Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы : Да /Нет

Скачать 69.06 Kb.

Название	Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы : Да /Нет
Дата конвертации	01.03.2013
Размер	69.06 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы
Ваш образ жизни
Эмоциональная сфера
Ваши пожелания

КОД

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

(Учебно-научный медико-технологический центр МГТУ им. Н.Э. Баумана)

Уважаемый сотрудник МГТУ им. Н.Э. Баумана!

Просим Вас заполнить данную анкету. Целью данной анкеты является подбор для Вас оптимальных программ медицинского обследования и лечения в нашем Центре при непосредственном участии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Для этого нам необходимо знать, какие проблемы со здоровьем возникали у Вас в прошлом и/или существуют сейчас. Постарайтесь ответить на все поставленные вопросы максимально достоверно.

Вся предоставленная Вами информация является строго конфиденциальной.

Дата ___ /____ /20__

Общие данные:

Фамилия Имя Отчество* ______________________________________________________________

Возраст*________________ Дата рождения* _____/___ /______ Пол М Ж

Профессия/род занятий*_________________________________ Кафедра*_______________________

Телефон* __________________ мобильный* _____________ E-Mail ___________________________

^ Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы*:	Да /Нет	Объясните подробнее (по желанию)
Есть ли у Вас в настоящее время проблемы со здоровьем?
Теряли ли Вы свою трудоспособность более чем на 4 недели за последние 5 лет?
Были ли у Вас хирургические вмешательства и/или лечились ли Вы в больнице?
Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом нижеперечисленными заболеваниями:
Органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.)
Сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность, тромбозы, заболевания вен).
Нервные болезни
Пищеварительной системы (гастриты, язвенная болезнь, желтуха, заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы).
Мочевой системы (мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит и др.).
Кожи (псориаз, дерматит, новообразования).
Опорно-двигательной системы (костей, суставов, позвоночника, мышщ, связок, сухожилий, ревматизм, травмы).
Органов зрения (глаукома, катаракта, заболевания сетчатки).
Органов слуха (отиты, тугоухость).
Эндокринологической системы (сахарный диабет, подагра, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников)
Любые другие заболевания, нарушения или проблемы, не перечисленные выше (указать по желанию).
Опухоли
Анемия
Любые грыжи
Системные аутоиммунные заболевания
Инсульт, нарушение мозгового кровообращения
Туберкулез
Венерические заболевания
Вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, включая обезболивающие, снотворные, др.?
Есть ли у Вас аллергия?
Наблюдаетесь ли постоянно у врача-специалиста ( гематолога, уролога, гинеколога и др.)?

^ Ваш образ жизни*	Да /Нет	Объясните подробнее (по желанию)
Физическая нагрузка
Сидячий образ (Никакой нагрузки)
Слабая нагрузка (подъем по лестнице, прогулка до 3 кварталов)
Регулярная физическая нагрузка (работа или активный отдых 4 раза в неделю по 30 мин)
Питание:
Регулярное?
Вы на диете?
Если да, назначил ли Вам врач диету?
Принимаете ли Вы средства, снижающие вес?
Контролируете ли Вы уровень холестерина?
Вредные привычки:
Вы курите? Сколько лет _____?
Сколько сигарет в день?______
Вас беспокоит количество алкоголя, которое Вы употребляете?
^ Эмоциональная сфера:
Является ли стресс серьезной проблемой для вас?
Есть ли у Вас нарушение сна?
Нуждаетесь ли Вы в консультации психолога, психотерапевта?

^ Ваши пожелания: _______________________________________________________________

Подпись сотрудника _______________________________

! Заполненные анкеты можно сдать лично в регистратуру Учебно-научного медико-технологического центра каждый день с 16-00 до 18-00, кроме пятницы (Бригадирский пер., д. 14, 1 этаж здания поликлиники) или опустить в опечатанный ящик в Профкоме работников каждый день с 10-00 до 16-00 (ауд. 440 ГУК).

Не заполнять ниже этой линии (заполняется УНМТЦ МГТУ им. Н.Э. Баумана)_____________________

Предложена программа:____________________________ФИО врача:___________________________

Директор УНМТЦ_____________/Волков А.К./ Зам. директора УНМТЦ:_________/Войнова Н.А./

Адрес: Бригадирский пер., д. 14 (на 1 этаже здания поликлиники). Телефон для справок: (499)263-66-27

*Даю свое согласие своей волей и в своем интересе на обработку моих персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ “О персональных данных”

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Похожие:

	Задание № Обдумайте ответы на следующие вопросы: Дайте определение хронического энтерита		Задание № Обдумайте ответы на следующие вопросы: Клиническая анатомия и физиология печени
	А. Выберите ответы на следующие вопросы:: Касте 3 типа жидкостей составляют внутреннюю среду организма		Тест «Специальный, шуточный, медицинский» Принимаются ответы: полная свобода или ответы «да» или Следует ли обращаться к окулисту, если от обилия коммерческих ларьков у вас глаза разбегаются?
	Аппарат вч ивл зислайн jv100, вопросы и ответы. © Ответы на вопросы: Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков,		Методическое пособие для подготовки к участию в конкурсе профессионального мастерства Гигиенист, проводящий диагностику, должен расширять клинический анамнез, задавая пациенту подробные...
	Предлагаем Вам решить следующие задания. Ответы присылайте в виде заполненного бланка ответов (форма		Предлагаем Вам решить следующие задания. Ответы присылайте в виде заполненного бланка ответов (форма
	1. Общие вопросы Были ли у Вас беременности? да; нет		1. Общие вопросы Были ли у Вас беременности? да; нет

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям