Даже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного мозга имеет большее значение, чем травма самой кости. Локально удары головы характериз
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
| Работа с травмой Барраля. Голова. Даже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного мозга имеет большее значение, чем травма самой кости. Локально удары головы характеризуются появлением гематомы в точке удара и могут привести к потере сознания (начальной или вторичной) различной продолжительности и интенсивности от простого "потемнения в глазах" до длительной комы. Удары лица способны вызвать переломы костей лицевого черепа, которые легко диагностируются ввиду гематом, отеков или деформации лица. Опытные остеопаты знают, что даже в отсутствие серьезной патологии краниофациальные кровоподтеки приводят ко множественным нарушениям механики черепа. С такими травмами могут быть связаны многие сдавления швов. Мы наблюдали многих женщин после побоев с серьезными фациальными ограничениями в отсутствие видимых краниальных нарушений. В подобных случаях пациенты, как правило, утверждают, что никогда не падали на голову или лицом вниз, однако, утвердительно отвечают на вопрос о возможных ударах по лицу. Понятие "травма" может по-разному трактоваться врачом и пациентом. Таз. Падение на ягодицы обычно является источником смеха для всех, кроме жертвы. Достаточно просмотреть "комические" трюки с вытаскиванием стула из-под человека, собирающегося сесть. Однако, эти травмы могут иметь очень серьезные последствия для пострадавшего. Помимо локального контакта, обычных синяков и гематом восходящая ударная волна проходит по всем прилежащим сегментам и часто поражает позвоночник и основание черепа. Мы выявляли компрессии между затылочной костью и первым шейным позвонком вследствие подобных травм. Даже в отсутствие перелома копчика или крестца указанные травмы способны приводить к серьезным поражениям крестцово-копчиковых сочленений. Мы потеряли счет пациентам, жаловавшихся на то, что их здоровье существенно пошатнулось после падения на ягодицы. Крестцово-копчиковые фиксации способны спровоцировать многие симптомы, и только хорошая диагностика и клинический опыт помогают нам правильно оценить всю их сложность. Указанный тип травмы может также вызвать ограничения крестцово-подвздошных суставов, изменяя привычные оси мобильности. ^ не избегают влияний падения на ягодицы. Подобный тип удара способен вызвать или усилить пролапс почки. Однажды мы лечили пациентку, которой требовалась гистеректомия после аналогичного падения. Гинеколог, лечивший пациентку ранее, сумел установить, что симптоматика боли была непосредственно связана с ретроверсией матки после травмы! Туловище. Падения на спину или верхнюю часть туловища часто являются кратким зрелищем, поскольку обычно происходят с лестницы или другого высокого предмета. Удар часто вызывает временнее проблемы с дыханием, такие как острое апноэ ("из меня будто дух вышел"). Диафрагма очень чувствительна к  резким изменениям давления и поэтому легко поражается при подобных травмах. Автомобильные аварии и силовые виды спорта, такие как футбол, часто приводят к травматическому поражению туловища.Мы рассмотрим четыре топографические области, которые поражаются при травме туловища: грудную клетку, живот, таз, позвоночник. Грудная клетка. Закрытые травмы грудной клетки лежат в диапазоне от простых кровоподтеков до множественных переломов ребер. Тяжесть подобных поражений зависит от их влияния на респираторную и циркуляторную функцию. Можно выделить: внешние поражения, влияющие на состояние грудной стенки и дыхательный механизм, единичные или множественные переломы ребер, "болтающуюся" грудную клетку; внутренние поражения с участием легких, трахеи, основных сосудов или сердца. Примерами являются легочные контузии, разрывы бронхов, поражения плевры с гемотораксом или пневмотораксом, сердечные контузии с разрывом или смещением крупных сосудов. Значительное влияние на прогноз могут оказать респираторные проблемы, от простого затруднения дыхания до выраженного дистресса, и сердечно-сосудистые проблемы, такие как массивное внутреннее кровотечение. Живот. Мышечная брюшная стенка передает практически всю энергию травмы на висцеральные органы брюшной полости. Закрытая абдоминальная травма состоит из контузий и поражений, тяжесть которых связана с интенсивностью и локализацией исходного удара. Природа поражений варьируется: в "твердых" органах (печени, селезенке и почках): контузии и раны, даже разрывы могут вызвать серьезные внутренние кровотечения; в "полых" органах (желудке, кишечнике): отрывы, разрывы, поражения брыжеек и мезоколонов и сосудов способны, помимо кровотечения, вызвать инфекционные осложнения, такие как перитонит. Во всех случаях внутренне кровотечение представляет наиболее серьезный экстренный риск. Таз. Существуют закрытые травмы, вовлекающие контузии и/или костно-суставные поражения. Как и в брюшной полости, существует риск локализованного висцерального разрыва (в данном случае, почки, мочеточника и мочевого пузыря). Существует также серьезный риск кровотечения в результате не только висцеральных поражений, но и вследствие костных поражений, которые могут привести к профузным кровотечениям и перфорации ветвей артерий. При переломах подвздошных костей кровотечение из костной области способно вызвать объемные гематомы. Мы наблюдали накопление многих литров крови, создающее угрозу жизни, вследствие простого перелома этих костей! Позвоночник. Повреждения позвоночника могут носить изолированный характер или ассоциироваться с другими поражениями. Практически всегда они представлены костными или костно-суставными поражениями (переломом позвонков, растяжениями или сублюксациями), тяжесть которых зависит от неврологического поражения спинного мозга вследствие компрессии или повреждения костным фрагментом. Поражения верхнего уровня позвоночника, которые вовлекают шейный отдел, склонны провоцировать мгновенные или вторичные повреждения спинного мозга различной тяжести (параплегии, квадриплегии). Поражения нижнего уровня позвоночника - поражения грудного и поясничного отделов способны вызвать параплегию различной тяжести в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Остеопаты должны быть хорошо знакомы с начальными признаками парестезии, покалывания и снижения сегментарной мышечной силы, чтобы избежать ухудшения состояния пациента при подобных поражениях. Все поражения спинного мозга связаны с риском таких последствий, как паралич. ^ Существует три основных типа травматических поражений нижних конечностей: падение на стопу при выпрямленной конечности, падения на колено, удар или скручивание зафиксированной конечности. Распространенным результатом в первых двух случаях является перелом одного или нескольких костных сегментов. Кости голени обладают высокой резистентностью к компрессии, но эта резистентность имеет свой предел. Пяточная кость, плато большеберцовой кости и головка бедра чувствительны к подобному типу травмы, при котором концентрация напряжения может превысить порог сопротивляемости кости. При падении или ударе колена часто происходит перелом коленной чашечки, однако, иногда ломается мыщелок, как при "синдроме щитка". В третьем случае наиболее часты повреждения связок. Иногда они сочетаются с отрывом от кости. Когда удар не имеет суставного "механизма спасения", возможен перелом стержня кости. Приспособления или бинтования, использующиеся в некоторых видах спорта способны в определенных условиях вызвать перелом стержня бедренной кости. ^ Травматический удар верхней конечности вовлекает наиболее часто реакцию "парашюта" при падении вперед. Жертва приземляется на кисти при переразгибании в лучезапястных суставах. Еще одним распространенным сценарием является падение на плечо при занятии спортом или езде на велосипеде. Прямой удар верхней конечности может вызвать перелом в точке удара. Кости этой области не обладают достаточной резистентностью к компрессионному напряжению. Послешок распространяется проксимально и действует на плечо, лопаточно-грудное соединение и даже грудную клетку и шейный отдел позвоночника, что может фокусировать силу удара на уровне грудного выхода.    Эта область богато иннервируется и кровоснабжается. Раздражения верхней конечности после травмы способны привести к развитию алгодистрофических последствий (сочетания боли с дегенерацией мышцы вследствие плохого питания). Сначала по этой же причине простые травмы верхней конечности способны вызвать синдром плечо-кисть. Интересно, что эта тенденция к рефлекторной алгодистрофии менее выражена на уровне нижних конечностей даже при более серьезной травме.^ В традиционном остеопатическом подходе к хлыстовой травме в соответствии с данными Хейлига (1963) выделяются две фазы (Рис. 1-11). Рассмотрим пример заднего столкновения автомобиля: Фаза 1: мгновенное ускорение нижней части тела вперед с результирующим движением головы назад ("запрокидыванием назад") до восстановления начального ускорения, замедленного собственной инерцией. Фаза 2: переднее движение ("опрокидывание вперед") головы непосредственно после торможения нижней части тела. Явление хлыстового удара наиболее выражено при резком торможении или ударе о препятствие. При таком подходе хлыстовой удар может включать любое сочетание следующего: мгновенного ускорения нижней части тела, сопротивления верхней части тела вследствие инерции деформации в одном направлении, изменения направления ускорения, изменения направления деформации.  . Запрокидывание назад: центр гра- Опрокидывание вперед: центр гравита- витации смещается вверх и вперед. ции мгновенно опускается вниз к земле 1-11: Два основных типа хлыстовой травмы ^ В зависимости от направления приложенных сил теоретически можно выделить четыре типа хлыстового удара: заднепередний хлыстовой удар (сзади вперед), переднезадний хлыстовой удар (спереди назад), боковой хлыстовой удар справа налево; боковой хлыстовой удар слева направо. В клинической практике ни один из указанных типов не существует изолированно. Если мы обратимся к устранению последствий хлыстовой травмы только с точки зрения манипуляций позвоночника, мы увидим только часть патологии и не сможем рассчитывать на получение стойких результатов. После хлыстовой травмы мы часто отмечаем выраженные напряжения твердой мозговой оболочки спинного мозга. Это напряжение непосредственно затрагивает "позвоночный механизм и способен оказать воздействие на весь краниосакральный механизм. ПРМ обычно поражается переднезадней хлыстовой травмой (напр., после заднего столкновения автомобиля), которая может быть представлена двумя фазами: а) Во время первой фазы, в результате удара или ускорения, череп, позвоночник и крестец тянутся вверх, уменьшая эффективный вес вовлеченных сегментов тела (Рис. 1-12а). б) Во время второй фазы торможение и гравитация приводят череп и позвоночник в сгибание, восстанавливая реальный вес сегментов тела (Рис. 1-126). ^ . Позвоночный комплекс глобально разогнут. На крестцово-подвздошном уровне вследствие увеличения лордоза основание крестца уходит вперед, следуя за движением механической флексии. Это движение крестца между подвздошными костями соответствует экстензии ПРМ. На окципитально-атлантном уровне механическое разгибание шейного отдела позвоночника выводит нижнюю часть затылочной чешуи вперед, что соответствует флексии ПРМ. ^ . Вследствие торможения и действия веса туловища крестец стремится к положению между подвздошными костями, фиксируя положение экстензии ПРМ. приобретенное в первой фазе. На цервикально-цефальном уровне внезапное торможение заставляет голову "упасть вниз" на С1. Затылочная костъ, которая находится в положении флексии ПРМ, располагается между височными костями. Наблюдается компрессия каменисто-базилярного и каменисто-яремного шва, которая оказывает действие на содержимое заднего рваного (продырявленного) отверстия. В тяжелых случаях возможна компрессия сфенобазилярного симфиза или нижнее вертикальное напряжение. Антагонистическое: прложение затылрчцой кости и крестца усложняет цикл флексии (расширения) и экстензии (релаксации) краниосакрального механизма и создает избыточную нагрузку или (пропуск… 1 страница) СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ. Хлыстовой удар часто рассматривается как результат действия ударной волны, которая проходит по телу после прямой травмы. Мы полагаем, что исходное определение относится только к травматическим механизмам, при которых доминирует явление инерции, вызывая поражения тканей вследствие ускорения и торможения. Термин "хлыстовой удар" не должен применяться к прямым столкновениям тел, при которых явления контакта имеют первостепенное значение, как при падении на ягодицы или на спину. Последнее современное определение хлыстового удара было дано нашей покойной коллегой Лайонеллой Иззартель. Она определила его как вовлекающего "мгновенное ускорение или торможение, приложенное ктелу человека, не готового к подобному событию". В этом смысле, хлыстовой удар определяется быстрым и неожиданным переходом из состояния покоя в состояние движения и наоборот. Понятие "неподготовленности" в хлыстовом ударе имеет первостепенное значение. Поскольку нейромышечные цепи не готовы к столкновению с механизмом удара, инерция сегментов тела контролирует различные последующие деформации. Хлыстовой удар может произойти и тогда, когда величина травмы превышает защитную способность нейромышечной системы, даже если человек ожидает удара. Хлыстовой удар может рассматриваться как имеющая отношение к мгновенному изменению движения с вовлечением всего тела, остеопатический подход к травме и болезни основан на концепции физиологических - анатомических взаимосвязей, управляющих гомеостазом и функцией тела. Нам следует смотреть на хлыстовую травму как на поражение всего тела в результате ввода энергии в систему. Она способна нарушить равновесие всех физиологических и анатомических гомеостатических механизмов. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И РАЗВИТИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ. Если ускорение нижней части тела происходит очень быстро, наибольшей деформации подвергаются передние структуры. Ввиду влияния тракции возможны микроразрывы тканей в передних анатомических структурах, тогда как сзади костные элементы подвержены, главным образом, компрессии. Во время второй фазы при мгновенном торможении напряжение тракции и микроразрывы поражают задние структуры, тогда как передние (такие как межпозвонковые диски и тела позвонков) испытывают компрессию. Как отмечено Райтом (1956), исследования, выполненные ВВС США, показали, что способность к сопротивлению ускорению во флексии составляет примерно 50г, тогда как в экстензии - только 5г - в десять раз меньше. Это объясняет, почему большинство поражений происходит при заднем движении. Этиология. Хлыстовая травма не возникает просто как результат падения или столкновения. Она возникает после внезапного изменения (быстрого ускорения или торможения), которое вовлекает человека целиком. Как указывалось выше, важным является то, что жертва не подготовлена к этому изменению, и защитные нейросенсорные и двигательные цепи не находятся "настороже" в момент происшествия. Г. Мэгун (1976) и Иззартель (1983) перечисляют ряд распространенных причин хлыстовой травмы: автомобильные аварии; незамеченная ступенька в темноте и последующее ускорение вниз; захлестывание волной при плавании и падение при серфинге; неправильный прыжок с трамплина с разгибанием тела, превышающим физиологический предел; катание на аттракционах в парке, использующих ускорение, торможение, момент инерции, силы центрифуги с потенциальным риском поражения молодых анатомических структур. Несмотря на активность неврологических цепей, отсутствие эффективных точек визуального контакта при участии в таких аттракционах способствует получению хлыстового поражения; попадание в воздушную яму или зону турбулентности в роли авиапассажира (Вспоминается история из прессы о самолете, вынужденном совершить посадку, чтобы высадить пассажиров, серьезно пострадавших в зоне турбулентности. У некоторых пассажиров, не застегнувших ремни безопасности, были диагностированы травмы черепа и растяжения шейного отдела позвоночника); ныряние глубоко под воду с мгновенным изменением направления сразу после вхождения в воду или удар головой о дно; сильный удар новорожденного по ягодицам для стимуляции дыхания при держании его за ножки. Указанные ситуации необязательно приводят к хлыстовым травмам! Человеческое тело и ткани обладают прекрасными механизмами компенсации - адаптации. Хлыстовое поражение менее вероятно, если воздействие не очень сильно, если оно не носит повторяющегося характера, и если человек включает нейромышечные цепи в ожидании удара. Определенные факторы и симптомы при травматическом событии вносят свой вклад или ассоциируются с повреждающей хлыстовой травмой: продолжительность удара или столкновения (инерция может быть более разрушающей, чем сила удара); посттравматическое диспноэ или состояние отсутствия воздуха; потеря сознания (даже краткая); ощущение дискомфорта или головокружения; запах горелого сразу после травмы (это отражает повреждение обонятельных нервов во время шока и послешока); посттравматическая тошнота и рвота; посттравматические эпизоды спутанного сознания; сенсоромоторные признаки, такие как покалывание, парестезия или парез, даже в отсутствие объективных данных неврологического обследования спустя часы или дни после травмы. Чем больше признаков хлыстовой травмы присутствуют, тем выше вероятность патологического влияния посттравматических синдромов. Симптоматология. Г. Мэгун (1976) разделял тяжелую и легкую хлыстовую травму. Последний тип поражает, главным образом, мягкие ткани и включает напряжения и растяжения. В случае легкой хлыстовой травмы жертва может испытать относительно умеренное столкновение, но не проявить признаков сразу после травмы. В течение первых нескольких часов симптоматика незначительна и не связана с возможными нервными реакциями. Спустя несколько часов, жертва начинает жаловаться на недомогание, усталость или плохую подвижность, иногда сопровождаемую тошнотой. В последующие дни при развитии значительного отека наступает потеря подвижности в шейном отделе позвоночника с болью при простом надавливании на мышечную массу. Субокципитальные головные боли сопровождают мышечный спазм и раздражение верхних цервикальных нервов. Более серьезные поражения вовлекают межпозвонковые диски, интерапофизарные суставы и связки. Симптомы появляются более быстро. Боль, неподвижность, кривошея, радикулярная боль, сегментарная невралгия (особенно в субокципитальной области), тошнота, рвота, головные боли и психологические проявления могут характеризовать данный этап. Возможно распространение боли в любой участок в зависимости от уровня поражения. Может появиться онемение и парестезия рук и ног, реже, парез мышц и даже параплегия. Пациент жестко удерживает голову. Цефалические симптомы могут включать головокружение, звон в ушах, нарушения зрения, легкость в голове, потерю слуха, стреляющие боли в верхней части черепа и признаки неврологического поражения. Нередко наблюдаются затруднения концентрации, спутанность сознания, дезориентация или даже потеря сознания. Ввиду подверженности дегенеративным процессам, пожилые люди часто более тяжело переносят подобную травму по сравнению с молодыми пациентами. У них могут быть представлены симптомы, которые появляются через месяцы или годы после травмы. ^ Основываясь на анамнезе, симптомах и различных двигательных тестах, мы пытаемся подойти к постановке диагноза. Мы используем количественную систему с четырьмя возможными заключениями: хлыстовая травма исключена; хлыстовая травма возможна; хлыстовая травма вероятна; хлыстовая травма присутствует. ^ Механические нарушения могут проявляться на уровне позвоночной оси и грудной клетки в процессе вертебральной артикулярной диагностики. Тем не менее, как отмечал Мэгун (1976): Ни одна из травм шеи не вернется к нормальному состоянию, если затылочная кость (пропуск текста 1 страница). Определенные вертебральные ограничения, такие как трансляционные или билатеральные (известные в Европе как поражения Типа III), создают напряжение твердой мозговой оболочки спинного мозга и нарушают ПРМ. Таким образом, восприятие краниосакральной асинхронии не является диагностическим признаком хлыстовой травмы. Мы рассматриваем хлыстовую травму как наложение суставных, нейромышечных, фасциальных и жидкостных нарушений, которые связаны друг с другом наподобие русских матрешек, находящихся одна в другой. Сложно оценить количество вовлеченных уровней и принципиально невозможно устранить последствия хлыстовой травмы во время первого лечебного сеанса или даже после единственной манипуляции, на что претендуют некоторые остеопаты! Восстановление краниосакральной гармонии должно рассматриваться в качестве единственной цели лечения, а не просто в качестве лечебной стадии. Возможно, целесообразно оставить термин "хлыстовая травма" только для серьезных случаев и использовать другой термин для обозначения менее серьезных посттравматических последствий. Неоправданно широкое применение термина "хлыстовая травма" приводит к утрате его значения. Мы не убеждены в физической и механической реальности концепции краниосакральной асинхронии. Твердая мозговая оболочка не обладает достаточной растяжимостью и вряд ли может обладать той силой инерции, которая нарушила бы одновременную передачу ПРМ на два полюса спинного мозга. Еще одна гипотеза может быть предложена относительно мотильности центральной нервной системы. При краниосакральном прослушивании мы чувствуем кинетическое выражение мотильности головного мозга рукой на затылочной кости. Но что чувствует рука на крестце? Простую передачу краниального ПРМ на крестец через твердую мозговую оболочку спинного мозга? Возможно, мы также ощущаем выражение мотильности спинного мозга, корешков, нервов и т.д. После ряда случаев хлыстовой травмы кажется вероятным, что мотильность этих двух сегментов центральной нервной системы могут утратить свою синхронность. Тогда мы бы ощутили систему, не сообщающуюся на уровне мотильности тканей, а руки регистрировали бы смещения между затылочной костью и крестцом. Часто бывает сложно выразить свои ощущения словами, и желательно избегать клише. Тем не менее, опыт подсказывает, что противоречивые ситуации затылочной кости и крестца могут привести к ощущению "замороженности" обеих структур, их гипомобильности или плотности. Примечание. Некоторые остеопаты получают быстрые результаты лечения шейноплечевых невралгий и ишиасов при использовании техник, улучшающих дренаж перерадикулярного отека, возникшего в результате венозного стаза. Во время левой ротаций головы продолговатый мозг и мост отклоняются латерально влево, что приводит к напряжению правого тройничного нерва. Это ассоциируется с препятствием на пути прохождения нервного корешка и объясняет, почему левосторонняя ротация головы может являться триггером для тройничного нерва справа. Здесь важно отметить, что левосторонняя ротация создает напряжение правой части продолговатого мозга. Это напряжение, являясь меньшим по сравнению с напряжением при боковом наклоне, опускает правую часть намета мозжечка и расслабляет левую сторону. Боковой наклон или ротация головы вызывают следующие воздействия на намет мозжечка: расслабление или "высокое" положение на стороне бокового наклона или ротации; напряжение на "низкой" стороне, противоположной движению. Невралгия тройничного нерва провоцируется ротацией головы. Размер продолговатого мозга на уровне большого отверстия позволяет ему "сжать в объятиях" изгиб при ротационных движениях головы. В нашей практике манипуляция позвоночника редко назначается как первый шаг. Простое лечение цереброспинальной оси и ее оболочек создает условия для легкой абсолютно безболезненной манипуляции без давления и без риска. Нейроменингеальные ограничения позвоночника являются частой причиной рецидивирующей боли. У нас у всех есть пациенты, которые возвращаются вновь и вновь с теми же жалобами и теми же ограничениями, несмотря на то, что должны были бы поправиться после наших манипуляций. Часто после травмы миотензивные или структурные вертебральные артикулярные техники назначаются только после расслабления дурально-медуллярной оси. ^ По механическим причинам, с травмой могут быть связаны определенные нейроэндокринные дисфункции. Гипофиз расположен под гипоталамусом и может, поражаться при постоянной механической стимуляции МСТ. Кроме того, гормоны гипофиза' попадают вчмежкаверноз-ный синус, стенки которого состоят из латеральных продолжений прикреплений намета мозжечка. Аномальное напряжение мозжечка способно привести к локальным циркуляторным изменениям, которые не нарушают секреции, а скорее препятствуют ее доступу в общую циркуляцию. Регуляция обратной связи секреции гипофиза происходит за счет ингибиции факторов, являющихся триггером для секреции. Поддержка этой регуляции носит циркуляторный характер, и хрупкий гормональный баланс может изменяться вследствие поражения сосудистого ложа. Поскольку основная часть внутричерепной венозной системы инкорпорирована в края твердой мозговой оболочки, любое аномальное напряжение твердой мозговой оболочки или МСТ способно нарушить местный кровоток. Если нарушен гормональный баланс, сложно восстановить нормальную эндокринную физиологию. Появляются функциональные признаки, которые сначала носят преходящий характер, но со временем становятся все более выраженными. Нейроэндокринная дисфункция может иметь серьезные гомеостатические последствия, сохраняющиеся в течение умеренного и долгого периода времени. К ним относятся: репродукция (дисменорея, аменорея, снижение либидо); метаболизм (увеличение веса, булимия, чрезмерный прием пищи, потеря аппетита, диффузионные пищеварительные проблемы); общий тонус автономной и соматической систем (непереносимость холода, нарушения сна, угнетенное состояние, неврастения с проблемами внимания и памяти, проблемы повседневной активности). ^ При прямом или непрямом поражении паренхиматозных областей в результате травмы возникает, много комплексных биохимических реакций, которые могут привести к циркуляторным проблемам и отеку. После травмы очень активны нейротрансмиттеры, что приводит к гиперсекреции катехоламинов, кининов, арахидоновой кислоты, серотонина, гистамина и, возможно, других, еще неизвестных веществ. Эти вещества приводят к инвазии экстраклеточного пространства макромолекулами протеина и воды, что приводит к отеку, сдавливающему такие ткани, как белое вещество. Многие посттравматические синдромы и последующая неврастения не являются исключительно психогенными по своей природе. Неудивительно, что после травмы пациенты чувствуют себя плохо вследствие повышения секреции нейротрансмиттеров. Женщины могут испытывать аменорею (или реже полименорею) после травмы. Мы, конечно, не исключаем психологических причин, но полагаем, что механические проблемы также поражают функцию гипофиза и гипоталамуса. ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ. Во время травмы силы столкновения входят в тело на уровне удара. Ударная волна далее распространяется по телу как функция плотности ткани. Волна не носит линейного характера, многочисленные свидетельства показывают, что волна распространятся в достаточно нелогичных направлениях. Прослушивание является неотъемлемой часть остеопатического обследования, поскольку часто позволяет выявить те пути распространения ударной волны, которые не могли бы быть распознаны современными инструментальными методами. Одна травма может создать несколько ударных волн аналогично тому, как брошенный в воду камень создает различные волны с разными направлениями. Крестцово-копчиковая травма может вызвать, шейные или краниальные ограничения, или может привести к локализованным проблемам. ^ Мгновенный. После травмы тело стремится "оберегать" область наиболее интенсивной боли. Наиболее серьезно пораженный участок не всегда дает наибольшую ноцицептивную информацию. Пациент может жаловаться на боль, не имеющую очевидной патологической основы, тело обманывается немедленными симптомами. У нас был пациент, страдавший от очень болезненного перелома таранной кости после аварии на мотоцикле, у которого спустя несколько месяцев был выявлен гемопневмоторакс. Пневмоторакс мог бы иметь гораздо более серьезные последствия. Только после заживления перелома развились плевро-легочные симптомы. Медиаторные эффекты. Даже если травма имела только одну область удара, она может создать поражения на достаточно удаленных от места удара участках и спустя значительное время после самой травмы. Пораженные участки могут обнаруживаться по всему ходу ударной волны. Последняя может иметь даже циркулярную траекторию в черепе. Устранение одной проблемы вызывает появление других, порой очень трудно объяснимых. РЕАКЦИЯ ПАЦИЕНТОВ НА ТРАВМУ. Все люди реагируют на травму по-разному в зависимости от генетической предрасположенности, свойств ткани, кумулятивных эффектов, прежних травм и.индивидуальной степени центральной и психологической реактивности. У некоторых пациентов тривиальный удар может вызвать значительный экхимоз. Ряд гиперчувствительных пациентов сильно страдают от таких травм, которые остались бы незамеченными менее чувствительными людьми. С точки зрения такого широкого диапазона индивидуальной реактивности мы должны уважать симптомы пациента, не вынося скорых решений и не морализуя и, особенно, избегая сравнений. Мы должны понимать пациента лучше, чем тот врач, который в ответ на вереницу жалоб со стороны пациента рассказывает ему свою собственную "похожую" историю, приводя себя в пример как человека "реагирующего хорошо". Незначительная хлыстовая травма у человека с дегенеративным заболеванием шейного отдела позвоночника может быть гораздо более патогенной и болезненной, чем сходный случай у человека со здоровым позвоночником. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Ткани хранят память о травме. Инстинкт самосохранения заставляет нас бояться в условиях реальной или воображаемой опасности. Травма всегда сопровождается сознательными или бессознательными психологическими реакциями. Медленно развивающаяся опасная ситуация записывается в сознательной памяти; Когда опасность и сила столкновения вследствие удара возникают очень быстро, не оставляя времени для сознательного вспоминания, они воспринимаются и хранятся в подсознании. Помните, что столкновение может произойти за пятьдесят миллисекунд, слишком быстро для сознательного восприятия. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПАМЯТЬ О ТРАВМЕ. Опасность, сила столкновения, реактивные поражения и болевые ощущения комбинируются, формируя отрицательную психологическую информацию. Эта информация немедленно вызывает такие реакции как страх, панику, обморок и соматизацию. Но она также хранится в различных центрах памяти головного мозга и других отделов ЦНС тела, таких как нервное сплетение.    Психологическая память о травме становится интегральной частью жизни индивидуума. При возникновении следующего происшествия психологические эффекты могут оказаться непропорциональными тяжести происшествия вследствие кумулятивного эффекта.КУМУЛЯТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Травматическое событие всегда пробуждает память о другой травме. Аналогично незначительные травмы способны вызвать, тем не менее, разрушительные последствия с точки зрения психологического равновесия человека. Мы должны стремиться избегать суждений о реакциях человека на травму на основе наших собственных стандартов. Мы полагаем, что на уровне ткани существует физическая и психологическая память, связанная с прошлыми травматическими и эмоциональными событиями. Невозможно получить бесспорные доказательства этой концепции, однако клинический опыт подкрепляет ее каждый день. Память ткани не носит только физический характер. В нашей практике это часто подтверждается постманипулятивными реакциями, непропорциональными корректирующему контексту. Мы считаем, что психологическая память может оседать в различных тканях тела, и что эта память способна стимулировать определенные центры коры. Суставные ограничения и травмы. Тогда как сильная травма может привести к гибели хондроцитов, менее серьезные удары нарушают механику тканей в менее выраженной степени. Каждый день мы сталкиваемся с потерей мобильности в суставах у наших пациентов, которая часто является результатом травмы. Небольшие суставы наиболее подвержены этой проблеме. Мы полагаем, что "поражение сустава" или ограничение, по определению остеопатии, может возникнуть только как результат травмы. Мышечные и связочные уровни не играют существенной ограничительной роли. Тесты мобильности выявляют в подобных случаях существование фиксированных и неэластичных барьеров. Возможны несколько сценариев: локализованное высыхание двух суставных поверхностей, изменяющих оси мобильности; нарушение целостности пленки синовиальной жидкости; вдавления и утрата адекватного соответствия поверхностей; утрата физических свойств хрящевой ткани (эластичности, пластичности); сдавление костных сегментов, таких как крестца между подвздошными костями. Изолированно или в сочетании с другими, эти элементы нарушают артикулярную механику посредством изменения поверхностей изгибов, создания областей гипомобильности и изменения осей мобильности. ^ Артериально-венозная система. Сосудистые проблемы после столкновения могут поражать, в первую очередь, шейно-грудные сосуды. Эти проблемы обычно связаны с артериальными спазмами вследствие стимуляции нервной системы. Коронарные спазмы способны вызвать преходящую коронарную недостаточность. Краниальная травма поражает многочисленные артерии, особенно позвоночную артерию (см. ниже) и менингеальные артерии, которые сильно сдавливаются при травме твердой мозговой оболочки. Подключичные артерии поражаются в меньшей степени вазоконстрикцией, чем снижением скорости кровотока, что в значительной степени связано с аномальным напряжением окружающих мягких тканей (подключичных и лестничных мышц, плевроцервикальной, конусовидной и трапециевидной связок). Позвоночная артерия. Значение позвоночной артерии продемонстрировано многими проблемами областей ее перфузии, связанными со снижением кровотока и улучшениями после лечения окружающих мышц и фасций. АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ. Диаметр и левой, и правой позвоночных артерий составляет 3-4 мм, однако, левая артерия имеет больший просвет. Левая позвоночная артерия поднимается выше, уходит дальше внутрь и кзади, чем правая. Поперечный желоб ограничен: сзади и спереди межпоперечными мышцами, изнутри межпозвонковым диском, снаружи прикреплениями лестничных мышц к поперечным отросткам. Позвоночная артерия в поперечном желобе латерально соотносится с веной, а сзади с синувертебральным нервом и межпоперечными мышцами. Сверху позвоночная артерия скрыта латеральной окципитально-атлантной связкой и мышцами, прикрепляющимися к поперечному отростку первого шейного позвонка (Рис. 3-1). Первая задняя межпоперечная мышца отделяет позвоночную артерию от большой косой мышцы, проходящей от остистого отростка второго шейного позвонка к поперечному отростку первого шейного позвонка.  Затылочная кость, Задняя окципитально-атлантная связка, Поперечный отросток атланта, Позвоночная артерия, Задняя атлантоаксиальная связка, СЗ, Первый шейный нерв, Слуховая ветвь блуждающего нерва. ^ Позвоночная артерия проходит через эпидуральное пространство, примыкая к корешку первого шейного нерва. Твердая мозговая оболочка, прикрепляющаяся к артерии, затягивается ею в спинномозговой канал.  КОМПРЕССИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Артерия может быть смещена кзади или сдавлена в случае ункартроза, заднего межапофизарного артроза или артроза диска. Грыжи диска обычно связаны с сенсорными нарушениями. В ряде случаев компрессия позвоночной артерии вызывает иные симптомы. Межпоперечные механические проблемы раздражают симпатическую нервную систему, что провоцирует спазм позвоночной артерии (рефлекторную вазоконстрикцию). Возможен также спазм межпоперечных мышц, который изменяет взаимоотношения поперечного канала с позвоночной артерией. Когда твердая мозговая оболочка растянута воздействием травмы, возможно нарушение прохождения позвоночной артерии в первом интраспинальном сегменте. Существуют волокна, соединяющие адвентицию артерии с окружающей твердой мозговой оболочкой. КОЛЛАТЕРАЛИ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Снижение кровотока в позвоночной артерии, в свою очередь, способно привести к снижению кровотока во всех коллатералях, нарушая кровоснабжение мозговых структур. Шейные коллатерали подразделяются на четыре ветви: мышечные; спинальные (для позвоночника, спинного мозга и его оболочек), суставные; менингеальные. К ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМ КОЛЛАТЕРАЛЯМ ОТНОСЯТСЯ: задняя менингеальная артерия (продолжение позвоночной артерии после прохождения через твердую мозговую оболочку), передняя и задняя спинномозговые артерии, задняя и нижняя мозжечковые артерии . ЗАЩИТА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Исследования Клода Манельфа (1989) подтверждают нашу точку зрения на то, что позвоночные артерии играют ведущую роль в васкуляризации первичных автономных центров ствола головного мозга. Артерии защищены: поперечным отверстием, на уровне которого артерия покрыта венозным сплетением, обеспечивающим пассивную гидравлическую защиту, унцинатным отростком, боковым подъемом верхней поверхности шейного позвонка, особенно хорошо развитым сзади. Унцинатный отросток создает давление в направлении верхней латеральной части диска, предотвращая боковое выпячивание диска при определенных движениях (Рис. 3-2). Такое выпячивание может приводить к компрессии позвоночной артерии и снижению кровотока. На уровне вхождения в череп позвоночная артерия подвержена влиянию движений ротации, бокового наклона и разгибания. Движения (главным образом, разгибание), при которых позвоночная артерия либо растягивается, либо сдавливается, создают определенный риск локализованного снижения перфузии. Как правило, кровоток сохраняется постоянным при любых движениях головы ввиду слияния позвоночных артерий в единую базилярную артерию. Риск мозжечковой гипоциркуляции является наивысшим при поднятых руках и экстензии головы. Наш опыт показывает, что при нарушении мозжечкового кровотока, даже в случае его быстрого восстановления, мозжечку может потребоваться почти месяц для полного восстановления его функции. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям