Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава II ^ 39        26. Операция при булле небольшого размера (а — г). 28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине. а—в — этапы операции. на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопи-рованные, ушные раковины. Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради кальности удаления, так и получения косметического эффекта (рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при датка. Кожный разрез — линзообразный, с длинной осью вдоль кож ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, который необ ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один — два атравматических шва, которые снимают на 5—6-й день. !    27. Удаление буллы средней носовой раковины (а — г). Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями (эктопиро-ванные рудименты ушной раковины) технически более сложное (рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, зона которого должна распространяться на 1—2 см вокруг рудимента и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего требуется расширение объема хирургического вмешательства в процессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки  образуется довольно большой дефект, что требует специальных приемов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект подкожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся полость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на кожу (см. рис. 30,а, б). Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом случае проводят одновременную радикальную хирургическую коррекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982]. ^ Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений развития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной дуги и проявляются в виде точечного входного (выводного) отверстия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди от него — от нескольких миллиметров до 2—3 см. В большинстве случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верхние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и заканчивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения или ответвления. Свищ может быть «полным», открываясь на верхнезадней стенке слухового прохода. Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним из лучших способов хирургического поиска является предоперационное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в ткани красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеленый. Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 41  Методика операции следующая: после введения анестезирующего детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий :аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на'ли-атуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил-:иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный :азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх-[ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыва-тся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2— i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной конфигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от рецидивов. ^ Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия $стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим 1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки вариантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сегментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, методика Гершуни — тотальное уменьшение ушной раковины. Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, — одна 13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной аномалии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего проти-возавитка или только его ножек. Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной раковины, но принципиально их можно разделить на три группы:
Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева (1971) предложила и успешно использует методику (рис. 33, а, б, в, г), объединяющую как хирургическое формирование противозавитка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща ушной раковины в заушной области. По методике Кручинского (1965) (рис. 34, а) на первом этапе операции на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссекают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавитка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали- 29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а — придатки уха; б — направление кожных разрезов и линии швов. ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходимую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов (рис. 34,в, г). Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или суживая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреждению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному формированию не только противозавитка, но и его ножки, что значительно улучшает косметические результаты пластики. Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины является дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого клиновидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесообразным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты. Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их устраняют с помощью сквозной фигурной резекции (рис. 37,а, б, в). При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является методика Проскурякова (рис. 38, а, б). Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют с использованием кожных покровов подушной области боковых отделов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восходящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю1 поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39, а —г). Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной раковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в). 42 Глава II ^ 43     30. Схема устранения комбинированных уродств лица (макростомия, добавочные ушные раковины, ушные придатки) (а, б, в). 1 — макростома; 2 — добавочная ушная раковина; 3 — ушной придаток} 4 — жировой трансплантат. ^ Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характери-вуются большой полиморфностью как по форме патологических изменений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и анатомии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает практически весь арсенал слухулучшающих и косметических операций на органе слуха и, только владея всеми этими методами, можно Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинстве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто- 31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б). 1 — основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 — часть свищевого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 — типичное расположение околоушной кисты; 4 — внутренняя часть свищевого хода; 5 — наружный слуховой проход. го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы приводим их в этом разделе. В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоящего времени вопросами аурикулопластики (в специальной литературе ее почему-то называют отопластикой) преимущественно занимаются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большинстве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции слухового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика). В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в завершающей части — комбинированную реконструкцию наружного и среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах. Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы, каждая из которых имеет определенную качественную и количественную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина (согнутая ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микро-тия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогене-зия наружного и среднего уха). 44 Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 45  32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии. а — по Тренделенбургу: 1 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней трети ушной раковины, 2 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 3 — линия послеоперационных швов; б — по Гершуни:! — сквозной S-образный иссекаемый фрагмент, 2 — линия послеоперационных швов.  34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а — г) [Кручинский Г. В., 1965]. 1 — S-образный заушный кожный лоскут; 2 — зона отслойки кожных лоскутов; 3 — зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 — формирование противозавитка наружными направленными швами-тампонами. ^ При данной форме патологии элементы завитка — его основание и ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко завернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как бы зависают передними отделами в области основания завитка и козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохода имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наружного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухового прохода. Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей ветви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некоторых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный отросток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя черепная ямка опущена.   33. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а—г) [Андреева Д. Н., 1971]. 1 — заушный кожный лоскут; 2 — зона мобилизации кожи на задней поверхности ушной раковины; 3 — иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 — формирование противозавитка и его ножки; 5 — фиксация моделированного хряща в заушную область.  35. Коррекция оттопыренной ушной раковины по методу Лапченко (а, б, в). 1 — линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее фрагментов); 2 — заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на, противозавитка, передней и задней его ножек; 3 — объем и направление резекции хряща ушной раковины. 46 Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 47  36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в). 1 — схема предполагаемого сквозного разреза; 2 — удаляемый фрагмент завитка; 3 — пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 — базовая раневая поверхность; 5 — завершающий этап пластики. Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значительно деформирован, очень часто патологическая деформация распространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмотря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост волос в области бакенбарды отсутствует. Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха является способ Стеффенсона (рис. 41, а, б, в), сущность которого-заключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-   38. Пластика вросшей мочки по Проскурякову.    а — раскрой лоскутов; б — завершение пластики.  39. Этапы формирования мочки уха по Андреевой. а — формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной области; б — формирование наружной кожной выстилки мочки; в — формирование кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки; г — заключительный этап пластики.     37. Коррекция гипертрофированной мочки по Иозефу. а — схема сквозных ориентирующих разрезов; б — удаляемый фрагмент; в — заключительный этап коррекции.  Одноэтапная тотальная пластика мочки уха (а, б, в). 1 — формирование кожноп раны на дефекте мочки; 2 — формирование кожной раны в подушной области; 3 — формирование кожной дубликатуры внутренне» лыстилки мочки; 4 — заключительный этап пластики. ^ при аномалиях развития носа, уха и шеи     41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных модификаций. а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б — схема коррекции складывающейся ушной раковины: 1 — заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю на хряще), 2 — схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 —^фрагмент хряща формирования противозавитка; в — завершающий этап кожной пластики.  43. Пластика «согнутой» ушной раковины (при дисгенезии легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко С. Н., 1968]. а — основные анатомические элементы «складывающейся» ушной раковины; б — выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в — завершающий этап пластики: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — задний кошно-хрящевой лоскут, 5 — матрацные направляющие швы, 6 — фиксация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.    42. Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому. а — основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — недоразвитие ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б — рассечение края и взятие трансплантата: 1 — кожные лоскуты, 2 — фигурное рассечение хрящевого края, 3 — хрящевой трансплантат из противозавитка; в — формирование хрящевого каркаса ушной раковины: 1 — фиксация хрящевого края завитка, 2 — формирование складки противозавитка; г — формирование наружных контуров ушной раковины: 1 — валики по контуру завитка, 2 — валики по контуру протпвозавитка, 3 — встреч ные перемещенные кожные лоскуты.   44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968]. а — разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б — формирование кожного и кожно-хрящевых лоскутов; в — формирование ушной раковины и наружного слухового прохода; 1 — заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 — задний кожно-хрящевой лоскут, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — матрацные направляющие швы, 5 — фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции, 4 Атлас оперативной оториноларингологии $0 Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 51  ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплением основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту методику (рис. 42, а — г). Он укрепляет сформированный край завитка ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделированным противозавитком (см. рис. 42, в, г). При различных степенях выраженности патологии (дисгенезия средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из основания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка (рис. 43, а, б, в). При необходимости реконструкции наружного слухового прохода дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, который идет на выстилку наружного слухового прохода (рис. 44, а, б, в). Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями возможных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего их многообразия. ^ Субтотальная пластика ушной раковины является одним из слож-яейших восстановительных хирургических вмешательств и осуществляется в большинстве случаев в три этапа. На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной раковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо •в околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплантат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части. В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируемой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы, начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластической хирургии оптимальными материалами для формирования опорного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный хрящ и консервированный трупный хрящ. Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплантата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна-«о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взятие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины представлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным представляется упрощенная модификация формирования опорного скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из поверхностных отделов реберной дуги.  45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру", а — схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б — моделирование всего трансплантата; в — моделирование края трансплантата: 1 — хрящевая часть VII, VIII. IX ребер. 2 — контуры основного трансплантата, 3 — контуры* дополнительного трансплантата.  О  птимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики наружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа1 слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одновременно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой; функции и производят анатомическую структурную реконструкцию! наружного уха — ушной раковины и наружного слухового прохода,. Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптимально использовать все ткани околоушной области и посредством одного-хирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие- а 46. Сложные хрящевые аутотрансплантаты. а — схема основных контуров элементов ушной раковины: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножками, 3 — ушная ямка; б — облегченный каркас из аутохрящевых полосок выкроенных на '/2 толщины ребра: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножкой, 3 — ушная ямка; в — облегченный каркас из хрящевых фрагментов: 1 — составной завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ушной ямкой.  52 Глава II тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметическом и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины (рис. 48, а, б). Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два этапа посредством ауто- или гомохрящевой подсадки и свободной кожной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б; 50, а, б, в. Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обнажается поверхность височной кости (одновременно берут соединительнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами для создания костного отдела наружного слухового прохода служат: сверху — височная линия, спереди — височный отросток скуловой кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади — вертикаль посередине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антру-ма все дальнейшие манипуляции проводят под операционным микроскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элементы наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51. Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом {недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длинным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная форма патологии предопределяет хирургическое формирование псевдосустава либо резекцию длинного отростка наковальни с прямым протезированием стремени (рис. 52, а — д). Несколько сложнее производить пластику наружного уха при тяжелых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того, низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды. Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следующая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височной области выкраивают кожный лоскут длиной 5—6 см и шириной 2—2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ-ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный разрез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраивают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с основанием под нижним краем основания первого лоскута. После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции будущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект, .образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции будущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от при аномалиях развития носа, уха и шеи   53   47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике. а — планирование кожных разрезов; б — взаимное перемещение рудимента и заушного кожного лоскута на ножке; в — заключительный этап пластики; г — подсадка хрящевого трансплантата — хрящевого скелета ушной раковины; д — окончательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом: 1 — рудимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно развитой мочкой, 2 — заушный кожный лоскут на ножке, 3 — отверстие вновь сформированного наружного слухового прохода, 4 — подсаженный хрящевой трансплантат, 5 — край вновь сформированной ушной раковины, 6 — свободный кожный трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в заушной области. волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикуло-пластики; с другой — вновь создают бакенбарду, что делает лицо симметричным и в значительной мере помогает скрывать косметический дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б). ^ В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые — из глоточ-но-зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей. Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно- ^ 55    48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины. я — тлгаимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно развитой но ротированной кпереди мочкой; б — вновь сформированная нижняя половина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком. гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат серозные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб- 50. Три этапа аурикуломеатотимпа-нопластики при субтотальном недоразвитии наружного и среднего уха. а — рудимент ушной раковины — кошно-хрящевой валик; б — первый этап аурикуломеатотимпанопласти-«и — тимпанотомия, сформирован варужный слуховой проход, произведена фрагментация рудимента на три отдела с образованием мочки. козелка и основания (ножки) завитка; в — заключительный этап формирования ушной раковины — отведение вновь созданной ушной раковины от боковой поверхности черепа путем свободной кожной пластики.  49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной раковины — подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. а — кожно-хрящевой валик — рудимент ушной раковины; б — контуры вновь формируемой ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата. вое энто- или эктодермальное строение эпителия стенок кист характерно для образований жаберного происхождения. Если попытаться проследить генетическую родословную у больных с врожденными «нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной патологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плотного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте. По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном возрасте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным формированием органов шеи. Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфекционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные изменения в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа-. Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ- Глава Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 57    t^t//ff 51. Схема реконструкции наружного и среднего уха при врожденных пороках его развития. 1 — вновь сформированный наружный слуховой проход; 2 — барабанная полость- 3 — стремя; 4 _ аллопротез; 5 — круглое окно- 6 — трансплантат слизистой оболочки- 7 соеди нительнотканный трансплантат; 8 — кожный 53. Схема заместительной кожной пластики. а — разметка оволосенного и свободного от волос кожных лоскутов; б — перемещение оволосенного кожного лоскута на место бакенбарды: 1 — оволосенный кожный лоскут на ножке, 2 — свободный от волос кожный лоскут перед ушной раковиной (отсутствие бакенбарды).   52. Схемы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха. -а анк.лоза, 2 _ ^ язычной кости по средней линии шеи, они плотноэластичной консистенции, подвижны и интимно с помощью эпителиального хода спаяны с телом подъязычной кости, что обусловливает их смещение кверху при глотании. При больших размерах кисты отмечается флюктуация. Боковые кисты шеи локализуются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У ряда детей боковые кисты шеи сочетаются с другими врожденными аномалиями: врожденными околоушными свищами, микротией, деформацией наружного носа. Встречаются свищевые ходы, свободно открывающиеся на поверхности шеи. Если кисту вскрывают в стадии воспаления, то в последующем в этом месте может сформироваться стойкий свищ, через который на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода. Из всех существующих методов лечения свищей и кист ЛОР-ор-ганов и шеи (рис. 54) наиболее рациональным является хирургический. Однако несмотря на многообразие предложенных методик хирургии данной патологии, процент рецидивов достаточно высок (33— бо"). Операцию чаще проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина. . При удалении срединной кисты шеи делают поперечный разрез кожи в области наибольшего выбухания кисты, отсепаровывают и отодвигают мышцы, рассекают фасцию, выделяют кисту (рис. 55). Срединная киста шеи обнаруживается после рассечения поверхностной фасции и имеет тонкие стенки, легко разрывающиеся при отсе-паровке тканей. Она содержит тягучий слизистый секрет, иногда ка-зеозную массу и даже волосы. Задневерхняя часть ее обычно трудно отделяется от подлежащих тканей, так как отсюда отходит тяж, соединяющий кисту с подъязычной костью. Он часто имеет множество мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости, и плотно соединяется с ней. При наличии наружного свища, который находится, как правило, над кистой, он может быть спаян с ней посредством рубцов, что требует для предупреждения разрыва кисты более широкого иссечения окружающих тканей вместе с кистой. 58 Глава Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 59   54. Срединный свищ шеи.  С целью тщательного удаления множественных свищей и тончайших ответвлений для предупреждения рецидивов целесообразно произвести удаление кисты и свищей с применением оптики. Во всех случаях предусматривается обязательное иссечение свищевого тяжа, подлежащего полной экстирпации. Перед операцией в свищевой ход вводят различные окрашивающие вещества (1% водный раствор ме-гиленового синего, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.), а также быстротвердеющую пластмассу, производят фистуло-графию. Однако и эти способы не обеспечивают достаточного заполнения всех мельчайших ответвлений свищевого хода. Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации. Он может быть овальным — при свищах, открывающихся у тел» подъязычной кости, поперечным — при свищах, заканчивающихся на уровне подъязычной кости, и продольным — при свищах, расположенных низко (иногда до уровня яремной ямки). Свищевое отверстие отделяют от кожи, отсепаровывают свищевой тяж, который затем тупо отслаивают от окружающих тканей (рис. 56). У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается, и возможно его разветвление. Во всех случаях необходимо иссечь тело подъязычной кости в виде клина, поскольку при неполном удалении свища, когда остаются его разветвления, возникают рецидивы. При выделении полного срединного свища, заканчивающегося в области слепого отверстия языка, для предотвращения его отрыва из-за малых размеров операционного поля производят клиновидную резекцию тела подъязычной кости и разведение ее краев. Операцию 55. Операция при срединной кисте шеи. 56. Иссечение срединного свища шеи. а — выделенный свищевой тяж; б — определение натяжения свищевого тяжа в ебласти слепого отверстия; в — подъязычная кость. 60 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям