Позиционные вестибулярные расстройства, диагностика и лечение 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
|
|
Скачать 259.85 Kb.
|
|
На правах рукописи Ротермель Елена Викторовна Позиционные вестибулярные расстройства, диагностика и лечение 14.00.04 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ член.-корр. РАМН, Засл. деят. науки РФ, профессор В.Т.Пальчун ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Петровская ( доктор медицинских наук, профессор В.П.Гамов (Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова) ^ Российский Университет Дружбы Народов Защита состоится «17» сентября 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете, по адресу Москва 117997, ул. Островитянова д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета. Автореферат разослан «6 июня » 2007г. Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ^ Вестибулярные нарушения возникают при заболеваниях различных органов и систем. Одним из наиболее распространенных вестибулярных симптомов является головокружение. В зависимости от причин возникновения, проявления этого симптома различны, головокружение может быть системным и несистемным, длиться от нескольких секунд до суток и более, может возникать спонтанно или под воздействием определенных условий. Одним из условий возникновения головокружения может быть перемена положения головы и тела в пространстве. Такой симптом как позиционное головокружение может встречаться при заболеваниях имеющих различную этиологию: патологии шейного отдела позвоночника, объемных процессах головного мозга и мозжечка, так же, оно является основным симптомом такого заболевания как доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) (Dix М., Hallpike С.,1952). В основе его патогенеза лежит отолитиаз - состояние, при котором фрагменты отолитовой мембраны под действием сил гравитации перемещаются в различные отделы перепончатого лабиринта, чаще других в процесс вовлекается задний полукружный канал как наиболее низко расположенный. Согласно одной теории патогенеза, частицы отолитов оседают на купуле полукружного канала, утяжеляя ее, возникает так называемый «купулолитиаз» полукружного канала (Schuknecht H.F.,1969, Schuknecht H.F., Ruby R.R., 1973). Однако характерная клиническая картина ДПГ заднего полукружного канала может быть объяснена другой теорией - «каналолитиаза», по которой частицы отолитов располагаются в полукружном канале свободно (Agrawal S.K., Parnes L.S., 2001, Agrawal S.K., Parnes L.S., 2001, Parnes L.S., McClure J.A., 1992). Отолитовые массы изменяют чувствительность ампулярного рецептора заднего полукружного канала, что приводит к развитию коротких приступов головокружения, возникающих при определенных движениях головы. По мнению ряда зарубежных авторов (Ekvall Hansson E., Mansson N.O. 2005., Froehling D.A., Silverstein M.D.,1991, Mizukoshi K., Watanabe Y.,1988 и др.) ДПГ является наиболее частой причиной вестибулопатии и составляет от 10,7% до 34% всех случаев головокружения. Данный тип вестибулярного нарушения хорошо поддается лечению при помощи специальных позиционных методик, направленных на механическое перемещение частиц из заднего канала в эллиптический мешочек (Epley J.M., 1995, Semont A., Freyss G., Vitte E., 1988). Не следует забывать, что головокружение при перемене положения головы и/или тела больного может явиться симптомом других заболеваний, например шейного отдела позвоночника, объемных процессов головного мозга и мозжечка и др. (Благовещенская Н.С., 1976, Barber H.O. 1984, Unal M.,2006). Поэтому следует тщательно собирать анамнез заболевания, учитывать все особенности симптоматики, и если клиника ДППГ не совсем типична, то следует провести дополнительные диагностические мероприятия, среди которых наиболее информативным является МРТ головы. До настоящего времени в клинической практике позиционному головокружению не всегда уделяют должное внимание. Это может явиться причиной неправильной диагностики вестибулярной патологии и назначению неэффективного лечения, а, следовательно, снижению работоспособности и качества жизни пациента. Не достаточно разработан общепринятый и доступный для широкого применения алгоритм обследования больных с учетом возможных позиционных расстройств. Таким образом, актуальность вопроса о диагностике позиционных вестибулярных нарушений не подлежит сомнению. ^ Оптимизация алгоритма обследования больных с вестибулярными расстройствами для выявления сопутствующих позиционных вестибулярных нарушений и их адекватного лечения. ^ 1.Исследовать эпидемиологию ДПГ: частоту встречаемости среди больных с головокружением, а также зависимость от пола и возраста пациента, наличия сопутствующей патологии. 2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий на ранних этапах диагностического поиска выявить причины развития позиционного головокружения, с наибольшей точностью, используя позиционные методики и традиционные методы исследования вестибулярного анализатора. 3. Определить возможную взаимосвязь ДПГ с другими заболеваниями, сопровождающимися головокружением. 4. Исследовать частоту встречаемости вертеброгенных вестибулярных нарушений среди больных с головокружениями, выявить их распространенность в зависимости от пола и возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний. 5. Исследовать эффективность позиционных лечебных маневров применяемых при ДПГ заднего полукружного канала, провести сравнительную оценку результатов различных методов непосредственно после лечения и в отдаленном периоде. ^ На основе результатов проведенного исследования нами впервые было установлено, что у всех больных с вестибулярными нарушениями, независимо от наличия у них жалоб на позиционный характер головокружения, наряду со стандартной вестибулометрией необходимо проводить методики, позволяющие определить позиционные вестибулярные расстройства. У ряда пациентов на фоне заболеваний внутреннего уха, сопровождающихся вестибулопатией, данные методики позволили выявить позиционные вестибулярные расстройства, не всегда имеющие общий патогенетический механизм с основным заболеванием, а, следовательно, требующие другого терапевтического подхода. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности терапевтических позиционных методик лечения ДПГ по Epley и по Semont, в результате которого было выяснено, что обе методики одинаково эффективны, однако метод Epley лучше переносится больными и является более простым в исполнении, что позволило нам рекомендовать его как основной в лечении больных с ДПГ. ^ Внедрение методов диагностики позиционных вестибулярных нарушений позволяет дифференцировать такие патологические состояния, как шейный симпатический синдром и ДПГ заднего полукружного канала, которые могут иметь схожую симптоматику в виде приступов головокружения, возникающих при перемене положения головы, но методы их лечения имеют принципиальные отличия. Своевременно диагностированное ДПГ поддается лечению с помощью позиционных методов, которые избавляют пациента от симптоматики системного головокружения за 1-2 сеанса, что существенно повышает качество жизни, освобождает его от ощущения тревоги и страха перед возникновением очередного приступа, а так же уменьшает длительность нетрудоспособности. Данные методики легко исполнимы как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, что позволяет проводить диагностику вестибулярных позиционных нарушений на любом уровне клинического поиска. Наше исследование показало, что обязательное применение диагностического теста Дикса-Холпайка позволяет выявлять ДПГ и у больных, которые страдают вестибулярными нарушениями другого генеза и, в связи с этим, могут сами не придавать значения позиционному характеру приступов головокружения, считая их проявлением основного заболевания. Тем не менее, избавление этих больных от симптоматики ДПГ существенно улучшает качество их жизни. ^
^ Материалы исследования доложены на четвертой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2006), , заседании ЛОР кафедры лечебного факультета РГМУ, научной группы патологии внутреннего уха, коллектива врачей ЛОР отделений и консультативной поликлиники 1 ГКБ. Материалы диссертации апробированы и внедрены в работу отделений болезней уха, горла и носа ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, используются на кафедре ЛОР болезней лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. ^ Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов», факультета повышения квалификации кафедры оториноларингологии лечебного факультета РГМУ, отделений болезней уха, горла и носа ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 30 марта 2007г. ^ Диссертация построена по обычному плану, изложена на 122 страницах, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 216 источников (77 отечественных и 139 зарубежных), иллюстрирована 10 таблицами и 6 рисунком, а также 3 клиническими примерами. ^ В соответствии с целью нашей работы проведено обследование 168 больных с жалобами на головокружение. Всем больным, для выявления причин вестибулярной дисфункции, было проведено комплексное обследование, включающее в себя подробный сбор жалоб и анамнеза, а также различные методы исследования состояния функций вестибулярного и слухового анализаторов. При сборе анамнеза особое внимание уделялось связи возникновения головокружения с переменой положения головы и тела. Проведено общеклиническое обследование, которое включило в себя рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях, РЭГ и УЗДГ, МРТ (по показаниям). Для выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на состояние внутреннего уха, всем больным был проведен осмотр ЛОР органов по стандартной схеме (риноскопия, отоскопия и т.д.) с исследованием состояния слуховых труб. Для выявления нарушений слуха проводилась аудиологическое исследование при помощи шепотной и разговорной речи, камертональных тестов, а так же тональная пороговая аудиометрия. С целью проверки функционального состояния черепно-мозговых нервов проводили отоневрологический осмотр по методике Н.С.Благовещенской (1962), включающий в себя исследование вкуса, чувствительности кожи лица, слизистой оболочки каждой половины носа, обоняния, корнеального рефлекса. Исследование экспериментальных вестибулярных реакций проводили используя надпороговую купулометрию, проводимую при помощи унифицированного электровращающегося стенда (УВК ВНИИМАШ), при скорости вращения 45 0/с и с ускорением 15 0/с2. Битермальная калоризация осуществлялась с использованием воздушного калориметра VARIOFIR (производитель фирма ATMOS, Германия). Выполнялась при температуре стимула 300 и 440, временем калоризации 45 с, при постоянной скорости воздушного потока 5 л/мин. Для выявления нарушений функции равновесия применяли ФКС, которая выполнялась на программно-диагностическом комплексе «МБН - Биомеханика» (Россия) по методике, разработанной на кафедре ЛОР – болезней лечебного факультета РГМУ (2006), с использованием набора функциональных проб, наиболее информативных в отоневрологии: оптокинетическая стимуляция, депривация зрения, исследование в позе Ромберга с закрытыми глазами. Учитывая роль дегенеративных изменений отолитового аппарата в патогенезе ДПГ, мы посчитали целесообразным исследовать функциональное состояние отолитового аппарата, с этой целью использовали метод непрямой отолитометрии по Н.С. Алексеевой. Согласно цели нашего исследования всем больным проводили тесты, позволяющие выявить различные вестибулярные нарушения позиционного характера. При помощи электронистагмографии в положении де Клейна исследовали шейный позиционный нистагм, проводили исследование гравипозиционного нистагма по методике Nylen, тест Дикса-Холпайка на выявление ДПГ заднего полукружного канала, при необходимости в модификации для исследования ДПГ переднего полукружного канала, а так же позиционную методику для выявления ДПГ горизонтального полукружного канала. У 72 больных (43%) в процессе обследования была обнаружена связь возникновения головокружения с переменой положения головы, из них у 37 был выявлен шейный позиционный нистагм, а у 35 был положительным тест Дикса-Холпайка на выявление ДПГ заднего полукружного канала. Гравипозиционный нистагм не был выявлен ни у одного больного. Таким образом, больные были разделены на 2 группы, в 1-ю группу вошли 35 больных с ДПГ заднего полукружного канала, 2-ю группу составили пациенты, у которых был выявлен шейный позиционный нистагм (37 человек). ^ Во всех группах возраст пациентов колебался от 16 до 80 лет, однако наибольшее количество больных наблюдалось в возрасте от 45 до 60 лет (рис№2). ^ Д  иаграмма 1. Распределение больных 1-й и 2-й групп по возрасту.Как показано на диаграмме № 2 по полу в 1-й группе преобладали женщины (71,4%). Во 2 группе количество мужчин и женщин было примерно равным. Диаграмма 2. Распределение больных 1-й и 2-й групп по полу.  У пациентов 1-й группы на момент обследования длительность заболевания составляла 14 – 30 дней, во 2 группе она варьировала в широких пределах от нескольких недель до нескольких лет. Большинство пациентов как в 1-ой так и во 2-ой группах страдали различными заболеваниями, которые возможно могли послужить предрасполагающими факторами в развитии позиционных головокружений (таб. 1-2). Таблица 1. Распределение больных 1-й группы по длительности вестибулярного нарушения и по наличию заболеваний среднего и внутреннего уха. (n = 35).
Таблица 2. Заболевания внутреннего и среднего уха, а так же длительность вестибулярного нарушения у больных 2-й группы. (n=37).
При анализе жалоб пациентов обратил на себя внимание тот факт, что большинство больных с ДПГ (1-я группа) (77,1 %) точно могли указать положение, которое приводит к возникновению приступа головокружения. Лишь в 22,9% случаях они не придавали значения условиям возникновения головокружения, очевидно потому, что страдали другими заболеваниями, сопровождающимися выраженными вестибулярными нарушениями, нивелирующими картину позиционных расстройств. Больные 2-й группы в большинстве своем (86,5%) не могли точно указать положение, при котором возникает головокружение, у части из них (24,3%) изменение позы приводило не к возникновению, а к усилению уже развившегося приступа. Пациенты 1-й группы в 62,5 % случаев отмечали, что приступ головокружения кратковременный, длится несколько секунд. Во 2 группе длительность головокружения у больных была различной, от нескольких минут до нескольких часов, характер его так же был разнообразным, в 37,8% случаев это было системное головокружение, которое сопровождалось тошнотой и иногда рвотой, но в большинстве случаев (62,2%) головокружение носило несистемный характер, имело низкую интенсивность. Всем больным проводилось исследование позиционных вестибулярных расстройств. У пациентов 1 группы при выполнении теста Дикса-Холпайка после короткого латентного периода (2-4 сек.) возникал приступ системного головокружения, который длился не более 45 сек., а так же ротаторный нистагм, быстрая фаза которого была направлена к земле (геотропический). При усаживании больного в исходную позицию наблюдалось головокружение более слабое по интенсивности и реверсивный (обратный по направлению нистагму при укладывании) ротаторный нистагм. При последовательном неоднократном повторении данного теста, а также в тех случаях, если диагностический тест проводили после комплексного вестибулометрического исследования, отмечалось уменьшение интенсивности головокружения, а в ряде случаев отсутствие симптоматики. Тест на выявление гравипозиционного головокружения и шейный позиционный нистагм у этой группы больных были отрицательными. Было отмечено, что тест в 60% случаев положительный справа, и лишь в 37,1% случаев слева, в 2,9% - с двух сторон. Полученные результаты подтверждают данные авторов других стран о превалировании правостороннего процесса у пациентов с ДПГ, причины этого окончательно не установлены(von Brevern M., 2004; Damman W., 2005; Lopez-Escamez J.A., 2002). У больных 2-й группы тест Дикса Холпайка был отрицательным, однако в позиции де Клейна у всех пациентов этой группы был выявлен шейный позиционный нистагм (ШПН). В 56,8 % случаев ШПН у пациентов сопровождался головокружением, от легкого в большинстве случаев (90,5%), до выраженного системного (9,5%). Головокружение длилось до тех пор, пока пациент находился в провоцирующей позиции, а в 2 случаях и после принятия исходной позиции. Большинство пациентов 2-й группы (62,2%), предъявляли жалобы на частые головные боли в затылочной, теменной области, которые зачастую усиливались при поворотах шеи. С помощью объективных исследования (УЗДГ, рентгенография шейного отдела позвоночника, МРТ шейного отдела позвоночника) у всех больных 2 группы были выявлены различные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника. В 1-й группе остеохондроз был выявлен в 45,7% случаев. Эти данные показывают, что наличие ШПН является признаком патологического состояния шейного отдела позвоночника, влияющего на кровоток в позвоночных артериях и соответственно на состояние различных звеньев вестибулярного анализатора. Таким образом, выполнение теста на выявление ШПН может помочь определить правильное направление диагностического поиска причин кохлеовестибулопатии, поэтому мы считаем необходимым включить этот тест в обязательный перечень обследования пациентов с вестибулярными и слуховыми расстройствами. Нарушение слуха у пациентов было выявлено как в первой, так и во второй группе. В 1-й группе снижение слуха было выявлено в 65,7% случаев, во 2 группе в 70,3%. В обеих группах нарушение слуха было в большей степени по нейросенсорному и в меньшей - по смешанному типу. В первой группе преобладало одностороннее снижение слуха (60,8%), во второй большинство больных (65,4%) страдали двухсторонней тугоухостью, что характерно для патологии центрального характера. В 1-й группе, у всех пациентов с болезнью Меньера (6 человек) и больных, перенесших ЗЧМТ (9 человек) было выявлено соответствие больного уха и стороны с выявленным ДПГ, что может свидетельствовать об этиологической роли данных заболеваний в развитии ДПГ. У остальных пациентов (с острой и хронической нейросенсорной тугоухостью, хроническим средним отитом) не отмечалось такого соответствия, поэтому эти заболевания мы расценили как сопутствующие. На основании данных вестибулометрического исследования у 83% больных 1-й группы были выявлены вестибулярные нарушения, из них в 17 случаях они имели смешанный характер, сочетая в себе как признаки центрального, так и периферического поражения, в 7 случаях наблюдался центральный вестибулярный синдром, в 5 – признаки периферического вестибулярного поражения. Как видно из полученных данных, в группе преобладали больные со смешанными вестибулярными нарушениями. У пациентов с периферическим вестибулярным синдромом не было выявлено какой-либо связи пораженного лабиринта со стороной, на которой было диагностировано ДПГ (в трех случаях стороны совпадали у больных с хроническим гнойным средним отитом, у 2 больных с острой нейросенсорной тугоухостью не совпадали). Однако не стоит забывать, что большинство больных страдали различными заболеваниями среднего и внутреннего уха, которые не могли не повлиять на состояние различных звеньев вестибулярного анализатора. Из 11 пациентов, у которых ДППГ развилось на фоне относительного здоровья, скрытые признаки вестибулярного нарушения были выявлены у 6, однако нарушения носили центральный и смешанный характер с преобладанием центрального компонента. Во 2-й группе вестибулярные нарушения были выявлены в 100% случаев, большинство больных (16) имели признаки как периферического, так и центрального поражения, у 12 больных был выявлен центральный вестибулярный синдром, периферическое поражение было выявлено у 9 человек. Таким образом, данные стандартных вестибулометрических тестов выявили патологию тех или иных структур вестибулярного анализатора как в 1-й так и во 2-ой группах, однако не были достаточными для диагностики и дифференциальной диагностики позиционных вестибулярных нарушений. Данные функциональной компьютерной стабилометрии коррелировали с результатами вестибулометрии. Как в первой, так и во второй группах изменения функции равновесия было выявлено у всех больных, что свидетельствовало о высокой чувствительности данной методики. По данным непрямой отолитометрии у пациентов 1-й группы в большинстве случаев (65,7%) наблюдалось снижение функции отолитовых структур со стороны выявленного ДПГ. Повышение значения угла противовращения глазных яблок было выявлено в 22,9% случаев, в 11,4% случаев он соответствовал нормальным значениям. Эти данные могут свидетельствовать о понижении функции отолитового аппарата у большинства пациентов 1-й группы, в связи с его дегенеративными изменениями. Во 2-й группе больных результаты проведения непрямой отолитометрии показали, что в 67,6% случаев величина угла противовращения глазных яблок при наклоне головы в обе стороны не превышала нормальных показателей. В 13,5% было выявлено раздражение рецепторных структур отолитового аппарата за счет повышения угла реакции противовращения глазных яблок, в 18,9% отмечалось некоторое угнетение отолитового рецептора. Как видно из полученных данных у большинства больных нарушений отолитового рецептора не было выявлено Данные УЗДГ не показали значимых изменений в вертебрально-базилярной системе у больных 1 группы, однако во 2 группе выраженная асимметрия кровотока была выявлена у 30% больных, что свидетельствовало о значительном затруднении кровотока в позвоночных артериях у этих пациентов. Всем больным 1-й группы было проведено лечение ДПГ заднего полукружного канала позиционными методиками по Epley и Semont. В результате использования этих двух методик мы пришли к выводу, что они одинаково эффективны. Однако методом выбора по нашему мнению является маневр Epley, как наиболее простой в исполнении для врача и легко переносимый для пациента. Эффективность позиционных методик после одного сеанса была равна 80%. В 20% для полного исчезновения симптоматики потребовалось 2-3 сеанса. У одной пациентки после лечения развилось ДПГ горизонтального полукружного канала. Приступ головокружения возникал у нее при повороте на правый бок, сразу после поворота помимо системного головокружения возникал горизонтальный геотропический нистагм (правосторонний), который длился не более минуты, при повороте с больного бока на здоровый, горизонтальный нистагм менял направление и становился левосторонним. Больной было рекомендовано избегать положения на больном боку во время сна, что, как предполагается, способствует постепенному перемещению массы отолитов под действием силы тяжести через гладкое колено горизонтального канала в эллиптический мешочек. Спустя 5 дней симптоматика ДПГ у больной была купирована. После проведенного лечения у 6 пациентов развился рецидив симптоматики. Анализ случаев рецидивирования показал, что оно развилось только у 2 больных с болезнью Меньера и у 4 с последствиями ЗЧМТ. Возможно, это объясняется постоянным негативным влиянием эндолимфатического гидропса на состояние отолитового аппарата у пациентов с изначальной предрасположенностью к развитию отолитиаза. При сочетании ДПГ и ЗЧМТ могли сформироваться стойкие изменения отолитовой мембраны, благодаря которым так же повысилась вероятность развития рецидива симптоматики. Всем больным с рецидивами было произведено повторное лечение позиционными методами, которое оказалось эффективным во всех случаях. Учитывая неоднозначные данные различных авторов, касающиеся ограничений в режиме после позиционного лечения, 19 больным мы рекомендовали не принимать горизонтальное положение, они должны были спать в кресле или на высоких подушках в течение первых суток после лечения. Так же больным не следовало совершать резких движений головой и спать на больной стороне в течение недели после лечения. Остальным 16 пациентам ограничений по режиму не вводили. Наблюдения спустя неделю после одного сеанса проведенной терапии показали примерно одинаковую эффективность терапии, как при соблюдении охранительного режима, так и при его отсутствии (87,7% и 84,2% соответственно). Из 6 случаев рецидива симптоматики ДПГ в 4 - это были больные, которые не соблюдали охранительный режим. Однако из-за малого количества больных, у которых симптоматика ДПГ возобновилась, а так же ввиду наличия у больных 1-ой группы различных заболеваний внутреннего уха, способных повлиять на эффективность лечения, невозможно было судить о том, насколько повлияло отсутствие охранительного режима на возможность развития рецидива симптоматики. Итак, по данным нашей работы, благодаря включению позиционных диагностических тестов в схему вестибулометрического исследования удалось выявить значительное количество (43%) вестибулярных нарушений возникающих при перемене положения туловища и головы. Эти позиционные нарушения были обусловлены патологией шейного отдела позвоночника и ДПГ, заболеваниями, которые, не смотря на сходную, на первый взгляд симптоматику, требуют различных подходов в лечении. В то время как больные с шейным позиционным головокружением нуждались в длительном лечении основного заболевания, пациентов с ДПГ удалось избавить от симптоматики головокружения путем немедикаментозных позиционных лечебных методик за 1 -2 сеанса. Выводы
^
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям