Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» icon

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2»





НазваниеШпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2»
страница1/2
Дата08.06.2013
Размер0.52 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2
На правах рукописи



ШПИЛЕВОЙ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ


АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО

И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНОВ СЕРДЦА ДВУСТВОРЧАТЫМИ ПРОТЕЗАМИ «ON-X» И «МЕДИНЖ-2»


14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва 2011

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович


доктор медицинских наук, профессор Муратов Равиль Муратович


^ Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита состоится «20» декабря 2011 года в 15:00 ч. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития Российской Федерации, по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития Российской Федерации.


Автореферат диссертации разослан «……» ноября 2011 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.055.01,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

^ Актуальность проблемы

Конец 80-х и 90-е годы ознаменовались широким внедрением в практику двустворчатых протезов. Их быстрое распространение оказалось возможным благодаря успеху первого механического двустворчатого клапана сердца – «St. Jude Medical», впервые имплантированного 3 октября 1977г.

Этот период характеризуется созданием десятков самых разнообразных моделей. Двустворчатые клапаны отличаются надежностью и хорошими гемодинамическими характеристиками, однако до сих пор не создана совершенная модель искусственного клапана сердца, позволяющая избежать таких грозных осложнений, как тромбоз протеза, тромбоэмболии, кровотечения и дисфункции протеза в связи с нарастанием паннуса [С.С. Добротин, 2000; Н.Н. Шихвердиев, 2006; Л.А. Бокерия, 2009; П.А. Вавилов, 2010; Walter, 2000; DeWall, 2000; Gott, 2003; Williams, 2006].

Хотя использование антикоагулянтов позволило уменьшить риск тромбозов и тромбоэмболических осложнений, повысилась частота кровотечений связанных с приемом этих препаратов [В.И. Шумаков, 1965,66; Н.Б. Доброва, 1967; Б.А. Константинов, 1975; Г.И. Цукерман, 1984,91,93; А. Марцинкявичус, 1991; Г.В. Громова, 1993; Starr, 1969; Simon, 1979; Sutherland, 1982; Magovern, 1989; Smeloff, 1989; Braunwald, 1989; Kahn, 1989; Lindblum, 1989].

C учетом данного обстоятельства - вопрос о дальнейшей целесообразности создания новых моделей двустворчатых клапанов сердца, способных обеспечить совершенную гемодинамическую функцию и уменьшить количество специфических (клапансвязанных) осложнение до минимума, остается актуальным.

Особенный интерес представляет увеличивающееся с каждым годом количество дисфункций низкопрофильных протезов в связи с нарастанием паннуса. Тем более, в отечественной литературе, при изучении отдаленных результатов, проблема клапансвязанных осложнений, в частности дисфункций ИКС в связи с нарастанием паннуса, изучена крайне слабо.

В сентябре 1996 года на зарубежном рынке впервые появился новый высокопрофильный механический двухстворчатый клапан сердца «On-X», который благодаря целому ряду конструктивных особенностей получил положительную оценку в зарубежном клиническом опыте [Tsai, 2007; Colli, 2005; Laczkovics, 2001; Walther, 2000; Chambers, 1998, 2000, 2005; Birnbaum, 2000; McNicholas, 2006; Williams, 2006; Moidl, 2002; Wippermann, 2005; Ozyurda, 2005; Feng, 2000; Palatianos, 2007; Tossios, 2007; Bottio, 2004; Chan, 2010; Tanaka, 2006].

На отечественном рынке впервые высокий профиль каркаса протеза был использован в ИКС «МедИнж-2». Клапан «МедИнж-2» используется в нашей клинике с 1998 г., по итогам более чем 10-летнего опыта показал удовлетворительные клинические и гемодинамические результаты [В.И. Шумаков, 2004; П.А. Вавилов, 2010].

Имея значительный опыт применения высокопрофильных протезов «On-X», представляется актуальным провести сравнительную оценку с широко распространенным в России и близким по конструктивным решениям протезом «МедИнж-2».

^ Цель исследования

Целью настоящего исследования является проведение сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца современными двустворчатыми протезами «On-X» и «МедИнж-2», близких по своим конструктивным особенностям.

^ Задачи исследования

  1. Изучить непосредственные клинические результаты протезирования клапанов сердца ИКС «On-X» и «МедИнж-2».

  2. Изучить отдаленные результаты протезирования клапанов сердца ИКС «On-Х» и «МедИнж-2».

  3. Провести сравнительную оценку клинических и гемодинамических результатов протезирования клапанов сердца протезами «On-X» и «МедИнж-2».

  4. Провести анализ специфических (клапансвязанных) осложнений в отдаленном периоде после протезирования клапанов сердца ИКС «On-X» и «МедИнж-2».

^ Научная новизна и практическая значимость исследования

Впервые на значительном клиническом материале (188 пациентов) выполнен комплексный анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца протезами «On-X», а также проведена сравнительная оценка с широко распространенным в России и близким по конструктивным решениям протезом «МедИнж-2».

Впервые на значительном клиническом материале, при максимальном сроке наблюдения до 8 лет, полнота исследования составила не менее 90%, при этом по данным литературы охват исследований, как правило, составляет на 20-30% меньше. Проведен детальный анализ и сравнительная оценка причин развития клапансвязанных осложнений в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца с использованием двустворчатых протезов «On-X» и «МедИнж-2».

Доказано, что современные двустворчатые протезы «On-X» и «МедИнж-2» предоставляют хорошие отдаленные результаты и обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику.

Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволили более широко использовать двустворчатые ИКС в хирургии врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца, а так же улучшить непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца и качество жизни больных в отдаленном периоде.

^ Практическая реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практической деятельности ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени акад. В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития России и могут быть рекомендованы для использования в других кардиохирургических центрах страны.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

^ Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на: XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); научной конференции клинических и лабораторных подразделений ФГБУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 20.06.2011 г.

^ Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста и включает 13 рисунков, 21 диаграмму и 31 таблицу. Указатель литературы содержит 227 источников, из которых 85 отечественных.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов

Настоящее исследование выполнено на основании клинического анализа и оценки результатов хирургического лечения 188 больных с изолированными аортальными и митральными пороками сердца различной этиологии, оперированными в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (руководитель – д.м.н., проф. М. Л. Семеновский) ФГБУ «ФНЦ ТИО имени академика В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ за период с 2003 по 2008 годы.

Изолированное протезирование аортального клапана выполнено 92 пациентам с использованием протезов «On-X» (54 пациента, I группа) и «МедИнж-2» (38 пациентов, II группа). Изолированное протезирование митрального клапана выполнено 96 пациентам с использованием протезов «On-X» (65 пациентов, III группа) и «МедИнж-2» (31 пациент, IV группа).

Возраст пациентов колебался от 27 до 78 лет. Средний возраст пациентов по группам представлен в таблице 1. Преимущественно преобладали пациенты мужского пола.

^ Таблица 1. Средний возраст пациентов.

Протезирование аортального клапана

On-X

53,7±13,9 лет (от 27 до 76 лет)

МедИнж-2

53,8±11,4 лет (от 29 до 75 лет)

Протезирование митрального клапана

On-X

57,2±9,5 лет (от 34 до 77 лет)

МедИнж-2

55,6±10,3 лет (от 34 до 78 лет)

Тяжесть состояния пациентов до операции оценивали согласно классификации недостаточности кровообращения, предложенной Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Лангом и функциональной классификацией ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1994). Больные исходно относились к III – IV функциональному классу по NYHA и имели преимущественно недостаточность кровообращения IIА стадии во всех группах. У подавляющего большинства больных этиологическим фактором развития порока был ревматизм – 51,6%. Отмечается увеличение числа пациентов с атеросклеротическим поражением аортального клапана (19,6 %), что объясняется увеличением среднего возраста оперируемых больных. Вероятность летального исхода оценивалась по шкале EuroSCORE и составляла 8,23±8,2% для I группы, 6,26±5,9% для II группы, 9,8±8,63% для III группы и 7,02±6,02% для IV группы. Ранее оперированы на сердце 12,3% больных: 11,2% в III группе и 1,1% в IV группе. Два пациента (из I и III группы) находились на программном гемодиализе в связи с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах 2 и 3.

^ Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов (ПАК; n=92).

Показатели

On-X (I группа)

МедИнж-2 (II группа)

абс.

%

абс.

%

Мужчины

34

63

21

55

Женщины

20

37

17

45

Средний возраст

53,7±13,9 (от 27 до 76 лет)

53,8±11,4 (от 29 до 75 лет)

Причины формирования порока:

Ревматизм

20

37

27

71

Атеросклероз

12

22

6

16

Эндокардит

7

13

3

8

Другие причины*

15

28

2

5

Порок аортального клапана:

Стеноз

20

37

22

58

Недостаточность

18

33

8

21

Комбинированный

16

30

8

21

ФК по NYHA:

II

3

6

1

3

III

46

85

35

95

IV

5

9

2

5

НК до операции:

НК I

5

9

-

-

НК IIA

45

83

34

90

НК IIБ

4

8

4

10

МА

6

11

6

16

EuroSCORE

8,23±8,2% (1,51- 37,3%)

6,26±5,9% (1,51 - 25,8%)

^ Примечание: * первичная дегенерация, двустворчатый аортальный клапан


Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов (ПМК; n=96).

Показатели

On-X (III группа)

МедИнж-2 (IV группа)

абс.

%

абс.

%

Мужчины

23

35

17

55

Женщины

42

65

14

45

Средний возраст

57,2±9,5 (от 34 до 77 лет)

55,6±10,3 (от 34 до 78 лет)

Ревматизм

31

48

19

61

Первичная дегенерация

22

34

7

23

Эндокардит

3

4

4

13

Дисфункция протеза МК

9

14

-

-

Травма

-

-

1

3

Стеноз

24

37

8

26

Недостаточность

27

42

18

58

Комбинированный

14

21

5

16

ФК II

-

-

1

3

ФК III

60

92

26

84

ФК IV

5

8

4

13

НК I

1

1,5

1

4

НК IIA

56

86

24

77

НК IIБ

7

11

6

19

НК III

1

1,5

-

-

МА

32

49

14

45

Ранее оперированные

21

32

2

7

EuroSCORE

9,8±8,63% (1,61% - 37,57%)

7,02±6,02% (1,51 - 27,5%)

^ Примечание: МК – митральный клапан.

Методы исследования

Всем пациентам было проведено полное клиническое обследование, выполнены необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования (электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, рентгенография, по показаниям – чрезпищеводная эхокардиография, коронарография, компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Расчет показателей КДО и КСО ЛЖ проводился по формуле L. Teicholz:


где V – конечный систолический или диастолический объем ЛЖ и D – переднезадний размер ЛЖ в систолу или диастолу (КСР или КДР). Ударный объем (УО) определяется как разница КДО и КСО, а фракцию выброса ЛЖ – как отношение УО к КДО:

УО = КДО – КСО.

^ ФВ = УО/КДО.

Для расчета массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) применяли формулу Penn Convention (предложена R. B. Devereaux и N. Reichek, 1977):

ММ ЛЖ = 1,04*([КДР + ТЗС ЛЖ + ТМЖП]3 – [КДР]3) – 13,6

где ТЗС ЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки.

При помощи допплерэхокардиографии в импульсном и непрерывном режимах, а также двухмерной допплерэхокардиографии определяли значения пикового систолического и диастолического градиентов по скорости через клапан, наличие регургитации, легочной гипертензии.

Площадь поверхности тела (ППТ, BSA – body surface area) рассчитывалась по формуле Мостеллера (1987):


Эффективная площадь отверстия (ЭПО, EOA – effective orifice area) рассчитывалась по формуле:

ЭПО (см2) = УО (мл)/LVOT VTI (мл/см2),

где LVOT VTI – интеграл линейной скорости кровотока.

Индекс эффективной площади отверстия (иЭПО, iEOA) рассчитывается как отношение ЭПО к площади поверхности тела:

иЭПО (см22) = ЭПО (см2)/ ППТ (м2).

Оценка несоответствия протеза пациенту проводиться по классификации: легкая степень – при 0,9 < иЭПО < 1,0 см22, средняя степень 0,6 < иЭПО < 0,9 см22 и тяжелая – при иЭПО < 0,6 см22.

^ Методы статистической обработки полученных данных

Все собранные данные были подвергнуты ретроспективному описательному статистическому анализу. Все величины были представлены в виде средней величины ± стандартное отклонение. Достоверность различия средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Различие считали достоверным при t > 2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза p < 0,05. Данные выживаемости были обработаны с использованием стандартных методов: построение кривых Каплана-Мейера по критериям логранг (logrank test) и Вилкоксона. Вычисления проводились при помощи компьютерной программы SPSS PC (SPSS Inc. Chikago, IL).


Характеристика операционного периода

Все операции проводились в условиях гипотермического (24,4 – 36,0 Со) искусственного кровообращения на аппаратах MAQUET HL 20 (Швеция). Преимущественно выполнялась антеградная защита миокарда (67,5%) кардиоплегическим раствором на основе крови (55%) и раствором «КОНСОЛ» (45%). Пациентам с ИБС преимущественно выполнялась ретроградная защита миокарда раствором «КОНСОЛ». Восстановление сердечного ритма в большинстве случаев происходило самостоятельно или после первого разряда дефибриллятора.

В большинстве случаев доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии (95,2%), в 9 случаях (4,8%) через правосторонний торакотомический доступ при митральном протезировании. Канюлировали обе полые вены и дистальный отдел восходящей аорты. Введение аортальной канюли через бедренную артерию использовали при распространенных аневризмах восходящего отдела аорты в 3 случаях (1,6%). Доступ к аортальному клапану поперечным аортотомным разрезом, выше комиссур с продолжением к середине некоронарного синуса. Доступ к митральному клапану в 66,7% случаев осуществлялся через левое предсердие позади межпредсердной перегородки, через правое предсердие и межпредсердную перегородку в 33,3% случаев. В 72% случаев протезирование митрального клапана выполнено с полным или частичным сохранением подклапанного аппарата (71% в III группе и 74% в IV группе). После иссечения пораженного клапана и наложения швов измерялся диаметр фиброзного кольца с помощью набора обтураторов. При протезировании аортального и митрального клапана все протезы имплантировались в интрааннулярную позицию П-образными швами на тефлоновых прокладках. ИКС «On-X» при аортальном протезировании ориентировались шарнирной осью в сторону правой коронарной створки, при митральном протезировании имплантировались в антианатомическую позицию. Для ИКС «МедИнж-2» ориентация протеза не имеет значения, так как створки постоянно вращаются вокруг центральной оси корпуса. Время искусственного кровообращения варьировало от 46 до 286 минут, время пережатия аорты – от 30 до 224. Особенности операций представлены в таблице 4.

^ Таблица 4. Характеристика операционного периода.

ИКС

Характеристика

ПАК

ПМК

p

On-X

Время ИК (мин)

99,15±38,15

(46-226)

100,75±42,06

(47-286)

p>0,05

Время пережатия аорты (мин)

75,52±29,3

(30-156)

75,35±32,5

(34-224)

p>0,05

МедИнж-2

Время ИК (мин)

91,1±20,83

(51-146)

89,4±35,32

(48-185)

p>0,05

Время пережатия аорты (мин)

66,14±15,71

(37-102)

63,1±25,22

(32-120)

p>0,05

Изолированное протезирование аортального клапана выполнено 34 пациентам в I группе и 31 пациенту во II группе. Изолированное протезирование митрального клапана выполнено 34 пациентам в III группе и 19 пациентам в IV группе. Репротезирование митрального клапана выполнено 9 пациентам из III группы (14%). Данные о выполненных сопутствующих хирургических вмешательствах представлены в таблице 5.


^ Таблица 5. Характер сопутствующих хирургических вмешательств.

Характер вмешательств

ПАК

ПМК

On-X

МИ-2

Оn-X

МИ-2

АКШ

3

-

2

1

Пластика ВоАо

1

-

-

-

Пластика ВАо + АКШ

1

-

-

-

Пластика ВАо +ПлДМПП

2

-

-

-

Протезирование ВАо

5

3

-

-

Протезирование ВАо + ПлТК

1

-

-

-

Протезирование ВАо + ПлДМЖП

1

-

-

-

Протезирование ВАо + АКШ

2

-

-

-

ОМК

-

3

-

-

ПлТК

-

1

12

9

ПлТК + АКШ

-

-

1

-

ПлДМПП

1

-

1

-

Тромбэктомия из ЛП

-

-

5

-

Тромбэктомия из ЛП + ПлТК

-

-

4

1

Ушивание дополнительной ветки коронарной артерии

1

-

-

-

Резекция тромбированной аневризмы ЛЖ с пластикой по Дору

-

-

-

1

Холецистэктомия

1

-

1

-

Спленэктомия

1

-

-

-

^ Примечание: ПлТК – пластика ТК; ПлДМПП – пластика ДМПП; ПлДМЖП – пластика ДМЖП; ОМК – открытая митральная комиссуротомия.

В качестве предоперационной подготовки 22 пациентам была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (I группа – 7 пациентов (13%); II группа – 7 пациентов (19%); III группа – 4 пациента (6%); IV группа – 4 пациента (12%)). Одному пациенту из III группы в предоперационном периоде была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием правой подвздошной артерии. Пластика трикуспидального клапана выполнялась по методу Де Вега в 55 % случаев, по методу Бойда – 45% случаев. Холецистэктомия и спленэктомия выполнялась после основного этапа операции, продлением срединного стернотомического разреза на верхний лапаротомный. Всего имплантировано 188 протезов «On-X» и «МедИнж-2», 92 в аортальную позицию и 96 - в митральную. Использовались протезы разного размера: 19мм, 21мм, 23мм, 25мм, 25/33мм, 27мм, 27/29мм, 29мм, 31мм и 31/33мм.


Непосредственные клинико-гемодинамические результаты протезирования аортального клапана

Летальность и осложнения госпитального периода

Общая госпитальная летальность среди пациентов после аортального протезирования составила 3,7% (2 пациента) в I группе и 5,2% (2 пациента) во II группе. В I группе умерли 2 женщины после операции – протезирования аортального клапана в сочетании с баллонной ангиопластикой со стентированием коронарных артерий. Обе находились в старшей возрастной группе (70 и 76 лет). В первом случае причиной смерти послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность резистентная к медикаментозной терапии, во втором – инфекционно-токсический шок, развившийся на фоне двусторонней пневмонии, панкреонекроза, прогрессирующей полиорганной недостаточности. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составляла 18,33% и 14,40% соответственно. Во второй группе умерли две женщины, после изолированного протезирования аортального клапана. Обе также находились в старшей возрастной группе (66 и 68 лет). В первом случае причиной смерти послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность, во втором – острый инфаркт миокарда. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составляла 25,83% и 11,27% соответственно. Все случаи смерти расценены как клапаннезависимые. Структура госпитальной летальности представлена в таблице 6.

^ Таблица 6. Летальные осложнения госпитального периода после протезирования аортального клапана (n=4).

Осложнение

On-X

МедИнж-2

ОССН

EuroSCORE

1

18,33%

1

25,83%

ИТШ

EuroSCORE

1

14,4%

-

ОИМ

EuroSCORE

-

1

11,27%

Итого:

∑EuroSCORE

2 (3,7%)

8,23±8,2%

2 (5,2%)

6,26±5,9

^ Примечание: ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность; ИТШ – инфекционно-токсический шок; ОИМ – острый инфаркт миокарда.

Из 92 пациентов, которым было выполнено протезирование аортального клапана – 76 пациентов (82,6%) были свободны от любых послеоперационных осложнений. Экстубация трахеи у этих больных была выполнена в операционной, на 1-е сутки переведены из реанимации в хирургическое отделение, кардиотоническая поддержка у них потребовалась лишь в первые сутки, или они в ней вовсе не нуждались. На госпитальном этапе не отмечалось признаков декомпенсации или нестабильности состояния, нарушения ритма сердца, отсутствовала раневая или другая инфекция.

У 12 (13%) больных имелись различные нелетальные осложнения, которые представлены в таблице 7.


^ Таблица 7. Нелетальные осложнения госпитального периода после протезирования аортального клапана.

Осложнения

On-X

МедИнж-2

ЖКК

1

-

Послеоперационное кровотечение

1

1

СПОН

2

-

Диастаз грудины

-

1

Нарушения ритма

1

-

AV-блокада III ст.

2

-

Дыхательная недостаточность

2

-

Постишемический отек левой н/конечности

1

-

Итого:

10 (18,5%)

2 (5,3%)

У 1 пациента в послеоперационном периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение, которое потребовало в срочном порядке выполнения лапаротомии, ушивания кровоточащей язвы желудка. В двух случаях развилось послеоперационное кровотечение, которое потребовало выполнения реторакотомии, остановки кровотечения. Двум пациентам в связи с AV-блокадой III ст. имплантированы постоянные электрокардиостимуляторы. В одном случае развилось нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий, по поводу которого была выполнена электрическая кардиоверсия с последующим восстановлением синусового ритма. У одного пациента после канюляции левой бедренной артерии развился постишемический отек левой нижней конечности. Одному пациенту в связи с прогрессирующей миокардиальной и сосудистой недостаточности потребовалась установка внутриаортального баллона для контрпульсации. Один пациент из I группы исходно находился на программном гемодиализе в связи с терминальной стадией ХПН.

^ Клинико-гемодинамическая оценка

Следует отметить, что уже к моменту выписки из стационара у большинства больных отмечалось уменьшение одышки, отсутствовали боли в области сердца, повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшилось общее самочувствие. У 92% пациентов наблюдался синусовый ритм (против 87% до операции). Данные о гемодинамических параметрах протезов «On-X» и «МедИнж-2» представлены в таблице 8.

^ Таблица 8. Гемодинамические показатели в раннем послеоперационном периоде в зависимости от типа и размера протеза.

Размер протеза (мм)

Среднее значение пикового градиента (mm Hq)

p

On-X

МедИнж-2

19

30±10,2

-

-

21

23±3,6

26,7±8,2

p>0,05

23

22±6,1

25,4±7,6

p>0,05

25

21±1,9

23,1±6,7

p>0,05

Использование современных двустворчатых протезов «On-X» и «МедИнж-2» в хирургии аортальных пороков сердца обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику с низкими градиентами давления уже в раннем послеоперационном периоде, что позволяет адекватно корригировать имевшие место нарушения внутрисердечной гемодинамики. Статистически достоверных различий между протезами не выявлено (p>0,05).


Непосредственные клинико-гемодинамические результаты протезирования митрального клапана

Летальность и осложнения госпитального периода

Общая госпитальная летальность составила 3,1% (2 пациента) в III группе и 3,2% (1 пациент) в IV группе. В III группе умерли 2 больных (мужчина и женщина) 68 и 77 лет, после протезирования митрального клапана. В первом случае причиной смерти послужил синдром полиорганной недостаточности. Во втором случае на 4-е сутки развилось ОНМК в бассейне левой среднемозговой артерии (с явлениями правосторонней гемиплегии и моторной афазии) с последующим полным регрессом неврологического дефицита, а на 27-е сутки после операции на фоне удовлетворительного состояния наступила смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности аритмогенного генеза. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составляла 4,06% и 27,34% соответственно. Во второй группе умер один мужчина 67 лет, после протезирования митрального клапана в сочетании с пластикой трикуспидального клапана по Бойду. В анамнезе у больного – закрытая митральная комиссуротомия в 1988г. Причина смерти – острая сердечно-сосудистая недостаточность, в связи с развитием острого инфаркта миокарда. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составила 27,45%. Все случаи смерти расценены как клапаннезависимые. Структура госпитальной летальности представлена в таблице 9.

^ Таблица 9. Летальные осложнения госпитального периода после протезирования митрального клапана (n=3).

Осложнение

On-X

МедИнж-2

ОССН

EuroSCORE

1

27,34%

1

27,45%

СПОН

EuroSCORE

1

4,06%

-

Итого:

∑EuroSCORE

2 (3,1%)

9,8±8,63%

1 (3,2%)

7,02±6,02%

^ Примечание: ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность; СПОН – синдром полиорганной недостаточности.

Из 96 пациентов, которым было выполнено протезирование митрального клапана – 74 пациента (77%) были свободны от любых послеоперационных осложнений. У 19 (19,8%) больных имелись различные нелетальные осложнения, которые представлены в таблице 10.


^ Таблица 10. Нелетальные осложнения госпитального периода после протезирования митрального клапана.

Осложнения

On-X

МедИнж-2

ОНМК

1

2

Послеоперационное кровотечение

1

-

СПОН

6

1

Диастаз грудины

1

-

Нарушения ритма

2

3

AV-блокада III ст.

1

-

Медиастинит

1

-

Итого:

13 (20%)

6 (19,4%)

^ Примечание: ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; СПОН – синдром полиорганной недостаточности.

Раннее послеоперационное кровотечение потребовало выполнения рестернотомии у одного больного. Двум пациентам из III группы в связи с нарастанием миокардиальной и сосудистой недостаточности потребовалась установка ВАБК. У одного пациента в послеоперационном периоде развился медиастинит переднего средостения, который потребовал выполнения рестернотомии, санации и дренирования переднего средостения. В одном случае выполнен остеосинтез грудины. Один пациент из III группы исходно находился на программном гемодиализе в связи с терминальной стадией ХПН. Нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий потребовало выполнение электрической кардиоверсии у 5 пациентов. В одном случае имплантирован электрокардиостимулятор в связи с AV-блокадой III ст. Острое нарушение мозгового кровообращения развилось у 3 пациентов, в одном случае приведшее к грубому неврологическому дефициту (в III группе).

^ Клинико-гемодинамическая оценка

К моменту выписки из стационара у большинства больных отмечается улучшение общего самочувствия, регресс клиники декомпенсации сердечной недостаточности, изменение функционального класса сердечной недостаточности по NYHA в сторону улучшения. Данные о гемодинамических параметрах протезов On-X и МедИнж-2 в митральной позиции представлены в таблице 11.

^ Таблица 11. Гемодинамические показатели в раннем послеоперационном периоде в зависимости от типа и размера протеза.

Размер протеза (мм)

Средний диастолический градиент (mm Hq)

p

On-X

МедИнж-2

23

4,2±1,7

-

-

25

4,9±1,3

-

-

25/33

4,4±0,4

-

-

27 (27/29 On-X)

5,02±1,3

4,8±0,8

p>0,05

29 (27/29 On-X)

5,02±1,3

4,7±1,3

p<0,05

31 (31/33 On-X)

4,4

5,5±1,6

p>0,05

ИКС «On-X» и «МедИнж-2» обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику с низкими градиентами давления уже в раннем послеоперационном периоде. Однако на протезах 29-го размера показатели среднего (диастолического) градиента статистически достоверно ниже (p<0,05) у ИКС «МедИнж-2» - 4,7±1,3 mm Hq, против 5,02±1,3 mm Hq у ИКС «On-X ».


Отдаленные результаты протезирования аортального клапана

Из отделения было выписано 88 пациентов после аортального протезирования. Исследование завершено в ноябре 2010 года. Наблюдение завершено в 90,4% случаев в I группе и в 100% во II группе. Особое внимание было уделено выявлению возникавших специфических клапансвязанных осложнений, а также осложнений приведших к летальному исходу и гемодинамическим показателям. Полнота и сроки исследования представлены в таблице 12.

^ Таблица 12.Полнота исследования и сроки наблюдения за больными.

Параметры

On-X

МедИнж-2

Наблюдение завершено (% случаев)

90,4

100

Выбыло из наблюдения

5

-

Средний срок наблюдения (лет)

3,5±0,2

6,8±0,3

Максимальный срок наблюдения (лет)

5

8

Сумма общего наблюдения (пациенто/лет)

180,5

243,4
  1   2

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconКлинический анализ отдаленных результатов протезирования керамическими и металлокерамическими ортопедическими

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconОперация реконструкции или протезирования клапанов сердца

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconВлияние легочной гипертензии на отдаленные результаты протезирования клапанов у больных с ревматическим

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconМетодические рекомендации по ведению больных после операции протезирования клапанов сердца для кардиологов

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconСравнительный анализ протезирования больных с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти нейлоновыми

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconШапошников николай юрьевич

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconМетодика позволяет наблюдать смещение стенок сердца во время его работы, выявлять пороки клапанов

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconХроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца -недостаточность митрального клапана

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconЗависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования

Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2» iconОб утверждении стандарта медицинской помощи больным неревматическими поражениями митрального клапана,

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы