Оглы постгонорейно-хламидийные уретриты, ассоциированные условно-патогенной микрофлорой, диагностика и терапия 14. 01. 10 кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 345.56 Kb.
|
|
На правах рукописи БАБАЕВ ОРХАН РАУФ ОГЛЫ Постгонорейно-хламидийные уретриты, ассоциированные условно-патогенной микрофлорой, диагностика и терапия 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгем Абдулахатович ^ доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Масюкова Светлана Андреевна Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет. Защита диссертации состоится "25" апреля 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан "24" марта 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова ^ Актуальность темы. На современном этапе, несмотря на снижение показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), по-прежнему остается актуальной проблема диагностики и лечения постгонорейно-хламидийных уретритов. (Э.А. Баткаев, Е.В. Липова, 2005; И.В. Хамаганова, Х.Б. Хромова, 2009; А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, 2010). Важную роль в развитии постгонорейно-хламидийных воспалений отводят условно-патогенной микрофлоре, которая может осложнить течение основного заболевания. Кроме того при определенных условиях, условно-патогенная микрофлора может стать и непосредственной причиной воспалительных заболеваний мочеполовых органов человека после перенесенной гонорейно-хламидийной инфекции. Этиология воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, определяется количественным и качественным составом микробиоты пораженного органа или ткани (Г.И. Мавров, И.Н. Никитенко, Г.П. Чинов, 2004; В. А. Смирнов, 2006; М.В. Дмитриева, 2007). Этиологическая структура постгоноренойно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, является предметом постоянного изучения врачами дерматовенерологами и урологами. В качестве причин их возникновения рассматриваются самые разнообразные условно-патогенные агенты (Н.А. Лопаткина, 2006: М.В. Дмитриева, 2007; А.П. Горбунов, Н.И. Скидан, 2009; M. Fatahzadeh, R. Shvardz, 2007). Однако, несмотря на многообразие потенциальных микробных агентов, которые могут быть причиной постгонорейно-хламидийных уретритов, вызывает тревогу тот факт, что в 20-30% случаев в результате обследования не удается установить агент инфекционно-воспалительного процесса (P.J. Horner, 2001). В настоящее время идентификация большинства условно-патогенных микроорганизмов базируется на микроскопическом и культуральном методе исследования, однако они не всегда не позволяют идентифицировать многие виды этиологически значимых микроорганизмов. В последнее десятилетие доказано этиологическое значение многих трудно культивируемых анаэробных бактерий в развитии урогенитальных заболеваний. (А.С. Анкирская и соавт., 2001; Е.В. Липова, 2009; К.И. Плахова, 2008; Е.Н. Бочарова и соавт., 2001; М.Р. Рахматулина и соавт., 2008). Решить проблему быстрой и качественной идентификации представителей облигатно- и факультативно-анаэробной микрофлоры способны методы генодиагностики. (CDC 2002; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2004; T. Nolan, R.E. Hands, S.A. Bustin, 2006). Для качественной характеристики и количественной оценки микрофлоры урогенитального тракта перспективным является метод ПЦР в реальном времени, который позволяет избежать ошибки в диагностике и лечении (VanGuilder H.D., Vrana K.E., Freeman W.M., 2008). Дополнительным инструментальным методом верификации диагноза постгонорейно-хламидийных уретритов является уретроскопия. Однако эта инвазивная манипуляция не должна выполняться рутинно, исследование противопоказано в острый период воспаления (Г.А. Дмитриев, 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2004). Таким образом, несмотря на разработку и внедрение в практическое здравоохранение разнообразных высокочувствительных лабораторных методологий, своевременное выявление условно-патогенных микроорганизмов у больных ПГХУ на ранних стадиях до развития осложнений остаётся проблемой, не нашедшей до настоящего времени окончательного решения. Отсутствие выраженных клинических симптомов, длительное рецидивирующее течение, неизбежно приводят к позднему обращению пациентов к врачу. При этом возрастает риск вовлечения в инфекционный процесс предстательной железы. В доступной литературе имеются данные об этиологической роли бактериальных агентов в развитии негонококковых нехламидийных уретритов, способствующих формированию хронического простатита – синдрома хронической тазовой боли (V. Skerk et.al., 2004). Таким образом, постгонококково-хламидийные уретриты, обусловленные условно-патогенной флорой, представляют важную медико-социальную проблему, заслуживающую всестороннего изучения. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение современных и высоко эффективных лабораторных методологий позволяет идентифицировать этиологически значимые микробные ассоциации и диагностировать урогенитальные инфекции на ранних стадиях заболевания. Это дает возможность проводить «направленную» этиотропную терапию, значительно повысить эффективность клинико-диагностических мероприятий, и проводить мониторинг эффективности лечения, осуществлять контроль излеченности. ^ Целью исследования является оценка роли условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта мужчин в развитии постгонорейно-хламидийных уретритов, и разработка этиопатогенетических методов лечения. ^
^ Впервые изучена частота и особенности клинического течения на современном этапе постгонорейно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, выделены клинические формы в зависимости от этиологической значимости установленных микробных ассоциаций. Впервые изучена диагностическая ценность исследования дисбаланса флоры уретры у больных ПГХУ методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в сравнении со стандартными диагностическими подходами. Разработаны высокоэффективные, патогенетически обусловленные способы направленной терапии в зависимости от степени выраженности дисбаланса и этиологически значимых микробных ассоциаций, позволяющих индивидуализировать, оптимизировать и минимизировать объем терапевтического вмешательства. Впервые изучена оценка качества жизни больных постгонорейно-хламидийными уретритами в динамике до и после лечения, определены психологические аспекты, влияющие на социальный статус и качество жизни пациентов. ^ . Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ПГХУ, позволяющий выявить дисбаланс нормо и условно-патогенной флоры; предложен способ диагностики дисбаланса нормо и условно-патогенной флоры урогенитального тракта больных ПГХУ, с определением степени его выраженности и выявлением этиологически значимых микробных ассоциаций; разработаны научно-обоснованные патогенетические методы терапии постгонорейно-хламидийных уретритов, ассоциированных условно-патогенной флорой, в зависимости от степени выраженности этиологически значимых микробных ассоциаций, что позволяет оптимизировать, индивидуализировать и минимизировать терапию, а также препятствовать полипрагмазии в лечении. ^
^ Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГУЗ КВД № 19 СВАО и Медсанчасти ГУВД ОМОН г.Москвы ^ Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2008, 2009, 2010); II Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии», посвященной 35-летию КВД №23 (Москва, 2008); Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), Московском обществе дерматовенерологов (Москва, 2009, 2010). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения полученных материалов, выводов, списка литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, включает 22 рисунка и 17 таблиц. Указатель литературы содержит 193 источника, из них 115 – отечественных и 82 – зарубежных. ^ Под наблюдением находились 140 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст составил 30,5±7,3 лет. Пациенты обследовались и лечились на клинических базах кафедры дерматовенерологии РМАПО, ГУЗ СВАО КВД №19 г. Москвы и медсанчасти ГУВД ОМОН г. Москвы. В группу обследования включались мужчины в возрасте от 18 до 45 лет, перенесшие в прошлом ИППП (гонорею, хламидиоз, трихомониаз и др.), не имеющие на момент обследования ИППП, ВИЧ, гепатитов В и С. Критериями исключения из группы обследования служили: возраст до 18 и более 45 лет, наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации, онкологических заболеваний, эндокринопатий, простатитов и выявление при комплексном обследовании облигатных патогенов, вызывающих уретриты. Все пациенты были проинформированы о цели исследования и дали письменное согласие. ^ 1. При клиническoм oбследовании пациентoв oценивался oбщий объективный статус, выяснялись жалoбы, подpoбный анамнез, перенесенные ранее заболевания, наличие хронической соматической патологии (в т.ч. и эндокринопатии), cексуальный aнaмнез (число половых партнеров, методы контрацепции и т.д.). Объективное исследование включало общий клинический осмотр, осмотр и пальпацию наружных половых органов, пальпацию живота, оценивалось состояние наружного отверстия уретры и визуально отделяемое (количество, цвет, характер). Кроме того, проводился осмотр области заднего прохода, пальпация лимфатических сосудов на спинке полового члена и паховых лимфатических узлов. Пальцевое исследование предстательной железы, семенных пузырьков. 2. Микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму (Приказ №1570 от 04.12. 1986, Приказ №415 от 20.08.2003). Материалом, для микроскопического исследования у мужчин, служило отделяемое уретры. Использовали стандартную процедуру получения биоматериала, а также подготовки и окраски препарата. Окрашенный препарат исследовали с помощью микроскопа МБР-4 (производство ЛОМО, Россия) под масляной иммерсией с увеличением х1000. 3. Для культурального исследования посева на аэробные микроорганизмы использовали 5% и 10% кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар, шоколадный агар, среду Конго, энтенрококкус агар; для анаэробных микроорганизмов – селективные угольные питательные среды, 5% и 10% кровяной агар, «Бифидумаг», питательную среду для бактероидов, «Анаэробик» агар, среду МРС. Для выращивания грибов – жидкие и твердые среды Сабуро. 4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) без количественного определения для выявления ДНК облигатных патогенов выполнялась на амплификаторе ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия). Регистрацию результатов проводили с помощью электрофореза. ^ Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР РВ) для количественной оценки условно-патогенных микроорганизмов урогенитального тракта проводилась с использованием амплификатора ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия). Полученные результаты клинико-лабораторного обследования вносились в разработанную нами индивидуальную карту больного. ^ наших пациентов проводилась, руководствуясь опросником «Изменение качества жизни в связи с заболеванием» до и после лечения. Для анализа использовалась программа «Качество жизни» версия 1,5 для Windows XP. Для лечения больных применялись этиотропные препараты и методы, направленные на элиминацию возбудителей, санацию уретры, предупреждение возможных рецидивов. Для местной терапии применялся раствор 0,05% хлоргексидина биглюконата в виде инстилляций в уретру через день (№5-7), регистрационный номер: ЛС-001919. Показаниями к системной антибиотикотерапии являлись: устойчивые жалобы на выделения и дизурию, высокие показатели общей обсемененности уретры условно-патогенной биотой в диагностически значимом титре (105-108 КОЕ), резистентность к местной терапии, высокая чувствительность высеянной микробиоты к антибиотикам. В зависимости от выявленного инфекционного агента пациентам был проведен курс антибиотикотерапии. Пациенты принимали антибиотик Лефокцин по 0,5г (1 таблетка) один раз в день в течение 10 дней. При обнаружении методами лабораторных исследований анаэробной микрофлоры присоединяли метронидазол по 0,5г два раза в день в течение 10 дней. Контрольное обследование было проведено спустя две недели после лечения. ^ Обработку полученных данных проводили с помощью программы статистической обработки результатов с расчетом среднего значения, среднеквадратичного отклонения, коэффициента Стьюдента и коэффициента корреляции. Результаты считались достоверными при р<0,05. ^ На основании клинико-лабораторных данных, все пациенты (n=140; 100%) были разделены на группы: Группу 1-ую («норма») составили 45 пациентов, не имевших субъективной и/или объективной клинической картины на момент первичного обращения, а также микроскопических признаков воспаления при исследовании биоматериала из уретры (средний возраст пациентов данной группы составил 30,9±7 лет). Во 2-ую группу («воспаление») было включено 60 больных, имевших субъективную и/или объективную клиническую симптоматику, а также пациенты, у которых при микроскопическом исследовании в биоматериале из уретры обнаруживалось повышенное количество лейкоцитов, более 5 в полях зрения (средний возраст составил 29,1±7,1 лет). Группу 3-ю («латентное воспаление») составили 35 мужчин, предъявлявших различные жалобы на момент первичного обращения со стороны урогенитального тракта, но клиническая симптоматика у этих пациентов отсутствовала и при микроскопическом исследовании биоматериала из уретры, количество лейкоцитов не превышало нормы (<5 в полях зрения) (средний возраст – 30,5±6 лет). При клиническом обследовании, жалобы со стороны урогенитального тракта (выделения, зуд и/или жжение в уретре, нарушение мочеиспускания, налет на головке полового члена, неприятный запах) в группе «норма» не предъявлял ни один пациент. Во 2-ой группе «воспаление» (n=60; 100%) жалобы со стороны мочевыделительной системы предъявляли 56 (93,3%) пациентов. Преимущественно жалобы были на зуд и/или жжение (n=42; 70%), на выделения из канала полового члена (n=22; 36,7%). Дизурические явления отмечали 18 (30%) пациентов. Жалобы на неприятный запах – 23 (17,65%), на налет на головке полового члена предъявляли 23 (38,3%) пациента. Все пациенты группы «латентное воспаление» (n=35; 100%) предъявляли различные жалобы со стороны урогенитальной системы. Наиболее часто жалобы были на зуд и/или жжение в канале полового члена (n=24; 68,6%). С одинаковой частотой регистрировались выделения из канала (n=9; 25,7%) и нарушение мочеиспускания у 9 (25,7%) обратившихся мужчин. Распределение основных жалоб в группах «воспаление» и «латентное воспаление» представлены на рис.1.  Рис. 1. Распределение наиболее часто предъявляемых жалоб в группах обследуемых пациентов. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что наиболее часто пациенты с постгонорейно-хламидийными уретритами предъявляют жалобы на зуд/жжение в канале полового члена, как в группе «воспаление» (70%), так и в группе «латентное воспаление» (68,6%). Жалобы же на выделения, нарушения мочеиспускания регистрировались в обеих группах реже. Наличие воспалительного процесса подтверждалось результатами микроскопического исследования мазков из уретры. У пациентов 1-ой группы «норма» количество лейкоцитов колебалось от 0 до 3 в поле зрения, при этом у 37 (82,2%) мужчин в уретральных мазках обнаруживались грамположительные кокки, палочки (Грам ±). По результатам исследования мазков, окрашенных по Граму, во 2-ой группе «воспаление» (n=60; 100%) при наличии жалоб и объективной клинической симптоматики, лейкоцитоз регистрировался у 60 (100%) пациентов, обильное количество грамвариабельной палочковой и грамположительной кокковой микрофлоры – у 31 (51,7%), наличие малого или умеренного количества слизи обнаружено у 45 (75%) мужчин. При микроскопическом исследовании отделяемого уретры больных 3-ей группы «латентное воспаление» количество лейкоцитов в мазках не превышало 5 в п/зр практически у всех пациентов, наличие малого или умеренного количества слизи было обнаружено – у 9 (25,7%), обильное количество грамвариабельной палочковой и грамположительной кокковой микрофлоры – у 13 (37,1%). C целью выявления этиологической структуры инфекционно-воспалительного процесса слизистой уретры у мужчин была использована полимеразная цепная реакция (ПЦР) (НПФ «ДНК-Технология»). Анализ результатов, полученных с помощью метода ПЦР, выявил наличие инфекционных агентов у 35 (25%) из 140 (100%) обследованных пациентов. Метод ПЦР позволил выявить инфекционные агенты в 1-ой группе «норма» (n=45; 100%) у 15 (33,3%) мужчин, из них у 8 (17,8%) пациентов были обнаружены вирусные инфекционные агенты, облигатные бактериальные патогенны – у 6 (13,3%) и у одного больного (2,2%) отмечалось сочетание вирусных и бактериальных агентов. Вследствие обнаружения облигатных инфекционных агентов, эти пациенты (n=15) были выведены из 1-ой группы «норма». Во 2-ой группе «воспаление» (n=60; 100%) инфекционные агенты были обнаружены у 19 (31,7%) мужчин, в том числе, вирусная инфекция выявлена у 12 (20%) пациентов, в 4 (6,7%) случаях обнаружены облигатные бактериальные патогены и простейшие, у 3 (5%) пациентов – сочетание вирусов, облигатных бактериальных патогенов и простейших. В 3-ей группе «латентное воспаление» (n=35; 100%) метод ПЦР позволил выявить облигатные бактериальные патогены у одного (2,85%) пациента. Из числа пациентов, (n=19; 16,6%), у которых была установлена вирусная инфекция (НРМ, НCV), манифестных клинических проявлений данных заболеваний выявлено не было. Обнаруженные Chlamydia trachomatis методом ПЦР были подтверждены другими методами лабораторной диагностики лишь в двух случаях, что позволило не исключать пациентов из дальнейшего исследования. В настоящее время, «золотым стандартом» диагностики инфекционно-воспалительного процесса считается культуральная диагностика. Нами было обследовано данным методом 70 (50%) пациентов. При обследовании пациентов 1-ой группы «норма» (n=20;100%) рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах не был выявлен ни у одного пациента. Во 2-ой группе «воспаление» (n=30;100%) у пациентов, имевших объективную и/или субъективную клиническую симптоматику, рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах был получен более чем у половины обследованных мужчин (n=19; 63,3%). В большинстве случаев (n=17; 89,5%) выделялись аэробные микроорганизмы, рост анаэробных бактерий наблюдался в 10,5% (n=2) случаев. При обследовании 3-ей группы «латентное воспаление» (n=20;100%) рост аэробных микроорганизмов в диагностически значимых титрах наблюдался лишь в 20% (n=4). Таким образом, при использовании метода культуральной диагностики в группе мужчин, имеющих объективную и/или субъективную симптоматику, рост условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах был получен в 46%, при этом, в подавляющем большинстве случаев выделялись аэробные микроорганизмы (91,3%). Можно предположить, что полученные результаты данного исследования являются как ложноположительными, так и ложноотрицательными. В этой связи, необходимо отметить, что низкая чувствительность культурального исследования, зависимость результата от качества выполнения преаналитического этапа лабораторного исследования, отсутствие объективного контроля качества получения биопробы, необходимость в специализированной лаборатории для выращивания анаэробных микроорганизмов и являются проблемой культуральной диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой. ^ Необходимым условием количественного анализа биоты урогенитального тракта является правильная техника получения соскоба эпителиоцитов. Показателем правильного взятия биоматериала является достаточное количество геномной ДНК человека в пробе. Источником геномной ДНК являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала. Оптимальная величина КВМ должна составлять не менее 105. Показатель оценивается в абсолютных значениях. Если КВМ меньше, чем 104, то результат ПЦР анализа микрофлоры считался недостоверным и, соответственно, не имеет диагностической ценности. В нашем исследовании из 140 (100%) образцов при взятии материала из уретры 125 (89,3%) были выше 104 , в 15 (10,7%) биопробах КВМ составлял меньше допустимого значения 104. Соответственно, абсолютные показатели микроорганизмов, идентифицируемых в данной пробе, не могли иметь клинического значения. Следовательно, из 140 (100%) исследованных клинических образцов методом ПЦР РВ пригодными для дальнейшего анализа результатов исследования оказались 125 (89,3%) биопроб. Из них, в группе №1 «норма» количество биопроб, имеющих минимально допустимое значение, из 45 (100%) образцов составило 36 (80%) проб и соответственно в 9 (20%) пробах показатель КВМ менее 104 и результаты их считаются не достоверными. В группе №2 «воспаление» (n=60; 100%) в 5 (8,3%) биопробах показатель контроля взятия материала не соответствовал минимально допустимому значению и соответственно, в 55 (91,7%) образцах показатель контроля взятия материала был выше 104. В группе №3 «латентное воспаление» (n=35; 100%) лишь в 1 (2,85%) случае КВМ имело минимально допустимое значение. Соответственно, КВМ меньше 104, составлял почти каждый десятый исследованный образец – 10,7% (n=15). Таким образом, из 140 (100%) исследованных клинических образцов методом ПЦР РВ пригодными для дальнейшего анализа результатов исследования оказались 115 (82,1%) биопроб. Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в группе №1 «норма». Количественную оценку урогенитальной биоты проводили в абсолютных значениях. Абсолютный показатель рассчитывался по номеру цикла в точке пересечения базовой линии при проведении ПЦР в режиме реального времени и соответствовал количеству КОЕ/мл. При обследовании пациентов 1-ой группы «норма» (n=32; 100%), не имеющих объективной и субъективной клинической картины, методом ПЦР в режиме реального времени значения условно-патогенной микрофлоры не превышали значений 105. При анализе результатов, полученных методом ПЦР РВ, у 34 (68%) пациентов 2-ой группы «воспаление» наблюдалось повышение значений условно-патогенной биоты. У пациентов с повышенным значением УПБ (n=34;100%) доминировали представители анаэробной (n=19; 55,9%) флоры (Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp /Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp), повышенные значения аэробной флоры (Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp) были зарегистрированы лишь в 6 (17,6%) случаях, сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры выявлено у 9 (26,5%) пациентов. При этом обнаруженные микроорганизмы как моноинфекция определялись лишь в 15 (44,1%) случаях, и, соответственно, у 19 (55,9%) пациентов наблюдалось сочетание 2-х и более условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах. Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в 3-ей группе «латентное воспаление» характеризовалась наличием у 26 (78,78%) пациентов повышением значений условно-патогенной микрофлоры. Из них (n=26; 100%), высокие значения микроорганизмов, относящихся к аэробной флоре, зарегистрированы у 6 (23,1%) пациентов, анаэробы выявлены – у 14 (53,8%), сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры получено в 6 (23,1%) случаях. У 12 (46,2%) пациентов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени условно-патогенные микроорганизмы были выявлены как моноинфекция, в тоже время, сочетание нескольких микроорганизмов регистрировалось в 14 (53,8%) случаях. Анализируя полученные результаты значений ПЦР РВ (Таблица 1) в сравнении в трех исследуемых группах, мы можем сделать вывод, что в группах «норма», «латентное воспаление» и «воспаление» уровень лактобактерий отличался незначительно. Так, в группе «норма» среднее количество Lactobacillus spp. составило – 2,01±2,22, в группе «латентное воспаление» – 1,6±1,8 и в группе «воспаление» – 2,46±2,21. Количество Enterobacterium spp. в группах «норма» и «латентное воспаление» было на одинаковом уровне, в то время как, в группе «воспаление» в 1,2 раза выше нормы. Количество Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Gard.vag./Prev.biv./Porhyr.spp. в группах «латентное воспаление» и «воспаление» практически в 2 раза превышало норму, что является подтверждением их этиологической значимости в развитии неспецифических уретритов у мужчин. Все остальные определяемые показатели в группе «норма» (Eubacterium spp., Sneath.spp/ Lept.spp/ Fusobac.spp, Megasph.spp/ Veilon.spp/ Dialist.spp, Lachnobac.spp/ Clostridium spp, Mobiluncus spp./ Corynebacter. spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae) также были ниже в 2 и более раза аналогичных показателей в оставшихся двух группах («воспаление», «латентное воспаление»). Исходя из полученных данных, мы можем сделать вывод о составе «нормальной» биоты у мужчин, перенесших гонорейный или хламидийный уретрит. Так, для них характерны невысокие уровни лактобактерий, энтеробактерий, стрепто- и стафилококков, а также анаэробов Gard.vag./Prev.biv./Porhyr.spp. Уровни всех остальных микроорганизмов при нормальном состоянии флоры уретры должны быть низкими, в том числе и уровень грибов рода Candida spp. Также, по результатам нашего исследования, мы можем составить картину биоты уретры у пациентов с умеренным количеством активных жалоб и нормальным уровнем лейкоцитов в отделяемом мочеиспускательного канала, то есть, при отсутствии признаков активного воспалительного процесса после гонорейного или хламидийного уретрита. Для этих пациентов (группа «латентное воспаление») характерен самый низкий уровень лактобактерий 1,6±1,8. Уровни Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и всех анаэробов у пациентов этой группы в 1,5 и более раза превышали норму. Таблица 1. Сравнительные показатели результатов ПЦР РВ у пациентов групп «норма», «воспаление», «латентное воспаление».
С целью оценки морфологического состояния слизистой уретры у больных ПГХУ проведена сухая уретроскопия по Валентину (таблица 2). Таблица 2. Данные уретроскопии больных ПГХУ.
Как видно из таблицы 2, у больных НГХУ 3-ей группы «латентное воспаление» по данным уретроскопии в 28,5% слизистая уретры была не изменена и оценивалась как «норма», а у 71,5% отмечалось катаральное воспаление. Уретроскопическая картина у пациентов 2-ой группы «воспаление» свидетельствовала о наличии выраженного патологического процесса, у 71,4% в виде катарального воспаления, а у 28,6% – мягкого инфильтрата. ^ Во всех группах (n=140;100%) обследуемых пациентов, вне зависимости от наличия субъективной и объективной симптоматики заболевания, был выявлен Enterobacterium spp. Также была зарегистрирована довольно высокая частота (99,1%) выявляемости Mobiluncus spp/Corynebacterium spp., которые, возможно, являются постоянной флорой переднего отдела уретры у мужчин. С высокой частотой, как в группе «латентное воспаление» (53,8%), так и в группе «воспаление» (55,9%), методом ПЦР в режиме реального времени регистрировались в диагностически значимых показателях условно-патогенные микроорганизмы анаэробной микрофлоры, в то время как, представители аэробной флоры регистрировались в 23,1% и 17,6% соответственно. Это свидетельствует о том, что требуется более тщательное изучение анаэробной флоры при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта у мужчин (Рис.2).  Рис. 2. Соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов в диагностически значимых показателях в группах пациентов (n=140; 100%). При сравнительном анализе средних значений условно-патогенных микроорганизмов обращает на себя внимание рост УПБ в группах «воспаление» и «латентное воспаление» по сравнению с группой «норма», что свидетельствует о роли условно-патогенной флоры в развитии неспецифических воспалений в уретре у мужчин. С целью оптимизации терапии, пациентам обеих групп «воспаление» и «латентное воспаление» в зависимости от наличия объективно-субъективной клинической картины, а также по данным бактериоскопического исследования, был проведен курс местной терапии 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата в виде инстилляций в уретру через день (№5-7 на курс). Среди 56 пациентов получавших местное лечение, 26 были из группы «латентное воспаление» и 30 из группы «воспаление». Таблица 3. Динамика клинических и лабораторных признаков ПГХУ на фоне инстилляций в уретру 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата.
После местной терапии проведённой во 2-ой группе «воспаление» (n=30;100%) жалобы сохранялись у 20 (66,6%) пациентов, клинические проявления патологического процесса отмечались у 18 (60%), повышенное количество лейкоцитов при микроскопическом исследовании у 21 (70%) пациента (Таблица 3). В 3-ей группе «латентное воспаление» после проведенной местной терапии жалобы предъявляли 11(42,3%) пациентов. Таким образом, терапевтическая эффективность местного применения раствора хлоргексидина у пациентов 2-ой группы «воспаление» была достигнута лишь в 30%, а у пациентов 3-ей группы «латентное воспаление» – в 57,7%. Показаниями к системной антибиотикотерапии являлись наличие устойчивых жалоб на выделения и дизурию, высокие показатели общей обсемененности уретры условно-патогенной биотой в диагностически значимых титрах (105-108 КОЕ), а также резистентность к местной терапии, высокая чувствительность высеянной микробиоты к антибиотикам. В зависимости от выявленного инфекционного агента, пациентам был проведен курс антибиотикотерапии. Пациенты принимали антибиотик Лефокцин по 0,5г (1 таблетка) один раз в день в течение 10 дней. При обнаружении в исследованиях анаэробной микрофлоры присоединяли метронидазол по 0,5г два раза в день в течение 10 дней. Системное антибактериальное лечение было проведено 27 пациентам. Таблица 4. Динамика клинических и лабораторных признаков ПГХУ на фоне антибиотикотерапии.
После проведенной антибиотикотерапии, у пациентов 2-ой группы «воспаление» при контрольном обследовании жалобы предъявляли 2 (10,5%) пациента, клинические признаки сохранялись также у 2 (10,5%) мужчин. При микроскопическом исследовании у всех пациентов (100%) количество лейкоцитов не превышало 5 в полях зрения (Таблица 4). При контрольном исследовании пациентов группы 3 «латентное воспаление» лишь у 1 (12,5%) пациента сохранились жалобы со стороны урогенитальной системы. Таким образом, эффективность антибиотика Лефокцин во 2-ой группе «воспаление» и 3-ей группе «латентное воспаление» составила 89,5% и 87,5% соответственно. Таблица 5. Динамика результатов уретроскопии больных НГХУ на фоне проведенной терапии.
Как видно из таблицы 5, при повторной уретроскопии после лечения почти у всех больных НГХУ отмечался регресс воспаления слизистой уретры (в 90,4% и 92,8% у пациентов 2-ой и 3-ей группы соответственно). Лишь у двух пациентов 2-ой группы и одного пациента 3-ей группы сохранялись признаки «катарального воспаления». ^ У всех пациентов групп «латентное воспаление» (n=35) и «воспаление» (n=60) имелись различные жалобы со стороны урогенитального тракта, которые оказывали значительное влияние на оценку качества жизни. У 80% пациентов отмечалось снижение качества жизни по качественному показателю, 20% больных групп «латентное воспаление» и «воспаление», а также все пациенты группы «норма» не отмечали никакого влияния имеющегося заболевания на качество жизни. Жалобы на дискомфорт в уретре (зуд и жжение) предъявляли 24 пациента (68,6%) группы «латентное воспаление» и 42 пациента (70%) из группы «воспаление». Оценка динамики дискомфорта в исследуемых группах представлена в таблице 6 и рис 3. Таблица 6. Оценка динамики дискомфорта в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения (n=66; р≤0,05).
Как видно из таблицы 6, наибольший балл (9,3±0,5) имели пациенты с более выраженными клиническими и лабораторными проявлениями (группа «воспаление»).  Рис. 3. Динамика показателя дискомфорта в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения.В группе «латентное воспаление» через месяц после лечения суммарный балл снизился в среднем на 2,8, в то время как в группе «воспаление» – на 3,5. Такая динамика суммарного балла оценки уровня дискомфорта свидетельствует о том, что пациенты с более выраженной клинической картиной субъективно больше оценивают улучшение состояния и качество своей жизни при исчезновении имеющихся жалоб. В то время как, пациенты с невыраженной интенсивностью изначальных жалоб, после их исчезновения ниже оценивают улучшение состояния. Важным критерием оценки качества жизни являлось нарушение мочеиспускания. На дизурические явления жаловались 9 (25,7%) пациентов группы «латентное воспаление» и 18 (30%) мужчин группы «воспаление». Оценка влияния дизурических явлений на качество жизни пациентов групп «латентное воспаление» и «воспаление» (n=27) представлено в таблице 7 и на рис 4. Таблица 7 Динамика изменения степени мочеиспускания в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения (n=27; р≤0,05).
 Рис 4. Динамика суммарного балла показателя нарушения мочеиспускания в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения.После проведенного лечения более выражено снизился суммарный балл показателя нарушения мочеиспускания в группе «воспаление» – с 6,4 до 1,8 (в среднем на 4,6), в группе же «латентное воспаление» суммарный балл снижался не так активно – с 5,4 до 2,8 (в среднем на 2,6). При оценке психологического аспекта влияния заболевания на личную и общественную жизнь пациентов было выявлено, что главными факторами, на которые обращали внимание большинство больных групп «латентное воспаление» и «воспаление», были ограничение в общении с окружающими и постоянная акцентуация на заболевании. Нарушения в интимной жизни, снижение активности, изменения в отношениях с друзьями и близкими отмечали меньшее количество пациентов (рис. 5).  Рис. 5. Частота выявления психологических факторов, снижающих качество жизни, у пациентов в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до лечения (n=95). Таким образом, особое значение на качество жизни пациентов оказывали ограничение в общении с окружающими и постоянная акцентуация на заболевании – у 75% и 68% соответственно. Несколько меньшее влияние оказывала необходимость пройти курс лечения – у 38% и ограничения в повседневной жизни – у 35%. Все остальные факторы, которые указывались в опросниках, вызывали нарушения качества жизни менее чем у 25% пациентов. Выводы.
^
^
^ ИППП - инфекции, передаваемые половым путем УПБ - условно-патогенная биота ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЦР РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени УПМ - условно-патогенные микроорганизмы КВМ – контроль взятия материала МПС – мочеполовая система HPV – human papillomavirus (вирус папилломы человека) НХНГУ - негонококковый нехламидийный уретрит НГУ - негонококковый уретрит CMV –cytomegalovirus (цитомегаловирус) HVS – herpes simplex virus (вирус простого герпеса) </5> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям