тяжелой инфекции. В идеале операция тщательной первичной хирургической обработки открытого перелома завершается наложением первичного шва на кожную рану. В подавляющем большинстве случаев, даже при обширных ранах, первичный шов показан. Во всяком случае, к этому нужно всегда стремиться. Современные методы лечения открытых переломов, успешная первичная хирургическая обработка ран, обездвижение отломков и антибиотикотерапия в преобладающем большинстве случаев обеспечивают заживление первичным натяжением после зашивания раны. Было бы большой ошибкой при лечении открытых переломов отказаться и даже подвергнуть сомнению огромное значение первичного шва, т. е. превращения открытого перелома в закрытый. Вместе с тем неправильно утверждение, что любая первичная хирургическая обработка открытого перелома всегда должна завершаться наложением первичного шва_/и, что еще хуже, всю операцию сводить к зашиванию кожной раны наглухо. Иссечение размозженных и нежизнеспособных тканей при первичной обработке является обязательным этапом операции, а наложение первичного шва на кожу в некоторых случаях может быть противопоказанным. Вопрос заключается в том, чтобы определить группу больных, у которых первичное закрытие раны наглухо не показано. Глухой первичный шов не следует накладывать, когда нет уверенности, что в ране не оставлены мертвые и нежизнеспособные ткани. Наложение глухого первичного шва при обширных размозженных ранах, с большой отслойкой тканей требует осторожности. Серьезную опасность представляют открытые переломы костей нижних конечностей с обширными ранами; открытые переломы костей верхней конечности менее опасны. Противопоказан первичный шов при плохой васкуляризации тканей в связи с повреждением магистральных сосудов, особенно если имелось значительное загрязнение раны. Первичный шов не следует также накладывать после поздней хирургической обработки раны, если до этого не проводилась антибиотикотерапия, а также в тех случаях, когда условия не позволяют наблюдать за больным в течение ближайших дней после операции. При зашивании кожной раны могут возникнуть трудности из-за натяжения и плохого сближения краев. В этих случаях швы в дальнейшем прорезаются (чаще всего на голени). Иногда сближению краев при зашивании раны помогают ослабляющие разрезы (рис. 6). Сближение краев раны во время операции может удасться сравнительно  Рис. 6. Открытый перелом костей голени типа ПБ. а - вид раны; б - ослабляющий разрез кожи, позволивший зашить рану; в - рана над областью перелома и ослабляющий разрез зажили первичным натяжением. легко, однако на следующий день, по мере увеличения отека, возникает натяжение кожи и как следствие этого на большем или меньшем протяжении - краевой некроз. В таких случаях иногда своевременно сделанные ослабляющие разрезы по сторонам от краев раны могут предупредить некроз кожи и обнажение кости. Кожная пластика дефектов кожи при первичной хирургической обработке открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей имеет очень большое значение. При обширных ушибленных и особенно размозженных ранах приходится иссекать поврежденную кожу; на- Рис. 7. Открытый перелом костей голени типа ПБ. Первичный остеосинтез винтом и первичная кожная пластика мостовидным лоскутом; >рана зашита наглухо; длинный ослабляющий разрез закрыт свободным кожным аутотрансплантатом (а). Через 4Vz мес после травмы. перелом сросся (б, в).    ложить глухой шов на края раны в этих случаях невозможно. Если же рану удается зашить, то натяжение ее краев будет таким большим, что неизбежно приведет к дальнейшему некрозу кожи в окружности раны. В связи с этим особую роль для гладкого течения переломов в подобных случаях приобретает (первичная кожная пластика, которая показана также при наличии первичного дефекта кожи или обширных отслоенных лоскутов кожи, возникших при тяжелой производственной и транспортной травме. Особенно широкие показания к первичной кож«ой пластике имеются при открытых диафизарных переломах голени и предплечья и в меньшей мере - плеча и бедра. Пересаженная при первичной хирургической обработке здоровая кожа позволяет защитить открытый перелом от экзогенной инфекции, предохраняет мягкие ткани и кость в глубине раны от некроза, который неизбежен при широко открытой ране. Кожа при пересадке оказывает бактерицидное действие и, что особенно важно, пластика создает лучшие условия для восстановления кровообращения в ране. Это в свою очередь сокращает сроки консолидации открытых диафизарных переломав и препятствует возникновению трофических нарушений в конечности. В ряде случаев удается зашить рану без натяжения краев путем кожной аутопластики местными тканями с выкраиванием лоскутов вблизи раны. Однако при дефектах кожи, а также если края кожной раны не сходятся и даже тогда, когда получается большое натяжение краев, лучше не зашивать рану или же прибегнуть к свободной кожной пластике расщепленным лоскутом. Весьма целесообразно провести пластику кожи мостовидным лоскутом. Для этого делают параллельно ране послабляющий разрез, который не должен располагаться слишком близко к краю. Образовавшийся мостовидный лоскут передвигается на рану в области перелома и закрывает ее. Вновь образовавшийся дефект кожи закрывают сразу или спустя несколько дней свободными кожными лоскутами (рис. 7). В ряде случаев этот дефект по мере уменьшения отека быстро заживает без дополнительной кожной ;пла-стики. При большой отслойке кожи .после удаления загрязненной подкожной жировой клетчатки для обеспечения оттока раневого секрета и улучшения питания отслоенный лоскут перфорируют нанесением множественных мелких сквозных насечек, затем укладывают на место и подшивают к краям кожной раны. В ряде случаев можно также использовать полностью оторвавшиеся лоскуты и реплантировать их после тщательного удаления подкожной жировой клетчатки. Кожная пластика на ножке часто применяется при открытых переломах кисти и пальцев. . В случаях обширного разрушения тканей вероятность заживления раны первичным натяжением уменьшается. Швы, наложенные на кожу при недостаточном иссечении нежизнеспособных тканей, наносят только вред, так как задерживается раневой секрет, нарушается кровообращение тканей и создаются условия для развития и распространения инфекции. В сомнительных Случаях рану лучше совсем не зашивать или наложить отдельные редкие направляющие швы. В тяжелых случаях рану всегда оставляют открытой. Кость при этом должна быть закрыта мышцами и, в крайнем случае, временно защищена марлевыми тампонами, пропитанными вазелиновым маслом с пенициллином или мазью Вишневского. Дренирование ран. После иссечения и закрытия раны могут образоваться межмышечные подкожные полости и щели, в которых скапливаются кровь и раневой секрет. Такие резервуары способствуют развитию инфекции, образованию гнойников, затеков и осложняют течение открытого перелома. Для предупреждения этого и создания постоянного оттока в межтканевые полости или щели вводят полоски тонких резиновых (перчаточных) дренажей или тампоны с мазью Вишневского. Более целесообразно применить метод постоянного отсасывания крови и секрета из раны при помощи тонких (3 мм) пластмассовых эластичных дренажных трубок. Один конец таких трубок помещают в соответствующее межмышечное и подкожное пространство, а другой выводят на поверхность кожи через специальные узкие отверстия в ней. Края отверстия в коже должны плотно охватывать трубку. Наружный конец каждой трубки присоединяют к отсасывающему прибору (водоструйный или электрический отсос или специальный пластмассовый прибор). Такое постоянное или прерывистое отсасывание производится в течение 1-2 сут, иногда дольше. Отсроченные и вторичные швы и отсроченная кожная пластика. Если при незашитой ране через 4-6 дней, а иногда позже выясняется, что опасность общей и местной инфекции миновала, рана может быть зашита. Откладывать шов на срок позже 6-10 дней нецелесообразно из-за потери подвижности кожи и угрозы вторичного инфицирования раны. Одновременно следует местно вводить антибиотики или проводить общую антибиотикотерапию. Местное применение антибиотиков имеет преимущество перед обшей антибиотикотерапией. Если края раны стягиваются с натяжением или имеется дефект кожи, показана кожная пластика. Чаще применяется свободная кожная пластика. Обездвижение костных отломков. В профилактике развития инфекции при лечении открытых переломов покой имеет исключительно-важное значение и лучше всего достигается при помощи хорошего сопоставления и полного обездвижения костных отломков. Благодаря этому прекращается или значительно уменьшается боль, создаются условия для восстановления крово- и лимфообращения; мягкие ткани, прилежащие к отломкам, не травмируются, инфекция локализуется и не распространяется. Все это создает благоприятные условия для репаративных процессов в мягких тканях и кости. Репозиция и обездвижение костных фрагментов при лечении открытых пёрёломов имеют своей целью не только обеспечить покой поврежденным тканям и тем способствовать предупреждению инфекции, но и создать условия для костного сращения отломков. Для этой цели, так же как и при закрытых переломах, применяются следующие основные способы: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез-(первичный и отсроченный остеосинтез погружными металлическими конструкциями, открытый или закрытый первичный и отсроченный остеосинтез с помощью дистракционно-компресеионных аппаратов) Нельзя недооценивать или переоценивать любой из этих методов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны. Вопрос заключается в том, чтобы в каждом случае установить правильные показания и противопоказания к применению того или иного способа лечения открытых переломов. Следует руководствоваться объективной оценкой общего состояния больного, его возрастом, состоянием кожи и подлежащих мягких тканей поврежденной конечности, степенью и обширностью повреждения, загрязнения раны, типом перелома и смещения отломков, стабильностью их после вправления, сроком от момента травмы до операции, качеством первичной хирургической обработки мягких тканей, условиями, при которых производится операция (техническое оснащение, подготовка хирурга и т. п.), и другими факторами, которые могут влиять на исход лечения. Только правильно оценив все эти моменты, можно обоснованно и целесообразно применить соответствующий способ лечения. Гипсовая повязка при ряде открытых переломов костей верхней и нижней конечностей (переломы без смещения или с небольшим смещением отломков, поперечные стабильные переломы, переломы с зубцом на одном отломке и выемкой на другом, околосуставные переломы, переломы у детей и др.) является ценным, а подчас незаменимым способом лечения. Гипсовая повязка может оказаться незаменимой при открытых переломах с обширными раневыми поверхностями, когда не удается закрыть рану или когда тяжесть состояния больного не позволяет произвести остеосинтез. Гипсовая повязка благодаря своей хорошей гигроскопичности исключает необходимость частых перевязок: при инфицированных переломах окно в повязке позволяет осмотреть и перевязать рану, не нарушая покоя поврежденной конечности, и тем самым избавляет больных от травматичных перевязок. Подкупает простота гипсовой повязки, доступность ее в любых условиях. Она позволяет больному при гладком течении рано подняться с кровати и начать при показаниях нагружать поврежденную конечность. Трудно переоценить положительные качества бесподстилочной тип совой повязки при лечении открытых и инфицированных переломов; во многих случаях она оказывается незаменимой. Следует, однако, отметить, что в гипсовой повязке возможны вторичные смещения отломков и искривление оси (преимущественно при косых, винтообразных и нестабильных многооскольчатых переломах), в результате чего анатомические и функциональные результаты лечения ухудшаются. /Показания к наложению гипсовой повязки: 1) стабильные (без наклонности к смещению) открытые диафизарные переломы любой локализации без смещения или с небольшим смещением отломков; 2) открытые переломы любой локализации, если, несмотря на показания к операции, общее состояние не позволяет произвести остеосинтез; 3) открытые переломы в сочетании с переломами других локализаций или повреждением внутренних органов, когда по жизненным показаниям нельзя осуществить лечение открытого перелома другими методами, кроме гипсовой повязки; 4) крайне тяжелые открытые переломы (особенно голени), когда повреждения мягких тканей столь обширны, что первичная хирургическая обработка по техническим условиям, загрязнению раны или поздним срокам не может с достаточной степенью вероятности предупредить гнойно-воспалительный процесс и некрозы тканей; 5) открытые переломы у детей. В этих случаях гипсовая повязка (глубокая лонгета) является основным методом лечения; 6) после лечения открытых переломов скелетным вытяжением (до костного сращения перелома); 7) необходимость дополнительной иммобилизации после различных видов первичного и отсроченного остеосинтеза; 8) отсутствие достаточно окрепшей костной мозоли после снятия компрессионно-дистракционного аппарата или удаления металлических конструкций. Гипсовая повязка наиболее часто применяется при переломах плеча, предплечья и голени. Скелетное вытяжение осуществляется .главным образом при косых, винтообразных и оскольчатых (неустойчивых) переломах, реже поперечных переломах бедренной, плечевой, берцовых костей. Преимущество метода в том, что при его использовании конечность доступна для наблюдения и перевязок, повязка не сдавливает конечность, сместившиеся отломки репонируются и в определенной степени удерживаются. При гладком течении открытых переломов бедренной кости можно рано начать движения в суставах. Скелетное вытяжение легко накладывается и не наносит дополнительной травмы. Вместе с тем этот метод не полностью обеспечивает покой, не всегда позволяет достичь полной репозиции отломков, требует постоянного контроля и регулировки. Скелетное вытяжение с успехом может быть применено при переломах с небольшой раной и зоной повреждения. Оно также показано при открытых переломах со значительной и обширной зоной повреждения в тех случаях, когда общее состояние больного либо местные условия не позволяют произвести остеосинтез или наложить гипсовую повязку. У таких больных, в особенности с переломом бедра, при скелетном вытяжении можно принимать меры по выведению из шока, улучшению общего состояния, проводить местную и общую антибиотикотерапию и готовить больного к отсроченному остеосинтезу. В ряде случаев, особенно при косых, винтообразных и оскольчатых переломах, скелетное вытяжение можно сочетать с гипсовой повязкой. Этим обеспечивается покой конечности, неподвижность отломков и предупреждается вторичное смещение. Основными показаниями к лечению скелетным вытяжением у больных, находящихся под нашим наблюдением, были неустойчивые открытые переломы со смещением. У части больных вытяжение, в особенности при открытых переломах бедра, позволяло репонировать отломки и удерживать их в правильном положении до образования первичной мозоли. При переломе костей голени, а также при некоторых переломах бедра скелетное вытяжение продолжалось в течение 1-2 мес, а иногда и дольше, затем накладывалась гипсовая повязка до полной консолидации перелома или, если общее Состояние больного и местные условия позволяли, производился отсроченный остеосинтез погружными фиксаторами. На голени, как правило, лучше производить наружный остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционного аппарата. Cкeлeтнoe вытяжение при открытых переломах показано в следующих случаях: 1) при легко смещаемых или так называемых неустойчивых переломах (косые, винтообразные, оскольчатые и др.) бедра, голени, реже плеча, с небольшой раной и зоной повреждения мягких тканей (открытые переломы типа IA, 1Б, ИБ, НВ), в особенности когда общее состояние больных не позволяет произвести остеосинтез; 2) у детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах бедра и голени любого типа; 3) при тяжелых открытых переломах бедра, голени и плеча в первый период после травмы, когда имеется необходимость в тщательном и постоянном наблюдении за конечностью в связи с нарушением кровоснабжения или опасностью развития тяжелой инфекции, прежде всего анаэробной; 4) при открытых переломах бедра, голени и плеча со значительной и обширной зоной поврежденных тканей, когда общее состояние больного и местные условия не позволяют произвести остеосинтез или наложить гипсовую повязку; 5) лри неустойчивых открытых переломах бедра, голени и плеча, сочетающихся с множественными переломами и повреждениями других органов (брюшная и грудная полости, голова и др.), когда общее состояние больных не дозволяет -произвести остеосинтез. Первичный остеосинтез,погружными металлическими фиксаторами. Первичным называется остеосинтез, произведенный непосредственно при первичной хирургической обработке открытого перелома. В момент первичной обработки возникает естественное стремление фиксировать вправленные отломки при помощи различных металлических фиксаторов: пластинок, балок, лент, винтов, болтов, спиц и особенно металлических стержней. Решая вопрос о показаниях к остеосинтезу при первичной обработке открытого перелома, следует иметь в виду, что главная цель его, заключается в том, чтобы, создавая покой, способствовать профилактике инфекции и в возможно ранние сроки восстановить гемодинамику, нарушенную как во всей конечности, так и на уровне перелома. Только при этих условиях можно надеяться на сращение открытых переломов в нормальные сроки, с хорошими анатомическими и функциональными результатами. Остеосинтез показан при труднорепонируемых и легкосмещающихся переломах. Показания к применению этого метода возникают при трудноудерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез при двойных и множественных переломах. Однако первичный остеосинтез может применяться лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Первичный металло-остеосинтез допустим лишь при условии полноценной тщательной первичной хирургической обработки, при малозагрязненных ранах (рис. 8).  Рис. 8. Открытый перелом обоих костей предплечья на границе нижней и средней третей с большим смещением типа 1ПБ (а, б); первичная обработка раны и ослабляющие насечки на коже; внутрикостный остеосинтез (в) металлическими стержнями Богданова. Рана зажила первичным натяжением с ограниченным поверхностным сухим краевым некрозом кожи (г, д).   Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в особенности на голени, когда при обработке невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани. Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металло-остеосинтезе, в частности виутрикостном введении штифта, учитывать общее состояние больного, так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более что острая открытая травма сама по себе более тяжела, чем закрытая, и нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от выполнения остеосинтеза при первичной обработке. Операция может быть произведена лишь через несколько дней после стабилизации состояния больного. В состоянии шока или вскоре после выведения больного из тяжелого состояния внутрикостный остеосинтез недопустим. Тем более нужно воздержаться от этой операции, если условия не позволяют произвести ее быстро, без лишней травматизации тканей. Даже- небольшая дополнительная операционная травма и потеря крови могут резко ухудшить состояние больного, вызвать необратимые изменения и послужить причиной тяжелых осложнений, а иногда и летального исхода. Необходимо также учесть, что при шоке, анемии и значительном размозжении мягких тканей опасность жировой эмболии при открытых лереломах и внутрикостном остеосинтезе увеличивается. Все сказанное относится также к больным с множественной травмой, сочетанием открытого «перелома костей конечности с травмой головного мозга, груди, живота и т. п. Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного, ме-таллоостеосинтеза у лиц с заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы и нарушением обмена веществ, у больных, находящихся в субкомпенсированном состоянии, а также у людей пожилого и старческого возраста, компенсационные и адаптационные способности организма которых обычно ослабляются под влиянием травмы.  . У детей при открытых переломах показания к остеосинтезу весьма относительны и этот способ применяется редко. Чрезмерное расширение показаний к первичному остеосинтезу без учета противопоказаний может причинить вред. Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный остеосинтез современными металлическими конструкциями, в частности внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем, в тех случаях, когда нет противопоказаний и когда он может принести несомненную пользу.   Рис. 9. Открытый перелом правой голени типа ПБ. а - рентгенограммы после травмы и после отсроченного остеосинтеза пластинкой Каплана - Антонова; б - консолидация перелома. При остеосинтезе металлическими пластинками, винтами, кольцами и полукольцами Роднянского, проволокой, спицами всех видов при любой локализации переломов не достигается достаточной фиксации отломков; при внутрикостном остеосинтезе тонкими металлическими стержнями любого перелома плеча, предплечья, голени и бедра в верхней и нижней четвертях тоже не достигается достаточной неподвижности отломков. Поэтому при использовании таких фиксаторов для остеосинтеза открытых переломов диафиза длинных трубчатых костей, как правило, дополнительно накладывают сразу такую гипсовую повязку, которая применяется при лечении закрытых переломов. Лишь при переломах бедра в среднем отделе, если толщина стержня точно соответствует диаметру костной трубки, а длина его достаточна, создается устойчивая неподвижность отломков. При остеосинтезе бедренной или большеберцовой кости толстым и длинным металлическим штифтом Кюнчера, четырехлопастным толстым титановым гвоздем дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется. Весьма привлекает в этом виде остеосинтеза то, что хорошее обездвижение отломков наступает сразу и отпадает необходимость в репозиции вытяжением и наложением тяжелых гипсовых повязок. Это значительно облегчает уход за больными. Однако нельзя не учитывать, что при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем наносится значительная травма, разрушается внутрикостное кровоснабжение и одновременно возникают дополнительные возможности для занесения инфекции и распространения ее по кости. Остеосинтез заслуживает особого внимания и предпочтения, когда при открытом переломе имеется одновременное повреждение (разрыв) магистральных сосудов. В этом случае метод стабильного остеосинтеза, выполняемый одновременно со швом артерии, обеспечивает неподвижность отломков, что является важным условием благополучного заживления раны и восстановления проходимости поврежденного сосуда. При переломах с одним коротким отломком, некоторых косых, винтообразных и оскольчатых переломах фиксация лучше осуществляется с помощью винтов, болтов с контргайкой или сближающих пластинок Каплана - Антонова и др. (рис. 9). Иногда при тяжелом состоянии больных, когда откладывать операцию нельзя, удовлетворительной фиксации отломков можно достигнуть путем проведения через плоскость перелома одной или двух тонких спиц или винтов, проходящих через один отломок в другой. Для фиксации длинных косых переломов можно также воспользоваться проволочным швом или лентой, полукольцами Роднянского и т. п. при условии дополнительной гипсовой иммобилизации. Отсроченный остеосинтез металлическими погружными фиксаторами производится, как правило, после улучшения общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение отсроченного металлоостеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением отломков или неустойчивых открытых переломах у больных, которым первичный ме-таллоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния (шок, большая кровопотеря,тяжелая сопутствующая травма), а также если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможна из-за тяжести и обширности разрушения мягких тканей. Отсроченный остеосинтез показан также, если сначала было наложено скелетное вытяжение или гипсовая повязка, но в процессе лечения выяснилось, что отломки не удалось правильно и прочно сопоставить, или репозиция была удачной, но в дальнейшем наступило вторичное смещение. Поскольку отсроченный остеосинтез выполняется при более благоприятных условиях, чем первичный остеосинтез в день травмы, он имеет ряд преимуществ: 1) при отсроченном остеосинтезе операция производится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным или хорошим. Последствия травмы (остаточные явления шока, кровопотеря, интоксикация) в значительной мере или полностью устранены. Температура, картина крови, сон и аппетит нормальные; 2) рана полностью зажила, в связи с чем угрозы инфекционных осложнений в послеоперационном периоде нет или она незначительна. При открытых диафизарных переломах вследствие их анатомо-физиологических особенностей, связанных с глубокими и обширными повреждениями кожи, подкожной клетчатки, мышц и надкостницы, а также более грубого, чем при закрытых переломах, нарушения кровообращения в области перелома, консолидация, как правило, происходит значительно медленнее, чем при закрытых переломах. Учитывая это, у больных среднего и особенно пожилого возраста или при проведении операции через 1/2-3 мес после травмы мы стали сочетать отсроченный остеосинтез металлическими конструкциями с операцией костной ауто- или гомопластики. При выборе пластического материала всегда следует помнить, что аутокость имеет все преимущества: она более устойчива к инфекции, сроки перестройки аутотрансплантата короче, а результаты лучше, чем при гомопластике. Однако у больных с открытыми переломами, часто с сочетанными повреждениями, брать большие кортикальные аутотрансплантаты нежелательно, чтобы не наносить дополнительной травмы. Первичный и отсроченный внеочаговый чрескостный остеосинтез дистракциоНно-компрессионными аппаратами Гудушаури, Илизарова, Сиваша и др. является весьма ценным методом лечения открытых диафизарных переломов (рис. 10). Этот метод обеспечивает неподвижность отломков, создавая тем самым предпосылки для сращения. Он может обеспечить тесный контакт, хорошую адаптацию и прочную фиксацию отломков до момента консолидации, позволяет в ранние сроки и в полном объеме проводить лечебную гимнастику близлежащих к перелому суставов, рано восстановить опорную функцию конечности. При лечении открытых и инфицированных переломов компрессионно-дистракционными аппаратами выявляются их особые преимущества,  Рис. 10. Отсроченный остеосинтез открытого перелома костей голени: остеотомия малоберцовой кости; наложен аппарат Илизарова для постепенной дистракции. а - дополнительная компрессия на аппарате Илизарова при помощи двух спиц с упорными площадками; б - аппарат снят через 4/з мес; перелом сросся.  . так как при использовании этого метода создается полная неподвижность отломков, а в зоне перелома отсутствуют механические фиксаторы, что обеспечивает лучшие условия для профилактики и борьбы с инфекцией. Закрытый способ без обнажения области перелома является менее травматичным, чем открытый. Доступ при открытом переломе осуществляется через рану или дополнительный разрез на голени. Чтобы достичь более полного и плотного сопоставления отломков болыпеберцо-вой кости, при операциях в поздние сроки производится остеотомия или резекция участка малоберцовой кости. Экстраоссальный остеосинтез производится при поперечных, косо-поперечных, косых, винтообразных, двойных переломах с трехгранным промежуточным фрагментом и при открытых переломах с травматическим дефектом кости; при открытых переломах типа IA, 1Б, ПБ, 1ПБ, IIIB и IV имеются широкие показания для наружного компрессионного остеосинтеза, особенно при инфицированных ранах, так как остеосинтез этим способом дает наилучшие результаты: позволяет вправить отломки и длительное время удерживать их в неподвижном состоянии при минимальной угрозе вспышки инфекции в очаге перелома; спицы проводят в пределах здоровых тканей. Иногда при обширных повреждениях мягких тканей приходится проводить спицы через поврежденные-ткани (кожа, мышцы). У таких больных и при других методах остеосинтеза возможно осложненное течение переломов, поэтому при открытых переломах типа IIIB и IV, когда загрязненная, размозженная и размятая рана занимает большую часть поврежденного сегмента конечности или является циркулярной, в день травмы не следует проводить спицы через поврежденные ткани. Лучше вначале наложить гипсовую разрезную повязку или лонгету, а чрескостный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова, Гудушаури и других совершенных конструкций произвести спустя Р/а-3 мес, когда рана значительно уменьшилась. Это позволит у ряда больных избежать глубокого нагноения раны и остеомиелита, других более тяжелых осложнений, а также воспалений в области проведения спиц. Остеосинтез аппаратом Илизарова с двумя парами спиц не всегда обеспечивает достаточную неподвижность отломков, поэтому сразу, если это возможно, или спустя некоторое время после частичного или полного заживления ран накладывают 3-4 пары спиц. После репозиции и фиксации отломков в аппарате Гудушаури для обеспечения неподвижности отломков накладывают заднюю гипсовую лонгету от концов пальцев до проксимальной трети бедра. В послеоперационном периоде нужно тщательно следить за раной и областью проведения спиц. Места прохождения спиц никогда не следует оставлять открытыми. В течение всего периода иммобилизации аппаратом 2--3 раза в неделю производят перевязки ран и окружности спиц со спиртом или раствором фурацилина (1 : 5000). Постельный режим после операции продолжается от 1 до 4 нед в зависимости от общего состояния больного, повреждения мягких тканей и кости. Затем больные начинают ходить, вначале с помощью костылей. Иммобилизацию аппаратом Илизарова, Гудушаури и др. осуществляют до костного сращения переломов. Сроки эти близки к срокам сращения при других методах лечения. Аппарат снимают тогда, когда исчезает подвижность отломков и рентгенологически подтверждается наличие костной мозоли. Однако ряду больных из-за воспалительных явлений вокруг спиц приходилось снимать аппарат до образования костной мозоли и накладывать циркулярную гипсовую повязку. Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией при открытых переломах. Однако было бы неправильным думать, что с введением антибиотиков становится ненужной тщательная первичная хирургическая обработка или что анти-биотикотерапия исключает возможность развития инфекции при открытых переломах. Никакими антибиотиками нельзя заменить первичную хирургическую обработку раны. Первое и самое главное в предупреждении инфекции заключается в удалении мертвых и нежизнеспособных тканей, являющихся благоприятной средой для развития инфекции. Живые, хорошо васкуляризованные ткани являются лучшим барьером против нее. Следует помнить указание A. Fleming - создателя пенициллина- о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. До сих пор ни одно из достижений химиотерапии не может поколебать это положение. Антибиотики не действуют на возбудителей инфекции, находящихся в глубине тканей, и эффективны лишь по отношению к чувствительным к ним микробам. Вместе с тем существует немало штаммов бактерий, нечувствительных ко всем известным антибиотикам. К сожалению, при первичной хирургической обработке мы не знаем вида микроорганизмов, населяющих рану, а также чувствительности их к антибиотикам. Поэтому всецело надеяться на антибиотики нельзя,--они могут лишь помочь в борьбе с микроорганизмами, оставшимися в ране после хирургической обработки. При вынужденно отложенной хирургической обработке ран раннее профилактическое введение антибиотиков позволяет удлинить возможные сроки этой операции. Исследования микробиологической лаборатории ЦИТО (В. И. Мельникова, 1977) показали, что, по данным 1976 г., среди стафилококков, выделенных из случайных ран, к мономицину чувствительны 100%, к пенициллину - 78%, к стрептомицину - 87%, к тетрациклину - 68%. Следует отметить, что обычно в лечебных учреждениях наблюдается почти 100% устойчивость стафилококка к пенициллину и стрептомицину. Однако эти данные относятся к «больничным» штаммам стафилококков, выделяемых при гнойных процессах, а не к «уличным», которые высеваются из случайных ран. Результаты изучения чувствительности микробов при острой травме позволяют рекомендовать при лечении свежих открытых переломов с профилактической целью апробированные практикой, доступные и эффективные антибиотики - сочетание пенициллина и стрептомицина (О. Н. Маркова, В. И. Мельникова, 1970). Применение других антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики раневой инфекции также высокоэффективно, но его лучше оставлять как антибиотик «запаса» для лечения гнойных ран. При тяжелых открытых переломах типа ПВ, IIIB, IV целесообразно назначать внутривенно антибиотики тетрациклиневого ряда или аминогликозиды. Пенициллин и стрептомицин с профилактической целью, как правило, вводят местно путем обкалывания стенок и дна раны, что обеспечивает высокую концентрацию антибиотиков в очаге перелома и непосредственный контакт их с микробами в ране. Тетрациклины целесообразно применять при очень тяжелых открытых переломах типа IIIA, IV, т. е. в тех случаях, когда опасность развития инфекции велика. Таким больным после курса тетрациклинотера-пии, не делая перерыва, можно вводить канамицин, мономицин, к которым наиболее длительно сохраняется чувствительность. В то же время после стрептомицина вводить эти антибиотики нельзя, так как возможны осложнения (неврит слухового нерва) не только при комбинированном, но и при последовательном их применении. Соблюдение строжайшей асептики является обязательным условием послеоперационного ведения больных. Крайне опасно вторичное инфицирование ран «больничной», устойчивой ко многим антибиотикам флорой. Целесообразно при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей исследовать в динамике межшовную жидкость в ранние сроки после травмы (2-3-5-й день), что позволяет своевременно выявить начало инфекционных осложнений и приступить к лечен ию с направленным использованием антибиотиков. Послеоперационное лечение. Течение открытых переломов и исход лечения во многом зависят от мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде. Комплексная терапия после первичной хирургической обработки включает применение антибиотиков, предупреждение и борьбу с нарастающим местным гипертензивным ишемическим синдромом, местную гипотермию, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, физические методы лечения, лечебную гимнастику и другие факторы. Борьба с местным гипертензивным ишемическим синдромом должна вестись активно, поэтому мы не зашиваем фасцию, а в последние годы в ряде случаев рассекаем ее дополнительно на значительном протяжении. Для лучшего оттока отечной жидкости между швами вводим полоски резины на 24-28 ч. Для профилактики развития указанного синдрома производим небольшие глубокие множественные насечки кожи и фасции, через которые вытекает отечная жидкость. Кроме того, при помощи тонких дренажных трубок, присоединенных к отсосу, следует удалять гематому и жидкость, скапливающуюся в полостях и карманах. С целью профилактики тромбоза сосудов под контролем данных ко-агулограммы назначают антикоагулянты (неодикумарин, гепарин и др.). Хорошо иммобилизованной конечности придают возвышенное положение на шине, что способствует лучшему венозному и лимфатическому оттоку; у многих больных сразу после хирургической обработки циркулярную повязку рассекают вдоль. Целесообразно в послеоперационном периоде создать местную гипотермию, способствующую снижению активности обменных процессов в коже и мышцах, что имеет особое значение при обширных и тяжелых повреждениях ткани. Ценность местной гипотермии в том, что она тормозит ферментативные и протеолитические процессы, размножение микробов и развитие инфекции, оказывает обезболивающее действие и уменьшает всасывание токсических веществ из поврежденной конечности. Методика местной гипотермии. Для этого пользуются специальным аппаратом с циркулирующей по трубкам охлаждающейся водой или жидкостью. Скорость циркуляции жидкости и температура ее регулируются. Местная гипотермия может быть также достигнута путем обкладывания конечности медицинскими резиновыми пузырями, наполненными льдом. Мы пользуемся аппаратом с циркулирующей охлаждающей водой или специальными закрытыми синтетическими мешочками (емкость 500-1000 мл), наполненными замораживающейся жидкостью. Такие мешочки обычно используются в дорожных холодильниках. До употребления мешочки замораживают в домашнем холодильнике. Для достижения местной гипотермии конечность обкладывают мешочками с замороженной жидкостью. Через несколько часов, когда лед в мешочках растает, их заменяют другими, взятыми из холодильника. Снятые мешочки вновь помещают в холодильник и замораживают. Местная гипотермия в зависимости от показаний производится в течение 1-5 сут, а иногда и более. В послеоперационном периоде рекомендуются усиленное белковое питание, витаминотерапия (поливитамины, витамины Вь Е\2, С), гемотрансфузии малыми дозами и др. Первичная ампутация конечности при открытых переломах производится лишь по особым показаниям. Если магистральный сосуд не разрушен, конечность, как правило, должна быть сохранена независимо от того, насколько повреждены кожа и мягкие ткани, раздроблены кости и загрязнена рана. Почти единственным показанием к первичной ампутации при открытых переломах пока остается разрушение основного сосуда в области бедра, подколенной ямки, верхней части голени и плеча при одновременном обширном и тяжелом размозжении конечности, когда омертвение неизбежно. Возможность наложения сосудистого шва в благоприятных случаях открывает перспективу сохранения конечности. |
средне
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям