Валерьевна иммунотропная терапия в комплексном лечении генитального герпеса 14. 01. 10 кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 268.77 Kb.
|
На правах рукописиАЛЬ САБУНЧИ ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНАИммунотропная терапия в комплексном лечении генитального герпеса 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2010Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Владислав Юсуфович Уджуху Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Матушевская Елена Владиславовна Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита состоится «27» декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «26» октября 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хамаганова И.В. ^ Актуальность исследования Одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем современности является генитальный герпес, обладающий тенденцией к затяжному, нередко тяжелому течению, что приводит к явному снижению качества жизни и социальной дезадаптации [В.А.Исаков 1999; Schiffer JT. 2009]. Последние десятилетия характеризуются ростом инфицированности населения Земного шара вирусом простого герпеса, причем заболеваемость растет, опережая естественный прирост населения. Среди вирусных инфекций поражающих гениталии герпетическая инфекция встречается наиболее часто [Kianersi F., Masjedi A., Ghanban H., Celum CL. 2010]. Высокая распространенность среди сексуально активных лиц, склонность к рецидивам и вероятность вертикальной передачи вируса от матери к плоду позволяют рассматривать герпес как серьезную медико-социальную проблему. Такая динамика роста числа больных инфицированных простым герпесом обусловлена некоторыми биологическими свойствами возбудителя. К ним относятся выраженный тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. В связи с этим у больных герпесом возникают возможности для циклического размножения вируса, а также его пожизненного сохранения в видоизменных формах [Munjoma MW, Mapingure MP. 2009]. К настоящему времени достигнуты определенные результаты в изучении этиопатогенеза герпеса, который определяют как иммуноопосредованный дерматоз. Тем не менее, результаты проведенных работ по изучению нарушений механизмов иммунной регуляции при герпесе неоднозначны. Многими авторами выявлена недостаточность как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, вызванная как снижением количества определенных фенотипов иммунокомпетентных клеток, так и уменьшением продолжительности жизни мононуклеаров. В целом ряде случаев у больных герпесом отмечалось снижение индуцированной продукции ИФН-α, дефицит митогениндуцированной продукции ИФН-γ и снижение функциональной активности естественных клеток киллеров. Вместе с тем некоторые исследователи основную роль в развитии герпетического процесса отводят нарушениям в системе цитокинов и комплемента [Devi SA, Vetrichevvel TP, 2009]. Современная терапия герпеса предполагает избирательное подавления отдельных звеньев репродукции вирусов [Ф.И.Ершов 2005; Kakisaka Y 2009]. Но при этом остается достаточно актуальной проблема частых рецидивов после проведенной терапии, что диктует необходимость применения комплексного подхода к лечению данной категории больных. В связи с этим используется специфическая иммунотерапия противогерпетической вакциной. Неспецифическая терапия герпетической вирусной инфекции осуществляется тремя классами препаратов: интерферонами, индукторами интерферонов и иммуномодуляторами. Применение комплексных методик позволило в значительной степени повысить клиническую эффективность лечебных мероприятий у больных с герпетической инфекцией [Егорова Ю.С. 2005; Tsujimoto K, Uozaki M. 2009]. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения иммунопатогенеза герпеса и разработки на этой основе новых более рациональных подходов к его лечению. В этой связи наше внимание привлек иммуноактивный препарат тилорон. Основанием для этого послужили результаты применения данного препарата при заболеваниях сопровождающихся иммунодефицитным состоянием и повышенной активностью Т-лимфоцитов. ^ Оценить клинико-иммунологическую эффективность тилорона в комплексной терапии генитального герпеса В соответствие с целью были поставлены следующие задачи: 1. Оценить клиническую эффективность тилорона и разработать показания для его применения у больных генитальным герпесом. 2. Изучить влияние тилорона на основные показатели Т-клеточного иммунитета и активность гуморального иммунного ответа у больных генитальным герпесом. 3.Провести анализ цитокинового профиля и системы интерферона у больных генитальным герпесом в процессе применения тилорона. 4.Исследовать состояние фагоцитарного звена иммунитета и естественной цитотоксичности у больных генитальным герпесом в процессе применения тилорона. ^ Состояние иммунного гомеостаза у больных герпесом характеризовалось дисбалансом в Т-клеточном иммунитете с нарушением иммунорегуляторной функции Т-клеток, продукцией провоспалительных цитокинов и ИФН-γ. Активация гуморального иммунного ответа на фоне снижения естественной цитотоксичности у больных герпесом носила компенсаторный характер. Полученные иммунологические данные свидетельствовали о выраженном иммуномодулирующем влиянии тилорона на состояние иммунного гомеостаза больных генитальным герпесом. Применение тилорона способствовало восстановлению цитолитической функции естественных киллерных клеток, нормализации цитокинового и интерферонового статуса. Восстановление межклеточной ассоциации устраняло диспропорции в Т-клеточном иммунитете, гиперактивацию гуморального звена и нейтрофильных гранулоцитов. Впервые разработан и патогенетически обоснован новый метод комплексного лечения больных генитальным герпесом, включающий применение тилорона. Установлена его высокая клиническая эффективность у большинства больных с генитальным герпесом. ^ Выявленные в процессе исследований нарушения системного иммунитета явились основанием для разработки патогенетически обоснованного подхода к совершенствованию терапии генитального герпеса. Доказана высокая клиническая эффективность комплексного метода лечения больных генитальным герпесом с использованием тилорона, позволяющая достичь стойкой ремиссии либо значительного удлинения безрецидивного периода заболевания. Хорошая переносимость лечения и отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать данный метод терапии для широкого использования у больных генитальным герпесом. Разработанные клинико-лабораторные критерии позволяют оценить тяжесть клинического течения герпеса и могут быть использованы для контроля эффективности проводимой терапии. ^
^ Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в 4-ом кожном отделении городской клинической больницы №52 и в отделении дерматовенерологии КВД№28 г. Москвы. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделения дерматоаллергологии ГУ Российской детской клинической больницы 15.06.2010 года. Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ. ^ Диссертация изложена на русском языке на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 196 публикаций, в том числе 127 источников отечественных и 69 источник зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 28 таблицами. ^ Методы исследования Всем больным выполнялся стандартный набор общеклинических, параклинических и специальных методов исследования, в дальнейшем проводился динамический контроль за ближайшими и отдалёнными результатами лечения. Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов. Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который представляет собой комплекс информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета. Обследование включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Клеточное звено иммунитета оценивалось по количественному содержанию лейкоцитов, относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл.) содержанию лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СDЗ+клетки), их иммунорегуляторных субпопуляций: Т-хелперов (СD4+клетки) и Т супрессоров (СD8+клетки) и их соотношению, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИPИ = CD4+/CD8+), а также относительному содержанию натуральных киллеров (СD16+клетки), CD23+, CD30+, CD72+, молекул адгезии – CD54+. Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных с помощью иммуноферментного анализа, используя наборы Pro-con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Определяли уровень ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФН-γ и ФНО-α. Для определения литической активности естественных клеток-киллеров использовали стандартный 3H-уридиновый микроцитотоксический тест. Уровень иммуноглобулинов основных классов IgG, IgА, IgМ определяли с использованием моноспецифических сывороток методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G.) в модификации лаборатории основанной на принципе партигенов. Общую окислительно–восстановительную активность нейтрофилов определяли в тесте восстановления нитросинего тетразоля (НСТ-тест). ^ Тилорон назначался по следующей схеме: первые двое суток по 125 мг (1 таб.), затем через 48 часов по 125 мг. Доза на курс – 2,5 г. Ацикловир применялся по 200 мг внутрь каждые 4 часа 5 раз в сутки на протяжении 5 и 10 дней в зависимости от тяжести заболевания. ^ Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере при использовании программ Microsoft Word и Microsoft Excel (Windows). Вычислялись средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (m). Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05). ^ Под нашим наблюдением находился 51 мужчина с различными клиническими разновидностями генитального герпеса, все больные получали лечение в амбулаторных условиях. В соответствии с целью и задачами настоящей работы все больные были детально опрошены и осмотрены, полученные результаты были отражены в амбулаторных картах. В первую очередь нас интересовало: давность и последующая динамика заболевания, факторы, провоцирующие его возникновение, наследственность, условия труда и быта, перенесённые заболевания, состояние здоровья в момент обращения и во время лечения. В группы больных, получавших лечение, равномерно включались пациенты с различными клиническими формами генитального герпеса (манифестная, отечная и легкая), однородные по возрастному составу, что позволило объективизировать выводы о сравнительной клинической эффективности использованных в работе лечебных методик. Генитальный герпес является заболеванием молодых и это еще раз подтвердил анализ взаимосвязи между появлением первых клинических признаков заболевания и возрастом больных (табл.1), где основная масса заболевших являются лицами в возрасте от 18 до 20 лет (43,13%). Причиной этого является активная половая жизнь и наличие случайных половых связей у заболевших лиц. Среди пациентов имелись и лица старше 50 лет, где на первый план из причин заболевания выходят многократные и длительные воздействия провоцирующих факторов, таких как стресс и снижение иммунитета, и это еще раз убедительно подтверждает важное значение в причине данного заболевания агрессивного воздействия на макроорганизм факторов внешней среды. Таблица 1 Распределение больных с генитальным герпесом в зависимости от возраста, в котором началось заболевание
Генитальный герпес является хроническим длительно текущим заболеванием и это подтверждается тем фактом, что основная часть больных (74,5%) страдает генитальным герпесом более 6 лет (табл.2). ^
У большинства больных (94,11%) в ходе заболевания предшествовал продромальный период в виде зуда и жжения в области будущих очагов поражения, слабости, недомогания. У части больных (7,84%) отмечалось повышение температуры тела до 38,0°C, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Распределение больных по клиническим формам генитального герпеса представлено на рисунке 1. У пациентов с легкой степенью (11 больных) не наблюдалось интоксикации и болевого синдрома. Патологический процесс был представлен единичными везикулезными элементами и эрозиями Наиболее часто отмечались случаи с манифестной формой (34 пациента). В клинической картине отмечались островоспалительная эритема, сгруппированные везикулезные элементы с серозным содержимым. В дальнейшем, после вскрытия элементов, появлялись полицикличные эрозии, корочки и у 3 пациентов - поверхностные язвы. Отечная форма заболевания, зафиксированная у 6 больных, протекала с лихорадочным продромальным периодом с выраженной температурной реакцией, интоксикацией, болевым синдромом, обширным поражением. На фоне выраженного диффузного отека и разлитой островоспалительной эритемы, отмечались многочисленные сгруппированные элементы, которые образовывали глубокие эрозии, трещины. Отмечались случаи присоединения вторичной пиодермии, сопровождающиеся чувством болезненности, увеличением регионарных лимфатических узлов и появлением пустул. Элементы в 2-х случаях изъязвились. Р  исунок 1 Клинические формы генитального герпесаСамыми частыми провоцирующими факторами генитального герпеса (табл.3) явились: беспорядочная половая жизнь (39,21%), стресс (17,64%), и переохлаждение (13,72%). Таблица 3 Факторы, провоцирующие появление герпеса или его рецидивов
По локализации наиболее часто генитальный герпес располагался на головке полового члена и на крайней плоти, реже на других участках кожи и слизистой половых органов и аногенитальной области. У основной массы больных (62,74%) генитальный герпес имел тяжелое течение, так как рецидив заболевания у них возникал от 4 до 6 раз в год (табл.4) Таблица 4 Частота рецидивов у больных генитальным герпесом
Анализ анамнестических данных показал также, что у значительной части больных наблюдалось неблагоприятное течение генитального герпеса (табл.5). Так, у 19-ти пациентов (37,25%) длительность рецидивов превышала 10 дней, а у 15-ти (29,41%) – более 20 дней, что свидетельствовало о значительной тяжести течения патологического процесса. Незначительный удельный вес среди обследованных больных составляли лица, у которых обратная эволюция клинических проявлений герпеса происходила в течение 3-5 дней (13,73%). Таблица 5 ^
Все больные были поделены на две группы: 26 больных основной группы получали комплексную терапию, включавшую одновременный прием ацикловира и тилорона. 25 больных, составивших контрольную группу, получали монотерапию ацикловиром в той же дозировке. После окончания курса лечения тилороном у больных генитальным герпесом были проведены иммунологические исследования, результаты которых сопоставили с исходными данными. Было выявлено, что тилорон оказал нормализующее влияние на состояние клеточного звена иммунитета (таб.6). В результате применения тилорона у больных герпесом нормализовалось относительное количество Т-лимфоцитов. Доля Т-хелперов статистически достоверно уменьшилась на фоне сохраняющегося на неизменном уровне количества Т-супрессоров. Вследствие этого у больных генитальным герпесом статистически достоверно уменьшился имунорегуляторный индекс - соответственно с 2,6±0,2 до 2,1±0,1. После проведенного лечения тилороном отмечалось увеличение относительного количества CD16+ с 12,1±1,3% до 15,9±1,4%. Таблица 6 Популяционный и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов у больных герпесом после проведенной терапии тилороном
Под воздействием тилорона наступила нормализация количества клеток с поверхностными молекулами mIgM и mIgG, уровня предшественников плазматических клеток и примированных В-лимфоцитов (рис. 2). Содержание их в кровяном русле после лечения практически не отличалось от контроля. Общее количество В-лимфоцитов несколько снизилось, достигнув аналогичных показателей у здоровых доноров.  Рисунок 2. Содержание поверхностных антигенов В-клеточных лимфоцитов до и после курса лечения тилороном. Проведение лечения тилороном способствовало снижению активации мононуклеарных клеток, принимавших участие в развитии воспалительного процесса, что выражалось в уменьшении количества активационных антигенов лимфоцитов (рис.3). Нормализовались показатели активации лимфоцитов (CD25+, CD71+, HLA-DR+). В два раза снизилось количество молекул адгезии (CD54+). Вместе с тем после проведенной терапии тилороном значительно снизился уровень Т-лимфоцитов с поверхностным рецептором CD30+, являющимся маркером Тh2-клеток. CD95+ сохраняли прежний уровень практически не отличавшийся от референтных значений.  Рисунок 3. Экспрессия активационных антигенов после курса лечения тилороном у больных герпесом В процессе лечения тилороном наблюдалось статистически достоверное уменьшение в кровеносном русле уровня IgG: с 21,8±0,9 г/л до 12,3±0,9 г/л, при норме равной 13,0±0,9 г/л. Колебания в сыворотке крови IgA и IgM у больных герпесом носили статистически незначимый характер (рис4).  Рисунок 4. Содержание сывороточных иммуноглобулинов у больных герпесом в процессе лечения тилорономБыл проведен анализ содержания цитокинов в сыворотке крови больных герпесом до и после лечения тилорона (табл.7, рис.5). Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в цитокиновом профиле больных герпесом, происходящих под влиянием тилорона. ^
 Рисунок 5 Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных герпесом до и после лечения тилороном Под воздействием тилорона произошло значительное снижение по сравнению с исходным концентрации в плазме крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1-, ФНО-), ИФН-γ, а так же нормализация уровня ИЛ-4 и ИЛ-6. Применение тилорона способствовало значительному статистически достоверному повышению функциональной активности ЕКК (39,0±3,5% - в исходном фоне и 51,7+3,8% после лечения). Причем цитотоксический индекс (ЦИ) по окончании лечения практически не отличался от аналогичных цифр у здоровых доноров. Наблюдалось снижение показателей биоцидности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (с 7,8±0,01 - в исходном фоне до 6,6±0,01 - после лечения). Показатели, индуцированного зимозаном НСТ-теста после применения тилорона достоверно снизившись, лишь незначительно отличались от референтных значений (34,7±0,06 - после лечения и 39,6±0,07 –у здоровых доноров). Уровень эндогенного оксида азота у больных генитальным герпесом на фоне комплексного лечения, включающего тилорон, статистически достоверно уменьшился с 37,7+1,9 мкмоль/л до 28,5+1,7 мкмоль/л, при референтных значениях – 24,7+1,5 мкмоль/. После лечения наблюдалось значительное повышение функциональной активности ЕКК у больных с различными клиническими разновидностями герпеса (39,0±3,5% - в исходном фоне и 51,7+3,8% после лечения). Таким образом, проведенные клинико-лабораторные исследования выявили высокую тропность тилорона к иммунокомпетентным клеткам. Положительный клинический эффект проведенной терапии у больных с генитальным герпесом обусловлен нормализацией популяционного и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, их пролиферативной способности, функциональной активности B-клеток, ЕКК, нейтрофильных лейкоцитов, оптимизацией процессов клеточной кооперации, синтеза и экспрессии цитокинов. У большинства больных в течение первых суток комплексной терапии исчезли жжение и боль, уменьшилась отечность в очагах поражения; улучшение общего самочувствие выражалось в уменьшении слабости, недомогания и раздражения. Наиболее быстрый регресс генитального герпеса наблюдался у больных с легкой разновидностью заболевания, получавших комплексное лечение ацикловиром и тилороном (таб.8). Патологический процесс регрессировал уже в течение 2±0,3 дней. У больных с манифестной формой генитального герпеса обратная эволюция патологического процесса происходила в течение 5±0,6 дней, при отечной форме 8±1,2 дня. В группе больных, получавших монотерапию ацикловиром (контрольная группа) регресс патологического процесса и ремиссия были достигнуты в более продолжительные сроки. Так при легкой форме ремиссия заболевания достигнута только на 6±0,6 день. У больных с манифестной формой генитального герпеса, на фоне монотерапии ацикловиром, клиническая ремиссия наступала на 11±1,3 день. А у больных с тяжелой (отечной) формой генитального герпеса регресс патологического процесса было отмечено только через две недели с момента начала терапии. ^
У всех больных в обеих группах наблюдения каких-либо побочных действий и осложнений зафиксировано не было. При контрольном исследовании у больных основной группы на фоне комплексной терапии методом цепной полимеразной реакции и иммуноферментного анализа возбудитель не был выявлен у 92,3%, а в контрольной у 52,6%. При динамическом наблюдении за больными (таб. 9) в обеих группах наблюдения через 3 месяца рецидив заболевания отмечен у 3-х (12%) больных контрольной группы и не зафиксировано ни одного случая рецидива в основной группе. Через 6 месяцев рецидив наблюдался у 7-и (28%) контрольной и у одного (3,8%) больного основной группы. А через год рецидивы генитального герпеса зафиксированы у 12-ти (48%) больных контрольной и у 5-ти (19,2%) пациентов основной групп. А к концу второго года динамического наблюдения безрецидивное течения заболевания наблюдалось более чем у половины больных (57,69%) основной группы. При рецидиве заболевания, вне зависимости от причины (половые контакты, психоэмоциональный стресс, ОРВИ и другие), повторное назначение комплексной терапии приводило к быстрому регрессу клинических проявлений генитального герпеса, который достигался через 3-5 дней, что служит дополнительным доказательством эффективности комплексной терапии ацикловиром и тилороном. Рецидивы заболевания, в группе больных получавших комплексное лечение, протекали более благоприятно, в 80% случаев они проявлялись в виде легкой формы, характеризующейся слабой эритемой и быстро эволюционирующими единичными везикулами. ^
Таким образом в основной группе резко сократилось число пациентов (с 15-ти до 3-х), у которых обострения герпесвирусной инфекции появлялись 4-6 раз в год, а у большей части больных рецидивы заболевания возникали 1-2 раза в год и быстро регрессировали. В группе больных, получавших монотерапию ацикловиром, лишь у 33,3% больных рецидивы генитального герпеса протекали более благоприятно по сравнению с предшествующим течением заболевания. Выявлено так же, что монотерапия ацикловиром не оказала существенного влияния на последующую частоту и продолжительность рецидивов генитального герпеса. Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что комплексное лечение ацикловиром и тилороном является достаточно эффективным, позволяющем добиться быстрого регресса клинических проявлений, удлинить ремиссию генитального герпеса, а также сократить частоту и длительность рецидивов заболевания. Данная комбинация препаратов может быть рекомендована к широкому применению в практической медицине. Выводы 1. Показана высокая терапевтическая эффективность комплексного патогенетически обоснованного подхода к лечению больных генитальным герпесом с использованием тилорона, которое позволяет быстро купировать клинические проявления генитального герпеса, а так же сократить частоту и длительность рецидивов заболевания. 2. Применение тилорона способствует восстановлению иммунорегулирующей функции Т-лимфоцитов, снижению активности лимфоплазмоцитов и оптимизации процессов антителообразования. 3. Терапия тилороном направлена на нормализацию соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и восстановление оптимального уровня продукции ИФН-γ. 4. Тилорон оказывает модулирующее влияние на цитолитическую функцию естественных киллерных клеток и функционально - метаболическую активность нейтрофилов, приводит к повышению цитотоксического индекса и уменьшению выработки оксида азота. ^ 1. Для коррекции иммунных нарушений вызванных вирусом простого пузырькового лишая тилорон следует применять в комплексной терапии больных генитальным герпесом наряду с ациклическими нуклеозидами с первого дня лечения. 2. Выявленная высокая клиническая эффективность комплексного лечения включающего тилорон позволяет рекомендовать данный вид терапии при всех клинических вариантах генитального герпеса. 3. В процессе проведения комплексной терапии включающей тилорон рекомендуется мониторинг наиболее информативных показателей иммунитета (ФНО-α, ИФН-γ). ^ .
Список сокращений ЕКК – естественные клетки келлеры ИЛ – интерликин ИЛ 1, 2, 4, 5, 6, – интерлейкины 1, 2, 4, 5, 6, ИРИ – иммунорегуляторный индекс ИФН – интерферон ФНО – фактор некроза опухоли ЦИ – цитотоксический индекс CD3+клетки – зрелые Т-лимфоциты CD4+клетки – Т-хелперы-индукторы CD8+клетки – Т-супрессоры цитотоксические клетки CD16 (NK) – естественные киллеры CD22+ – В-лимфоциты CD25+клетки – Т-лимфоциты, экспрессирующие ИЛ-2 IgA IgG Ig M – иммуноглобулины класса А, G, M НСТ тест – тест восстановление нитросинего тетразоля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям