Характеристика клинико-лабораторных показателей и оценка психологического статуса у детей с хроническими аллергическими заболеваниями
|
|
Скачать 259.19 Kb.
|
|
Содержание
Материалы и методы исследования.Результаты и их обсуждение. Достоверность различий в сравнении с контролем: ** (P |
|
Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси», №4, 2009. Характеристика клинико-лабораторных показателей и оценка психологического статуса у детей с хроническими аллергическими заболеваниями Л.М.Беляева, Н.И.Панулина, Н.В.Микульчик, Д.В.Буза Белорусская медицинская академия последипломного образования В последнее десятилетие распространенность аллергическими заболеваниями во всем мире возросла более чем в 3 раза. По данным экспертов ВОЗ (2003), различными аллергическими реакциями и заболеваниями страдают от 25 до 43 % населения земного шара [3, 5, 7, 9, 17, 20]. Из-за высокой распространенности у детей и взрослых, аллергические заболевания все чаще называют «глобальной проблемой человечества». Рост заболеваемости детского и взрослого населения этой патологией, в первую очередь, связан с бурным развитием химической и многих других отраслей промышленности, с выбросом отходов производства и выхлопных газов автотранспорта в атмосферу [3, 5, 7]. В отличие от ХХ века, эпохи роста сердечнососудистых заболеваний, по прогнозам ВОЗ, XXI век – становится веком аллергии. Это утверждение базируется на постоянно регистрируемом увеличении частоты аллергических заболеваний (АЗ) каждые 10 лет. Причиной подобного роста заболеваемости является не только ухудшающаяся экология, но и возросшие стрессовые нагрузки, нерациональное питание, появление новых аллергенов, бесконтрольное применение медикаментов, повышение радиационного фона и др. Таким образом, чем более цивилизованным становится мир, тем больше он «аллергизуется». Не менее важную роль в формировании аллергических заболеваний имеет так называемая "малая экология". Это понятие включает социально-экономические условия проживания, состояние жилища, наличие фактора курения. Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что каждый четвертый человек в той или иной степени имеет симптомы A3 при контакте с бытовой химией, животными, при употреблении пищевых продуктов, лекарственных препаратов и т. д. [3, 10, 12, 13, 15]. Среди аллергических заболеваний выделяют группу классических атопических болезней. В нее входят атопическая бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР) и атопический дерматит (АД), развивающиеся на фоне выраженной наследственной предрасположенности и нарушения равновесия симпатической и парасимпатической регуляции соответствующего органа или системы [1, 2, 4, 19, 21]. В настоящее время не вызывает сомнений, что одним из факторов высокого риска развития бронхиальной астмы у детей является атопический дерматит, который может считаться первым (по срокам возникновения) аллергическим заболеванием, а также начальным этапом так называемого «атопического марша»: «АД-АР-БА» или «АД-БА-АР»[2, 5, 8]. По результатам ряда проспективных исследований установлено, что при тяжелом течении атопического дерматита через 6-7 лет в среднем у 43% детей развивалась бронхиальная астма, а у 45% - аллергический ринит. Это позволяет рассматривать атопический дерматит как «входные ворота» для последующего развития атопии [5, 6, 9, 12, 16]. В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению числа больных с сочетанными формами кожной и респираторной аллергии. Наблюдения последних лет свидетельствуют о значительной частоте сочетания атопического дерматита и бронхиальной астмы, что получило название «дермо-респираторного синдрома». Этот термин широко используется в клинической практике, хотя и не имеет официального отражения в Международной классификации болезней. Частота сочетанных кожно-респираторных проявлений аллергии в структуре аллергических болезней у детей зависит от возраста и достигает 50-65%. «Дермо-респираторный синдром» следует рассматривать как естественный ход «аллергического марша», то есть естественное течение атопии, характеризующееся определенной возрастной последовательностью развития клинической картины и сенсибилизации. В основе его патогенеза лежит аллергическое воспаление кожи и слизистой оболочки дыхательных путей [1, 5, 9, 11, 14]. Сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы значительно усложняет возможность терапии и серьезно влияет на прогноз болезни и качество жизни пациентов. БА, АД и АР рассматриваются как хронические аллергические воспалительные заболевания, имеющие общие этиологические факторы и механизм развития [5, 9]. Целью нашего исследования явилось: определение характера клинико-иммунологических показателей, липидного спектра и оценка психологических особенностей у детей с различными сочетаниями хронических аллергических болезней (астма, дерматит, ринит). ^ Исследования проводились на базе Республиканского детского аллергологического центра (УЗ «4-я детская городская клиническая больница г.Минска»). Нами обследовано 156 детей в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст детей - 11,3 0,23 лет), страдающих сочетанными формами атопических заболеваний (дерматит, ринит, астма). Контрольную группу составили 50 здоровых детей (не имеющих хронических и аллергических заболеваний) аналогичного возраста и пола. Среди обследованных – 88 девочек (средний возраст - 11,6 + 0,33 года) и 68 мальчиков (средний возраст – 11,03 0,32 года). Обследованные дети были разделены на две группы: 1-ю группу составили дети с изолированными атопическим заболеваниями (атопический дерматит или бронхиальная астма – 73 ребенка (26 - мальчики, 47 - девочки); 2-я группа – дети с различными сочетаниями аллергических заболеваний - 71 ребенок (37 – мальчики, 34 – девочки): с сочетанием астмы, дерматита и ринита - 27 детей, с сочетанием дерматита и ринита - 18 детей, с сочетание астмы и дерматита - 15 детей, с сочетанием астмы и ринита – 11 детей. Всем детям проведено общеклиническое и аллергологическое обследование, включающее кожные скарификационные пробы с бытовыми, пищевыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами. Изучен генеалогический анамнез, анамнез жизни, анамнез болезни, характер питания на первом году жизни. Степень тяжести БА и АД определяли согласно клиническим протоколов диагностики и лечения БА и АД, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь. В рамках лабораторно-диагностического раздела иммунологическими методами проведено определение экспрессии CD-антигенов лимфоцитами и мононуклеарами периферической крови (CD3 –общая субпопуляция Т-лимфоцитов, CD4 – Т-хелперы, CD8 – Т-супрессоры, CD20 – В-лимфоциты, определение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФП –фагоцитарный показатель, ФЧ – фагоцитарное число), концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgA и IgM) в сыворотке крови, количественное определение общего IgE в сыворотке крови, а также определение концентрации IgG, IgA, IgAs и IgM в слюне. Определялись основные показатели липидного обмена: содержание общих липидов (ОЛ), общего холестерина (ОХС), α-холестерина (α-ХС), триглицеридов (ТГ), общих фосфолипидов (ОФЛ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле: КА= (ОХС – α-ХС)/α-ХС. Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли по цветной реакции с сульфофосфованилиновым реактивом. Для определения концентрации общего холестерина в сыворотке крови использовался энзиматический метод Триндера. Концентрацию триглицеридов в сыворотке крови определяли энзиматическим колориметрическим методом, разработанным Буколо и Дэвидом. Уровень фосфолипидов в сыворотке крови определяли по содержанию в них липидного фосфора. Для исследования выраженности реактивной и личностной тревожности у детей старше 9 лет использовалась шкала Ч.Д. Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным, детско-подростковый вариант, позволяющий определить предрасположенность человека к возникновению состояния психологической дезадаптации под влиянием стрессовых ситуаций. Бланк шкалы самооценки тревоги Спилбергера-Ханина в детском варианте включает в себя инструкцию и 40 вопросов-суждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня реактивной (ситуационной) тревожности (РТ) и 20 – для оценки уровня личностной тревожности (ЛТ). Итоговый показатель по каждой из шкал может находиться в диапазоне от 20 до 60 баллов, где низкий уровень тревоги – 21–30 баллов, средний – 31–45 баллов, высокий – 46 баллов и выше. Тестирование пациентов и интерпретация результатов проводились совместно с психологом. Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили традиционными методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программ Stat soft Statistica 6.0, «Primer of Biostatistics» (Version 4.03 by Stanton A. Glantz). ^ Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний является генетически обусловленная предрасположенность к IgЕ-ответу, причем по наследству передается не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии [4, 5, 10, 20]. В результате проведенного нами исследования установлено, что в группе детей с изолированными атопическим дерматитом или бронхиальной астмой 56% имели наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям, среди них у 55% - наследственность отягощена по линии матери, у 25 % - по линии отца и у 20% - по линии обоих родителей. В группе детей с сочетанием аллергических заболеваний (БА+АД+АР) у 65 % отмечалась наследственная отягощенность по атопическим болезням, причем одинаково часто и по линии матери (38 %), и по линии обоих родителей (38%), по линии отца – у 24%. При сочетании двух заболеваний (БА+АД или АД+АР или БА+АР) у 42% выявлена отягощенная наследственность (по линии матери – у 46% , по линии отца – у 46%, а по линии обоих родителей только у 8%). При анализе анамнеза жизни и анамнеза болезни установлено, что в группе детей с сочетанием трех болезней (БА+АД+АР) начало первых аллергических проявлений на первом году жизни (в виде пищевой аллергии или атопического дерматит) отмечено у 92% детей, у детей с сочетанием двух заболеваний (БА+АД или БА+АР или АД+АР) – у 86%. По нашим данным установлено, что на первом году жизни более чем у 90% детей с различным сочетанием аллергических заболеваний развивалась пищевая аллергия, а атопический дерматит был диагностирован на первом году жизни у 72% этих пациентов. Астма и ринит на ингаляционные аллергены развиваются позже [1, 4, 8, 11, 15] и появление этих заболеваний чаще отмечается у детей в возрасте старше 5 лет (81% у детей с сочетанием трех аллергических заболеваний (БА+АД+АР) и 73% - при сочетании двух болезней (БА+АД или БА+АР или АД+АР)). В развитии аллергических заболеваний у детей важную роль играет пищевая аллергия. Проблема пищевой аллергии у детей - это, прежде всего развитие кожной и гастроинтестинальной аллергии к белкам коровьего молока, яиц, злаков, преобладающей среди манифестных форм аллергии у детей раннего возраста, у детей с изолированным атопическим дерматитом в 64% случаев пищевая аллергия является ведущим факторов в развитии и поддержании симптомов заболевания. У детей, имеющих сочетанные формы заболевания, она имеет значение ведущего фактора только в 17% (сочетание БА+АД+АР) -18% (БА+АД или БА+АР или АД+АР) (рисунок 1).  Рисунок 1 - Характер сенсибилизации у детей с сочетанием аллергических болезней По данным литературы [1, 2, 4, 5, 8, 9, 12], существуют определенная последовательность развития сенсибилизации и возрастные особенности развития аллергических болезней у детей. С возрастом сенсибилизация к пищевым аллергенам у детей уменьшается. По результатам нашего исследования, приблизительно у половины детей с пищевой аллергией в анамнезе к 3-5 годам появляется повышенная чувствительность к ингаляционным, бытовым, пыльцевым аллергенам. У одной трети детей к этому возрасту развивается поллиноз (рисунок 2).  Рисунок 2 - Возрастной аспект характера сенсибилизации Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам является причинно-значимой в развитии аллергического процесса в среднем у 20% детей с аллергическими заболеваниями, при этом отмечается возрастание роли пыльцевой сенсибилизации в формировании аллергической патологии с увеличением возраста детей (рисунки 1, 2). По данным аллергологического обследования (скарификационные кожные пробы, ППН) нами установлено, что 76% детей с сочетанием заболеваний БА+АД+АР имели поливалентную сенсибилизацию, а в группе детей с сочетанием двух болезней (БА+АД или БА+АР или АД+АР) – у 62%. По результатам проведенного клинического обследования выявлено, что в группе детей имеющих сочетание трех заболеваний (БА+АД+АР) бронхиальная астма и атопический дерматит имели в основном среднюю и тяжелую степень тяжести (БА – средняя степень – 45%, тяжелая – 32%, АД – 43% и 35% соответственно). В группе пациентов с сочетанием двух заболеваний определялась чаще легкая и средняя степень тяжести БА и АД (БА- легкая степень – 33%, средняя – 41%; АД – 34% и 46% соответственно). В развитии аллергических заболеваний определяющее значение имеют изменения в функционировании иммунной системы. Возникновение атопических болезней связано с IgE-опосредуемыми аллергическими реакциями. По результатам исследований иммунологических показателей у детей, страдающих сочетанными формами атопических заболеваний, выявлен ряд особенностей. При сравнении с аналогичными показателями у детей в контрольной группе для детей с различными сочетаниями атопических болезней установлено достоверное повышение количества Т-лимфоцитов (CD3+-клеток) (в группе АД+АР или БА+АД или БА+АР и у детей с изолированным АД) (Р<0,05) и достоверное снижение содержания CD8+-клеток, обладающих супрессорной активностью (Р<0,01) у детей всех групп. Это обуславливает значительное повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4+/CD8+) (Р<0,01) (таблица 1). Таблица 1 - Иммунологические показатели у обследованных детей (M±m)
Примечание - Достоверность различий в сравнении с контролем: * (P<0,05); ^ Достоверность различий в сравнении между группами: # (P<0,05). При изучении показателей гуморального звена иммунитета у детей, страдающих атопическими заболеваниями (различные их сочетания), выявлен ряд отличий (сравнение с данными контрольной группы) (таблица 1). Отмечено значительное снижение процентного содержания В-лимфоцитов (CD20+-клеток) и повышение концентрации IgЕ в сыворотке крови (Р<0,01). Дисгаммаглобулинемия у детей с различным сочетанием атопических болезней характеризовалась повышением концентрации IgМ (в группе детей с изолированным АД и с сочетанием АД+АР или БА+АД или БА+АР). Снижение концентрации IgA в сыворотке крови выявлено в группе детей с сочетанием трех аллергических заболеваний (БА+АД+АР) в сравнении с контролем и по сравнению с другими группами пациентов с аллергическими заболеваниями, в этой же группе пациентов выявлены наиболее высокие уровни IgE (более 500 IU/ml) (Р<0,01). У детей с атопическими болезнями установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgE сыворотки крови и процентным содержанием CD8+-клеток (r=-0,67, Р<0,05). Показатель фагоцитарного числа у всех обследованных детей был достоверно сниженным по сравнению с данными контроля (Р<0,01). Для всех детей с сочетанием атопических заболеваний (БА, АД, АР) установлено достоверное снижение концентрации IgA в слюне (Р<0,05) (таблица 1). Изучение показателей липидного спектра сыворотки крови проведено у 60 детей и подростков, из них 10 пациентов с сочетанием БА+АБ+АР, 13 детей с сочетанием АД+БА или АД+АР или БА+АР и 7 больных с изолированными АД или БА (таблица 2). Таблица 2 - Показатели липидного спектра крови у обследованных детей
У детей с сочетанием трех заболеваний (БА, АД и АР) установлено достоверное снижение содержания α-холестерина (α-ХС) и повышение коэффициента атерогенности при сравнении с контрольной группой (Р < 0,05). При анализе показателей липидного спектра в зависимости от концентрации общего IgE установлено достоверное снижение уровня α-холестерина (α-ХС) и повышение коэффициента атерогенности у детей, имеющих наиболее высокие концентрации общего IgE (выше 500 Ul/ml) в сравнении с контролем (Р<0,05) (таблица 3). При сравнении показателей липидного спектра в группах детей, имеющих различные значения уровня общего IgE, установлено достоверное (Р<0,05) повышение общих липидов между группой детей с низким и средним уровнем общего IgE, а также повышение триглицеридов между группами с низким и средним, низким и высоким уровнями IgE. Таблица 3 - Показатели липидного спектра крови у обследованных детей
При проведении корреляционного анализа установлена отрицательная корреляционная зависимость между значаниями: общего IgE и ОЛ (r= -0,51, Р<0,05) и между значаниями общего IgE и ФЛ ( r= -0,5, Р<0,05). Установлено, что для детей, страдающих хроническими аллергическими заболеваниями: характерны особенности поведения, установлено отрицательное влияние болезни на характер и качество жизни, с учетом преувеличенного внимания к собственному состоянию здоровья это не может не отражаться на течении основного заболевания. Проведенный с помощью теста Ч.Д. Спилбергера опрос пациентов, страдающих хроническими аллергическими заболеваниями в возрасте старше 9 лет (средний возраст 12,69±0,28 лет) выявил у подавляющего большинства обследованных детей и подростков наличие повышенного уровня тревожности как личностной (ЛТ) (рисунок 3), так и реактивной (РТ) (рисунок 4), в отличие от здоровых детей и подростков.  Рисунок 3- Оценка выраженности личностной тревожности по Ч.Д. СпилбергеруПри оценке ЛТ большинство пациентов имели признаки умеренной тревожности – 53% в группе с сочетанием двух заболеваний (БА+АД или БА+АР или АР+АД), 60% в группе с изолированными АД или БА. Высокий уровень ЛТ определялся у 75% детей с сочетанием трех заболеваний (БА+АД+АР).  Рисунок 4 - Оценка выраженности реактивной тревожности по Ч.Д. СпилбергеруКак видно из рисунка 4, достоверно чаще высокие уровни реактивной тревожности встречались у пациентов, страдающих сочетанными аллергическими заболеваниями (БА+АД+АР) и с изолированными АД или БА в сравнении с контрольной группой. Средний уровень РТ выявлен у 42% пациентов с сочетанием трех заболеваний (БА+АД+АР), у 65% с сочетанием двух болезней (БА+АД или БА+АР или АР+АД), у 57% с изолированным атопическим дерматитом. Низкий уровень РТ определен лишь у 1% детей с изолированными АД или БА и у 11% - 16% детей с сочетанием аллергических заболеваний, а также у большинства (55%) детей контрольной группы. Результаты тестирования указывают на то, что достоверно чаще (Р<0,01) средний и высокий уровни тревожности как реактивной, так и личностной, встречались у детей с сочетанием аллергических заболеваний (в сумме средние и высокие показатели личностной тревожности выявлены у 100% пациентов с сочетанием БА+АД+АР, у 99% с сочетанием БА+АД или БА+АР или АД+АР, 55% здоровых детей; реактивной тревожности - в 84%, в 90%, в 99% и в 45% случаев соответственно). Это предполагает наличие у детей с аллергическими болезнями пограничных состояний с признаками угрозы самооценке, снижающих порог устойчивости к стрессовым ситуациям. Как известно, личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги. Высокая ЛТ коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Среднестатистические показатели РТ и ЛТ оказались достоверно выше (Р<0,01) у детей с аллергическими заболеваниями в сравнении с показателями реактивной и личностной тревожности у детей контрольной группы (таблица 4).Таблица 4 - Средние показатели реактивной и личностной тревожности
Примечание – Достоверность различий в сравнении с контролем: * – Р<0,05. Таким образом, для детей, страдающих сочетанными аллергическими заболеваниями, характерно повышение уровней, как РТ, так и ЛТ, что с учетом преувеличенного внимания к собственному состоянию здоровья не может не отражаться на течении основного заболевания. Полученные результаты являются убедительным доказательством, определяющим показания к психотерапевтической помощи детям и подросткам с аллергическими заболеваниями с включением соответствующей коррекции в комплексную терапию этих пациентов. Выводы:
- у детей старше 5-6 лет преобладает поливалентная сенсибилизация, формируется «респираторный аллергический синдром»; - в результате - формируются сочетанные формы атопических болезней (дерматит, астма, ринит).
Литература:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям