Герпетические поражения черепно-мозговых нервов в оториноларингологии: современные методы диагностики и лечения 14. 01. 03- болезни уха, горла и носа
|
|
Скачать 256.11 Kb.
|
|
На правах рукописи Алексеева Диана Анатольевна ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 14.01.03- Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукСанкт-Петербург 2010  Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Лиленко Сергей Васильевич Ведущее учреждение ФГО ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Защита диссертации состоится «25» ноября 2010г, в_____часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8). Автореферат разослан «___»______________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В.Дискаленко ^ В настоящее время актуальной медицинской проблемой является герпетическая инфекция (ГИ), заболеваемость которой постоянно растет. (Баринский И.Ф.1986; Каримова И.М., 2002, Исаков В.А., 1999, 2006).На территории России и стран СНГ ежегодно различными формами герпетической инфекции страдают более 20 млн. человек (Исаков В.А., 2006). В последние 15 лет в связи с появлением современных методов диагностики герпетической инфекции стали появляться работы, посвященные ее роли в генезе многих заболеваний, в том числе и при поражениях сенсорных систем и черепно-мозговых нервов (ЧМН). Нейротропизм ГИ обуславливает разнообразный спектр клинических проявлений (Ward C,1980, Helms I.,1982, Никитин К.А.,2003). Например, только при herpes zoster oticus (ушной герпес) выделяют 12 клинических форм. Поражение вирусами герпеса черепно-мозговых нервов и последующее периневральное распространение вируса приводит к тяжелым функциональным, органическим и косметическим расстройствам. Отсутствие адекватного лечения в ранние сроки заболевания приводит к необратимой утрате функции пораженного органа, которая требует хирургической коррекции, либо вообще не поддается лечению. Опубликованы данные о ведущей роли вируса простого герпеса в развитии периферических поражении лицевого нерва (Podvinec M., 1984; Фарбер М.А., 1991). Также следует отметить, что в настоящее время имеются научные данные о связи герпетической инфекции с такими заболеваниями, как вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, нейросенсорная тугоухость, невралгия тройничного нерва (Бабияк В.И., 2002; Коленова И.Е., 2003, 2004). Учитывая вышеизложенное, актуальность диссертационной работы заключена в создании алгоритма диагностики и комплексного лечения пациентов с поражением ЧМН герпетической инфекцией. ^ Повысить эффективность диагностики и лечения больных с поражением лицевого, слухового и тройничного черепно-мозговых нервов герпетической инфекцией в оториноларингологии. ^
Исследование выполнено в соответствии с планами НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (регистрационный номер 01.200.2 12877) на базе кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. ^ Научная новизна исследования заключается в разработке принципов комплексной диагностики и этиопатогенетического лечения при герпетических поражениях лицевого, слухового и тройничного черепно-мозговых нервов. ^ Наиболее часто при герпетической инфекции поражаются тройничный, лицевой и слуховой нервы. При герпетических поражениях лицевого нерва установлено, что ВГЧ-3 типа дает преимущественно супрагеникулярные поражения. ВПГ-1типа может приводить как супрагеникулярным, так и инфрагеникулярным поражения. ВЧГ-6 типа дает инфрагеникулярные поражения. Наиболее тяжелые формы пареза мимической мускулатуры отмечались у больных с Herpes zoster oticus. Сенсоневральная тугоухость при Herpes zoster oticus у всех больных имела ретрокохлеарный уровень поражения. Невропатия тройничного нерва развивается как при поражениях, связанных с Herpes zoster oticus, так и при первичной и рецидивирующей хронической инфекцией, обусловленной ВПГ-1типа. Интенсивность и продолжительность болевого синдрома при Herpes zoster oticus значительно превосходит болевой синдром при невропатии тройничного нерва, обусловленный ВПГ-1типа. Разработанные схемы лечения герпетических поражений черепно-мозговых нервов доказали свою эффективность. Схемы лечения носят комплексный характер и включают противогерпетические препараты, индукторы интерферона, антихолинэстеразные препараты, аналгетики, препараты, ускоряющие репаративные процессы в поврежденном нерве. Доказана необходимость пролонгированного курса ацикловира при Herpes zoster oticus в связи с процессами демиелинизации, которые происходят в пораженных нервах. ^
^ Основные материалы диссертации доложены на следующих ежегодных симпозиумах:
^ Разработанные методы диагностики и лечения периферических поражений лицевого, тройничного и слухового нервов герпетической этиологии внедрены в работу ЛОР-клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ЛОР-отделения детской городской больницы №4, городской клинической онкологической поликлиники Санкт-Петербурга. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей интернов и клинических ординаторов оториноларингологов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, программу подготовки врачей общей практике на кафедре семейной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, доложены на конференции врачей общей практики Ленинградской области в 2008г. ^ . Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, разработка методик, лечение больных с периферическими поражениями черепно-мозговых нервов, обобщение и статистический анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении материала -100%, в обобщении и анализе материала-100%. ^ Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 297 источников, в том числе 126 отечественных и 171 иностранных. В работе 15 рисунков и 9 таблиц. ^ Материалы и методы. В основу работы легли результаты обследования и лечения больных с герпетическими поражениями лицевого, тройничного и слухового нервов, Всем больным проводилось вирусологическое исследование (ПЦР крови и ИФА). Среди больных, проходивших обследование и лечение в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова за период с 2000 по 2009 год, было выявлено 38 больных с herpes zoster oticus, 28 - с поражениями лицевого нерва ВПГ 1 типа и 2 пациента с герпетической инфекцией, вызванной ВГЧ-6 типа, а также 32 пациента с невралгией тройничного нерва, вызванной ВПГ 1 типа. В качестве группы сравнения проведено обследование и лечение 30 пациентов с инфекционно-аллергическими невритами лицевого нерва в возрасте от 18 до 68 лет. Из 38 больных с herpes zoster oticus было 22 женщины и 16 мужчин в возрасте от 32 до 78 лет. 11 пациентов обратились в течение первой недели от момента заболевания, остальные - спустя 7- 8 дней, когда появлялись первые симптомы неврита лицевого нерва.18 больных связывали развитие заболевания с переохлаждением, 7 - со стрессовой ситуацией. 9 пациентов страдали сахарным диабетом. Как правило, заболевание начиналось с появления везикулярных высыпаний на ушной раковине, головных болей, недомогания и в последующем появлялись симптомы поражения лицевого, тройничного и слухового нервов. Все пациенты были обследованы в острой стадии заболевания и наблюдались до стойкой стабилизации состояния. Больным проводилась топическая диагностика: исследование спонтанного слезоотделения (тест Ширмера), электрогустометрия, аудиологическое исследование (пороговая тональная аудиометрия, тест Fowler, определение порогов дискомфорта, импедансная аудиометрия). Кроме того, мы проводили неврологическое обследование и оториноларингологический осмотр. У 15 больных выявлено поражение тройничного нерва, у 12- слухового. У одного пациента отмечались признаки поражения языкоглоточного нерва (односторонний парез мягкого неба) и блуждающего нерва (односторонний парез гортани). Из 28 пациентов с поражениями лицевого нерва ВПГ-1 и из 2-х пациентов с герпетической инфекцией, вызванной ВЧГ-6, было 18 женщин и 12 мужчин в возрасте от 19 до 73 лет. 18 пациентов были обследованы в острой стадии (срок обращения до 7 дней), 12 пациентов - спустя 14-21 день от начала заболевания. 19 пациентов связывали заболевание с ранее перенесенной ОРВИ, 6 - с переохлаждением, 5- с психотравмой. Всем больным проводилась лабораторная диагностика для верификации ВПГ-1 и ВГЧ-6. В группу отбирались пациенты, у которых титр специфических IgG соответствовал высоким значениям (более 1:800). Также у 28 больных с поражением лицевого нерва вирусом ВПГ-1 проводилось исследование на авидность (определение высокоспециализированных и низкоспециализированных антител). Значения показателя авидности находились в диапазоне 20%-40%, что свидетельствовало об острой вирусной инфекции (вирусемии). При неврологическом обследовании в момент осмотра у всех больных имелись следующие симптомы периферического неврита лицевого нерва: лагофтальм (симптом Белла), сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения, перекос лица в здоровую сторону при мимических движениях (симптом "ракетки"), увеличение размеров глазной щели на стороне пареза, снижение корнеального рефлекса. Среди 32 пациентов с невралгией тройничного нерва было 23 женщины и 9 мужчин в возрасте от 21 до 63 лет. У всех в последующем подтвердилась либо первичная герпетическая инфекция (положительная реакция ПЦР крови и слюны при авидности ≤40%), либо рецидив хронической герпетической инфекции (положительная реакция ПЦР крови и слюны при авидности ≥40%. Большинство пациентов обращались с выраженным болевым синдромом для исключения патологии ЛОР-органов (подозрение на острый синусит, острый отит) в начальной стадии заболевания. 25 пациентов связывали появление головных болей с перенесенной ОРВИ или переохлаждением. У 11 больных в этот период имелись признаки herpes labialis, у 7- herpes nasalis. ^ Среди периферических повреждений лицевого нерва выделяют шесть уровней поражения: меатальный - от продолговатого мозга до меатального отверстия в области дна внутреннего слухового прохода; супрагеникулярный - от меатального отверстия до коленчатого узла включительно; инфрагеникулярный - от коленчатого узла до места отхождения стапедальной ветки; инфрастапедальный - от стапедальной ветки до места отхождения барабанной струны; инфрахордальный - от барабанной струны до шилососцевидного отверстия; инфрафораменальный - ниже шилососцевидного отверстия.  Рисунок 1. Уровни поражения лицевого нерва (1-внутренний слуховой проход; 2-меатальное отверстие; 3-коленчатый узел; 4-стапедальная ветвь; 5-барабанная струна; 6-шилососцевидное отверстие; 7- двигательные ветви лицевого нерва). Меатальный уровень поражения был установлен у 12 больных с herpes zoster oticus. У всех больных наряду с клиническими признаками периферического пареза имелись признаки поражения парасимпатического и вкусового компонентов лицевого нерва, которые проявлялись феноменом «сухого глаза» и гипо- или агеузией. Самым характерным аудиологическим симптомом выступала звуковоспринимающая тугоухость по ретрокохлеарному типу. Существует точка зрения (J. Helms,1982), что у больных с herpes zoster oticus поражение слухового нерва связано с распространением отека ствола лицевого нерва вплоть до внутреннего слухового прохода, где вследствие компрессии и развиваются процессы нарушения нервной проводимости в стволе слухового нерва. Это позволило нам отнести к меатальному уровню поражения 12 больных с herpes zoster oticus, у которых имелись признаки звуковоспринимающей тугоухости по ретрокохлеарному типу. Супрагеникулярный уровень поражения был установлен у 26 больных с herpes zoster oticus и у 13 больных больных с поражениями лицевого ВПГ-1. Для herpes zoster oticus этот уровень патогномоничен, так как в процесс вовлекается коленчатый узел. Для супрагеникулярного уровня характерны такие симптомы, как парез мимических мышц, гипосекреция слезной жидкости на стороне поражения, гипогеузия (агеузия), а пороги слуха обычно остаются в пределах нормы. Инфрагеникулярный уровень поражения был выявлен у 15 больных с поражениями лицевого нерва ВПГ-1 и у 2 пациентов с ВГЧ-6, а также у 27 больных с инфекционно-аллергическими невритами лицевого нерва из группы сравнения. Симптомокомплекс для инфрагеникулярного уровня включал парез мимических мышц, гиперсекрецию слезной жидкости на стороне поражения, гипо- или агеузию (пороги слуха оставались в пределах нормы). Инфрастапедальный уровень поражения был установлен у 2 больных с инфекционно-аллергическими невритами лицевого нерва из группы сравнения. Для этого уровня были характерны парез мимических мышц гиперсекреция слезной жидкости на стороне поражения, гипо- или агеузия (пороги слуха в норме и параметры АР соответствовали нормальным). Инфрахордальный уровень поражения был установлен у 1 больного с инфекционно-аллергическим невритом лицевого нерва из группы сравнения. При этой локализации на стороне поражения имеется парез мимических мышц, гиперсекреция слезной жидкости, нарушения вкуса нет, пороги слуха и параметры АР находятся в диапазоне нормальных значений.  Рис. 2. Гистограмма распределения обследованных больных по уровням поражения В целом, среди обследованных 38 больных с herpes zoster oticus, 30 больных с поражениями лицевого нерва, обусловленными ВПГ-1 и ВГЧ-6, 30 больных с инфекционно-аллергическими невритами лицевого нерва меатальный уровень был диагностирован у 12% пациентов, супрагеникулярный - у 39%, инфрагеникулярный – у 42%, инфрастапедальный – у 2%, инфрахордальный – у 1%. Таким образом, следует отметить, что для herpes zoster oticus характерены меатальный и супрагеникулярный уровни поражения, для невритов лицевого нерва, вызванных ВПГ-1 и ВПГ-6, супрагеникулярный и инфрагеникулярный уровни поражения. ^ Исследование ТФР было проведено у 30 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 46 лет (контрольная группа), у 20 больных с герпетическими поражениями лицевого нерва с парезом мимических мышц легкой степени, у 25 больных с невропатиями тройничного нерва герпетической этиологии. Производились измерения следующих параметров ТФР: амплитуды R1-ответа и латентных периодов ипси- и контралатерального R2-ответов. Параметры ТФР в контрольной группе представлены в таблице №1.^
Среди больных с периферическими парезами лицевого нерва ТФР в острой стадии заболевания регистрировался только у 20 больных с легкой степенью пареза, а при средней и тяжелой степенях пареза ТФР отсутствовал. Параметры ТФР у больных с легкой степенью пареза лицевого нерва представлены в таблице №2.^
При сравнении параметров ТФР у больных с показателями в норме выявлено статистически достоверное увеличение латентного периода R1 - ответа и ипсилатерального R2 - ответа (р<0,001). Латентный период контралатерального R2 - ответа не отличался от показателей в контрольной группе (р>0,05). Амплитуда ипсилатеральных R1- и R2 - ответов была статистически достоверно снижена (р<0,001).Таблица №3 ^
При сравнении параметров ТФР у больных с невропатиями тройничного нерва с показателями в контрольной группе выявлено статистически достоверное различие в значениях латентного периода R1 - ответа и ипсилатерального R2 - ответа (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о нарушении проведения возбуждения по системе тройничного нерва.Таким образом, исследование ТФР дает информацию о динамике восстановления двигательной функции лицевого нерва, а при поражениях тройничного нерва позволяет выявлять нарушения нервной проводимости.^ Как известно, современные принципы этиотропного и патогенетического лечения предполагают комплексный подход. Самым важным направлением является собственно противовирусная терапия с использованием препарата «ацикловир» и его производных. Такие свойства ацикловира, как высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека, обеспечили его особую эффективность по сравнению с другими противогерпетическими препаратами. Обычно, больным проводится курс лечения ацикловиром по традиционной схеме: в течение 7-10 дней больные получают препарат по 800 мг 4 раза в сутки. Учитывая продолжительность заболевания, традиционные сроки лечения (7-10 дней) были явно недостаточными, что связано в первую очередь с процессами демиелинизации нервных волокон, которые протекают более длительно в пораженных нервах. По данным современной литературы, курс лечения ацикловиром различных форм нейрогерпеса должен продолжаться в течение 3 недель (Devrim I. et al., 2008, Yamada S. et al., 2003, Prober C.G., 2003, Valencia I. et al., 2004, Tang Y. W. et al., 2003). При первичной сегментарной демиелинизации поражаются миелин и леммоциты, что приводит к локальному повреждению миелиновой оболочки. Демиелинизация часто начинается с участков, прилегающих к перехватам Ранье, и распространяется на весь сегмент или на несколько сегментов. В результате нарушается процесс проведения нервных импульсов. Восстановление нервной проводимости происходит за счет ремиелинизации, происходящей в течение нескольких недель. Нами предложена следующая схема комплексного лечения при герпетических поражениях лицевого нерва у больных с herpes zoster oticus:
Таблица №3 ^
Как видно из таблицы 3, наиболее тяжелые формы поражения лицевого нерва отмечались у больных с Herpes zoster oticus. В группу сравнения отбирались пациенты с инфекционно-аллергическими невритами лицевого нерва, сходные по удельному весу тяжести пареза мимических мышц с группой пациентов с невритами лицевого нерва, вызванными ВПГ-1 типа. Из 38 пациентов с Herpes zoster oticus после проведения лечения полное клиническое выздоровление достигнуто у 20 человек (53%), улучшение - у 11 (29%), не отмечено эффекта у 7 человек (18%). Из 28 больных с невритами лицевого нерва, вызванными ВПГ-1, выздоровление достигнуто у 21 пациента (75%) , улучшение - у 4 (14%), не отмечено эффекта у 3 человек (11%). У 2 больных с невритами лицевого нерва, вызванных ВПГ-6, достигнуто полное выздоровление. В группе сравнения полное клиническое выздоровление достигнуто у 16 (54%) человек, улучшение - у I0 (33%), не отмечено эффекта у 4 (13%). Полученные данные свидетельствуют о том, что противогерпетическая терапия значительным образом влияет на результат лечения больных с невритами лицевого нерва. И если при Herpes zoster oticus результат лечения определяется многими факторами, то при герпетических невритах лицевого нерва, вызванных ВПГ-1 или ВГЧ-6, вирусологическая диагностика имеет огромное значение, так как в противном случае больные получают стандартное лечение, и эффективность подобной терапии значительно снижается. В зависимости от длительности курса противогерпетической терапии ацикловиром у больных с поражениями лицевого нерва выделено две группы пациентов. В первую группу включен 31 пациент, длительность курса лечения которых составляла 10дней. Во вторую группу вошли 37пациентов с длительностью курса лечения 21 день. В первой группе выздоровления удалось достичь у 17 больных (55%), улучшения - у 8 (26%),без эффекта - у 6 (19%).Во второй группе выздоровление достигнуто у 25 пациентов (70%), улучшение - у 7 (19%), без эффекта -у 4 (11%).  Рис. № 3 Гистограмма зависимости результатов лечения больных с герпетическими поражениями лицевого нерва от длительности курса противогерпетической терапии. Нами был проведен анализ эффективности противовирусной терапии у пациентов с герпетическими поражениями лицевого нерва в зависимости от степени тяжести пареза мимической мускулатуры. Были установлены достоверные различия эффективности использования 3-х недельного курса противовирусной терапии у пациентов со средней и тяжелой степенью пареза (р< 0.05 и р< 0.01 соответственно). ^
Как видно из таблицы, наихудшие результаты получены в группе больных с меатальным уровнем поражения, наилучшие - у больных с инфрагеникулярным уровнем поражения. При наиболее часто встречающемся супрагеникулярном уровне поражения полное выздоровление отмечено у 65%, улучшение - у 23%, отсутствие эффекта у 12% пациентов.^ Соотношение тяжести поражения и результатов лечения больных с периферическими поражениями лицевого нерва
Как видно из данных таблицы тяжесть пареза мимических мышц существенным образом влияет на результаты лечения: при тяжелой степени пареза возрастает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. По нашим данным, также на прогноз заболевания влияют такие факторы, как пожилой возраст (лица старше 60 лет) и сопутствующая сосудистая патология (гипертоническая болезнь) и сахарный диабет. Таким образом, своевременная диагностика и эффективная противогерпетическая терапия значительно повышают шансы на благоприятный исход как при поражениях лицевого нерва, обусловленных ВПГ-1и ВГЧ-6, так и при herpes zoster oticus. За весь период выполнения диссертационной работы нам не удалось выявить больных с острой сенсоневральной тугоухостью, обусловленной герпетической инфекцией, за исключением 12 пациентов с herpes zoster oticus. У всех больных с поражением слухового анализатора при Herpes zoster oticus выявлены симптомы ретрокохлерной тугоухости, для которой патогномоничны признаки декруитмента (замедленного нарастания громкости), которые выявлялись с помощью тестов Люшера и Фовлера. Из 12 больных с Herpes zoster oticus выздоровления удалось достичь у 7 больных, улучшение - у 3, без эффекта - 2 больных. Следует отметить, что ретрокохлеарное поражение может приводить к несколько более худшему прогнозу, чем кохлеарная форма поражения, что связано с процессами демиелинизации волокон слухового нерва, которые могут происходить при инфекционном генезе процесса, а также из-за возможной компрессии ствола слухового нерва во внутреннем слуховом проходе в следствие распространении отека со ствола лицевого нерва при Herpes zoster oticus. Поражения тройничного нерва при герпетической инфекции встречаются как при поражении вирусом опоясывающего лишая, так и вирусом простого герпеса 1 типа. Из 38 больных с Herpes zoster oticus поражение тройничного нерва выявлено у 17 больных. Из 32 пациентов с невралгией тройничного нерва, обусловленной ВПГ-1, большинство пациентов обращались в связи с выраженным болевым синдромом, для исключения патологии ЛОР-органов (подозрение на острый синусит, острый отит) в начальной стадии заболевания. У всех в последующем подтвердилась либо первичная герпетическая инфекция (положительная реакция ПЦР крови и слюны при авидности ≤40%), либо рецидив хронической герпетической инфекции (положительная реакция ПЦР крови и слюны при авидности ≥40%). Схема лечения герпетических невропатий тройничного нерва:
Результаты лечения больных с невропатией тройничного нерва, обусловленного ВПГ-1, оказались достаточно оптимистичными: из 32 больных у 21 пациента на фоне противогерпетической терапии и приема ибупрофена болевой синдром претерпел обратное развитие в течение первых 10 дней. У 8 пациентов явления невропатии сохранялись в течение 11-17 дней, болевой синдром был купирован при переходе на назначение карбамазепина. У 3 больных лечение оказалось малоэффективным. Из 17 больных с невропатиями тройничного нерва, обусловленными Herpes zoster oticus полностью купировать болевой синдром удалось только у 8 пациентов, у 6 - удалось достичь значительного улучшения, у 3 пациентов существенной динамики от проводимого лечения не отмечено (пациенты были выписаны с рекомендацией продолжить прием карбамазепина). Таким образом, несмотря на успехи в лечении герпетических поражений современными противогерпетическими препаратами, проблема постзостерной невропатии тройничного нерва остается актуальной, что вероятнее всего связано с теми демиелинизирующими процессами, которые идут при Herpes zoster oticus как в стволе тройничного нерва, так и в гассеровом узле. Выводы
Практические рекомендации
^
^ АР - акустический рефлекс АХР - амплитудная характеристика акустического рефлекса ВПГ-1-вирус простого герпеса 1 типа ВЧГ-6-вирус герпеса человека 6 типа ГИ - герпетическая инфекция ДПС - дифференциальный порог силы звука ИБГ- импедансобарограмма ИФА- иммуноферментный анализ ОСНТ- острая сенсоневральная тугоухость ПАР- порог акустического рефлекса ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЭ - порог электровкуса ТФР - тригемино-фациальный рефлекс ФУНГ - феномен ускоренного нарастания громкости ЧМН - черепно-мозговые нервы ЭНМГ - электронейромиография R1- ранний компонент тригемино фациального рефлекса R2- поздний компонент тригеминофациального рефлекса |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям