Кафедра акушерства, гинекологии и дерматовенерологии
|
|
Скачать 187.33 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ ЗАВ.КАФЕДРОЙ: Д.МЕД.Н., ПРОФ. В.В.СИМРОК ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: К.МЕД.Н., ДОЦ. Т.В.ЛИСОВСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПИСАРЕНКО ЕЛЕНЫ ЕВГЕНЬЕВНЫ ДИАГНОЗ:
КУРАТОР: А.В. ЛИ СТУДЕНТ 5 КУРСА 17 ГРУППЫ ^ ЛУГАНСК – 2010 ПАСПОТРНАЯ ЧАСТЬ
ЖАЛОБЫ На момент поступления больная предъявляла жалобы на постоянные интенсивные тянущие боли внизу живота, поясничной области, иррадиирующие в прямую кишку, в мочевой пузырь, появившиеся 2 недели назад после переохлаждения, и усилившиеся за 2 дня до госпитализации. Боли не прекращались после приема спазмолитиков. Отмечала незначительные выделения из половых органов слизистого характера, лимонного цвета, без запаха; повышение температуры тела до 37,20С. Жалуется общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатию, нарушения сна. На момент курации отмечает периодическую тупую ноющую боль внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, в прямую кишку, а также общую слабость, недомогание. ^ Считает себя больной с 2002 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в мочевой пузырь и прямую кишку, повышение температуры тела, нарушение менструаций (нерегулярность, различной интенсивности). Заболевание связывает с проведенным медицинским абортом за 2 месяца до появления первых признаков болезни. Долгое время за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Боли не прекращались, обратилась к гинекологу по месту жительства. Был поставлен диагноз «Аднексит», назначено амбулаторное лечение – антибиотики, противовоспалительные свечи, тампоны. Состояние улучшилось, но через полгода боли появились снова ноющего характера, повышение температуры тела. За медицинской помощью не обращалась, лечилась в домашних условиях. С момента заболевания обострение происходит 2 раза в год, чаще в весенне-осенний период, в период которого больная проходит стационарное лечение. Последний раз проходила стационарное лечение в ноябре 2009 года, обострение заболевания связывает с переохлаждением. ^ Родилас в семье рабочих, первый ребенок (из двух). В школу пошла с 7 лет, росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. По окончании 10 классов поступила в ПТУ № 46 г.Луганска по специальности секретарь-машинист, затем в железнодорожный техникум по специальности бухгалтер строительства. Трудовую деятельность начала с 20 лет, проработав 1 год. Профессиональных вредностей не было. Снова начала работать в 2009 году. Перенесенные заболевания: детские инфекции – паротит, с 25 лет – хронический цистит (обострение 1-2 раза в год), с 27 лет – хронический гайморит, фронтит (обострение 1 раз в год). В 2004 году поставлен диагноз «Наружный эндометриоз шейки матки». В 2005 году – апоплексия правого яичника, в связи с чем выполнена его резекция. В 2005 году – фиброкистозная мастопатия на фоне гормонального лечения. В 2009 году на фоне внутриматочной спирали «Мирена» - фолликулярная киста. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, СПИД, малярию отрицает. Вредных привычек нет. Аллергия на даларгин. Муж здоров. Работает водителем. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает с родителями мужа в частном доме. ^ Менархе в 15 лет, установились сразу, до половой жизни – регулярные, болезненные, длительность – 7 дней. С началом половой жизни, после родов характер менструаций не изменился. Отмечает нарушения менструального цикла в связи с перенесенным аднекситом и хронизацией процесса, проявляющтеся в задержке менструаций на 1 месяц (с 2002 года). Для лечения эндометриоза была поставлена внутриматочная спираль «Мирена» (2008 год), после чего менструальный цикл нарушился – длительность от 2 недель до 1,5 месяцев, от незначительных выделений мажущего характера до обильных кровотечений. Последние месячные закончились 25 января, выделения продолжались 3 недели, незначительные. ^ Половую жизнь начала в 20 лет. Половая жизнь регулярная, отмечает болезненный коитус. Половой партнер один – муж. Брак – один. РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ Первая беременность наступила после начала половой жизни в 20 лет. Во время беременности больная дважды госпитализировалась в отделение патологии беременных по поводу угрозы прерывания. Роды завершились в срок, родоразрешение – через естественные половые пути. Родился мальчик с массой тела 3400г. Послеродовый период – без особенностей, ребенок находился на грудном вскармливании 4 месяца. Вторая беременность в 1990 году, завершилась медицинским абортом в срок беременности 7 недель. Осложнений после аборта не было. Третья беременность – в 2002 году, завершилась медицинским абортом в срок беременности 6 недель. Через 2 месяца после аборта появились тянущие ноющие боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость, недомогание. ^ Отмечает незначительные выделения из половых органов слизистого характера, бледно-лимонного цвета, без запаха. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Реакция на окружающих - сдержанная. Рост – 164 см, вес –64 кг. Телосложение правильное, конституционный тип – нормостеничный. Кожа бледно-розового цвета, зон гипер- и депигментаций, высыпаний, рубцов, язв нет. Кожа влажная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, без патологических изменений. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина складки в области реберной дуги и углах лопатки составляет 2 см. Отеки отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо, сила и тонус мышц сохранены, болезненность отсутствует. Развитие костной системы правильное. Деформации костей и суставов нет. Объем активных и пассивный движений в суставах полный, движения безболезненны. ^ Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, продольные размеры преобладают над поперечными, надключичные и подключичные ямки выражены слабо, грудинно-ключичный угол сглажен. Ребра имеют небольшое наклонное направление, межреберные промежутки сглажены, надчревный угол примерно 90 градусов. Лопатки прилежат к грудной клетки, находятся на одном уровне. Дыхательные движения правой и левой половин грудной клетки одинаковые, экскурсия в полном объеме. Дыхание – грудное, неглубокое, ритмичное, частота дыхательных движений за минуту = 20. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание понижено, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. ^ При осмотре область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок отмечается в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный. Видимая пульсация на шее отсутствуют, венозный пульс отрицательный. Расширения венозных коллатералей на шее, грудной и брюшной стенках не отмечается. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, высокий, сильный, средней резистентности. Частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Пульс на левой и правой лучевых артериях симметричный, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения, большой, обычной формы. Частота пульса – 78 ударов в минуту. При аускультации сердца выслушиваются ясные ритмичные тоны, шумов нет. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. ^ Ротовая полость санирована, неприятный запах изо рта отсутствует. Язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный, сосочки хорошо выражены. Состояние десен и миндалин – хорошее. Патологических изменений на слизистой глотки нет. Живот цилиндрической формы, симметричный. Пупок без изменений. Грыжевых выпячиваний нет. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Кожа бледно-розового цвета, расширения поверхностных вен нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц живота и их напряжение не определяется. Печень, селезенка не увеличены. ^ При осмотре область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Состояние наружных половых органов без патологических изменений. ^ Настроение хорошее, сон поверхностный. С окружающими контактный. Походка обычная. Реакция зрачков на свет живая. Сухожильные рефлексы сохранены, хорошо выражены. Стойкий в позе Ромберга. Парезов, параличей не выявлено. Судорог не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. ^ Осмотр наружных половых органов. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. ^ Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище емкое, слизистая оболочка - без патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая – розового цвета, из цервикального канала – нити внутриматочной спирали «Мирена». Наружный зев – в виде поперечной щели. Выделения из канала шейки матки – умеренные, слизистого характера, без запаха. Своды свободные, глубокие. ^ Шейка матки цилиндрической формы, умеренноподвижная. Тело матки нормальных размеров, умеренноплотное, подвижное, чувствительное при стимуляции. Придатки матки – с обеих сторон пастозные, отечные, болезненные при пальпации, увеличенные в размерах. ^ На основании:
можно поставить предварительный диагноз: «Хронический двусторонний сальпингоофорит, стадия обострения на фоне внутриматочной спирали «Мирена». ^
^
Эритроциты - 4,3х1012/л Hb - 122 г/л Цветной показатель - 0,98 Лейкоциты - 10х109/л эозинофилы - 2% палочкоядерные - 2% сегментоядерные - 55% лимфоцитов - 33% моноцитов - 7% CОЭ - 4 мм/ч Заключение: незначительный лейкоцитоз – обострение хронического воспаления ^ Цвет: светло желтый Прозрачность: прозрачная Белок: отрицательный Сахар: отрицательный Лейкоциты: 3-4 в поле зрения Эпителий плоский: единичный Слизь: местами Заключение: отклонений нет ^ B (III)третья Rh+положительный 4. Коагулограмма ПТИ – 90% Время рекальцификации – 91 секунда Фибриноген – 2,88 г/л Фибриноген В – отрицательный Заключение: отклонений нет 5. Заключение УЗИ: ^
^ На основании: жалоб больной - постоянные интенсивные тянущие боли внизу живота, поясничной области, иррадиирующие в прямую кишку, в мочевой пузырь, непрекращающиеся после приема спазмолитиков; незначительные выделения из половых органов слизистого характера, лимонного цвета, без запаха; повышение температуры тела до 37,20С; общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатию, нарушения сна. анамнеза заболевания - считает себя больной с 2002 года, когда впервые появились первые признаки заболевания, связанные с проведенным медицинским абортом 2 месяца назад. Занималась самолечением или лечилась амбулаторно по назначению врача, что привело к хронизации процесса. С момента заболевания обострение происходит 2 раза в год, чаще в весенне-осенний период. Последний раз проходила стационарное лечение в ноябре 2009 года, обострение заболевания связывает с переохлаждением. анамнеза жизни – наличие хронических заболеваний с молодого возраста (хронический цистит, гайморит, фронтит), отягощенный гинекологический анамнез (наружный эндометриоз шейки матки, апоплексия правого яичника, фиброкистозная мастопатия, фолликулярная киста), что может указывать на выраженное иммунодефицитное состояние организма женщины; наличие 2-х абортов; в 2008 году – установлена внутриматочная спираль «Мирена» (усики во влагалище являются проводниками инфекции – интраканаликулярный путь).
можно выставить окончательный диагноз: «Хронический двусторонний сальпингоофорит, стадия обострения на фоне внутриматочной спирали «Мирена». ЛЕЧЕНИЕ 1. Режим – палатный 2. Диета № 15 3. Общая терапия: - антибактериальная и антигрибковая, и противопаразитарная терапия: Офлоксацин по 400 мг в/в два раза в сутки метранидазол 500 мг в/в 3 рази в сутки (с переходом на пероральное применение после клинического улучшения). После получения результатов бактериологического исследования – назначение антибиотика согласно чувствительности. - противовоспалительная терапия + обезболивание: диклоберл 3,0 мл (75 мг) в/м 1 раз/день - дезинтоксикационная терапия: трисоль 200 мл в/в кап - десенсибилизирующая терапия: супрастин 25 мг в/м 1 р/д - витаминотерапия: комплекс поливитаминов - иммунопротекторная терапия: экстракт элеутерококка по 20-30кап 2-3 раза день 4. Местная терапия: - вагинальные противовоспалительные свечи: бетадин по 1 свече на ночь - пробиотики, эубиотики – лактовит: 2 раза в день. Растворить содержимое одного пакетика в 50 -100 мл води комнатной температуры, на ватно-марлевом тампоне вводить на 4 часа утром и на 7 часов вечером 5. Физ.процедуры – после обострения – УВЧ, электрофорез
^ сомнительный. Возможно достижения стойкой ремиссии. Для работоспособности –благоприятный. При данном заболевании работоспособность сохраняется, необходимо соблюдение гигиенических норм труда. ^ – благоприятный. ЭПИКРИЗ Писаренко Елена Евгеньевна 20 сентября 1969 года рождения 6 марта 2010 года доставлена машиной скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на постоянные интенсивные тянущие боли внизу живота, поясничной области, иррадиирующие в прямую кишку, в мочевой пузырь, непрекращающиеся после приема спазмолитиков; незначительные выделения из половых органов слизистого характера, лимонного цвета, без запаха; повышение температуры тела до 37,20С; общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатию, нарушения сна. Считает себя больной с 2002 года, когда впервые появились первые признаки заболевания, связанные с проведенным медицинским абортом 2 месяца назад. С момента заболевания обострение происходит 2 раза в год, чаще в весенне-осенний период. Последний раз проходила стационарное лечение в ноябре 2009 года, обострение заболевания связывает с переохлаждением. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. мм.рт.ст. АД – 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот слабо безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Осмотр наружных половых органов. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Осмотр в зеркалах. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище емкое, слизистая оболочка - без патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая – розового цвета, из цервикального канала – нити внутриматочной спирали «Мирена». Наружный зев – в виде поперечной щели. Выделения из канала шейки матки – умеренные, слизистого характера, без запаха. Своды свободные, глубокие. Бимануальное вагинальное исследование. Шейка матки цилиндрической формы, умеренноподвижная. Тело матки нормальных размеров, умеренноплотное, подвижное, чувствительное при стимуляции. Придатки матки – с обеих сторон пастозные, отечные, болезненные при пальпации, увеличенные в размерах. Проведено обследование: ^ Эритроциты - 4,3х1012/л, Hb - 122 г/л, ЦП - 0,98, Лейкоциты - 10х109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 55%, лимфоцитов - 33%, моноцитов - 7%, CОЭ - 4 мм/ч ^ Цвет- светло желтый, прозрачная, белок, сахар – отрицательный, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эпителий плоский: единичный, слизь местами. Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор:B (III)третья Rh+положительный. Коагулограмма:ПТИ – 90%, время рекальцификации – 91 секунда, фибриноген – 2,88 г/л, фибриноген В – отрицательный. Лечение: Офлоксацин по 400 мг в/в два раза в сутки, метранидазол 500 мг в/в 3 рази в сутки, диклоберл 3,0 мл (75 мг) в/м 1 раз/день, трисоль 200 мл в/в кап, супрастин 25 мг в/м 1 р/д , комплекс поливитаминов, экстракт элеутерококка по 20-30кап 2-3 раза день, бетадин по 1 свече на ночь, лактовит 2 раза в день. На фоне проведённого лечения самочувствие больной улучшилось, выписывается под наблюдение участкового гинеколога. Рекомендации: для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств, а также санаторно-курортное лечение на ЮБК. ЛИТЕРАТУРА
Ывавыафвы сми |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям