Рост см Вес кг Вопросы по состоянию вашего здоровья

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Анкета

Вопросы по состоянию вашего здоровья

1. 
   Туберкулез (Tbc)
   
2. 
   Катаракта, глаукома
   
3. 
   Воспаление гайморовых пазух, синусит
   
4. 
   Щитовидной железы
   
5. 
   Воспаление легких, бронхит
   
6. 
   Астма, сенная лихорадка
   
7. 
   Аллергические реакции (на медикаменты, продукты питания и др.)
   
8. 
   Апоплексический удар, параличи
   
9. 
   Инфаркт миокарда
   
10. 
    Другие сердечно-сосудистые заболевания
    
11. 
    Варикозное расширение вен, тромбоз, геморрой
    
12. 
    Желудочно-кишечные заболевания
    
13. 
    Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
    
14. 
    Запор, понос
    
15. 
    Гепатит и др. заболевания печени
    
16. 
    Камни желчного пузыря
    
17. 
    Воспаления почек, надпочечников и мочевого пузыря
    
18. 
    Камни в почках, мочевом пузыре
    
19. 
    Заболевания простаты, мужских половых органов
    
20. 
    Болезненное мочеиспускание
    
21. 
    Ночное мочеиспускание как часто_______________
    
22. 
    Заболевания женских половых органов
    
23. 
    Нарушение менструального цикла дата последней менструации _______________
    

24. 
    Заболевания кожи
    
25. 
    Сифилис, гонорея, ВИЧ и др.
    
26. 
    Эпилепсия, шизофрения и др.
    
27. 
    Диабет
    
28. 
    Подагра, ревматизм, артрит
    
29. 
    Анемия, др. заболевания крови
    
30. 
    Рак
    
31. 
    Бесплодие
    
32. 
    Депрессия
    
33. 
    Другие заболевания:
    

1. 
   Часто ли Вы чувствуете себя одиноко?
   
2. 
   Если у Вас семейные проблемы с вашей/шим женой/мужем, другом/подругой?
   
3. 
   Если у Вас сложности с родственниками?
   
4. 
   Довольны ли Вы вашей работой, домашним хозяйством, нахождением на пенсии?
   
5. 
   Довольны ли Вы вашим домом, квартирой?
   
6. 
   Довольны ли Вы вашими соседями?
   
7. 
   Есть ли у Вас другие заботы и проблемы?
   
8. 
   Думаете ли Вы, что у вас было мало успеха в жизни?
   
9. 
   Заботит ли Вас ваше будущее?
   
10. 
    В какое время суток у Вас наступает упадок сил? утром____ после обеда ____ вечером ____
    
11. 
    В какое время суток у Вас наступает подъём сил? утром____ после обеда ____ вечером ____
    
12. 
    Как долго Вы спите? ночью____ после обеда ____
    
13. 
    Как Вы спите? часто просыпаюсь ____ крепко ____ очень крепко и долго____
    
14. 
    Какие виды снов Вам снятся? падения ____ огонь ____ вода ____ др. ___________________________________
    
15. 
    Когда Вы по настоящему голодны? утром____ в обед ____ вечером ____
    
16. 
    Как часто у Вас стул?_________________________________
    
17. 
    Страдаете ли Вы избыточным газообразованием ?______________________________________
    
18. 
    Какой вкус Вы предпочитаете? сладкий________ кислый ________ соленый ________ горький ________ острый________ вяжущий ________
    
19. 
    Если у Вас боли в области спины, плечь, шеи?
    
20. 
    Если у Вас боли в области суставов?
    
21. 
    Ваша кожа: сухая ____ шершавая____ мягкая ____ жирная ____ ранимая ____ теплая ____ холодная ____
    
22. 
    Вы по характеру: вспыльчевы ____ мягкие ____ слишком мягкие ____
    
23. 
    Вы говорите: очень быстро ____ нормально ____ медленно ____
    
24. 
    Вы говорите: громко ____ нормально ____ спокойно ____
    
25. 
    Вы пьете жидкости: слишком много ____ мало ____ очень мало ____
    
26. 
    Вы потеете: слишком много ____ мало ____ очень мало ____
    
27. 
    Какой климат Вы предпочитаете: зиму/холод ____ тепло ____ дождливую погоду ____
    

28. 
    Вы ходите: очень быстро ____ быстро ____ медленно ____
    
29. 
    Ваши волосы: тонкие ____ нормальные ____ пышные ___
    
30. 
    Ваши любимые цвета?
    

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .