Радиоволновая хирургия доброкачественных новообразований в оториноларингологии 14. 01. 03- болезни уха, горла и носа
|
|
Скачать 205.6 Kb.
|
На правах рукописиЕна Евгений НиколаевичРАДИОВОЛНОВАЯ ХИРУРГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 14.01.03- болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2011 г. Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич ^ Доктор медицинских наук, профессор Лапченко Александр Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Защита состоится « » _________2010 года на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (117152 Москва, Загородное шоссе, д.18-а, стр.2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан « » __________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Владиславовна ^ Актуальность темы. Распространенность доброкачественных новообразований ЛОР-органов достаточно высокая, они составляют по данным литературы от 0,5 до 2,5 % всех больных с ЛОР- патологией (Батюнин И.Т.1980; Наврузов Г.Д.1988; Богатов В.В., Голиков Д.И., 1989; Саркисова Ф.Р.,1991; Антонив В.Ф. с соавт., 2001; Desmukh S.D. et al.,1982; Feinmesser R et al.,1985; Blokmanis A.,1994). Диагностика заболевания зависит, во-многом, от квалификации врача и возможностей использования современных методов исследования: эндофиброскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, цитологического и гистологического исследования. Клинические проявления, обычно, напрямую связаны с локализацией опухоли, ее размерами и клеточной структурой (Чирешкин Д.Г.,1982; Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С.,2000; Isenberg S.F.1995; Hone S.V. et al.,1995; Lawson W, 1995). Отметим, что доброкачественный характер опухоли имеет зачастую условное значение, так как некоторые новообразования имеют тенденцию к озлокачествлению, могут прорастать рядом расположенные органы и, тем самым, вызывать опасные для жизни осложнения (Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е.,1971). Несмотря на многочисленные методы лечения доброкачественных новообразований (хирургический, лучевой, криохирургический, электрохирургический, лазерный, ультразвуковой), результаты оставляют желать лучшего, так как многие авторы отмечают значительный процент рецидивов опухолей, а также осложнений в процессе операции (Ашуров З.М., Зенгер В.Г.,2001; Гаращенко Т.И. с соавт., 1990-1993; Никонов Н.А. с соавт.,1998; Batsakis J.G, 1979). Поэтому выбор оптимального инструмента для удаления доброкачественного новообразования, расположенного, подчас, в труднодоступных местах, продолжает оставаться актуальным. Исследованию лазерного, электрохирургического, криогенного, ультразвукового методов лечения доброкачественных новообразований посвящено большое количество работ (Погосов В.С., 1984; Талалаев В.Н., 1988; Свистушкин В.М.,1998; Лесков И.В. с соавт., 2000). В то же время, остается практически открытым вопрос о целесообразности и эффективности использования радиоволновой хирургии, как одного из последних среди высокотехнологичных методов рассечения тканей (Лейзерман М.Г., 1999; Рябова С.В. c соавт., 2000; Bissaccia E, Scarborough D.,1995; Boudwyns A., Van de Heying P.1997). Все это свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости тщательной разработки вопросов радиоволновой хирургии при лечении доброкачественных новообразований ЛОР-органов. Целью исследования явилась разработка методики радиоволновой хирургии и определении ее места в хирургическом лечении доброкачественных новообразований ЛОР органов. Задачи исследования:
Научная новизна работы:
^ �: -Модифицирован и применен на практике специальный радиоволновый электрод для удаления новообразований гортани при прямой ларингоскопии. -Выработана тактика послеоперационного ведения больных в амбулаторных и стационарных условиях, с использованием медикаментозных средств местного действия. -Повышена эффективность удаления доброкачественных новообразований носа, глотки и гортани. ^ .
^ Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР-отделений Московских городских клинических больниц № 71 и 59, а также поликлинических служб данных больниц. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий со студентами и клиническими ординаторами кафедры оториноларингологии РМАПО. ^ . Материалы диссертации доложены на 8-й Российской конференции оториноларингологов (Москва, 2009 г.), конференции «Прикладная и фундаментальная наука Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Российской конференции ринологов (Ярославль, 2010 г.). Апробация диссертации состоялась 15.10.10 на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол № 37. Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в центральной печати. Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 135 страниц машинописного текста, иллюстрированных 2 таблицами, 16 фотографиями, 1 графиком. Список литературы включает 235 источников, в том числе – 166 отечественных и 69 - зарубежных авторов. ^ Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 135 больных доброкачественными новообразованиями ЛОР-органов, которые находились на стационарном лечении в ЛОР отделениях 59 и 71 городских клинических больниц. Из них мужчин было 72, женщин - 63. По возрастному составу они были представлены следующим образом: ( см. табл. 1). Табл.1 Возрастной состав наблюдаемых больных (n = 135)
Из приведенной таблицы видно, что большинство больных (57%) приходилось на средний возраст - от 31 до 50 лет. По локализации процесса: патология полости носа отмечена у 58 пациентов (43%), новообразования глотки - у 28 (21%), гортани - у 49 больных (36%). Гистологическая структура удаленных опухолей представлена следующим образом ( см. табл 2). Табл. 2. Гистологическая структура опухолей (n = 135)
Таким образом, большинство обследованных нами больных имели доброкачественную опухоль полости носа – 58 (43%), на втором месте - гортани – 49 (36%), на третьем - глотки – 28 (21%). По гистологическому строению преобладали папилломы (35%) и гемангиомы (23%), что соответствует литературным данным (Головин Д.И.,Двораковская И.В., 1972; Гунчиков М.В., Винников А.К., 1998; Баканов С.И., 2001). Кроме того, мы проанализировали 126 историй болезни больных с доброкачественными новообразованиями ЛОР органов, которым в период с 2000 по 2005 годы проведено удаление опухоли с применением стандартных хирургических инструментов, без использования радиоволновой техники, на предмет рецидива заболевания в течение 5 лет. Данные этого анализа мы приводим в разделе клинических результатов по локализации хирургического вмешательства (соответственно в полости носа, глотки, гортани). Клинические и лабораторные методы исследования. Каждый больной с подозрением на доброкачественное новообразование ЛОР-органов был всесторонне обследован. Клиническое обследование начиналось с тщательного выяснения анамнеза заболевания. Передняя и задняя риноскопия выполнялась обычным инструментарием. Всем больным с патологией носа использовали метод рино-фиброскопии, при котором опухоль может быть осмотрена с разных сторон и в разных плоскостях, а также применяли микроскопическую технику ( микроскоп «Карл Цейс - S7») с увеличением в 5 и 8 раз, а в поликлинических условиях бинокулярную лупу с автономным осветителем и увеличением в 3 раза) и ригидные эндоскопы «Вольф» (0о, 30о, 70о). При локализации новообразования в полости глотки мы производили стандартную фарингоскопию, которую также дополняли осмотром под микроскопом или бинокулярной лупой. Больных с новообразованием гортани осматривали с помощью непрямой ларингоскопии, электронной стробоскопии (при локализации опухоли на голосовых складках), фибро-ларингоскопии (вводя фиброскоп через нос) и микроларингоскопии с применением микроскопа «Карл Цейс» (S7). Для уточнения распространенности процесса, а также возможности прорастания соседних анатомических образований использовали рентгенологическое или (при необходимости) компьютерное томографическое исследование (нос, околоносовые пазухи, гортань, трахея). Микробиологические исследования заключались во взятии мазков из полости носа, глотки, посевах на агар, с последующей идентификацией культуры и определения чувствительности к антибиотикам. Все удаленные ткани подвергались обязательному гистологическому исследованию и консультировались у гистолога-онколога. Всем больным в качестве предоперационного обследования производились клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, исследовалась кровь на наличие сифилиса, ВИЧ, гепатитов В и С. Назначалось рентгенологическое или флюорографическое исследование органов грудной клетки, электрокардиография, осмотр терапевта. Все цифровые результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Характеристика используемой аппаратуры. А) Радиоволновый хирургический аппарат «Сургитрон -ТМ» производства фирмы «Ellman international» (США). Аппарат работает в 4 режимах: разрез, коагуляция, разрез плюс коагуляция, фульгурация, применяющихся для рассечения и коагуляции мягких тканей. В качестве активного электрода использовали проволочные петли в виде кольца или ромба, трубчатый коагулятор, соединенный с электроотсасывателем, шариковый коагулятор (см. фото 1). Фото 1.  Б) Операционный микроскоп «Карл Цейс – S7» (ФРГ) с переменным фокусным расстоянием от 200 мм до 450 мм. Микроскоп снабжен фото- и видеорегистрирующим устройством. В) Фиброларингоскоп «Пентакс» (Япония) с каналом для взятия биопсийного материала и стойка с монитором, цифровым видеопринтером (для видео- и фоторегистрации наблюдаемого материала). Г) Ригидные эндоскопы (фирмы «Вольф» - ФРГ) 0o, 30o, 70o. ^ Удаление новообразований полости носа. Из 58 больных с доброкачественными новообразованиями слизистой оболочки полости носа у 17 выявлены папиллома, у 10 - фибропапиллома, у 8 - ангиофиброма, у 23 - гемангиома. Наиболее частым местом локализации опухоли была носовая перегородка в передних ее отделах (37 случаев), более редко опухоли обнаруживались в задних отделах перегородки (8) и на носовых раковинах: нижних (7) и средних (6). Проведя переднюю риноскопию и уточнив характер роста опухоли при ринофиброскопии, ригидной эндоскопии и под микроскопом, мы приступали к удалению новообразования. Вначале мы опробовали различные режимы иссечения и выяснили, что оптимальным режимом радиоволнового излучения был «Разрез плюс коагуляция». При этом мощность аппарата подстраивалась в процессе манипуляции. Так, мы обычно начинали иссечение с относительной мощности в 2,5 - 3,0 единицы. Если активный электрод как бы «прилипал» к ткани, то мощность постепенно увеличивалась на 0,2 – 0,3. Следует отметить, что превышение мощности, достаточное для рассечения тканей, выражалось в активном искрении электрода и высоком парообразовании. Этот процесс был нежелательным, так как края раны обжигались, что могло сказаться на заживлении раны. Мощность излучения от 2,5 до 3,5 единиц была признана оптимальной. Фото 2.  ^ . Необходимо отметить, что рецидив заболевания при сроках наблюдения 5 лет нами отмечен у 3 больных (5%), что ниже средних литературных показателей при данной патологии. Кроме того, нами проанализированы 40 историй болезни пациентов, которым в нашей клинике в период с 2000 по 2005 год произведено удаление доброкачественных новообразований носа при помощи традиционных хирургических инструментов. Оказалось, что в течение последующих 5 лет рецидив опухоли выявлен у 7 больных, что составляет 18%. Они оперированы повторно, как обычными, так и радиоволновыми инструментами. Удаление новообразований глотки. Под нашим наблюдением находилось 28 больных, которые наблюдались и лечились амбулаторно. Из них у 12 выявлена папиллома, у 6 - фибропапиллома, у 6 - ангиофиброма и у 4 - гемангиома. Наиболее часто опухоль локализовалась на мягком небе (язычок - в 12 случаях, небная занавеска - в 7 случаях), несколько реже - на небных дужках (5) и небных миндалинах (4). Фото 3.  ^ У большей части больных новообразование выявлено случайно, при ЛОР-осмотрах или лечении иных заболеваний носа и глотки. И только 10 пациентов пришли целенаправленно к оториноларингологу с жалобой на боли, неприятные ощущения или чувство «инородного тела» в горле. Опробовав несколько мощностей излучения аппарата, мы остановились на значениях 3,5 – 4.5 ед. Из 28 оперированных в глотке больных только у одного (4%) через год мы выявили повторно наличие опухоли (гемангиомы небной занавески). При анализе историй болезни пациентов, оперированных в нашей клинике в период с 2000 по 2005 год (использовались традиционные инструменты), оказалось, что из 33 больных рецидив выявлен у 4 человек (12%). Они в дальнейшем были реоперированы с хорошим клиническим результатом. Микрохирургия новообразований гортани. Удаление новообразований гортани было наиболее сложным разделом нашей работы, поскольку эта манипуляция выполнялась только под наркозом, ранее с помощью радиоволны не производилась, а, кроме того, в стандартном наборе радиоволновых электродов отсутствуют электроды с длиной, достаточной для манипуляций в гортани. Поэтому нами проведена работа по модификации удобного для манипуляций в гортани длинного электрода. Для этого мы соединили воедино два тонких трубчатых электрода (см. фото 4 – верхний электрод), укрепили вновь созданный длинный электрод в рукоятку, которая позволяла манипулировать в просвете гортани и, при этом, соединяясь с электроотсасывателем, создавать отрицательное давление у конца электрода для отвода задымления. Рабочий конец электрода сделали в форме петли, расположение которой могло изменяться в любой плоскости. В дальнейшем по нашему заказу фирма, выпускающая радиоволновое оборудование (Ellman int.), произвела для нас специальный длинный электрод, который затем и использовался в процессе микрохирургии гортани (см. фото 4 два нижних голубых электрода). Фото 4.  Нами было обследовано и подвергнуто хирургическому лечению 49 больных (27 женщин и 22 мужчины). Гистологически опухоли были представлены следующим образом: папиллома - 19 случаев, ангиофиброма - 14 случаев, фибропапиллома - 12 случаев, гемангиома - 4 случая. Опухоль располагалась в области надгортанника у 10 больных, на вестибулярных складках - у 4 больных, морганиевом желудочке - у 3 больных, на голосовых складках - у 32 больных. Из 49 больных множественные опухоли гортани обнаружены у 11 человек (22,4%), причем, в абсолютном большинстве это были папилломы голосовых складок (9 случаев). Все операции производились под общим обезболиванием. На операционном столе, под внутривенным наркозом через коническую связку после пункции в трахею вводился катетер, через который подавался кислород под регулируемым давлением с помощью высокочастотного инжектора. Внутривенно вводились миорелаксанты, в связи с чем голосовые складки расходились в стороны и были неподвижны в процессе операции. На груди больного укреплялся подвесной ларингоскоп типа «Kleinsasser». Все манипуляции производили под микроскопом «Карл Цейс» с фокусным расстоянием до 450 мм, с фоторегистрацией и видеорегистрацией. Мы фиксировали опухоль длинным тонким зажимом из микронабора Шторца, оттягивали ее к центру, после чего подводили активный радиоволновый электрод в месту ее прикрепления. Для эксцизии применяли режим «разрез плюс коагуляция» и мощность аппарата 3,0 - 4,0 ед. Меньшая мощность вызывала «прилипание» электрода к ткани и не позволяла сделать ровный разрез. В то же время мы сознательно не увеличивали мощность выше 4,0 единиц, опасаясь грубого рубцевания, а также искрения нежелательного при работе с кислородом. В процессе работы мы включали электроотсасыватель и через него удаляли образующийся дым, что позволяло оперировать в хорошо обозримом операционном поле. Необходимо отметить, что в ходе манипуляций радиоволновым электродом мы получили незначительное кровотечение только у 2 больных с расположением опухоли в морганиевом желудочке (1) и на надгортаннике (1). В этих случаях мы включали режим коагуляции и прижигали кровоточащий участок с повышением мощности до 4,0 - 5,0 ед. (отключая на это время подачу кислорода через инжектор). Отдаленные исследования, проведенные у оперированных нами больных (мы вызывали на контрольные осмотры пациентов в сроки 1 год, 3 года и 5 лет), выявили рецидив заболевания у 7% больных ( 4 человека, из которых 3 страдали папилломатозом гортани и 1 - гемангиомой гортани). Все они были повторно оперированы в нашей клинике. Ни у одного больного мы при динамическом наблюдении не обнаружили грубых рубцов голосовых складок или иных отделов гортани, что подтверждает литературные данные (Лейзерман М.Г., 1999) о том, что радиоволновое излучение является достаточно щадящим, не вызывает грубого некроза краев раны и предотвращает развитие деформирующих рубцов. Анализируя результаты лечения пациентов в нашей клинике в период 2000 – 2005 годы (при использовании традиционных микрохирургических инструментов), рецидив опухоли был отмечен у 6 больных из 53 (11%). Все они были оперированы повторно с применением хирургической радиоволны с хорошим результатом. Фото 5.  Новообразование в переднем отделе гортани Фото 6.  Вид голосовых складок после удаление новообразования График 1.  Желтым обозначен процент рецидивов при использовании радиоволны. Красным – при использовании традиционных хирургических инструментов. ^ Вопрос о ведении больных после радиоволновой хирургии и лекарственном обеспечении процессов регенерации ран в доступной нам литературе практически не отражен. При радиоволновых вмешательствах в полости носа, если рана имела значительные размеры или отмечалась повышенная кровоточивость, мы устанавливали тампон «Мероцель» или небольшой ватный тампон с Левомеколем обычно на сутки. После удаления этого тампона мы вели послеоперационный период следующим образом: все больные были разделены на две группы. В первой группе (25 пациентов) рану обрабатывали мазью Левомеколь (2 раза в день ). Во второй группе (23 больных) использовали также дважды в день местно мазь Бактробан (назальную форму). Мази применялись 2 раза в сутки, после удаления тампона, обычно в течение 10 дней. Контроль осуществляли ежедневно в течение 3 дней, затем на 5-й и 10-й дни. Оказалось, что при применении мази Левомеколь - в первые 2 суток наблюдался отек слизистой оболочки в месте вмешательства. Больные в этот период жаловались на чувство заложенности носа и скудные слизисто-геморрагические выделения. В последующие дни отек прогрессивно уменьшался и к 5 - 6 дню отходили корочки и контурировалась чистая рана без видимых признаков отека и воспаления. Начиная с 3 - 4 дня исчезала заложенность носа и прекращались выделения. Использование Бактробана было эффективно уже в первый день послеоперационного периода. Отек слизистой оболочки был мало выражен, из 23 больных только 6 человек отмечали заложенность носа и у 8 были скудные выделения из носа. Слизистые выделения из носа и заложенность уменьшались на второй день после операции. А на 4 – 5 день начиналась эпителизация раны. Таким образом, мы получили лучший клинический результат при использовании в послеоперационном периоде назальной формы мази Бактробан, которую широко применяем в своей практике. При ведении больных, перенесших радиоволновые вмешательства в области глотки мы использовали препараты с бактерицидным и иммунопротекторным действием: Мирамистин (полоскания) и Имудон (для рассасывания) – одной группе больных. И Стоматидин (полоскания) и Лизобакт (для рассасывания) – второй группе больных. В послеоперационном периоде у 26 больных с доброкачественными новообразованиями глотки мы использовали сочетание лизобакта со стоматидином. У 28 больных применяли сочетание мирамистина с имудоном. Оценку эффективности определяли по жалобам пациентов (боль, ощущение «инородного тела в горле», слюнотечение), наличию температурной реакции, а также объективных данных (толщина налетов, перифокальные воспалительные явления). В первой группе наблюдаемых (лизобакт со стоматидином) мы отметили умеренную воспалительную реакцию слизистой оболочки глотки, жалобы больных на боли в горле в течение 2 - 3 дней. Температурная реакция до 37,5 была у 1 пациента. Налеты обычно отходили на 5 - 6 день, заживление происходило без грубого рубцевания. Во второй группе (использование имудона с мирамистином) болевой синдром был более выраженным и сохранялся 4 - 5 дней. Температурный подъем наблюдался до 37,5 у 3 больных. Кроме того, местная воспалительная реакция, а также толщина налетов фибрина были большими, чем у пациентов первой группы. Таким образом, мы отметили, что лучшим вариантом лечения больных после радиоволновых вмешательств в полости глотки является сочетание лизобакта со стоматидином, которые мы в настоящее время и используем в повседневной практике. У больных, перенесших радиоволновые вмешательства в гортани, мы для профилактики осложнений использовали интраоперационное введение антибиотика (ципрофлоксацин в дозе 500 мг из флакона внутривенно, однократно) – у первой группы пациентов (22 человека). А во второй группе больных (21 человек) антибиотики назначали уже в палате после операции на протяжении 3 – 5 дней (ципролет по 500 мг в таблетках 2 раза в день). Кроме того, пациентам первой и второй групп ежедневно производили вливание 2 мл 1% раствора диоксидина с эмульсией гидрокортизона (5 мг - 0,2 мл) гортанным шприцем. Оценивая эффективность лечения, мы учитывали наличие болевого синдрома, температурную реакцию, выраженность налетов фибрина (при микроларингоскопии или фиброларингоскопии), улучшение голоса. Оказалось, что выраженность этих симптомов была примерно равной у больных обеих групп. Однако, учитывая, что интраоперационное введение антибиотика проводится 1 раз, а прием антибиотика в послеоперационном периоде проводится в течение 3 – 5 дней, может вызывать нарушения кишечной флоры и требует определенных затрат, мы рекомендуем применение однократного введения препарата в процессе операции. Это наиболее удобно, проще для пациента и не требует дополнительных материальных вложений. В Ы В О Д Ы
^
Публикации:
Удаление доброкачественных новообразований слизистой оболочки носа радиоволной. В ж. Вестник оториноларингологии (приложение), 2009, №5, с.183-184.
Свойства хирургической радиоволны и ее использование в оториноларингологии. В ж. Российская оториноларингология, 2010, №1, с.35-37.
Особенности ведения больных после радиоволновых вмешательств на ЛОР органах. В ж. Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова, 2010, том 5, №2, с.60-62.
Радиоволновая хирургия у больных доброкачественными новообразованиями слизистой оболочки носа. В ж. Российская ринология (приложение), 2010, №3, с.51-52.
послеоперационных ран полости носа. В ж. Российская ринология (приложение), 2010, №3, с. 51. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям