21 боевые повреждения черепа и головного мозга
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
^ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Использование традиционных клинических принципов лечения сочетанных повреждений, основывающихся на максимально быстрой и полной коррекции сменяющих друг друга на различных этапах травматической болезни доминирующих патологические синдромов, применительно к боевой нейро-травме весьма спорно. В условиях многофакторности боевых поражений резко возрастает альтернативность лечебных мероприятий. Попытка устранения одного патологического синдрома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведение в качестве противошоковых мероприятий инфузион-ной терапии в условиях первичной сердечно-легочной недостаточности несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе малого круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемо-концентрацией, усугубляет дисциркуляторные расстройства и, прежде всего, в наиболее уязвимых местах — головном мозге, легких, сердце и т.д. В связи с этим, главной задачей лечебной программы следует считать не стремление к «нормализации» основных показателей жизненно важных функций — т.е. к приведению их к среднестатистическим показателям здорового человека, а проведение мер, направленных на создание оптимальных условий функционирования систем в условиях сложных, многофакторных патогенетических процессов. Лечение должно быть направлено на создание максимально благоприятных условий функционирования органов и систем, стимуляцию саногенети-ческих механизмов. Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того, что все эти процессы происходят у пострадавших, исходно находящихся в состоянии эколого-профессионального перенапряжения, что само по себе вызывает напряжение адаптивных механизмов гомеостаза. Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и расстройства сознания являются ведущими синдромами в клинике острого периода взрывных поражений. Вполне понятно, что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприятия. Традиционно сложившаяся схема их коррекции предполагает интенсивные лечебные мероприятия, направленные, прежде всего, на восстановление ряда физических параметров организма (артериальное давление, частота пульса, центральное венозное давление). К сожалению, чаще всего в повсе- дневной лечебной практике это достигается массивным введением в сосудистое русло сред, грубо меняющих условия существования клеточных структур крови (гипо — и гиперосмолярные растворы, крупномолекулярные соединения и т.д.). Анализ изменений морфофункциональных показателей клеточного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что чем тяжелее поражение, возникающее у пострадавшего, тем более точной, целенаправленной и щадящей должна быть интенсивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной терапии должны определяться с учетом всех звеньев патогенетической цепи и надежного мониторинга иммунологических и биохимических показателей гомеостаза. Вполне понятно, что возможности полноценного контроля всех необходимых показателей резко отличаются от потребностей в них, особенно на этапах до специализированной помощи, где проведение интенсивной терапии раненым наиболее значимо. В этих условиях, по нашему мнению, при проведении интенсивной терапии должны соблюдаться принципы, в соответствии с которыми лечебные мероприятия в максимально возможной степени направлены на экстренное устранение причин, обусловливающих доминирующий клинический синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего дыхания, местная остановка кровотечения, борьба с болью являются, безусловно, во всех этих случаях первоочередными задачами. Важной особенностью противошоковых мероприятий у пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями является стремление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов центральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений сокращение потока раздражителей от обширных зон повреждений является важнейшим условием восстановления координирующей деятельности центральной нервной системы. Большинству пострадавших, у которых тяжелые черепно-мозговые поражения сочетаются с тяжелыми повреждениями конечностей и сопровождаются шоком, представляется возможным в процессе оказания им неотложной помощи достичь стабилизации показателей артериального давления уже только выполнением футлярных и проводниковых блокад (новокаином, лидокаином). Попытки активной медикаментозной коррекции артериального давления, пульса, частоты дыхания, часового диуреза посредством вазопрессоров, кар-диотонических средств, диуретиков, столь широко 459 ^  применяемых при лечении политравмы мирного времени, при лечении боевых поражений в полевых условиях могут быть оправданы только в качестве экстренной меры. Основой лечебной программы должны явиться мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятных условий для деятельности собственных регуляторных механизмов. Так, например, одним только приданием функционально выгодного положения в сочетании с нормализацией внешнего дыхания достигается снижение внутричерепного давления, адекватного введению 1 грамма маннита на 1 кг массы тела пострадавшего.С этих же позиций у пострадавших с черепно-мозговыми боевыми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости предпочтительней осуществлять энтеральным путем. Подобным образом достигается включение собственных регуляторных механизмов, обеспечивающих наиболее целесообразный гидродинамический баланс [1]. Введение жидкости, белков, электролитов и пр. в организм пострадавшего естественным путем сводит к минимуму эффект «качелей», выраженность которого прямо пропорциональна «интенсивности лечения». При необходимости экстренного лечебного воздействия, а также при отсутствии возможности эффективного контроля адекватности объема и качества инфузионной терапии оправдано использование внутривенного пути введения, прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред, максимально близких по физико-химическим параметрам к сыворотке крови. Аналогичной точки зрения придерживаются и американские военные врачи на основе опыта войны во Вьетнаме [23, 24]. В военно-полевых условиях наиболее реальным путем предотвращения или компенсации иммунологического паралича является максимально возможное уменьшение антигенной нагрузки, что достигается проведением полноценной хирургической обработки, эффективным промывным дренированием раны мозга, созданием условий возможно раннего восстановления целостности гематоэнпефаличе-ского барьера. Представленные рассуждения отражают общие принципы стратегии интенсивной терапии у пострадавших с боевой патологией черепа и головного мозга. ^ ний черепа и головного мозга проводится с учетом особого характера боевой травмы, обусловливающей своеобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ранений и травм. Сочетание пря- мого повреждения мозга с опосредованным его страданием за счет тяжелых внечерепных поражений является причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обследовании и медицинской сортировке всех тяжело пострадавших. Задачей сортировки является максимально точная диагностика всех повреждений, выделение из всей их совокупности доминирующего поражения, наиболее тяжелого и опасного на момент осмотра. При этом ведущую роль играет специалист именно этого профиля, а акцент терапевтических мероприятий сводится к решению первоочередных задач — стабилизации витальных функций (устранение острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекция артериального давления и т.д.), что в полной мере согласуется с лечебной стратегией при политравме мирного времени [10]. В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято выделять три основных этапа:
Важно также отметить, что предпринимавшиеся попытки разделить эти задачи по этапам медицинской помощи, вряд ли можно признать оправданными. Наши наблюдения свидетельствуют, что решение проблем неотложной помощи применительно к этой категории пострадавших одинаково актуально для всех этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оптимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов является правильное установление доминирующего клинического синдрома, в максимальной степени определяющего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный период времени. Локальные повреждения черепа и головного мозга в решающей степени определяются видом ранящего снаряда. В частности, при осколочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разрушениями, как это характерно для пулевых ранений. Если исходы лечения пострадавших с пулевыми черепно-мозговыми ранениями определятся в решающей степени тяжестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методики ней- 460 ^ рохирургического пособия, то успех оказания помощи лицам с взрывными поражениями в гораздо большей степени определяется избранным методом специализированного лечения. При пулевых черепно-мозговых ранениях половина всех раненых погибает от массивных разрушений мозга, а почти треть — от мозговых инфекционных осложнений; при взрывных поражениях ведущими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы мозга. Основными причинами гибели пострадавших на этапе квалифицированной помощи являются невозможность остановки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройства у погибших с массивными разрушениями лица и ушибами мозга. Поддержание надежной проходимости дыхательных путей у лиц с расстройствами сознания является важнейшим элементом неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля. Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе первой медицинской помощи, не нашла своего воплощения даже в локальных военных конфликтах. Период транспортировки пострадавшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие и надежное восстановление проходимости дыхательных путей, является критическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. Даже включение врачей-анестезиологов в состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинском обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не обеспечило эффективного решения этой проблемы. Интубация трахеи у пострадавшего с разрушениями лицевого черепа в состоянии психомоторного возбуждения без использования миорелаксантов — весьма сложная задача даже для этапа специализированной помощи, а в полевых условиях она практически невыполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что по опыту войны в Афганистане из числа раненых с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга, доставленными на этап специализированной помощи непосредственно с места ранения, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение которых требовало неотложного проведения мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей, имели место у 10,7%. Большинству пострадавших с сочетанными вне — и внутричерепными повреждениями на передовых этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошокового средства вводятся наркотические аналгетики, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства. Не оправдано широкое, и подчас бездумное, исполь- зование наркотических аналгетиков является характерной ошибкой оказания медицинской помощи на передовых этапах. Эффективным способом решения этой проблемы является использование модифицированного способа «спасающей от трахеостомии» трансназальной интубации трахеи. Трансназальная интубация в предложенной модификации осуществляется путем «слепого» введения интубационной трубки по проводнику, введенному через нос, что исключает необходимость использования ларингоскопа, нейролептиков и релаксантов. Его использование возможно, уже начиная с этапа квалифицированной помощи. Купирование дыхательных нарушений на этапе врачебной помощи у пострадавших с грубыми расстройствами сознания наиболее эффективно может быть достигнуто применением современного модифицированного воздуховода, получившего название «шпатель». Использование наркотических аналгетиков должно быть исключено из арсенала лечебных мероприятий у раненых нейрохирургического профиля. Методом выбора у этой группы раненых является использование футлярных новокаиновых блокад, выполнение которых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи. Наружное кровотечение является второй столь же существенной причиной, определяющей тяжесть состояния и исходы лечения раненых в голову в остром периоде. Удельный вес умерших от наружного кровотечения составляет 20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афганистане и во время последующих локальных военных конфликтов, причем подавляющее большинство этих раненых умирали на этапе квалифицированной помощи. Снижение артериального давления и скорости кровотока являются факторами, способствующими первичному гемостазу в ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных кровоизлияний и гематом. Таким образом, гемодинами-ческие расстройства, являясь критическими для функционирования организма в целом, в то же время являются важнейшим защитным механизмом, обуславливающим условия спонтанного гемостаза в ране и являющимся, по сути, аналогом приема управляемой гипотонии. За счет автономной системы регуляции мозгового кровотока церебральная гемодинамика даже при снижении артериального давления до 70—60 мм рт ст может обеспечивать перфузию мозга в объеме 43—47 мл на 100 г мозгового вещества минуту [25]. Однако ширина диапазона саногенетических возможностей в этих условиях крайне мала и любое допол- 461 ^  нительное, даже самое минимальное воздействие может привести к срыву компенсации. Так Н. Stone (1965) и L, Williams (1968) считают, что для этого может быть достаточно дополнительно вывести всего 20—30 мл крови, при этом гипоксия, изменения внутри сосудистых факторов кровотока необратимо обрушивают компенсаторные механизмы.Именно этими причинами в сочетании с быстрой доставкой раненых можно объяснить поступление пострадавших со столь обширными черепно-мозговыми повреждениями, кровотечение при которых, казалось бы, должно было носить абсолютно «смертельный» характер. Решение наиболее сложных задач по лечению таких раненых приходится на этап квалифицированной помощи. Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях противошоковые мероприятия несут в себе серьезную угрозу вторичного кровотечения из раны мозга, остановка которого в условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказывается неудачной. Опасность вторичных кровотечений в период проведения противошоковых мероприятий и стабилизации показателей артериального давления характерна и для сочетанных повреждений органов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в период стабилизации гемодинамичес-ких показателей должна быть обеспечена возможность надежного хирургического пособия по остановке вторичных кровотечений. Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются перед дилеммой — необходимостью выведения больного из шока и риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стабилизации артериального давления. Применительно к нейрохирургическому контингенту раненых попытки решения этой задачи оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи, как правило, обречены на неудачу. Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств, выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу продолжающегося наружного кровотечения, свидетельствует, что из числа раненых с проникающими черепно-мозговыми повреждениями, оперированных по неотложными показаниям, умерли 91,7%. Причинами летальных исходов явились — невозможность остановки кровотечения в ходе операции и осложнения на внутричерепном этапе операции из-за отсутствия необходимого аппаратурного и инструментального обеспечения, а также подготовленного в области нейрохирургии персонала. При анализе операционных протоколов отмечено, что во всех этих случаях хирургами был избран план операции, не соответствовавший целям хирургического пособия. Вместо осторожного и целенаправленного поиска источника кровотечения с использованием минимального объема вмешательства и прекращением операции сразу же по достижению удовлетворительного гемостаза, у всех пострадавших предпринята первичная хирургическая обработка раны с развитием смертельных осложнении уже на этапе доступа. Попытки выполнения классической хирургической обработки мозговой раны на этапах квалифицированной помощи при отсутствии необходимого технического оснащения и устойчивых навыков только усугубляли сложившуюся ситуацию. Вместе с тем, в подавляющем большинстве из анализируемых наблюдений источником кровотечения являлись сосуды поверхностных отделов раны. Поиски эффективных способов гемостаза в мозговой ране являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи. В ряде случаев остановка наружного кровотечения может быть достигнута местным применением различных гемостатических материалов: гемостатичес-кой губки или марли, салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ами-нокапроновой кислоты, наложением на рану марлевых пакетов с гелсвином, аппликацией салфеток с капрофером. Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного кровотечения удается осуществить, не прибегая к оперативному вмешательству на этапе квалифицированной помощи. Вместе с тем, даже в тех случаях, когда операция является единственным средством остановки кровотечения, она не может рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как хирургическая обработка раны, а должна включать только те этапы, которые необходимы для достижения цели операции — остановку кровотечения. Подобные операции, не заменяя хирургической обработки, позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных осложнений и являются средством, обеспечивающим возможность переноса радикальной хирургической обработки раны на этап специализированной помощи, только в условиях которого хирургическая обработка мозговой раны может быть выполнена максимально эффективно. 462 Боевые повреждения черепа и головного мозга  ^ Система организации нейрохирургической помощи в войнах прошла несколько периодов развития. В конце XIX и начале XX века раненых нейрохирургического профиля направляли в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги, мало знакомые с особенностями операций на центральной нервной системе. Эти оперативные пособия редко способствовали улучшению состояния раненых и сопровождались большим числом инфекционных осложнений и высокой летальностью. По этой причине в начале XX века, за несколько лет до русско-японской войны, военно-полевые хирурги скептически относились к возможностям операций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга в полевых условиях, было немало сторонников консервативного ведения раненных в череп. Первым руководством по лечению боевых повреждений черепа и головного мозга с полным основанием можно считать монографию русского хирурга О.М. Хольбека, написанную в 1911 году на основе опыта лечения 435 раненных в голову во время русско-японской войны 1904—1905 гг. Очень важным в организационном аспекте был вопрос об эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о месте оперативного вмешательства у этой категории раненых. Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал, что раненые в череп плохо переносят эвакуацию после операций. Во имя осуществления принципа длительной госпитализации раненых после операций на черепе и головном мозге ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны высказались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался французский нейрохирург Мартель. На основании своего большого опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где есть возможность полноценного обследования раненого и длительной послеоперационной госпитализации. По этой причине все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы. Таким образом, уже к концу первой мировой войны был выдвинут принципиальный тезис об организации специализированной нейрохирурги- ческой помощи раненным в череп. Однако эта ясно наметившаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматриваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной системы. Практическая реализация ее была осуществлена только в годы Великой Отечественной войны. В послевоенные годы значительный прогресс нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширили возможности оказания специализированной нейрохирургической помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали широко использоваться антибиотики, рас* ширились возможности по применению глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикального изменения результатов лечения ранений центральной нервной системы. Вместе с тем, в публикациях последних лет стало своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической обработки боевых черепно-мозговых повреждений, придавая этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достижения этой цели предпринимались попытки увеличения числа нейрохирургических операций на этапе квалифицированной помощи. Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных конфликтов убедительно показал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно-мозговых повреждений осуществляется общими хирургами, мало знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга. Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга нередко переоценивалось. Как писал М.Н. Ахутин (1942) «...время, прошедшее между ранением и операцией, играет при черепных ранениях значительно меньшую роль, чем качество и длительность госпитализации». При оказании помощи раненым в Афганистане и во время конфликта на Северном Кавказе предпринимались попытки усиления этапов квалифицированной помощи группами специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги. Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при этом значительно возрастала, однако даже в условиях локального военного конфликта существенно усложнялась работа этапа квалифи- 463 ^  цированнои помощи и реально этот этап медицинской эвакуации переходил в режим деятельности специализированного стационара.В условиях современных военных конфликтов, характеризующихся широкими возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо эффективней максимально сократить оперативные пособия на всех промежуточных этапах, перенеся их на этап специализированной помощи. 21.4.1. Организация лечения раненых в череп и головной мозг на этапах эвакуации Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующею транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную аптечку. На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи заслуживают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. Эти раненые направляются в перевязочную медицинского пункта полка, где им проводятся мероприятия по освобождению дыхательных путей. Сохранение их проходимости на период дальнейшей эвакуации обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода. На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок, пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи. Примерно 1,5—2% раненных в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных, мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановка которого не могла быть достигнута путем наложения или исправления повязки. Лечение их этом этапе должно осуществляться толь- ко по принципу оказания помощи по неотложным показаниям и должно включать только остановку наружного кровотечения. При этом основной упор должен быть сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую использованием средств местного гемостаза. Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях головы являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи. Одним из весьма перспективных направлений в решении этой задачи является разработка и внедрение в практику лечения материалов с гемостатичес-кими и сорбционными свойствами, использованием которых удается достичь возможности создания «биологического замка» на входном отверстии раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в повязку, достигая при этом и эффекта «вымывания» содержимого раневого канала. Расширение возможностей современного нейрохирургического пособия, широкое внедрение в военно-полевую нейрохирургию микрохирургической техники повысило требования к качеству хирургического лечения. Все большую значимость приобретают методы, способствующие достижению максимально возможного функционального результата. При выполнении оперативных вмешательств, вынужденно предпринимаемых с целью остановки кровотечения, операции должны включать только те этапы, которые прямо отвечают поставленной задаче — остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, а раненый направлен на этап специализированной помощи, где ему будет выполнена исчерпывающая хирургическая обработка раны. Наличие обширных дефектов кожных покровов головы явилось типичным осложнением боевых повреждений черепа и головного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран. Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осуждение в послевоенных публикациях «вырезание пятаков» кожи на голове, к сожалению, не привело к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек явилось своеобразной «визитной карточкой» военного конфликта в Афганистане, и на Северном Кавказе особенно в первый период (рис. 21—4). 464 ^  Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных ран головы вне этапа специализированной помощи с отказом от применения чрезраневых доступов для хирургической обработки черепно-мозговых ран.Целесообразность переноса хирургической обработки раны мягких тканей головы на этап специализированной помощи определяется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тканей головы, особенно при взрывных ранениях, при которых повреждения мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных на этапе специализированной помощи, осложнения отмечены почти в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешательствам на этапе квалифицированной помощи. Объем помощи раненым в голову на этапе квалифицированной помощи, так же как и при ранениях других «нейрохирургических» локализаций должен быть ограничен введением антибиотиков и столбнячного анатоксина, приданием функционально выгодного положения пострадавшему. Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для окончательного лечения до 70% легко раненых в мягкие ткани головы. Эту группу составят раненые с ясным сознанием, без неврологических нарушений с поверхностными повреждениями кожи головы. Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи раненые в атональном состоянии, удельный вес которых составляет 1 — 1,5%. Оказание специализированной помощи с проведением полного отъема диагностических и лечебных мероприятий и последующей длительной госпитализацией на месте возможно лишь в условиях специализированного военно-полевого нейрохирургического госпиталя с приданной ему группой специалистов и оснащением из отряда специализированной медицинской помощи. СВПНхГ развертывается в составе приемно-сортировочного, диагностического, нейрохирургического, офтальмологического, челюстно-лицевого, ЛОР, рентгенологического и лабораторного отделений. В состав специализированной нейрохирургической группы входят: начальник группы — нейрохирург, старший ординатор — нейрохирург, старший ординатор — офтальмолог, старший ординатор — ЛОР-хирург, старший ординатор — челюстно-ли-цевой хирург, старший ординатор — невролог, две старших медицинских сестры и три операционных сестры. Общий состав группы 12 человек. 21.4.2. Особенности организации специализированной помощи легкораненым нейрохирургического профиля Основываясь на опыте локальных военных конфликтов, есть основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирургического профиля на этапе специализированной помощи 60% раненных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение в сроки до 30 суток и 30% раненых — в сроки до 60 суток. Раненые с повреждением периферических нервов закончат лечение в сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненые с нсосложненны-ми повреждениями позвоночника (изолированные переломы отростков) также закончат лечение в эти сроки. Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легкораненых из числа пострадавших с боевыми повреждениями нервной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано, прежде всего, с объективными трудностями диагностики ранений и травм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего и прогноз его лечения при этом не могут быть определены на основании традиционных критериев сохраненной возможности самостоятельного передвижения и обслуживания, оценки видимых повреждений, результатов рентгенологического обследования, являющихся ключевыми критериями в определении контингента легкораненых. Пострадавшие даже с минимальными травмами мягких тканей головы или костных структур черепа, могут иметь внутричерепные повреждения, наличие которых определяет жизненный и функциональный прогноз, а лечение их может быть эффективно осуществлено только в условиях этапа специализированной помощи. Традиционно сложившиеся в военно-полевой хирургии критерии определения категории легко раненых, не могут быть в полной мере апплициро-ваны к контингенту раненых нейрохирургического профиля, поскольку критерий «способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию» не приемлем для раненых нейрохирургического профиля. Из весьма разнообразной группы пострадавших нейрохирургического профиля, основываясь на критериях перспектив окончания лечения в течение первых 3—4 недель и на отсутствии угрозы опасных для жизни осложнений, к легкораненым могут быть отнесены следующие категории: — лица с ранениями мягких тканей головы при отсутствии дефектов кожи, не сопровожда- 30 Зак. 851. 465 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме ющиеся тяжелой или среднетяжелой травмой головного мозга;
Таким образом, правильно определить контингент легкораненых можно только на этапе специализированной помощи. Попытки выделения этой категории раненых на этапе квалифицированной помощи неизбежно приводит к задержке раненых на этом этапе и значительной его перегрузке, поскольку каждый раненый нуждается в целом комплексе мероприятий: удалении волосяного покрова на голове, осмотре и исследовании раны: краниографии и т.д. Если учесть, что только для оценки пространственного расположения рентгенконтра-стных инородных тел в полости черепа требуется проведение рентгенограмм с выведением каждого инородного тела на краеобразующую проекцию, то становится очевидным, что выполнение этих исследований на этапе квалифицированной помощи невозможно без потери качества диагностики, поскольку отказ или отступление от описанного алгоритма неизбежно влечет за собой увеличение количества ошибок в лечении раненых. Опыт войны в Афганистане свидетельствует, что на этапе специализированной помощи среди раненых, направленных с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% в процессе обследования были диагностированы проникающие и непроникающие ранения. Количество диагностических ошибок значительно возрастает у раненых с взрывными поражениями, для которых характерны множественные ранения головы и лица слабоконтрастными ранящими снарядами, обнаружение которых требует определенного опыта, специальных знаний и навыков. Исходя из этого, мы считаем, что на этапе квалифицированной помощи выделить эвакуационный поток легкораненых нейрохирургического профиля не представляется возможным, тем более, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без снятия повязки. В связи с этим поток легко раненых, направляемых в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих раненых в СВПНхГ. После проведения осмотра раны в условиях диагностической перевязочной специализированного нейрохирургического госпиталя может быть выде- лена группа пострадавших с ранениями мягких тканей головы. По опыту Великой Отечественной войны удельный вес ее будет составлять до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреждений головного мозга, могут быть направлены в ВПГЛР с 2—4 суток после оказания помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены лица с ранениями мягких тканей, сочетающимися с легкой черепно-мозговой травмой. Таким образом, общее число раненых нейрохирургического профиля, направляемых в |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям