Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2»
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи ШПИЛЕВОЙ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНОВ СЕРДЦА ДВУСТВОРЧАТЫМИ ПРОТЕЗАМИ «ON-X» И «МЕДИНЖ-2» 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович доктор медицинских наук, профессор Муратов Равиль Муратович ^ Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). Защита состоится «20» декабря 2011 года в 15:00 ч. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития Российской Федерации, по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития Российской Федерации. Автореферат диссертации разослан «……» ноября 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01, доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна ^ Конец 80-х и 90-е годы ознаменовались широким внедрением в практику двустворчатых протезов. Их быстрое распространение оказалось возможным благодаря успеху первого механического двустворчатого клапана сердца – «St. Jude Medical», впервые имплантированного 3 октября 1977г. Этот период характеризуется созданием десятков самых разнообразных моделей. Двустворчатые клапаны отличаются надежностью и хорошими гемодинамическими характеристиками, однако до сих пор не создана совершенная модель искусственного клапана сердца, позволяющая избежать таких грозных осложнений, как тромбоз протеза, тромбоэмболии, кровотечения и дисфункции протеза в связи с нарастанием паннуса [С.С. Добротин, 2000; Н.Н. Шихвердиев, 2006; Л.А. Бокерия, 2009; П.А. Вавилов, 2010; Walter, 2000; DeWall, 2000; Gott, 2003; Williams, 2006]. Хотя использование антикоагулянтов позволило уменьшить риск тромбозов и тромбоэмболических осложнений, повысилась частота кровотечений связанных с приемом этих препаратов [В.И. Шумаков, 1965,66; Н.Б. Доброва, 1967; Б.А. Константинов, 1975; Г.И. Цукерман, 1984,91,93; А. Марцинкявичус, 1991; Г.В. Громова, 1993; Starr, 1969; Simon, 1979; Sutherland, 1982; Magovern, 1989; Smeloff, 1989; Braunwald, 1989; Kahn, 1989; Lindblum, 1989]. C учетом данного обстоятельства - вопрос о дальнейшей целесообразности создания новых моделей двустворчатых клапанов сердца, способных обеспечить совершенную гемодинамическую функцию и уменьшить количество специфических (клапансвязанных) осложнение до минимума, остается актуальным. Особенный интерес представляет увеличивающееся с каждым годом количество дисфункций низкопрофильных протезов в связи с нарастанием паннуса. Тем более, в отечественной литературе, при изучении отдаленных результатов, проблема клапансвязанных осложнений, в частности дисфункций ИКС в связи с нарастанием паннуса, изучена крайне слабо. В сентябре 1996 года на зарубежном рынке впервые появился новый высокопрофильный механический двухстворчатый клапан сердца «On-X», который благодаря целому ряду конструктивных особенностей получил положительную оценку в зарубежном клиническом опыте [Tsai, 2007; Colli, 2005; Laczkovics, 2001; Walther, 2000; Chambers, 1998, 2000, 2005; Birnbaum, 2000; McNicholas, 2006; Williams, 2006; Moidl, 2002; Wippermann, 2005; Ozyurda, 2005; Feng, 2000; Palatianos, 2007; Tossios, 2007; Bottio, 2004; Chan, 2010; Tanaka, 2006]. На отечественном рынке впервые высокий профиль каркаса протеза был использован в ИКС «МедИнж-2». Клапан «МедИнж-2» используется в нашей клинике с 1998 г., по итогам более чем 10-летнего опыта показал удовлетворительные клинические и гемодинамические результаты [В.И. Шумаков, 2004; П.А. Вавилов, 2010]. Имея значительный опыт применения высокопрофильных протезов «On-X», представляется актуальным провести сравнительную оценку с широко распространенным в России и близким по конструктивным решениям протезом «МедИнж-2». ^ Целью настоящего исследования является проведение сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца современными двустворчатыми протезами «On-X» и «МедИнж-2», близких по своим конструктивным особенностям. ^
^ Впервые на значительном клиническом материале (188 пациентов) выполнен комплексный анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца протезами «On-X», а также проведена сравнительная оценка с широко распространенным в России и близким по конструктивным решениям протезом «МедИнж-2». Впервые на значительном клиническом материале, при максимальном сроке наблюдения до 8 лет, полнота исследования составила не менее 90%, при этом по данным литературы охват исследований, как правило, составляет на 20-30% меньше. Проведен детальный анализ и сравнительная оценка причин развития клапансвязанных осложнений в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца с использованием двустворчатых протезов «On-X» и «МедИнж-2». Доказано, что современные двустворчатые протезы «On-X» и «МедИнж-2» предоставляют хорошие отдаленные результаты и обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику. Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволили более широко использовать двустворчатые ИКС в хирургии врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца, а так же улучшить непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца и качество жизни больных в отдаленном периоде. ^ Результаты исследования используются в практической деятельности ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени акад. В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития России и могут быть рекомендованы для использования в других кардиохирургических центрах страны. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. ^ Основные результаты диссертационной работы были доложены на: XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); научной конференции клинических и лабораторных подразделений ФГБУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 20.06.2011 г. ^ Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста и включает 13 рисунков, 21 диаграмму и 31 таблицу. Указатель литературы содержит 227 источников, из которых 85 отечественных. ^ Материал и методы исследования Клиническая характеристика пациентов Настоящее исследование выполнено на основании клинического анализа и оценки результатов хирургического лечения 188 больных с изолированными аортальными и митральными пороками сердца различной этиологии, оперированными в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (руководитель – д.м.н., проф. М. Л. Семеновский) ФГБУ «ФНЦ ТИО имени академика В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ за период с 2003 по 2008 годы. Изолированное протезирование аортального клапана выполнено 92 пациентам с использованием протезов «On-X» (54 пациента, I группа) и «МедИнж-2» (38 пациентов, II группа). Изолированное протезирование митрального клапана выполнено 96 пациентам с использованием протезов «On-X» (65 пациентов, III группа) и «МедИнж-2» (31 пациент, IV группа). Возраст пациентов колебался от 27 до 78 лет. Средний возраст пациентов по группам представлен в таблице 1. Преимущественно преобладали пациенты мужского пола. ^
Тяжесть состояния пациентов до операции оценивали согласно классификации недостаточности кровообращения, предложенной Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Лангом и функциональной классификацией ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1994). Больные исходно относились к III – IV функциональному классу по NYHA и имели преимущественно недостаточность кровообращения IIА стадии во всех группах. У подавляющего большинства больных этиологическим фактором развития порока был ревматизм – 51,6%. Отмечается увеличение числа пациентов с атеросклеротическим поражением аортального клапана (19,6 %), что объясняется увеличением среднего возраста оперируемых больных. Вероятность летального исхода оценивалась по шкале EuroSCORE и составляла 8,23±8,2% для I группы, 6,26±5,9% для II группы, 9,8±8,63% для III группы и 7,02±6,02% для IV группы. Ранее оперированы на сердце 12,3% больных: 11,2% в III группе и 1,1% в IV группе. Два пациента (из I и III группы) находились на программном гемодиализе в связи с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах 2 и 3. ^
^ Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов (ПМК; n=96).
^ Методы исследования Всем пациентам было проведено полное клиническое обследование, выполнены необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования (электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, рентгенография, по показаниям – чрезпищеводная эхокардиография, коронарография, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Р  асчет показателей КДО и КСО ЛЖ проводился по формуле L. Teicholz:где V – конечный систолический или диастолический объем ЛЖ и D – переднезадний размер ЛЖ в систолу или диастолу (КСР или КДР). Ударный объем (УО) определяется как разница КДО и КСО, а фракцию выброса ЛЖ – как отношение УО к КДО: УО = КДО – КСО. ^ Для расчета массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) применяли формулу Penn Convention (предложена R. B. Devereaux и N. Reichek, 1977): ММ ЛЖ = 1,04*([КДР + ТЗС ЛЖ + ТМЖП]3 – [КДР]3) – 13,6 где ТЗС ЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки. При помощи допплерэхокардиографии в импульсном и непрерывном режимах, а также двухмерной допплерэхокардиографии определяли значения пикового систолического и диастолического градиентов по скорости через клапан, наличие регургитации, легочной гипертензии. П  лощадь поверхности тела (ППТ, BSA – body surface area) рассчитывалась по формуле Мостеллера (1987):Эффективная площадь отверстия (ЭПО, EOA – effective orifice area) рассчитывалась по формуле: ЭПО (см2) = УО (мл)/LVOT VTI (мл/см2), где LVOT VTI – интеграл линейной скорости кровотока. Индекс эффективной площади отверстия (иЭПО, iEOA) рассчитывается как отношение ЭПО к площади поверхности тела: иЭПО (см2/м2) = ЭПО (см2)/ ППТ (м2). Оценка несоответствия протеза пациенту проводиться по классификации: легкая степень – при 0,9 < иЭПО < 1,0 см2/м2, средняя степень 0,6 < иЭПО < 0,9 см2/м2 и тяжелая – при иЭПО < 0,6 см2/м2. ^ Все собранные данные были подвергнуты ретроспективному описательному статистическому анализу. Все величины были представлены в виде средней величины ± стандартное отклонение. Достоверность различия средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Различие считали достоверным при t > 2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза p < 0,05. Данные выживаемости были обработаны с использованием стандартных методов: построение кривых Каплана-Мейера по критериям логранг (logrank test) и Вилкоксона. Вычисления проводились при помощи компьютерной программы SPSS PC (SPSS Inc. Chikago, IL). Характеристика операционного периода Все операции проводились в условиях гипотермического (24,4 – 36,0 Со) искусственного кровообращения на аппаратах MAQUET HL 20 (Швеция). Преимущественно выполнялась антеградная защита миокарда (67,5%) кардиоплегическим раствором на основе крови (55%) и раствором «КОНСОЛ» (45%). Пациентам с ИБС преимущественно выполнялась ретроградная защита миокарда раствором «КОНСОЛ». Восстановление сердечного ритма в большинстве случаев происходило самостоятельно или после первого разряда дефибриллятора. В большинстве случаев доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии (95,2%), в 9 случаях (4,8%) через правосторонний торакотомический доступ при митральном протезировании. Канюлировали обе полые вены и дистальный отдел восходящей аорты. Введение аортальной канюли через бедренную артерию использовали при распространенных аневризмах восходящего отдела аорты в 3 случаях (1,6%). Доступ к аортальному клапану поперечным аортотомным разрезом, выше комиссур с продолжением к середине некоронарного синуса. Доступ к митральному клапану в 66,7% случаев осуществлялся через левое предсердие позади межпредсердной перегородки, через правое предсердие и межпредсердную перегородку в 33,3% случаев. В 72% случаев протезирование митрального клапана выполнено с полным или частичным сохранением подклапанного аппарата (71% в III группе и 74% в IV группе). После иссечения пораженного клапана и наложения швов измерялся диаметр фиброзного кольца с помощью набора обтураторов. При протезировании аортального и митрального клапана все протезы имплантировались в интрааннулярную позицию П-образными швами на тефлоновых прокладках. ИКС «On-X» при аортальном протезировании ориентировались шарнирной осью в сторону правой коронарной створки, при митральном протезировании имплантировались в антианатомическую позицию. Для ИКС «МедИнж-2» ориентация протеза не имеет значения, так как створки постоянно вращаются вокруг центральной оси корпуса. Время искусственного кровообращения варьировало от 46 до 286 минут, время пережатия аорты – от 30 до 224. Особенности операций представлены в таблице 4. ^
Изолированное протезирование аортального клапана выполнено 34 пациентам в I группе и 31 пациенту во II группе. Изолированное протезирование митрального клапана выполнено 34 пациентам в III группе и 19 пациентам в IV группе. Репротезирование митрального клапана выполнено 9 пациентам из III группы (14%). Данные о выполненных сопутствующих хирургических вмешательствах представлены в таблице 5. ^
^ В качестве предоперационной подготовки 22 пациентам была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (I группа – 7 пациентов (13%); II группа – 7 пациентов (19%); III группа – 4 пациента (6%); IV группа – 4 пациента (12%)). Одному пациенту из III группы в предоперационном периоде была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием правой подвздошной артерии. Пластика трикуспидального клапана выполнялась по методу Де Вега в 55 % случаев, по методу Бойда – 45% случаев. Холецистэктомия и спленэктомия выполнялась после основного этапа операции, продлением срединного стернотомического разреза на верхний лапаротомный. Всего имплантировано 188 протезов «On-X» и «МедИнж-2», 92 в аортальную позицию и 96 - в митральную. Использовались протезы разного размера: 19мм, 21мм, 23мм, 25мм, 25/33мм, 27мм, 27/29мм, 29мм, 31мм и 31/33мм. Непосредственные клинико-гемодинамические результаты протезирования аортального клапана Летальность и осложнения госпитального периода Общая госпитальная летальность среди пациентов после аортального протезирования составила 3,7% (2 пациента) в I группе и 5,2% (2 пациента) во II группе. В I группе умерли 2 женщины после операции – протезирования аортального клапана в сочетании с баллонной ангиопластикой со стентированием коронарных артерий. Обе находились в старшей возрастной группе (70 и 76 лет). В первом случае причиной смерти послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность резистентная к медикаментозной терапии, во втором – инфекционно-токсический шок, развившийся на фоне двусторонней пневмонии, панкреонекроза, прогрессирующей полиорганной недостаточности. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составляла 18,33% и 14,40% соответственно. Во второй группе умерли две женщины, после изолированного протезирования аортального клапана. Обе также находились в старшей возрастной группе (66 и 68 лет). В первом случае причиной смерти послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность, во втором – острый инфаркт миокарда. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составляла 25,83% и 11,27% соответственно. Все случаи смерти расценены как клапаннезависимые. Структура госпитальной летальности представлена в таблице 6. ^
^ Из 92 пациентов, которым было выполнено протезирование аортального клапана – 76 пациентов (82,6%) были свободны от любых послеоперационных осложнений. Экстубация трахеи у этих больных была выполнена в операционной, на 1-е сутки переведены из реанимации в хирургическое отделение, кардиотоническая поддержка у них потребовалась лишь в первые сутки, или они в ней вовсе не нуждались. На госпитальном этапе не отмечалось признаков декомпенсации или нестабильности состояния, нарушения ритма сердца, отсутствовала раневая или другая инфекция. У 12 (13%) больных имелись различные нелетальные осложнения, которые представлены в таблице 7. ^
У 1 пациента в послеоперационном периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение, которое потребовало в срочном порядке выполнения лапаротомии, ушивания кровоточащей язвы желудка. В двух случаях развилось послеоперационное кровотечение, которое потребовало выполнения реторакотомии, остановки кровотечения. Двум пациентам в связи с AV-блокадой III ст. имплантированы постоянные электрокардиостимуляторы. В одном случае развилось нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий, по поводу которого была выполнена электрическая кардиоверсия с последующим восстановлением синусового ритма. У одного пациента после канюляции левой бедренной артерии развился постишемический отек левой нижней конечности. Одному пациенту в связи с прогрессирующей миокардиальной и сосудистой недостаточности потребовалась установка внутриаортального баллона для контрпульсации. Один пациент из I группы исходно находился на программном гемодиализе в связи с терминальной стадией ХПН. ^ Следует отметить, что уже к моменту выписки из стационара у большинства больных отмечалось уменьшение одышки, отсутствовали боли в области сердца, повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшилось общее самочувствие. У 92% пациентов наблюдался синусовый ритм (против 87% до операции). Данные о гемодинамических параметрах протезов «On-X» и «МедИнж-2» представлены в таблице 8. ^
Использование современных двустворчатых протезов «On-X» и «МедИнж-2» в хирургии аортальных пороков сердца обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику с низкими градиентами давления уже в раннем послеоперационном периоде, что позволяет адекватно корригировать имевшие место нарушения внутрисердечной гемодинамики. Статистически достоверных различий между протезами не выявлено (p>0,05). Непосредственные клинико-гемодинамические результаты протезирования митрального клапана Летальность и осложнения госпитального периода Общая госпитальная летальность составила 3,1% (2 пациента) в III группе и 3,2% (1 пациент) в IV группе. В III группе умерли 2 больных (мужчина и женщина) 68 и 77 лет, после протезирования митрального клапана. В первом случае причиной смерти послужил синдром полиорганной недостаточности. Во втором случае на 4-е сутки развилось ОНМК в бассейне левой среднемозговой артерии (с явлениями правосторонней гемиплегии и моторной афазии) с последующим полным регрессом неврологического дефицита, а на 27-е сутки после операции на фоне удовлетворительного состояния наступила смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности аритмогенного генеза. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составляла 4,06% и 27,34% соответственно. Во второй группе умер один мужчина 67 лет, после протезирования митрального клапана в сочетании с пластикой трикуспидального клапана по Бойду. В анамнезе у больного – закрытая митральная комиссуротомия в 1988г. Причина смерти – острая сердечно-сосудистая недостаточность, в связи с развитием острого инфаркта миокарда. Вероятность летального исхода по EuroSCORE составила 27,45%. Все случаи смерти расценены как клапаннезависимые. Структура госпитальной летальности представлена в таблице 9. ^
^ Из 96 пациентов, которым было выполнено протезирование митрального клапана – 74 пациента (77%) были свободны от любых послеоперационных осложнений. У 19 (19,8%) больных имелись различные нелетальные осложнения, которые представлены в таблице 10. ^
^ Раннее послеоперационное кровотечение потребовало выполнения рестернотомии у одного больного. Двум пациентам из III группы в связи с нарастанием миокардиальной и сосудистой недостаточности потребовалась установка ВАБК. У одного пациента в послеоперационном периоде развился медиастинит переднего средостения, который потребовал выполнения рестернотомии, санации и дренирования переднего средостения. В одном случае выполнен остеосинтез грудины. Один пациент из III группы исходно находился на программном гемодиализе в связи с терминальной стадией ХПН. Нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий потребовало выполнение электрической кардиоверсии у 5 пациентов. В одном случае имплантирован электрокардиостимулятор в связи с AV-блокадой III ст. Острое нарушение мозгового кровообращения развилось у 3 пациентов, в одном случае приведшее к грубому неврологическому дефициту (в III группе). ^ К моменту выписки из стационара у большинства больных отмечается улучшение общего самочувствия, регресс клиники декомпенсации сердечной недостаточности, изменение функционального класса сердечной недостаточности по NYHA в сторону улучшения. Данные о гемодинамических параметрах протезов On-X и МедИнж-2 в митральной позиции представлены в таблице 11. ^
ИКС «On-X» и «МедИнж-2» обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику с низкими градиентами давления уже в раннем послеоперационном периоде. Однако на протезах 29-го размера показатели среднего (диастолического) градиента статистически достоверно ниже (p<0,05) у ИКС «МедИнж-2» - 4,7±1,3 mm Hq, против 5,02±1,3 mm Hq у ИКС «On-X ». Отдаленные результаты протезирования аортального клапана Из отделения было выписано 88 пациентов после аортального протезирования. Исследование завершено в ноябре 2010 года. Наблюдение завершено в 90,4% случаев в I группе и в 100% во II группе. Особое внимание было уделено выявлению возникавших специфических клапансвязанных осложнений, а также осложнений приведших к летальному исходу и гемодинамическим показателям. Полнота и сроки исследования представлены в таблице 12. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям