Аппарат вч ивл зислайн jv100, вопросы и ответы. © Ответы на вопросы: Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков, М. Б. Конторович

www.zisline.ru © ООО фирма “Тритон-ЭлектроникС”

e-mail:[email protected] тел: (343) 261-73-76, 261-58-63

1 Вопрос: В чем принципиальные отличия аппарата струйной ВЧ ИВЛ от традиционных аппаратов ИВЛ?


Ответ: Главное и принципиальное отличие струйной ВЧ ИВЛ (СВЧВ) заключается в особенностях механики дыхания, связанных с высокой скоростью газовой струи, истекающей из иглы инжектора (сопла) респиратора. Высокая кинетическая энергия газовой струи приводит к существенному увеличению турбулентности газотока и на несколько порядков повышает диффузионную способность кислорода и углекислоты в составе газовой смеси. Проведенные доктором М.Б. Конторовичем исследования позволили выявить некоторые из этих особенностей:

• 
  При СВЧВ существенно изменяется роль анатомического мертвого пространства. Она сводится не столько к конвективному транспорту газовой смеси, сколько к функции «резервуара», в котором происходит дисперсия высокоэнергетической газовой струей поступающей дыхательной газовой смеси, что обеспечивает газообмен внутри этого пространства. Таким образом, при СВЧВ анатомическое мертвое пространство становится зоной активной диффузии, в которой формируется новый состав дыхательной газовой смеси.
  
• 
  Высокая частота вентиляции сопровождается незавершенностью выдоха, в связи с чем в альвеолах накапливается некоторый объем газовой смеси, составляющий у взрослого человека, по нашим данным, приблизительно 260 мл.
  

Это обстоятельство имеет два важных следствия:

1. 
   Во-первых, независимо от фазы дыхательного акта в альвеолах постоянно присутствует некоторый объем газа, поддерживающий их в раздутом состоянии.
   
2. 
   Во-вторых, даже в самом конце выдоха в альвеолах сохраняется положительное давление (auto PEEP), уровень которого зависит от частоты вентиляции и соотношения времени вдоха и выдоха (I:E).
   

^ Таким образом, механизм газообмена нам представляется следующим образом. При СВЧВ первые несколько аппаратных вдохов заполняют дыхательный объём приблизительно на 2/3 его величины, создавая стационарное состояние «постоянного физиологического вдоха». Выдох ограничивается этим же уровнем дыхательного объема. Последующие вдохи из аппарата происходят во вновь образованное пространство дыхательного объёма, создавая колебания объёма, наложенные» на «постоянный вдох». Спустя несколько минут, в этой системе устанавливается постоянный газовый состав с высоким напряжением кислорода, порядка 590-600 мм рт.ст. Одновременно энергия струи транспортирует вновь образованную газовую смесь непосредственно к зоне газообмена – альвеоло-капиллярной мембране.

Поскольку анатомическое мертвое пространство при СВЧВ выполняет принципиально иную функцию, то отношение дыхательного объема к объему анатомического мертвого пространства (V_T/V_D) утрачивает свою прежнюю роль в обеспечении альвеолярной вентиляции, и адекватная вентиляция может быть достигнута малыми дыхательными объемами. Неизбежным следствием вентиляции малыми дыхательными объемами (100-200 мл) является более низкий уровень давления в дыхательных путях и транспульмонального давления, что благоприятно влияет на состояние системной гемодинамики.


Резюмируя вышесказанное, отметим, существуют два внешне наиболее заметных отличия струйной ВЧ ИВЛ от традиционной:

^ Первое отличие в способе транспорта порции свежей дыхательной смеси в легкие пациента.

В обычном аппарате ИВЛ во время вдоха свежая смесь в легкие пациента доставляется путем повышения давления в контуре. Повышение давления вызывает расширение легких и экскурсию грудной клетки. Для понижения давления открывается клапан выдоха, и давление стравливается до некоторой величины, называемой давлением конца выдоха. За это время из легких пациента удаляется газ, обогащенный углекислотой.

При струйной ИВЛ газ с высокой скоростью истекает из иглы инжектора (сопла) и этой кинетической энергии достаточно для того, чтобы свежая смесь достигла самых глубоких отделов легкого. Свежая газовая смесь перемешивается с альвеолярным воздухом, обогащая его кислородом. Давление внутри легкого повышается, что приводит к возникновению обратного потока, уносящего выделенную углекислоту.

Уже из этого можно сделать вывод, что аппарат струйной ИВЛ должен иметь повышенные возможности для оксигенации крови в легких, т.к. струя газа проникает в самые глубокие отделы легкого, повышая в них концентрацию кислорода.

Что и наблюдается в действительности.

^ Второе внешнее отличие в том, что дыхательный контур пациента не является герметичным и замкнутым. У аппарата струйной ИВЛ дыхательный контур соединен с атмосферой. Это возможно вследствие того, что при струйном принципе ИВЛ поток газа в легкие обеспечивается кинетической энергией струи, действие которой (проникающая способность) почти не зависит от давления в контуре.

Отсутствие в респираторе клапанной системы обеспечивает постоянный контакт дыхательных путей пациента с атмосферой, что открывает новые эксплуатационные возможности.

Во-первых, создаются более благоприятные условия для предупреждения баротравмы легкого.

Во-вторых, создаются более благоприятные условия для пациента при восстановлении спонтанного дыхания. Ему не приходится «бороться» с респиратором и увеличивать затраты кислорода на работу дыхания.

В-третьих, создаются более благоприятные условия для санации дыхательных путей, санация производится без прекращения вентиляции, что весьма существенно для больных с повышенной секрецией бронхиального содержимого.

В-четвертых, появляется возможность реализации режима, аналогичного режиму СРАР. При частотах 250-300 циклов в минуту и объеме минутной вентиляции 10-12 л. создается стационарный уровень положительного давления в дыхательных путях, порядка +50-80 мм вод.ст., а больной практически не ощущает осцилляций газовой струи Постепенно снижая объем вентиляции, удается спокойно вывести больного на адекватную спонтанную вентиляцию.

Тот факт, что контур аппарата струйной ИВЛ является открытым (соединенным с атмосферой), обеспечивает потенциально более высокую безопасность этого метода ИВЛ, относительно возможности баротравм легких.


2 Вопрос: Известно, что при струйной ИВЛ отлучение пациента от аппарата ИВЛ происходит менее болезненно и гораздо быстрее, чем даже у самых современных импортных аппаратов с традиционным методом ИВЛ. Чем объясняется это явление?


Ответ: Проблема более успешного отлучения пациента от аппарата при струйной ИВЛ имеет несколько разнородных аспектов:

• 
  Доказанным является тот факт что угнетение деятельности дыхательного центра при ВЧ ИВЛ происходит в гораздо меньшей мере. Это объясняется следующими факторами:
  

• 
  Высокая частота циклов дыхания приводит к тому, что они не распознаются дыхательным центром в качестве дыханий
  
• 
  Малая амплитуда дыхательных экскурсий не вызывает специфического раздражения рецепторов реагирующих на растяжение грудной клетки
  
• 
  При ВЧ ИВЛ, даже длительной, не бывает вентиляционного неврита диафрагмальных нервов
  

• 
  Открытый контур не оказывает препятствий спонтанному дыханию на фоне ВЧ ИВЛ. Применяемые сегодня мультимодальные респираторы многого достигли в плане поддержки спонтанного дыхания, но все равно методы респираторной поддержки обеспечивают потребности спонтанного вдоха с определенной ошибкой и не всегда оптимально. При струйной ИВЛ спонтанное дыхание выполняется самим пациентом, естественным образом и в том объеме, к которому пациент готов на данный момент. Дефицит же функции внешнего дыхания восполняется аппаратом.
  

При катетерном варианте струйной ВЧ ИВЛ препятствий спонтанному дыханию вовсе нет никаких. Часто процесс перехода к спонтанному дыханию сопровождается кашлем, но специальных режимов поддержки кашля мультимодальные вентиляторы не имеют. Аппарат ВЧ ИВЛ не противодействует кашлю, тем самым не вызывает излишнюю борьбу пациента с аппаратом и не провоцирует его беспокойство.

Особенно ярко преимущества метода струйной ИВЛ проявляются при отлучении от аппарата пациентов с большим избыточным весом. За 30-40 минут удается «снять с аппарата» пациентов, которых перед этим часами не могли «снять» с современных мультимодальных аппаратов.


3 Вопрос: Как объяснить случаи, когда удавалось достичь нормальной оксигенации крови при тяжелых поражениях легких, в ситуациях, когда традиционный метод ИВЛ был неэффективен?


Ответ: Это один из тех вопросов, который еще и до настоящего времени не получил окончательного разрешения. Бесспорно доказан только факт улучшения оксигенации артериальной крови при СВЧВ у ряда больных с устойчивой гипоксемией, у которых традиционная ИВЛ оказывалась неэффективной. Это пациенты с очаговым поражением легких и умеренно выраженным респираторным дистресс синдромом. Для объяснения этого феномена предлагается несколько гипотез.

Считается, что улучшение оксигенации крови при СВЧВ связано с постоянно присутствующим РЕЕР.

Наибольшее число исследователей придерживаются мнения о том, что в основе благоприятного влияния на оксигенацию крови при СВЧВ лежит существенное увеличение диффузии, обусловленное усилением турбулентности газотока.

Существует предположение о возможности перемещения дыхательного газа из вентилируемых альвеол в невентилируемые в фазу выдоха.

Обращается внимание на возможность повышения оксигенации крови в связи с большим перемешиванием слоев капиллярного кровотока, обусловленное высокочастотными пульсациями.

Определенное значение в улучшении внутрилегочного газообмена может иметь обнаруженное некоторыми исследователями повышение лимфатического дренажа легких и уменьшение внесосудистой воды в межуточной их ткани.

Немаловажную роль в повышении оксигенации крови при СВЧВ может играть отсутствие депрессии сердечного выброса, что нередко наблюдается при традиционной вентиляции, особенно в случаях с высоким РЕЕР.

Важным фактором является и то, что при струйной ИВЛ в процесс нормального газообмена вовлекается большее число альвеол, а при каждом дыхательном цикле степень обновления газа в альвеоле выше.

Вероятно, в основе благоприятного влияния СВЧВ на оксигенацию артериальной крови лежит комплекс перечисленных выше (возможно неизвестных в настоящее время) факторов.


4 Вопрос: Какое место может занять аппарат струйной ИВЛ в случае, если отделение реанимации оснащено современной наркозно-дыхательной аппаратурой?


Ответ: Практика доказала, что наличие ВЧ респиратора в современных отделениях реанимации и интенсивной терапии оказывает реальную помощь в обеспечении адекватной респираторной поддержки ряда больных, находящихся в критическом состоянии, когда обычные респираторы малоэффективны. Это, прежде всего, пациенты с синдромом острого повреждения легких и умеренно выраженным респираторным дистресс синдромом. Это пациенты, у которых возникают сложности с отлучением от респиратора после длительной ИВЛ. Это больные с острой дисфункцией дыхания, у которых нет убедительных показаний к ИВЛ. У этих больных ВЧ ИВЛ через маску, загубник или катетер позволяет предупредить прогрессирование дыхательной недостаточности и у ряда из них избежать применения ИВЛ.

Аппарат струйной ВЧ ИВЛ имеет большую эффективность и предпочтителен при отеках легких, при начинающихся пневмониях, при рестриктивных нарушениях легких, при санационных бронхоскопиях, при респираторных дистресс сндромах I-II степени, при лечении ателектазов.

Мы считаем, что такие отделения должны быть оснащены ВЧ респираторами из расчета 2 респиратора на 6 традиционных аппаратов ИВЛ.

Практический опыт эксплуатации аппаратов ВЧ ИВЛ именно в таких отделениях показывает, что есть ряд ситуаций, где они эффективнее самых современных мультимодальных респираторов и поэтому достойны занять свое место в арсенале медицины XXI века.


5 Вопрос: Какие современные данные имеются о влиянии аппарата струйной ИВЛ на центральную гемодинамику и в частности на сердечный выброс?


Ответ: До настоящего времени существуют три точки зрения на состояние сердечного выброса при струйной высокочастотной вентиляции ВЧСВ.

Некоторые исследователи считают, что в противоположность традиционной (объемной) вентиляции (ИВЛ) при которой наблюдается депрессия сердечного выброса, при струйной ВЧ ИВЛ (ВЧСВ) имеет место увеличение насосной функции сердца [1-3]. Противоположного взгляда придерживаются некоторые японские и испанские авторы [4-6]. Они наблюдали снижение сердечного выброса. Некоторые исследователи не отмечали существенных различий в состоянии сердечного выброса при указанных режимах вентиляции [7-8]. В.Л.Кассиль с соавторами [9] видит причину этих разногласий в различии условий, в которых проводилась ВЧСВ (состояние легочной паренхимы, режимы ВЧСВ). Мы [10] отметили различия в величинах сердечного выброса при ВЧСВ, связанные с возрастом пациентов, а также с видом оперативного вмешательства. В частности, при СВЧВ, в сравнении с традиционной ИВЛ, сердечный выброс увеличивается у лиц пожилого возраста со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой независимо от вида оперативного вмешательства, а также при операциях на легких независимо от возраста пациента.

Библиография к вопросу

1. 
   Атаханов Ш.Э. Способ сочетанной традиционной и высокочастотной вентиляции легких. //Анестезиология и реа­ниматология.-1985.-N4.-С.27
   
2. 
   Traverse J.H., Korvenranta H., Carlo W.A. Effect of ventilatory strategy on cardiac output during high frequency jet ventilation. // Cardiovasc. Res.,1991.-V.25(4).-P.309.
   
3. 
   Rouby J.J. High-frequency ventilation. //Mechanical ventilatory support. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994
   
4. 
   Nishimura M., Takezawa J., Nishijima M.K. et all. HFJV for differential lung ventilation // Crit. Care Med.,1984.-V.12.- P.840.
   
5. 
   Nakatsuka M., Mac Leod A.D. Hemodynamic and respiratory effects of transtracheal high-frequency jet ventilation during difficult intubation. // Journal of Clinical Anesthesia,1992.-V. 4 (4).-P.321.
   
6. 
   Burguillo P., Rodriguez M.C., Rubio J.J. et al. Effects ofhigh-frequency ventilation on the intracranial pressure and cerebral elastance in dogs. //Anales Espanoles de Pediatria, 1989.-V.30(6).-P.463.
   
7. 
   Sladen A., Guntupalli K., Marquez J.et al. HFJV in postoperative period: A review of 100 patients. //Crit. care Med.,1984.-V.12.-N.9.-P.782
   
8. 
   Smith R.B., Babinski M.F. Clinical high-frequency jet ventilation //Int. Anesth. Clin.,1983.-V.21.-N.3.-P.89.
   
9. 
   В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М., Медицина, 2004.
   
10. 
    Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург, 2001.
    

6 Вопрос: Существуют ли ситуации, в которых аппарат струйной ВЧ ИВЛ от ЗИСЛАЙН не имеет конкуренции?


Ответ: Мы полагаем, что существуют. Это, прежде всего, эндобронхиальные вмешательства: бронхоскопия, внутрибронхиальные операции, в том числе с использованием лазерной технологии. Это реконструктивные операции на нижнем сегменте трахеи и крупных бронхах. Это оперативные вмешательства на единственном легком.


7 Вопрос: Как долго может проводиться струйная ИВЛ, без негативных последствий для пациента?


Ответ: При использовании такого современного аппарата ВЧ ИВЛ как ЗИСЛАЙН JV100, обладающего возможностью оптимального кондиционирования дыхательной газовой смеси, СВЧВ может поводиться в течение продолжительного времени. Мы имеем опыт струйной ИВЛ аппаратом ЗИСЛАЙН JV100 в течение 6 суток с ежедневным бронхоскопическим контролем, установившим отсутствие каких-либо изменений на слизистой оболочке дыхательных путей.


8 Вопрос: С какого возрастного предела пациентов возможна струйная ИВЛ аппаратом ЗИСЛАЙН JV100?


Ответ: Респиратор ЗИСЛАЙН JV100 предназначен для применения у пациентов старше 3 лет.


9 Вопрос: Применяется ли метод струйной ВЧ ИВЛ в других странах мира? В частности в Америке и Европе?


Ответ: Начиная с 2000 года, применение в Европе и Америке струйной вентиляции и изучение ее физиологических эффектов существенно активизировалось. В мае 2000 года в Париже было создано Европейское общество по струйной вентиляции. В 2002 (Иена, ФРГ), 2004 (Вена, Австрия), 2006 (Солт Лейк Сити, США) годах прошли очередные конгрес­сы, посвященные различным аспектам струйной, в том числе высокочастотной, вентиляции. На них обсуждался широкий круг вопросов, касающихся различных аспектов этой проблемы: применение СВЧВ при анестезиологических пособиях в легочной хирургии, в том числе при трансплантации легких, при операциях на сердце (АКШ), в хирургии гортани, трахеи и бронхов, при лапараскопических вмешательствах. Прототип современного ВЧ ИВЛ ЗИСЛАЙН был в 2002г. представлен в Йене. С 2003г. для аппарата ЗИСЛАЙН разработан и внедрен в серию модуль автоматизированного кондиционирования при ВЧ ИВЛ «Термосервер™» и еще ряд уникальных технологий.


10 Вопрос: Всегда ли струйная ИВЛ является высокочастотной?

Ответ: Нет, не всегда. В последние годы появились публикации, посвященные применению нормочастотных режимов струйной вентиляции. Этот вид респираторной поддержки применяется в практике скорой помощи, при сердечно-легочной реанимации на месте происшествия, во всех случаях, когда возникают сложности в интубации трахеи и при некоторых других ситуациях.


11 Вопрос: Какие меры предусмотрены в аппарате ВЧ ИВЛ ЗИСЛАЙН JV100 на случай аварийного отключения электроэнергии?


О
Литература

1. 
   В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М., Медицина, 2004.
   
2. 
   Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург, 2001.
   

твет: В аппарате ВЧ ИВЛ ЗИСЛАЙН JV100 предусмотрен резервный аккумулятор, который обеспечивает ИВЛ в течение 4 часов. Кроме того, имеется резервная механическая кнопка, которая позволяет проводить ИВЛ ручным способом, если за это время электропитание не было восстановлено, или при выходе из строя электронной части аппарата и отсутствии замены.

из