Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии в Восточно-Казахстанской области 14. 00. 11 кожные и венерические болезни

Скачать 450.4 Kb.

Название	Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии в Восточно-Казахстанской области 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
	СУНДЕЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА
Дата	11.03.2013
Размер	450.4 Kb.
Тип	Автореферат диссертации

Содержание

Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации доложены
Объем и структура работы
Основное содержание работы
Терапевтические аспекты микроспории, трихофитии в современных
Результаты анализа эффективности антимикотических препаратов в клинике и способы ее повышения
Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации

УДК: 616.5-002-036.22-08 На правах рукописи

СУНДЕЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии в Восточно-Казахстанской области

14.00.11 – кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Семей, 2008

Работа выполнена в Государственной медицинской академии г.Семей

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ж.Н.Нурмухамбетов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л.Н. Тимофеева

кандидат медицинских наук

К.С. Сайлауова

Ведущая организация: Ташкентская медицинская академия

Защита состоиться «__»______2008 г. в_____ часов на заседании диссертационного совета Д 09.09.01 в конференц-зале Научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства Здравоохранения Республики Казахстан по адресу: (050002) г.Алматы, пр Раимбека,60.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института МЗ РК.

Автореферат разослан «____»___________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Пшеничная

ВВЕДЕНИЕ

Грибковые поражения кожи являются одной из наиболее распространенных инфекционных патологий в различных популяциях. По различным данным, они составляют 27%-35% в общей структуре заболеваемости дерматозами (Потекаев Н.П., 2000; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2004). Заболеваемость грибковыми инфекциями продолжает расти, чему способствует высокая контагиозность дерматофитий, частое наличие токсико-аллергических реакций и системных заболеваний, отсутствие выраженных субъективных ощущений, недостаточная санитарно-эпидемиологическая культура населения. Наибольшее значение в структуре микозов имеют дерматофиты, поражающие гладкую кожу, придатки кожи.

Современная динамика дерматомикозов, по крайней мере, в условиях стран бывшего СССР, заключается в уменьшении численности больных трихофитией и увеличении – микроспорией. Так, по данным некоторых авторов, в Москве и Санкт-Петербурге в последние годы регистрируется только 1-2 случая в год больных трихофитией (Фахретдинова Х.С., 1999; Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В., 2004).

В настоящее время медицинская наука добилась определенных успехов в борьбе с грибковыми заболеваниями: ликвидирован фавус, значительно снизилась заболеваемость, вызванная антропофильными грибами. Обновляется состав антимикотических препаратов, постоянно повышается их эффективность в отношении основных видов возбудителей.

Однако, высокая контагиозность заболеваний, длительность лечения и недостаточная эффективность, а также высокая стоимость препаратов остаются причинами, способствующими значительному интересу ученых к данной проблеме.

Несмотря на имеющиеся успехи, многие вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения дерматомикозов остаются открытыми. Окончательно не установлены причины возникновения эпидемических вспышек антропонозной и зооантропонозной микроспории. В последние десятилетия все чаще регистрируются трудно диагностируемые, атипичные случаи дерматомикозов в результате изменения эпидемиологии различных возбудителей и клинического течения заболевания и как следствие этого участились ошибки в диагностике и лечении. Как отмечают многочисленные исследователи (Потекаев Н.Н., Кудрина М.И., 2000; Н.Н.Потекаев, Е.Е.Брагина, Г.А.Дмитриев 2002; Я.Ф. Кутасевич, Т.В. Зимина, И.А. Пятикот 2004), используемые в клинических условиях методики оказываются, не всегда достаточно эффективными.

Исходя из выше изложенного, важной задачей является изучение современных клинико-эпидемиологических особенностей дерматофитий, что позволит улучшить диагностику дерматомикозов, назначать рациональную терапию с учетом особенности возбудителя, сократить сроки лечения и организовать необходимые противоэпидемические меры в очагах заболевания. При этом большой интерес вызывает выявление влияния общего состояния организма, наличия системных (в частности, иммунологических нарушений), а также чувствительности штаммов возбудителей к системному антимикотическому препарату.

^ Цель исследования:

Совершенствование терапии микроспории и трихофитии на основе изучения современного клинического течения и причин недостаточной эффективности антимикотиков.

^ Задачи исследования:

Изучить динамику заболеваемости микроспории, трихофитии и структуру возбудителей в Восточно – Казахстанской области.
Выявить современные особенности клинических проявлений микроспории и трихофитии в Восточно – Казахстанской области.
Дать оценку эффективности терапии больных микроспорией и трихофитией некоторыми современными системными антимикотиками.
Выявить причины недостаточной эффективности терапии системными антимикотиками в клинике.
Усовершенствовать методы терапии больных микроспорией с учетом иммунных нарушений и наличия кишечного дисбактериоза.

^ Научная новизна:

В работе впервые изучена эпидемиология дерматофитий в Восточном регионе Казахстана, выявлена волнообразная динамика заболеваемости с периодами волн в тридцать лет. Отмечена смена превалирующей нозологии с трихофитии на микроспорию. Анализ структуры возбудителей дерматофитий, показал, что произошло вытеснение одних возбудителей другими, видимо более вирулентными и устойчивыми к современным экологическим условиям.

Впервые разработан и внедрен метод определения эффективности жирорастворимых антимикотических препаратов in vitro, путем растворения системных антимикотиков в димексиде и последующем смешении с теплой средой Сабуро.

Впервые установлены причины недостаточной эффективности лечения больных микроспорией: в 1/3 случаев у детей больных микроспорией происходит недостаточная доставка системных антимикотиков к очагам поражения за счет нарушения всасывания и иммунологической недостаточности.

Впервые усовершенствованы методы лечения больных микроспорией с учетом коррекции иммунных нарушений рибомунилом и кишечного дисбактериоза - лактулозой.

^ Практическая значимость:

В результате работы выявлены клинико-эпидемиологические особенности современного течения дерматофитий в Восточном регионе Казахстана, способствующие повышению качества диагностики дерматомикозов. Полученные данные использованы для долговременного прогнозирования заболеваемости и подготовки ресурсов дерматологической службы с целью профилактики и лечения.

На основании данных, полученных при изучении эффективности различных антимикотических средств, разработаны рекомендации по их применению.

Разработан и внедрен метод определения эффективности жирорастворимых антимикотических препаратов in vitro.

Разработан и внедрен метод лечения микроспории у детей с сопутствующим кишечным дисбактериозом и иммунологическими нарушениями путем использования пребиотика лактулозы и иммунокоррекции препаратом рибомунил.

^ Внедрение результатов исследования:

Разработанные рекомендации по методикам лечения внедрены в практику ГКВД г.Семипалатинска, ОКВД г.Усть-Каменогорска и г. Павлодара. Разработки по клинико-эпидемиологическим особенностям дерматофитий, рекомендации по организации профилактических работ с учетом цикличности используются в клиниках обоих городов и на кафедре кожных и венерических болезней СГМА. Метод определения чувствительности жирорастворимых антимикотических препаратов in vitro используется в лабораториях.

^ Материалы диссертации доложены:

- на XI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тенерифе, 2006);

- на VII конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2006);

- на научной конференции молодых ученых Республиканской научной конференции молодых ученых «VI Сатпаевские чтения» (Павлодар, 2006);

- на Международной научной конференции «Медико-социальная реабилитация населения экологически неблагоприятных регионов» (Семипалатинск, 2006);

- на III Международной конференции «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе» (Шымкент, 2006);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России (Екатеринбург, 2006);

- на научной конференции молодых ученых СГМА (Семипалатинск, 2005);

- на заседании общества дерматовенерологов Восточно-Казахстанской области (2005,2006,2007).

- на Международной научной конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии» (Астана,2007);

- на Международной научной конференции «Радиация. Экология. Здоровье» (Семей, 2007);

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Поданы заявки на два изобретения, получены удостоверения на три рационализаторских предложения.

^ Объем и структура работы: Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из 5 разделов. Работа включает 12 таблиц, 23 рисунка. Библиографический указатель включает 195 отечественных и иностранных источников.

^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выявления особенности эпидемиологии дерматофитий в Восточно-Казахстанском регионе, проведено изучение имеющихся архивных документов, начиная с 1940 годов, когда впервые появились сведения о работе дерматовенерологической службы региона. С целью выявления видового состава были проанализированы отчетные данные бактериологических лабораторий, начиная с 1960 годов, когда появились первые записи в отчетных журналах. Были использованы журналы регистрации больных в диспансерах городов Восточно-Казахстанской области. Проведен анализ статистических данных динамики заболеваемости дерматофитиями на исследуемой территории.

Всего в рамках клинического исследования обследованы 196 больных с дерматофитиями. Из данного числа пациентов 173 находились в детском и подростковом возрасте (0-19 лет), в том числе 60 детей с трихофитией и 113 – с микроспорией. Кроме того, наблюдалось 23 взрослых больных (от 20 до 63 лет).

В группе обследованных больных детского возраста лиц женского пола было 77 (44,5%), мужского пола – 96 (55,5%).

Возрастное распределение детей показало, что как для микроспории, так и для трихофитии основной подгруппой были дети школьного возраста (6-14 лет). При распределении больных микроспорией в данную подгруппу вошли 60 человек (53,1%), трихофитией – 38 человек (63,3%). Второй по численности была подгруппа подростков (15-19 лет). В нее вошли 27 (23,9%) и 15 (25,0%) обследованных соответственно.

В обеих группах обследованных детей преобладали мальчики (72 – 63,7% при микроспории и 43 – 71,7% - при трихофитии).

При микроспории в половине случаев наблюдалось поражение гладкой кожи, в наименьшей части случаев (у 19 пациентов – 16,8%, имелось изолированное поражение волосистой части головы). Преобладающей формой заболевания была зооантропонозная (инфильтративно-нагноительная), которая имела место в 65,0% случаев.

При трихофитии также отмечалось преобладание поражения гладкой кожи, однако оно было не настолько выраженным, как при микроспории (41,7%). На втором месте находились изолированные поражения волосистой части головы – 31,7%, реже отмечалось сочетанное поражение.

В зависимости от проводимого лечения больные-дети были распределены на следующие группы:

Больные трихофитией: с применением итраконазола – 20; кетоконазола – 20; тербинафина – 20. Больные микроспорией: с применением итраконазола – 20; кетоконазола – 20; тербинафина – 28; перевод с тербинафина на другие антимикотики – 21; с применением тербинафина, дюфалака и рибомунила – 24.

Результаты лечения взрослых больных не оценивались.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее, кроме стандартных методов, анализ эффективности тербинафина in vitro (у 73 больных), изучение показателей иммунного статуса, копрограмму и исследование кишечной микрофлоры.

Для проведения анализа эффективности in vitro для каждого пациента готовили серию разведений. Использовали дозы антимикотика 1:16, 1:8, 1:4, 1:2, 1:1 и 2:1 терапевтической. Таблетки препаратов предварительно измельчали до порошкообразного состояния. Данную дозу препарата разводили в 20 мл теплой среды Сабуро – нагретой до 50°С (в одной серии опытов) или предварительно растворяли в 2 мл димексида, а затем смешивали с 18 мл теплой среды Сабуро.

Данные анализа распространенности дерматофитий в Восточном регионе Казахстана были проанализированы нами раздельно по двум районам (до 1996 г. – соответственно Семипалатинская и Восточно-Казахстанская области).

Полученные результаты в общем виде представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Динамика распространенности дерматофитий в Семипалатинском и Усть-Каменогорском регионах Востока Казахстана (на 100000 населения)

Распространенность дерматофитий в обоих рассматриваемых регионах имела определенную структуру. Четко прослеживается волнообразность динамики частоты заболеваний с длиной волны около 30 лет. Пик первой волны в 60-летнем периоде анализа приходится на 1947-1953 гг., снижение заболеваемости – на 1959-1965 гг., пик второй волны – на 1975-1981 гг., последующее снижение – на 1995-2001 гг. С 2001-2003 гг. прослеживалась динамика к росту заболеваний, однако, прерванная в последние (2004-2006 гг.). В исследуемый период произошла смена превалирующей нозологии с трихофитии в 40е годы на микроспорию в 60е и изменение в структуре возбудителей дерматофитий.

Не опровергая концепции о волнообразной динамике частоты дерматофитий, последнее можно объяснить значительным развитием в последние годы частных анонимных дерматологических кабинетов, отчетность которых не входит в общий объем статистических данных по нозологиям, а также распространенностью самолечения в связи с доступностью современных антимикотических препаратов в аптечной сети.

За период анализа менялась структура возбудителей дерматофитий. В Семипалатинском регионе на смену Trichophyton glabrum, Trichophyton shonleinii, Microsporum ferrugineum, Trichophyton verrucosum пришли более устойчивые, более агрессивные, адаптированные к современным экологическим условиям: Microsporum canic, Trichophyton mentagrophytes var gуpseum, Trichophyton mentagrophytes var interdigitale, Trichophyton flacosum. В качестве существенного момента за период анализа (40 лет) можно отметить, что нарастает частота высеваемости Trichophyton rubrum.

Встречаемость редких разновидностей возбудителей в Усть-Каменогорском регионе, на наш взгляд, связана с особенностями местности, преобладанием горной, лесостепной зоны и особенностями резко континентального климата, экологическими условиями окружающей среды, что видимо благоприятно воздействует на прижившихся в нашем регионе занесенных возбудителей. Повышение же в последние годы роста высеваемости и заболеваемости трихофитией говорит о недостаточной работе соответствующих служб. Частота встречаемости Microsporum canis в регионе также имела тенденцию к волнообразному течению.

Анализ клинических особенностей микроспории и трихофитии проводился у 196 больных дерматофитиями. Трихофития диагностирована в 70 (35,7%), микроспория в 126 случаях (64,3%). Лица мужского пола составили 99 (50,5%), женского пола – 97 (49,5%). Среди них городских жителей 88 (44,9%), сельских – 108 (55,1%).

Установленными источниками заражения являлись: домашние кошки – в 58 случаях (29,6%), собаки – 21 (10,7%), контакт с установленным больным человеком – в 43 (21,9%) случаях, контакт с неустановленным носителем в банях, бассейнах, секциях борьбы – 11 (5,6%), крупный рогатый скот в – 51 случае (26,0%). Случаев с неустановленным источником заражения было 12 (6,1%).

У детей микроспория была представлена: поражением гладкой кожи – в 57 случаях (50,4%), волосистой части головы – в 19 (16,8%), микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи – в 37 (32,7%). У взрослых соответствующее распределение составило: 3 случая – поражение гладкой кожи (23,1%), 9 – волосистой части головы (69,2%), 1 – сочетанное (7,7%). Таким образом, соотношение частоты поражений гладкой кожи в волосистой части головы у детей и взрослых с микроспорией было обратным, т.е. у детей абсолютно преобладало поражение гладкой кожи, имевшее место в 83,2% случаев, у взрослых – волосистой части головы – в 76,9% случаев.

В группе больных микроспорией на долю сельских жителей приходилось 54 (42,9%), городских жителей – 72 (57,1%). Число пациентов с данным диагнозом в возрасте до года составило 9 (7,1%); от 2 до 5 лет – 17 (15,0%); от 6 до 14 лет – 60 (53,1%); от 15 до 19 лет - 27 (23,9%), 20-25 лет – 6 (5,3%); 26-65 лет – 7 (6,2%).

Дети младшего школьного возраста наиболее подвержены микроспории, они очень активны, любознательны, в этом возрасте выходят из-под контроля взрослых, но совершенно не владеют гигиеническими навыками. Этим и объясняется, видимо, преобладание мальчиков этой возрастной группы – 41 (68,3%) над девочками – 19 (31,7%).

Распространенная форма микроспории встречалась в 117 случаях (92,9%), единичные очаги встречались в 9 случаях, т.е. у 7,1% больных.

Нетипичные (атипичные) формы микроспории по данным литературы встречаются в 21-24% случаев (Ахметова А.К., 1994; Моххамад Юсуф, 1996 Фахретдинова Х.С., 1999;). По данным наших наблюдений нетипичные проявления встречались у 47 больных, т.е. в 37,3% случаев. При анализе нетипичных проявлений микроспории определены следующие клинические варианты: трихофитоидная форма – в 16,7%, экссудативная форма – в 4,8%, нагноительная форма – в 2,4%, инфильтративная – в 5,6%, паразитарная ахромия в 7,9%.

Микроспория новорожденных, ранее считавшаяся большой редкостью, протекает с появлением единичных очагов, со слабо выраженным валиком по периферии. По нашим наблюдениям в эту группу вошли 9 детей в возрасте до 1 года (7,1%). Авторы (Моххамад Юсуф 1996; Фахретдинова Х.С. 1999) отмечали микроспорию у новорожденных до 4% случаев.

Можно отметить появление очагов микроспории в нетипичных местах, в частности, области половых органов, на лобке. Нами зарегистрировано 6 таких случаев (4,8%). Определенный интерес представляла часто встречаемая многоочаговость – тридцать и более очагов встречалось в 15 (11,9%) случаев. Гигантские очаги, более 12 см в диаметре, мы наблюдали в 4 случаях (3,2%). Поражение, жестких волос (брови, ресницы, лобок) - в 13 случаях (10,3%).

Трихофития наблюдалась у 70 больных. В числе больных трихофитией на долю сельских жителей приходилось 54 (77,1%), городских жителей 16 (22,9%).

Распределение пациентов всех возрастных групп в зависимости от пола дало преобладание числа лиц мужского пола (44 – 62,9%) над таковым женского (26 – 37,1%). В то же время, в детском возрасте имелось четкое преобладание заболеваемости мальчиков (43 из 60 – 71,7%), а среди взрослых – женщин (9 из 10 – 90,0%). Трихофития была представлена антропонозной формой всего в 24 случаях (34,3%). В том числе у детей она имелась в 21 случае из 60 (35,0%), а у взрослых – в 3 случаях из 10 (30,0%), т.е. возрастных особенностей при данном распределении не было выявлено. Зооантропонозная форма диагностирована в 46 случаях (65,7%). У детей данная форма была в 39 случаях (65,0%), у взрослых – в 7 из 10 (70,0%).

В целом по всей группе обследованных вне возрастных градаций чаще встречалось изолированное поражение гладкой кожи (33 случая – 47,1%), реже – сочетанное поражение (16 случаев – 22,9%). Поражения волосистой части были у 21 больного (30,0%), причем у детей имели место исключительно поражения волосистой части головы, а в обоих случаях данной формы заболевания у взрослых поражение локализовалось на лобке.

^ Терапевтические аспекты микроспории, трихофитии в современных

условиях

Ретроспективная оценка методов терапии, применяемых в клиниках

М

ы изучили эффективность различных системных антимикотиков, применяемых в клиниках Восточно-Казахстанского региона. Больные получавшие разные препараты были объединены в группы.

Результаты лечения микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса с применением различных препаратов и их дозировок представлены на рисунке 2.

У больных, получавших кетоконазол в дозах, рекомендуемых производителем, эффективность при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=66) составила 33,3%, (К₁ 66,7%, К₂ 51,5%, К₃ 18,1%, К₄ 9,0%). У больных, получавших кетоконазол в дозах на 50% больших рекомендуемой фирмой производителем, эффективность при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=75) составила 72,0% (К₁ 28,0%, К₂ 12,0%, К₃ 8%).

Рисунок 2 – Эффективность различных препаратов при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса

У больных, получавших тербинафин в дозе, рекомендуемой производителем при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=96), эффективность составила 37,5% (К₁ 62,5%, К₂ 29,1%, К₃ 16,6%). У больных, получавших тербинафин в дозе на 50% больше рекомендуемой фирмой производителем при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=80), эффективность составила 80%, К₁ 20%.

Больные, получавшие итраконазол в рекомендуемой дозе, имели следующую эффективность применения при лечении микроспории волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушкового волоса (n=93) – 83,8%, (К₁ 6,2%, К₂ 6,2%).

Больные, получавшие гризеофульвин (n=86), имели показатель эффективности 88,5% (К₁ – 11,5%, К₂ – 5,7%).

Данные, характеризующие эффективность применения основных препаратов при трихофитии в архивном исследовании, представлены на рисунке 3.

Видно, что эффективность применения кетоконазола в дозировке, рекомендуемой производителем, при трихофитии (n=62) составила 79,1% (К₁ 20,9%, К₂ 19,0%). Эффективность применения этого же препарата в дозировке на 50% выше, чем рекомендованная (n=80), составила 100%, все микроскопические контроли излеченности после основного курса лечения оказались отрицательными.

Рисунок 3 - Сравнительная эффективность различных препаратов

и их дозировок при лечении трихофитии (всех форм)

Тербинафин при лечении трихофитии (n=66) обеспечил эффективность, равную 97% (К₁ 3%). Использование того же препарата в дозировке на 50% выше (n=45) дало 100% излеченности. При лечении трихофитии итраконазолом (n=84), эффективность первого курса лечения составила 83,4% (К₁ 16,6%, К₂ 7,1%). Применение гризеофульвина при лечении трихофитии (n=55), обеспечило эффективность, равную 98,2%, (К₁ 1,8%).

^ Результаты анализа эффективности антимикотических препаратов в клинике и способы ее повышения

Учитывая современные клинические проявления микроспории, приводящие к диагностическим ошибкам, не всегда наличие ожидаемого эффекта в лечении, полиморфизма возбудителей нами предпринята попытка определения чувствительности грибов к современным антимикотикам, применяемым в клиниках ВКО.

Для посева использовались пораженные волосы из очагов микроспории или чешуйки кожи с периферической части очага на гладкой коже у пациентов ранее не получавших лечение.

В рамках проведенного исследования были проделаны следующие серии опытов:

1) Определение эффективной дозы каждого из препаратов in vitro - пересев выросших колоний с чашек с питательной средой у 20 больных на чашки с серией разведений каждого из препаратов.

2) Изучение причин малой эффективности препаратов в клинике - посев материала от больных, давших положительный первый контроль на среду с исследуемым препаратом.

Исследовались четыре препарата: кетоканазол, итраконазол, тербинафин, гризеофульвин.

В первой серии опытов был проведен анализ степени подавления роста колоний Microsporum canis при разведении антимикотических препаратов в различных дозах в нагретой до 56°С среде Сабуро. Во всех случаях данные препараты обладали установленной клинической эффективностью у больных, от которых были взяты соответствующие штаммы.

На основании полученных данных следует указать на тот факт, что эффективная доза, в подавляющем большинстве случаев подавляющая рост колоний на чашке Петри со средой Сабуро, была эквивалентной терапевтической дозе препаратов, содержащейся в 1 таблетке / капсуле.

При анализе данных, характеризующих влияние антимикотических препаратов в различных концентрациях на рост колоний Microsporum canis при разведении их в димексиде и последующем смешении со средой Сабуро, следует, что этот метод позволяет снизить подавляющую рост колоний Microsporum canis дозу в 2 раза (до ½ терапевтической).

Сравнительная характеристика способов позволила выбрать для клинического использования предварительное разведение препаратов в димексиде.

Разработанный способ определения чувствительности грибов Microsporum canis к антимикотическим препаратам in vitro был в дальнейшем применен в клинической практике, а именно – в проспективном исследовании для уточнения причин снижения эффективности противогрибковых препаратов у больных, находившихся на лечении.

В качестве препарата, выбранного для клинической оценки эффективности разработанного способа, использован тербинафин.

Обследования проведены у 73 человек, больных микроспорией.

Данные о распределении полученных результатов исследования in vitro представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение результатов посева колоний Microsporum canis на среду с содержанием тербинафина, растворенного в димексиде, 125 мг / 20 мл

Наличие роста колоний	Число больных	%
Имеется	22	30,1
Отсутствует	51	69,9

Как видно из представленных данных, наличие роста колоний имелось в 30,1% случаев, а при установленной клинической эффективности препарата (в первой серии опытов) – только в 5%.

Далее нами был проведен сопоставительный анализ влияния тербинафина на рост колоний in vitro и клинической эффективности (таблица 2).

Таблица 2 - Сравнительная характеристика влияния тербинафина на рост колоний Microsporum canis и клинической эффективности препарата

Наличие роста колоний	Эффективность первого курса лечения
	полная, n=28		недостаточная, n=45
	абс.	%	абс.	%
Имеется	1	3,6	21	46,7
Отсутствует	27	96,4	24	53,3

Видно, что при полной эффективности первого курса лечения больных микроспорией тербинафином были получены вполне соответствующие данным предшествующего анализа чувствительности метода и ожиданные результаты. Отсутствие роста колоний в этой подгруппе отмечалось в 96,4% случаев.

В то же время, в группе с недостаточной эффективностью первого курса лечения больных микроспорией имелись значительные отличия результатов от ожиданного распределения.

In vitro наличие роста колоний отмечалось только в 22 случаях, а недостаточная эффективность препарата имела место у 45 больных.

В то же время, было зарегистрировано практически полное совпадение с группой недостаточной клинической эффективности тех больных, у которых имелся рост колоний in vitro. Эти данные позволили нам обоснованно предположить наличие у 21 больного наличия штаммов Microsporum canis, относительно резистентных к действию тербинафина. У больных этой подгруппы тербинафин в дальнейшем лечении был заменен на орунгал.

У 24 больных с отсутствием роста колоний на среде, содержащей тербинафин in vitro, была, тем не менее, выявлена недостаточная клиническая эффективность препарата. Поскольку данные пациенты составили около 1/3 всех пролеченных (32,9%), причины малой эффективности тербинафина в этой группе представляли большой теоретический и практический интерес.

Имеющиеся данные свидетельствуют о потенциальном наличии двух основных причин снижения эффективности антимикотических средств при условии их достаточной активности in vitro. Это – уменьшение всасывания препаратов из ЖКТ, связанные с его патологией (в частности, с наличием дисбактериоза кишечника) и снижение общей (в первую очередь, иммунологической) резистентности организма. Более того, имеются данные, позволяющие связать два этих состояния между собой в единый синдромокомплекс.

Исходя из этого, нами было проведено дополнительное обследование больных данной категории на наличие патологии ЖКТ с дисбактериозом и показатели иммунного статуса.

В качестве контрольной группы обследованы практически здоровые лица, как группа сравнения по уровню показателей иммунной системы – больные микроспорией, получавшие терапию тербинафином с положительным результатом при первом курсе лечения.

В показателях копрограммы у больных с недостаточной эффективностью терапии выявлена высокая частота наличия непереваренной клетчатки, переваренных и непереваренных (в 45,8%) мышечных волокон, жира (в 37,5% случаев), крахмала (41,7% случаев), а также форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов) и слизи, фибрина, что свидетельствует о наличии воспаления стенки кишечника. Эти патологические изменения могут быть связаны с наличием кишечного дисбактериоза, а также с патологией других внутренних органов (поджелудочная железа, печень) и в значительной степени ухудшать условия всасывания жирорастворимых лекарственных препаратов.

У обследованных больных с недостаточной эффективностью первого курса терапии тербинафином наблюдались резкие изменения состава кишечной микрофлоры, укладывающиеся в типичную картину дисбактериоза. Отмечалось достоверное снижение содержания нормальной кишечной палочки и кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью, сопровождающееся ростом титра лактозонегативной и гемолизирующей форм (таблица 3).

Таблица 3 - Характеристика состава кишечной микрофлоры у больных микроспорией с отсутствием клинической эффективности первого курса лечения тербинафином

Группа	Титр выявленных микроорганизмов
Группа	кишечная палочка нормальная	кишечная палочка со сниж. ферментативной активностью	лактозонегативная кишечная палочка	гемолизирующая кишечная палочка	бифидобактерии	лактобактерии	дрожжи	энтерококк	условно патогенные бактерии	стафилококк
Здоровые лица, n=30	1,8×10⁸ ±4,1×10⁷	2,2×10⁶ ±8,2×10⁵	1,0×10⁶ ±1,0×10⁴	2,7×10⁵ ±9,7×10⁴	3,2×10⁸ ±1,1×10⁸	6,3×10⁶ ±1,2×10⁶	4,1×10³ ±1,7×10³	2,6×10⁴ ±9,9×10³	1,5×10⁵ ±,1×10⁴	4,6×10⁴ ±1,2×10⁴
Больные микроспорией с недостаточной эффективностью терапии, n=24	1,0×10⁶ ±1,6×10⁵*	2,1×10⁵ ±8,3×10⁴*	1,0×10⁷ ±2,5×10⁶*	2,9×10⁶ ±1,8×10⁶	2,2×10⁷ ±1,0×10⁷*	7,6×10⁴ ±1,1×10⁴*	1,4×10⁵ ±4,4×10⁴*	5,8×10⁶ ±2,7×10⁶*	6,7×10⁶ ±3,9×10⁶	8,2×10⁴ ±4,0×10⁴
Примечание - * - различия с контрольной группой здоровых лиц достоверны, p<0,05

Очень значительное (p<0,05) снижение титра отмечалось в отношении бифидобактерий (более чем в 10 раз) и особенно лактобактерий (почти на 2 порядка).

В то же время было выявлено резкое повышение содержания дрожжевых грибков, энтерококка (p<0,05), условно-патогенных бактерий и стафилококка.

Наличие дисбактериоза может обуславливать снижение всасывания различных препаратов, в особенности жирорастворимых, к числу которых относятся используемые в настоящее время антимикотические средства.

Поэтому с целью коррекции дисбактериоза перед повторным курсом лечения микроспории нами был использован препарат лактулозы (дюфалак).

Одновременно у всех больных данной группы проведено иммунологическое обследование.

При этом в обеих группах больных микроспорией отмечались определенные отклонения показателей системы иммунитета от уровня контрольной группы здоровых лиц.

В частности, было зарегистрировано снижение числа лимфоцитов в крови, однако достоверные различия с контрольной группой выявлены только у пациентов с недостаточной эффективностью терапии микроспории (на 25,3%, p<0,05). Более того, в данной подгруппе отмечалось также достоверное снижение этого показателя в отношении больных с достаточной эффективностью лечения (на 18,7%, p<0,05). Выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов имелось в подгруппе больных с недостаточной эффективностью терапии как по отношению к здоровым лицам (на 42,0%, p<0,01), так и к первой подгруппе обследованных больных (на 34,8%, p<0,05).

Уменьшение содержания Т-лимфоцитов имело место главным образом за счет клеток, несущих CD₄ маркеры. Достоверное снижение содержания CD₈ лимфоцитов отмечалось только во второй подгруппе больных микроспорией.

Несмотря на это, степень уменьшения числа CD₄ клеток была настолько более значительной, что обуславливала достоверное снижение соотношения СD₄/СD₈ на 23,3% в первой подгруппе больных (p<0,05), на 35,7% (p<0,05) – во второй. Значительно снижение в обеих подгруппах обследованных больных микроспорией характеризовало уровень CD₁₆ лимфоцитов.

Индекс торможения миграции лимфоцитов также был снижен относительно контрольной группы в обеих подгруппах больных микроспорией (на 23,1% и 35,3% соответственно, p<0,05 в обоих случаях).

Содержание В-лимфоцитов (СD₂₀) в крови у больных первой подгруппы было, напротив, повышенным относительно уровня контрольной группы здоровых лиц, также было увеличенным и относительное содержание этих клеток.

В то же время, в подгруппе 2, при недостаточной эффективности антимикотической терапии, абсолютное число СD₂₀ не имело существенных различий с контрольной группой, и только по относительному уровню превосходило показатель последней (на 44,8%, p<0,01).

Содержание иммуноглобулинов в подгруппах обследованных больных имело разнонаправленные тенденции в зависимости от эффективности проводимого лечения. Уровень IgA был умеренно снижен в обеих подгруппах обследованных. По концентрации IgM в крови, напротив, отмечалось достоверное превышение, составляющее 100,8% - в первой подгруппе (p<0,01) и 48,8% (p<0,01) – во второй. В то же время, уровень иммуноглобулинов класса G был значительно снижен у всех больных, причем в первой подгруппе – на 14,9% (p<0,01), а во второй – на 21,7% (p<0,01).

Анализ некоторых механизмов неспецифического фагоцитарного звена также показал наличие достоверных изменений, связанных, как мы считаем, как с наличием патологического процесса, так и с влиянием общей реактивности макроорганизма. Так, по показателю НСТ-теста отмечались достоверное повышение в первой подгруппе больных, в то время как больные второй подгруппы характеризовались тенденцией к его снижению. Аналогичной направленности изменения были и по уровню фагоцитоза, а также фагоцитарного числа.

Таким образом, проведенный анализ особенностей показателей системы иммунитета у больных микроспорией в зависимости от ответа на проводимую антимикотическую терапию в случае достаточной эффективности препарата in vitro показал, что больные с недостаточным клиническим эффектом лечения характеризуются наличием иммунной недостаточности по клеточному звену, выраженным дисбалансом – по гуморальному и недостаточным повышением активности механизмов неспецифического фагоцитарного звена. Это послужило основанием для применения в комплексе вспомогательных методов лечения препарата рибомунил, оказывающего иммуностимулирующее действие.

Данные, характеризующие влияние препарата лактулозы на состояние кишечной микрофлоры у больных микроспорией, представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Динамика состава кишечной микрофлоры у больных микроспорией с отсутствием клинической эффективности первого курса терапии тербинафином после проведенного лечения препаратом лактулозы

Группа	Титр выявленных микроорганизмов
Группа	кишечная палочка нормальная	кишечная палочка со сниж. ферментативной активностью	лактозонегативная кишечная палочка	гемолизирующая кишечная палочка	бифидобактерии	лактобактерии	дрожжи	энтерококк	условно патогенные бактерии	стафилококк
Здоровые лица, n=30	1,8×10⁸ ±4,1×10⁷	2,2×10⁶ 8,2×10⁵	1,0×10⁶ 1,0×10⁴	2,7×10⁵ 9,7×10⁴	3,2×10⁸ 1,1×10⁸	6,3×10⁶ 1,2×10⁶	4,1×10³ 1,7×10³	2,6×10⁴ 9,9×10³	1,5×10⁵ 6,1×10⁴	4,6×10⁴ 1,2×10⁴
Больные микроспорией до коррекции дисбактериоза, n=24	1,0×10⁶± 1,6×10⁵*	2,1×10⁵ 8,3×10⁴*	1,0×10⁷ 2,5×10⁶*	2,9×10⁶ 1,8×10⁶	2,2×10⁷ 1,0×10⁷*	7,6×10⁴ 1,1×10⁴*	1,4×10⁵ 4,4×10⁴*	5,8×10⁶ 2,7×10⁶*	6,7×10⁶ 3,9×10⁶	8,2×10⁴ 4,0×10⁴
Больные микроспорией после коррекции, n=24	1,4×10⁸ ±6,4×10⁷^#	4,5×10⁵ 1,2×10⁵*	4,0×10⁵ 1,9×10⁵*^#	4,0×10⁵ 1,1×10⁵	3,5×10⁸ 1,1×10⁸^#	5,3×10⁷ 2,1×10⁷*^#	9,1×10⁴ 3,1×10⁴*	5,5×10⁴ 2,5×10⁴^#	7,0×10⁴ 1,5×10⁴	5,5×10⁴ 7,6×10³
Примечания: * - различия с контрольной группой здоровых лиц достоверны, p<0,05 ^# - различия с показателем до коррекции дисбактериоза достоверны, p<0,05

В результате проведенного курса лечения препаратом лактулозы было достигнуто достоверное повышение титра нормальной кишечной палочки более чем на два порядка (p<0,05), причем он практически сравнялся с таковым у здоровых лиц. Титр кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью также увеличился, хотя не в такой степени, как нормальной формы микроорганизма, и достоверные различия с контрольной группой здоровых лиц сохранялись (p<0,05). В то же время, содержание лактозонегативной кишечной палочки достоверно снизилось как по отношению к состоянию до коррекции, так и к уровню здоровых лиц (p<0,05 в обоих случаях). Снижением характеризовался также титр гемолизирующей кишечной палочки, ее содержание после коррекции не имело существенных отличий от показателя у здоровых лиц. В отношении титра бифидобактерий отмечался достоверный по отношению к уровню до коррекции рост (p<0,05).

Содержание лактобактерий возросло почти на три порядка (p<0,05), причем достоверно превысило уровень контрольной группы (p<0,05).

В то же время, все показатели патологической микрофлоры значительно снизились.

Таким образом, проведенная коррекция дисбактериоза путем курсового применения препарата лактулозы позволила практически нормализовать состав кишечной микрофлоры у больных микроспорией с недостаточным эффектом первого курса антимикотической терапии.

Рибомунил представляет собой рибосомально-протеингликановый комплекс. Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям (создавая эффект вакцины). Препарат стимулирует Т- и В-лимфоциты, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа IgA, интерлейкина-1, альфа, гамма-интерферона. Этим объясняется повышение сопротивляемости организма к вирусным, бактериальным инфекциям.

Данные, характеризующие влияние коррекции иммунологических показателей у больных данной группы рибомунилом, представлены в таблице 5.

Таблица 5 – Показатели средних значений иммунного статуса у больных микроспорией после курсовой терапии рибомунилом

Показатели	Группа обследованных
	здоровые (n=30)	больные микроспорией (n=24)
	здоровые (n=30)	до лечения	после лечения
Лимфоциты в 1 мкл	1688±76	1261±68*	1479±65*^@
Т-лимфоциты, в 1 мкл	722±41	419±36**	592±35*^@
Т-лимфоциты, %	42,8±2,8	33,2±2,6*	40,0±2,4
СD₄, в 1 мкл	385±30	166±24**	221±25*
СD₄, %	53,3±2,2	39,6±1,9**	37,3±1,8**
СD₈, в 1 мкл	237±19	159±17*	182±17*
СD₈, %	32,8±2,5	37,9±2,4	30,7±2,2^@
СD₄/СD₈	1,62±0,11	1,04±0,09*	1,21±0,09*
СD₁₆, в 1 мкл	175±12	101±10**	146±10^@
СD₁₆, %	24,2±1,5	24,1±1,3	24,7±1,3
ИТМЛ, %	51,9±3,1	33,6±2,5*	44,9±2,6^@
СD₂₀, в 1 мкл	171±11	185±13	192±11
СD₂₀, %	10,1±0,6	14,7±0,7**	13,0±0,6*
IgA, мг%	222±5	207±4*	215±4
IgМ, мг%	125±4	186±6**	172±4**
IgG, мг%	1240±15	971±13**	1078±13**^@@
ЦИК, усл. ед.	0,044±0,003	0,032±0,002*	0,049±0,002^@@
НСТ – тест, %	36,7±1,5	34,0±1,6	43±1,4*^@
Фагоцитоз, %	30,5±1,2	28,0±1,2	31,6±1,1^@
Фагоцитарный индекс	2,7±0,1	2,1±0,1	2,4±0,1*^@
Примечание: * - различия с контрольной группой здоровых лиц достоверны, p<0,05, ** - p<0,01 ^@ - различия с показателем до лечения достоверны, p<0,05, ^@@ - p<0,01

Курс коррекции иммунного статуса обеспечил повышение содержания лимфоцитов в крови на 17,3% (p<0,05) относительно исходного уровня, хотя достоверные различия с контрольной группой здоровых лиц сохранялись.

Достоверный рост также отмечался по содержанию в крови Т-лимфоцитов (на 41,3% относительно исходного содержания (p<0,05)). Уровень относительного показателя Т-лимфоцитов практически сравнялся с таковым в контрольной группе.

Различия с исходным уровнем по содержанию в крови CD₄ клеток не были достоверными, несмотря на повышение показателя на 33,1%, хотя уровень достоверности различий с контрольной группой снизился до p<0,05, а процентное отношение в числе лимфоцитов – практически не изменилось.

Абсолютное число CD₈ клеток увеличилось умеренно и недостоверно (на 14,5%), сохранялись достоверные различия с контрольной группой практически здоровых лиц. Относительное значение показателя уменьшилось на 19,0% (p<0,05), что свидетельствует о преимущественном повышении числа Т-лимфоцитов за счет CD₄ клеток. Повышение соотношения CD₄/CD₈ составило 16,3% (p>0,05), сохранялось достоверное снижение показателя по отношению к контрольной группе (на 25,3%, p<0,05).

Значительный рост характеризовал динамику содержания лимфоцитов с CD₁₆ маркерами (на 44,6%, p<0,05). Средняя степень изменений этого показателя соответствовала общему росту содержания Т-лимфоцитов. ИТМЛ достоверно повысился на 33,6% (p<0,05).

Абсолютное содержание В-лимфоцитов умеренно увеличилось относительно исходного уровня и показателя контрольной группы.

Степень повышения концентрации в крови IgG составила 11,0% (p<0,01), однако показатель оставался сниженным относительно контрольной группы практически здоровых лиц (на 13,1%, p<0,01). Уровень ЦИК достоверно возрос относительно исходного (на 53,1%, p<0,01), что свидетельствует о повышении продукции полных антител против антигенов, имеющихся в организме пациента.

Со стороны неспецифического фагоцитарного звена отмечалось повышение показателя НСТ-теста (на 26,5%, p<0,05), причем он достоверно превысил уровень контрольной группы на 17,2% (p<0,05) и приблизился к таковому у больных с адекватной эффективностью антимикотической терапии. Достоверный рост (на 12,9%, p<0,05) был зарегистрирован числа фагоцитирующих клеток, причем оно превысило уровень контрольной группы. Наконец, фагоцитарный индекс также достоверно увеличился на 14,3% (p<0,05), оставаясь лишь умеренно сниженным по отношению к уровню контрольной группы.

Таким образом, проведенная коррекция иммунного дисбаланса у больных микроспорией с использованием рибомунила во многих случаях дала достоверную динамику к улучшению исследованных показателей.

Сравнительная характеристика эффективности применения различных антимикотических препаратов в проспективном исследовании (при лечении микроспории) приведена в таблице 6.

Таблица 6 - Сравнительная эффективность лечения микроспории в зависимости от метода терапии

Методы лечения	Результаты лечения
	К1		К2		К3		К4
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
итраконазол, n=20	13	65,0	6	30,0	1	5,0	-	-
кетоконазол, n=20	6	30,0	9	45,0	3	15,0	2	10,0
тербинафин, n=28	9	32,1	11	39,3	5	17,9	3	10,7
тербинафин + рибомунил и лактулоза (с К2), n=24	0	0	21	87,5	3	12,5	-	-

Все используемые препараты сравнивались по уровню безопасности, клиническим и лабораторным путем. В проведенных исследованиях отмечено, что кетоконазол, 10% случаях вызывал у детей носовые кровотечения и увеличение свертываемости крови, все остальные антимикотикиы хорошо переносились детьми и не вызывали лабораторных и клинических отклонений.

Как видно из полученных данных, эффективность всех использованных препаратов при трихофитии была достаточно высокой. Так, результативность первого курса лечения при применении оругнала составила 100%, экзефина – 95,0%, кандазола – 80,0%. Практически все больные были, таким образом, излечены в ходе первого курса проведенной терапии, и только 1 из 60 (при применении кандазола) потребовался 3 курс лечения.

У больных микроспорией была определена значительно меньшая эффективность всех использовавшихся препаратов, в особенности кандазола, составившая при первом курсе лечения только 30,0%, первого и второго вместе – 75,0%. Аналогичные показатели для орунгала составили 65,0% и 95,0%.

Эффективность применения тербинафина зависела от комбинации его с иммуномодулятором и средством для коррекции дисбактериоза. Если применение его в виде монотерапии дало только 32,1% эффективность первого курса и 71,4% -первого и второго курса лечения, то, как было показано выше, второй курс после иммунокоррекции и применения препарата лактулозы дал 87,5%-ю излечиваемость.

Полученные в работе результаты и их анализ позволили нам сформулировать следующие выводы:

1. Распространенность дерматофитий в Восточном регионе Казахстана по данным дерматовенерологической службы за 1947-2006 гг. имела волнообразную динамику с периодом около 30 лет. Последний подъем заболеваемости приходится на начало 2000-х гг., прогнозируемый пик – на 2015-2020 гг. Произошла смена превалирующей нозологии с трихофитии в 40е годы на микроспорию в 60е годы, а также изменение структуры возбудителей.

2. К современным клиническим особенностям определяющим, подходы к диагностике и лечению относятся: относительно высокая заболеваемость городского населения; преобладание зооантропонозных форм; повышение частоты атипичных случаев микроспории до 37,3 % (трихофитоидная форма – в 16,7%, экссудативная форма – в 4,8%, нагноительная форма – в 2,4%, инфильтративная – в 5,6%, паразитарная ахромия в 7,9%) течения заболевания; наличие заболеваемости детей в возрасте до 1 года -7,1 %, а также старшей возрастной группы до 65 лет – 10,3%.

3. В лечении микроспории наиболее эффективным антимикотиком признан итраконазол, дающий положительные результаты в 83,8% случаев, эффективность тербинафина составляет 37,5% и кетоконазола – 33,3%. При лечении трихофитии клинико-микологическая эффективность итраконазола составила 83,4%, а тербинафина и кетоконазола в стандартной дозировке была значительно выше (97,0% и 79,1% соответственно). При увеличении рекомендуемой производителем дозы препаратов тербинафина и кетоконазола, эффективность их выростала в 2,1 раза.

4. Сравнительный анализ эффективности препаратов in vitro и in vivo показал, что у 1/3 больных микроспорией при наличии чувствительности гриба к препарату in vitro отмечается недостаточная клиническая эффективность. У этой группы больных (32,9%) выявлено сочетание иммунной недостаточности с нарушением состава кишечной микрофлоры, что свидетельствовало о потенциальном наличии двух основных причин снижения эффективности антимикотических средств: нарушения всасывания препаратов на фоне нарушений иммунной резистентности организма.

5. Одновременное применение в комплексном лечении больных микроспорией с иммунной недостаточностью и кишечным дисбактериозом иммуномодулятора рибомунила и препарата лактулозы позволяет добиться наиболее высокой эффективности тербинафина (до 87,5%), что более чем вдвое превышает показатель эффективности его первого курса при применении в виде монотерапии.

^ Практические рекомендации:

1. При диагностике дерматофитий в современных условиях следует учитывать высокую частоту микроспории и трихофитии у городских жителей Восточного региона Казахстана, наличие атипичных форм заболевания в 1/3 случаев, относительно высокую заболеваемость взрослых и детей в возрасте до 1 года.

2. В лечении зооантропонозной формы микроспории (возбудитель – Microsporum canis) рекомендуется преимущественное применение итраконазола в виде пульс-терапии и тербинафина в повышенной на 50% дозировке.

3. При недостаточной клинической эффективности антимикотической терапии с учетом результатов исследования чувствительности возбудителя к применяемому препарату in vitro и у лиц с первично выявленными иммунодефицитными состояниями и кишечным дисбактериозом рекомендуется курсовое применение рибомунила и препарата лактулозы.

^ Список опубликованных работ по теме диссертации

Сундеева Е.А. Активное выявление дерматофитий у жителей Семипалатинского региона // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Семипалатинск, 2005.-С.160-162.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н., Зонова Е.В., Бекаури И.В., Агибаева А.М. Особенности дерматомикозов Семипалатинского региона // Сб. трудов VII конференции молодых ученых медиков стран СНГ. Научный центр им.Б.У.Джарбусынова. «Современные проблемы теоретической и практической медицины», - Алматы, 2006.-С.20-21.
Нурмухамбетов Ж.Н., Сундеева Е.А., Зонова Е.В., Ахмадулина Г.Т., Агибаева А.М., Бекаури И.В. Этио-эпидемиологическое исследование дерматофитий // Материалы республиканской научной конференции молодых ученых, студентов и школьников «VI Сатпаевские чтения», том 7, серия «Молодые ученые». - Павлодар, 2006.-С.203-208.
Нурмухамбетов Ж.Н., Сундеева Е.А., Ахметова А.К., Жунусова А.К., Узакова А.М., Кругленко Е.Г., Курбанов М.О. Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на заболеваемость дерматофитиями в городах Восточно-Казахстанского региона // Материалы международной конференции «Медикосоциальная реабилитация населения экологически неблагоприятных регионов», Семипалатинск, 28-29 августа 2006 г. Тезисы докладов, С.72.
Нурмухамбетов Ж.Н., Сундеева Е.А., Ахметова А.К., Жаманбалинова Р.М., Бекаури И.В., Жунусова Ж.Д. Заболеваемость дерматофитиями у городских жителей Восточного Казахстана при активном выявлении // Сб. трудов III Международной конференции «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе»,Шимкент,28-29сентября 2006г.С.90-92.
Нурмухамбетов Ж.Н., Сундеева Е.А., Алдынгуров К.М., Беляева Т.М., Ахметова А.К., Жунусова А.К. Эпидемиологические особенности дерматофитий в регионе Восточного Казахстана // Сб. трудов III Международной конференции «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе», Шимкент, 28-29 сентября 2006г.- С.89-90.
Сундеева Е.А. Состояние здоровья населения, проживающего в промышленных городах Восточного Казахстана // Материалы Всероссийской Научно-практической конференции «Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России», Екатиринбург, 2006.- С.68.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н. Микробиоценоз пищеварительного тракта больных микроспорией в процессе лечения системными антимикотиками // Наука и здравоохранение.-2006.-№3.-С.92-94.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н., Ахметова А.К., Жунусова А.К., Искакова А.М. Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды и возраста на заболеваемость дерматофитиями // Материалы международной конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», Астана, 30 мая -1 июня 2007г.-С.79.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н., Ахметова А.К., Алдынгуров А.М., Есенбаева А.Б., Городецкая Л.Г. Клинические особенности микроспории в Восточно Казахстанском регионе // IV Международная конференция «Экология.Радиация.Здоровье», Семей, 28 сентября 2007г.-С.205.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н., Ахметова А.К., Алдынгуров А.М., Есенбаева А.Б., Городецкая Л.Г. Микотическая инфекция как катализатор соматических заболеваний // IV Международная конференция «Экология. Радиация. Здоровье», Семей, 28 сентября 2007г.-С.206.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н. Распространенность дерматофитий в Восточном регионе Казахстана // Наука и здравоохранение.-2007.-№2.-С.85-90.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н. Методики определения эффективности антимикотических препаратов in vitro и их диагностическое значение // Вестник Медицинского Управления делами Президента Республики Казахстан. - Астана.-2007.-№3(23).-С.47-51.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н. «Способ лечения микроспории у больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта» // Заявка на изобретение № 2007/1053.1.
Сундеева Е.А., Нурмухамбетов Ж.Н., Евлампиева О.В. «Способ определения эффективности антимикотических препаратов in vitro» Заявка на изобретение № 2007/1230.1.

Сундеева Елена Алексеевна

«Шығыс Қазақстан Обласында трихофитияның, микроспорияның кейбір эпидемиологиялық аспектылары, клиникалық көріністері және терепиясы»

14.00.11 – тері және венерологиялық аурулар

Медицина ғылымының кандидаттық дәрежесіне ізденушілік диссертациясы

ТҰЖЫРЫМ

Әр түрлі папуляциядағы ең кең тараған инфекциялық патология болып табылады. Әр түрлі мәліметтер бойынша дерматоздармен ауыршаңдық жалпы кұрылымында олар 27-35% құрайды.

Кейінгі онжылдық ішінде клиникалық әдістердің әсері жеткіліксіздіктен дерматомикозиттардың атиптік түрі жиі тіркеледі. Ағзаның жалпы жағдайы, кейбір бұзылыстар (атап айтқанда иммунологиялық бұзылыс), сонымен қоса қоздырғыштық штаммендардың жүйелік антимикотикалық препараттарға сезімталдығының әсерінің болуы.

Ауыршаңдық динамикасының статистикалық мәліметтер анализдері бойынша қоздырғыштардың құрамы түр бойынша өзгеріске ұшырады. Қазыргі кездегі экологиялық шарттарына байланысты тұрақты агрессивті, қалыптасқан түрі пайда болды.

Клиникалық зерттеулер бойынша дерматофитиямен 196 адам тексерілді. Бұлардың ішінде 173 балалар және жасөспірімдік жаста. Трихофитиямен 60 бала және 113 микроспориямен науқастанғандар. Одан басқа 23 ересек науқастар қаралды (20 жастан 63 жас). Екі топтада ұл балалар басымдылық танытты. Өткізілген емге байланысты науқас-балалар келесі топтарға бөлінді- трихофитиямен науқастар (итраконазолды қолданумен 20, кетоконазолды қолданумен 20, тербинафинді 20). Микроспориямен науқастанғандар (итраконазолды қолданған 20, кетоконазолды қолданумен 20, тербинафинді 28, тербинафинді басқа антимикотикке ауыстырғанда 21, тербинафинді дюфалак және рибомунилді қолданған 24.

Ересектерді емдеу бағаланған жоқ.

Біздің бақылауымыздың мәлілеттері бойынша микроспорияның типтік емес көріністері 47 науқаста (37,3% жағдайда), клиникалық варианттар- трихофитиялық форма 16,7%, экссудатиті форма 4,8%те, іріудетуші форма 2,4%те, инфильтративті 5,6%, паразитарлы ахромия 7,9%те. Трихофитияның клиникалық көрінісі өзгерістерге ұшыраған жоқ, жаңа туған балаларда 7,1%.

Стандартты әдістерден басқа тербинафин in vitro әсерлі анализді (73 науқаста), иммунды статустың көрсеткішін оқу, копрограмма және ішек микрофлорарын зерттеу комплекстік клинико-зертаналық зерттеулер.

Microsporum canis саңырауқұлағының in vitro антимикотикалық препараттарға сезгіштігі анықталды.

Клиникалық тәшірибесінде қолданған, нақты айтқанда – саңырауқұлаққа қарсы препараттардың әсерінің төмендеуін анақтауға қолданатын проспективті зерттеу емдеуде жатқан науқастарға қолданылды.

Препарат есебінде тербинифиннің әсер ету клиникалық бағасы алынған. Микроспориямен науқастанған 73 адамға зерттеу жүргізілді.

In vitro колониялардың өсуі 22 жағдайда байқалды, ал жеткіліксіз жері 45 науқаста байқалды. Клиникалық әсері жеткіліксіз науқастар толығымен колонияларының in vitro өсуі байқалғандарымен сәйкес келді. Бұл мәлімет тербинафинің резистенттік әсеріне байланысты 21 науқаста M. Canis штаммының барына қолдануға мүмкіндік берді.

Бұл топтағы науқастарға кейіннен тербинафин итраконазолға ауыстырылды.

Тербинафин in vitro құрамында бар ортадағы колония өсуі болмаған 24 науқаста клиникалық әсері жеткіліксіз екені байқалды. Емделген науқастар барлық санының 1/3-і (32,9%) тан, тербинафинің төмен әсерлігі теориялық және тәжірибелік қызығушылық тудырды.

Тербинафинмен емделген бірінші курстегі әсері төмен науқастарда ішек микрофлораларының өзгерісі дисбактериоздық типтік турінің сүретіке сай екендігі байқалды.

Ішектің қалыпты таляқшаларының өзгерісі және ішек таяқшаларының ферменттерінің төмендеуі байқалды миқроспорияда антимикотикалық препараттардың бірінші курсындағы әсері төмен науқастарда ішек микрофлораларының тәжірибеде қалпына келтіруге лактулозалар препараты көмектесті.

Микроспориямен науқастанғандарда иммунитет жүйесінің көрсеткішінің анализі in vitro препараттарының жеткілікті әсерін көрсетті. Клеткалық звенода иммундық жеткілісіздік емнің әсері жеткіліксіз.

Бұл емдеуде комплекстік қосымша әдістерінде рибомунил препаратымен емдеуге болатындығы көрсетілді.

Терінің әсері онымен бірге қолданған иммуномодуляторға және дисбактериоз коррекциясының заттарына байланысты және 87,5% адамдар емделген.

Sundeyeva Yelena Alecseevna

«Some aspects of epidemiology, clinical development and therapy

of microsporia, trichophytosis in the Eastern Kazakhstan»

14.00.11 – skin and venereal diseases to defend

Thesis for a candidate’s degree of medical sciences

SUMMARY

Dermatomycoses are one of the most widespread pathologies in different populations. According to various information, they make 27%-35% from the total sickness rate of dermatosis.

In last decades difficult-to-diagnose, atypical cases of dermatomycosis have been registered more often, methods used in clinical terms have been becoming not proficient method enough. The detection of influence of general condition of organism, presence of many (in particular immunologic problems), and sensible of culture of pathogens upon system antimicotic medication arouse great research-and-practical interest.

The analysis of statistics on the moving forces of morbidity showed that changing in visible structure of pathogens has occurred. More steadier, more aggressive, adapted to present-day ecological conditions.

Within the bounds of clinical trials 196 patients with dermatophytes were examined. 173 of them were in infancy and juvenile age, including 60 children with trichophytosis and 113 with microsporia. Besides 23 (from 20 to 60 ages) grown-up patients were under observation. In both observed groups the number of boys dominated. Depending on a course of medical treatment the young patient were divided into following groups:

Patients with trichophytosis: with using of itraconazole– 20; ketoconazole – 20; terbinafin – 20. Patients with microsporia: with using of itraconazole – 20; ketoconazole – 20; terbinafin – 28; shift from terbinafin to different antimicotics – 21, with using of terbinafin, and ribomunil – 24.

The results of treatment of grown-up patients were not taken into consideration.

According to our observations development of microsporia was found in 47 cases, i.e. clinical variants were discovered in 37,3% of cases: trichophytosis form – 16,7%, exudative form – 4,8%, suppurative form – 2,4%, infiltrative form – 5,6%, parasitic achromia – 7,9%. Clinical development of trichophytosis did not undergo a change, microsporia of new-born children – 7,1%.

A clinical-laboratorial research was carried out, including in addition to standard methods, analysis of effectiveness of terbinafin in vitro (in 73 cases), studying of characteristics of immune status, coprogram and testing of gut organisms.

A method of definition of sensibility of Micros Porum canis fungus to antimicotic medications in vitro, which has been used in clinical practice, namely – for specification of reasons of degradation of antifungal medications of patients who were under observation in prospective investigations was invented.

Terbinafin was used as a medication for clinical test of the effectiveness of invented method.

73 patients with microsporia were examined.

A complete coincidence with the group poor clinical effectiveness group of the patients who had growth of colony in vitro.

These data allowed us to seriously suppose that 21 patients had Micros Porum cultures, comparatively resistant to terbinafin. Terbinafin was replaced by intraconazole in the further treatment of patients of this subgroup.

24 patients with lack of colony in an environment containing terbinafin, nevertheless, poor clinical effectiveness of medication was found out. Because the number of patients made 1/3 of all treated patients (32,9%), the reasons of poor effectiveness of terbinafin in this group made theoretical and practical interest.

The examined patients with poor effectiveness of the first course of treatment with terbinafin had quick changes of the structure of gut organisms which is common phenomena for the dysbacteriosis. The trustworthy reduction of containing of normal coli bacillus and coli bacillus with reduced activity was marked. The carried out correction of dysbacteriosis by course using of lactulose practically allowed to normalize the structure of gut organisms of the patients with microsporia with poor effect of the first course of antimicotic therapy.

The carried out analysis of peculiarities of immune system indications of patients with microsporia in case of sufficient effectiveness in vitro medications showed that patients with poor clinical effectiveness of treatment is characterized by presence of immunodeficiency in cell division well-marked disbalance on humoral and poor increase of mechanisms of nonspecific phagocytic unit. It gave reasons for using subsidiary methods of treatment with ribomunil medication in complex having immunopotentiating effect.

Effectiveness of using terbinafin depended on its combination with immunomodulator and remedy for correction of dysbacteriosis and made 87,5% of recovery.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Современные особенности клиники, эпидемиологии, иммунных механизмов трихофитии, микроспории и усовершенствование		Загрязнение окружающей среды токсическими, канцерогенными веществами и особенности распространения
	Клинико-патогенетические аспекты десквамативных поражений кожи. 14. 00. 11 кожные и венерические		Клинические и диагностические критерии себорейной экземы в разные возрастные периоды и оптимизация
	Валерьевна иммунотропная терапия в комплексном лечении генитального герпеса 14. 01. 10 кожные и венерические		Клинические особенности инфекций, передающихся половым путем у лиц молодого возраста и совершенствование
	Неспецифические урогенитальные инфекции женщин (этиология, клиника, диагностика, терапия) 14. 00.		«комплексная терапия витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетом с длиной волны 311 нм» 14.
	Многокомпонентная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза связанных с уреаплазменной		Пульс-терапия при прогрессирующем течении гнездной алопеции (клинико-экспериментальное исследование)

Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии в Восточно-Казахстанской области 14. 00. 11 кожные и венерические болезни

Похожие: