В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста
|
|
Скачать 6.87 Mb.
|
|
1.2. Развитие и возрастные особенности ребенка ^ В структуре заболеваемости новорожденных многие патологические процессы ЧЛО имеют дисэмбриоге-нетическое происхождение: это пороки развития лица и шеи, некоторые виды новообразований мягких тканей, челюстных костей, полости рта, пороки развития зубов. Правильное понимание этиологии и патогенеза врожденных пороков ЧЛО, возможность своевременной диагностики и лечения их требуют знания основных этапов нормального эмбрионального развития головного конца эмбриона. Причины формирования эмбрио-патий разнообразны и их принято делить на две группы. К первой группе относятся наследственные факторы, когда у родителей мутант-ные гены вызывают микроаномальные признаки (стигмы эмбриогенеза), а у их детей возможны типичные формы пороков развития, что зависит от уровня мутации. Такие аномалии называют генными, или хромосомными. Они могут быть установлены при медико-генетическом консультировании (МГК) и специальных исследованиях. Выявление микроаномалий у обследуемого — важный этап МГК для установления степени риска возникновения врожденных аномалий у потомства. Вторая группа — мулыпи-факториальная (по влиянию экзогенных и эндогенных токсикантов на организм матери и эмбриона) более многочисленна и разнообразна. Действие токсикантов проявляется степенью, длительностью, ин-вазивностью и сочетанием этих факторов. Реализация факторов воздействия обусловлена генетической предрасположенностью, биологической восприимчивостью организма матери и эмбриона. В эту группу также входят пороки развития, вызванные только тератогенными причинами. Врожденные пороки, обусловленные наследственными и мульти-факториальными причинами, имеют одинаковое внешнее проявление. Следовательно, знание нормально протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований головы, лица, шеи, полости рта, зубов при появлении аномалий развития позволяют установить время и длительность воздействия факторов, послуживших причиной врожденного порока ЧЛО. ^ Анатомо-физио-логические особенности строения лица, челюстных костей, зубов, мягких тканей лица и шеи, сосудов и нервов в растущем организме оказывают влияние на течение всех патологических процессов и должны быть учтены при диагностике заболеваний, планировании и проведении лечебных и реабилитационных мероприятий в различные периоды детского возраста. У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы, что становится началом развития ротовой полости, называемой ротовой впадиной, или ямкой. Постепенно углубляясь, ротовая впадина достигает слепого конца передней кишки. На 3-й неделе ротоглоточная мембрана прорывается, и передняя кишка начинает сообщаться через ротовую впадину с внешней средой. В конце 1-го месяца внутриутробного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуются 5 бугров (отростков), которые ограничивают ротовую впадину. Один из них — непарный (лобный) — расположен выше ротовой впадины, два верхнечелюстных — парных — по бокам от него и два нижнечелюстных — парных — ни- же предыдущих. Эти образования являются производными первой жаберной дуги. Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы, однако до средней линии они не доходят. В пространство между ними внедряется фрагмент лобного отростка — носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегородку носа с будущим носовым гребнем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы (philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные отростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу. Таким образом, вся верхняя часть лица (лоб, глазничные области и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боковые отделы, верхняя челюсть, фрагменты верхней губы, кроме philtrum, вторичное небо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной кости) из верхнечелюстных бугров, нижняя часть лица — из нижнечелюстных бугров. Формирование лица и сращение тканей по наследственно направленным линиям заканчиваются к 7-й неделе эмбрионального развития (рис. 1.1). Нарушение этого процесса ведет к образованию врожденных пороков развития лица. Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первичным небом, из которого формируются средние части верхней губы в пределах philtrum, а также передний отдел твердого неба, фрагмент альвеолярного отростка (межчелюстная кость), несущего 2 или 4 резца. В начале 2-го месяца (8—9 нед) происходит формирование неба (вторичное небо). Оно образуется из пластинчатых выростов небных отростков, которые направлены к  Рис. 1.1. Элементы эмбрионального развития головы, лица и шеи. а, б — головной конец эмбриона на 3—4-й неделе; в, г — на 10—12-й неделе; образование врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба (в — односторонняя, г — двусторонняя); д — линии слияния эктодермы в типичных участках лица. средней линии навстречу друг другу, сливаются между собой и с опускающейся сверху носовой перегородкой. Дистально расположенные участки небных отростков, не имеющие связи с носовой перегородкой, сливаясь, образуют мягкое небо и язычок. В процессе окончательного формирования неба в него включается и часть первичного неба с небным сосочком. В этой области могут оставаться эпителиальные тяжи, открывающиеся в носовую или ротовую полость и проявляющиеся в постнатальной жизни ребенка. Небо отделяется от губы и щек узкой дугообразной первичной губной бороздой. Такая же борозда имеется и на нижней челюсти. От обеих борозд врастает в глубину эпителиальная пластинка, которая делится на две: наружную — вестибулярную и внутреннюю — зубную. Между ними разрастается мезенхима, образуя в дальнейшем альвеолярный отросток. Таким образом, средняя часть верхней губы и верхнего альвеолярного отростка происходит из первичного неба. В результате расщепления вестибулярной пластинки губная борозда углубляется, а между губой и щекой с одной стороны и альвеолярным отростком с другой образуется преддверие полости рта. Первоначально очень широкое ротовое отверстие в дальнейшем путем слияния в латеральных его частях верхней и нижней губ постепенно уменьшается и одновременно в боковых отделах верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров формируются щеки, в которых по линии сращения могут сохраняться сальные железы, формироваться дермоидные кисты. ^ формируется из первых трех пар жаберных дуг. У 4—5-недельного эмбриона заметны парные латеральные утолщения — латеральные язычные бугорки, возникающие из мезенхи-мальных клеток; между ними расположено небольшое срединное возвышение (tuberculum impar). Из этих эмбриональных начал развиваются передние две трети языка. Несколько позже из утолщений второй и третьей жаберных дуг образуются корень языка и надгортанник. Окончательное формирование кончика языка происходит в прена-тальный период и завершается после рождения ребенка. Мышцы языка и собственно жевательные мышцы образуются из первой жаберной дуги. Слизистая оболочка языка и его мышцы имеют разное происхождение, что отражает его иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным (XII) нервом, корень сформированного языка — чувствительными компонентами языкогло-точного (XI) и блуждающего (X) нервов, тело — тройничным (V) нервом. Ощущение вкуса связано с наличием вкусовых сосочков; которые появляются на 7-й неделе эмбрионального развития в результате взаимодействия афферентных висцеральных нервов (VII и IV пары черепных нервов) и покровного эпителия. Имеются предположения, что плод способен ощущать вкус, контролируя окружающую его амниотическую жидкость. Корень языка развивается самостоятельно и к 7-й неделе эмбрионального развития срастается с латеральными язычными бугорками. Границей слияния является слепое отверстие, расположенное на дорсальной по- верхности языка. Источник развития отделов слизистой оболочки определить трудно, так как срастание ее происходит рано и полно. При пороках развития этого отдела языка у новорожденного четко определяется граница между латеральными язычными бугорками в виде глубокой борозды, в задних отделах которой (в средней трети языка) может сохраниться выпячивание в виде миомы из миобластов. Наиболее частыми пороками развития являются короткая уздечка языка, реже — верхней и нижней губы и множественные врожденные тяжи слизистой оболочки рта. Эндокринная система. Щитовидная железа анатомотопографически связана с развитием полости рта и языка. Щитовидная железа начинает формироваться на 4—5-й неделе внутриутробного развития. У зародыша она представляет собой выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, щитовидная железа образует щитоязычный проток, приобретает двудольную структуру. При остановке миграции эмбриональной ткани возможно образование «язычной» щитовидной железы. Приблизительно с 12-й недели внутриутробного развития щитовидная железа начинает функционировать. К 4-му месяцу внутриутробного развития она уже сформирована и функционально активна. Максимальные уровни тироксина и трийодтиронина определяются в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в период постнатальной адаптации. Эмбриогенез корня языка зависит от развития щитовидной железы. Слепое отверстие является следом впячивания дна глотки, где закладывается щитовидная железа. Эндодермальные клетки этого участка внедряются в подлежащую мезенхиму, все более отдаляясь от ис- точника своего происхождения, и мигрируют в область шеи. Здесь происходит окончательная диффе-ренцировка эпителиальных фолликулов щитовидной железы. При пороках развития языка и щитовидной железы могут возникать различные пороки развития:
Слюнные железы являются производными многослойного плоского эпителия. Раньше происходит закладка околоушной железы (на 4-й неделе), затем поднижнечелю-стной (на 6-й неделе) и подъязычной (на 8—9-й неделе). Мелкие слюнные железы становятся заметными в слизистой оболочке значительно позже. Развитие челюстей начинается на ранних этапах формирования лица. Одной из первых костей лицевого черепа, подвергающихся окостенению, является верхняя челюсть. К концу 2-го месяца развития, когда завершается срастание верхнечелюстных и лобного отростков, образующих средний отдел лица, в их толще возникают 6 ядер оссификации; затем происходит окостенение сначала небных отростков и боковых отделов верхней челюсти, а несколько позднее — ее центрального участка — носового гребня (резцовая кость), который в дальнейшем срастается с верхнечелюстными костями. Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя стадию хряща. Однако имеются сообщения, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка в костной части челюсти остаются участки хрящевой ткани. Очевидно, этим и можно объяснить образование из остатков эмбрионального хряща хрящевых опухолей в верхней челюсти. Развитие нижней челюсти начинается с образования костной ткани из нескольких точек окостенения, расположенных в клетчатке, прилежащей к меккелеву хрящу. Постепенно формируется покровная кость, окружающая этот хрящ; сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти, ее ветви, образуются независимо от меккелева хряща из соответствующих точек окостенения. Окостенение двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением, т.е. превращением в непарную кость к концу 1-го года жизни ребенка. Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружающей зачаток зуба. Закладка альвеолярной части тела нижней челюсти происходит на 3-м месяце внутриутробного развития, а альвеолярного отростка верхней челюсти — на 4-м. Срастание альвеолярной части с телом нижней челюсти наблюдается к 1-му месяцу грудного периода, а с телом верхней челюсти — к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отростка, а с окончанием образования корней — формирование его основания. В толще формирующихся челюстей развиваются зачатки зубов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и формирование челюстей. Развитие зубов. В развитии зубов различают три стадии, или три периода, которые нередко отграничены друг от друга. Самый ранний период — закладка и образование зубных зачатков. Затем происходит дифференцировка зубных зачатков (второй период). Самый длительный, третий период — период гистогенеза зубных тканей. На 6—7-й неделе у эмбриона вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели появляется утолщение многослойного плоского эпителия. Этот эпителий, врастая в подлежащую мезенхиму, образует зубную пластинку, которая растет в глубину и принимает вертикальное положение. По ее краю появляются колбовидные разрастания эпителия, которые приобретают вид колпачков, называемых эмалевыми органами. В каждой челюсти возникает по 10 таких разрастаний соответственно числу будущих молочных зубов. На 10-й неделе эмбриональной жизни в каждый эмалевый орган начинает врастать мезенхима, благодаря чему он становится похожим на колокол или чашу. Мезенхима, вросшая в углубление эмалевых органов, дает начало зубным сосочкам, очертания которых соответствуют форме будущей коронки молочного зуба. В процессе роста эмалевый орган постепенно обособляется от зубной пластинки и к концу 3-го месяца соединяется с ней только при помощи тонкого эпителиального тяжа — шейки эмалевого органа. Одновременно с этим в окружности последнего возникает уплотнение мезенхимы, которое охватывает развивающийся зачаток зуба, образуя зубной мешочек, или фолликул. У основания зубного зачатка ткань зубного мешочка сливается с мезенхимой зубного сосочка. На остальном своем протяжении зубной мешочек тесно прилегает к наружной поверхности эмалевого органа, переходя затем на его шейку. Эта часть зубного мешочка, охватывающая шейку эмалевого органа и переходящая в волокнистую соединительную ткань (lamina propria) слизистой оболочки полости рта, получила название зубной бугорок (gubernaculum den-  Рис. 1.2. Зачаток молочного зуба в период дифференцировки (плод человека 3 1/2 мес). 1 — эпителий полости рта; 2 — зубная пластинка; 3 — пульпа эмалевого органа; 4 — внутренние эмалевые клетки; 5 — наружные клетки эмалевого органа; 6 — слой одонто-бластов; 7 — зубной сосочек; 8 — край эмалевого органа; 9 — стенка костной альвеолы. Окраска гематоксилином и эозином. lis). На этом заканчивается первая стадия развития зуба — образование и обособление зубных зачатков. В это время каждый из них состоит из эмалевого органа, зубного сосочка и зубного мешочка, который наподобие капсулы охватывает зачаток зуба. Дифференцировка зубных зачатков (рис. 1.2). В этот период происходят важные изменения как в самих зачатках, так и в окружающих их тканях. В первоначально однородном эмалевом органе эпителиальные клетки разделяются на слои. Клетки эмалевого органа, прилегающие к поверхности зубного сосочка, образуют слой внутренних эмалевых клеток. Эти клетки высокой цилиндрической формы дают начало адамантобластам, или энамелобластам, участвующим в образовании эмали. Почти одновременно начинается процесс дифференцировки зубного сосочка: он значительно увеличивается, глубже впячивается в эмалевый орган; в него проникают кровеносные сосуды и капилляры. На поверхности зубного сосочка из клеток мезенхимы образуется несколько рядов тесно расположенных клеток с темной базофильной протоплазмой, которые называются одонтобластами, или дентинообразующими клетками. К концу 3-го месяца шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и постепенно рассасываются. Благодаря этому зубные зачатки в значительной степени утрачивают связь с зубной пластинкой и обособляются. Зубная пластинка также теряет связь с эпителием полости рта и прорастает мезенхимой. ^ Период дифференцировки зубных зачатков к концу 4-го месяца эмбриональной жизни сменяется периодом гистогенеза, в течение которого возникают важнейшие зубные ткани — дентин и эмаль, а также пульпа зуба. Образование цемента происходит позднее — к 4—5-му месяцу постэмбриональной жизни, когда идет развитие корней, и вслед за этим начинается прорезывание молочных зубов. Таким образом, в течение эмбриональной жизни происходят закладка и развитие лишь коронок молочных зубов. ^ При развитии коронки молочного зуба раньше всего (к концу 4-го месяца эмбриональной жизни) появляется дентин. В образовании дентина активное участие принимают одонтобласты. По мере развития основного вещества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие про-топлазматические отростки — волокна Томса, располагающиеся в полости дентинных канальцев. С утолщением слоя дентина растут и удлиняются отростки одонтобла-стов, которые очень рано начинают ветвиться. Сами одонтобласты в состав образованного ими основного вещества дентина не входят, остаются в наружных отделах зубного сосочка, а у взрослого человека в наружных отделах пульпы. Это составляет характерную особенность развития и строения дентина, который в течение всего своего существования является бесклеточной тканью. Одонтобласты играют важную роль и в обызвествлении дентина. При помощи своих прото-плазматических отростков они содействуют доставке минеральных солей из крови в основное вещество развивающегося дентина. ^ Вскоре после начала отложения дентина на верхушке зубного сосочка начинается образование эмали, которая возникает благодаря деятельности энамелобластов. Образование дентина во всех случаях предшествует началу амелоге-неза. Эта последовательность образования зубных тканей в процессе развития зуба указывает на тесные взаимоотношения между эпителиальной и соединительнотканной частями зубного зачатка. Если пролиферация и обособление внутренних эмалевых клеток дают толчок к дифференцировке слоя одонтобла-стов на поверхности зубного сосочка, то отложение на вершине сосочка тонкого слоя дентина является необходимым условием для начала образования эмали. Образование эмали, как и развитие дентина, начинается в области будущего режущего края коронки передних зубов или в области жевательных бугорков задних зубов. Эти участки являются своеобразными «центрами роста» развивающихся зачатков зубов, откуда формообразовательные процессы распространяются на боковые поверхности коронки. В период развития эмали каждый энамелобласт в результате сложных изменений превращается в эмалевую призму — структурный элемент эмали. Молодая эмаль (эмалевая матрица) еще не прорезавшихся зубов по своей структуре аналогична зрелой эмали. И та, и другая состоят из эмалевых призм, склеенных межпризматическим веществом. Однако молодая эмаль существенно отличается от зрелой большим содержанием органических веществ и воды и меньшим количеством минеральных солей. Развитие корня и цемента зуба. Развитие корня зуба происходит незадолго до прорезывания, т.е. уже в постэмбриональном периоде. К этому времени коронки молочных зубов в основном сформированы. Поверх слоя эмали, одевающего коронку зуба, располагаются остатки эмалевого органа. На большем своем протяжении клетки эмалевого органа уже утратили присущую им дифференцировку и превратились в эпителиальный пласт, состоящий из нескольких рядов плоских эпителиальных клеток. Это так называемый редуцированный эмалевый эпителий, который плотно прилегает к эмали и отделяет ее от окружающей соединительной ткани. Редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхности коронки зуба вплоть до его прорезывания и предотвращает резорбцию эмали со стороны соединительной ткани или отложение на ее поверхности цемента. Развитие пульпы молочных зубов. Пульпа развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс этот начинается с верхушки зубного сосочка, где раньше всего появляются первые одонтобласты, и идет по направлению к его основанию. Одновременно с образованием одонтоб-ластов по периферии зубного сосочка происходит дифференциров-ка мезенхимных элементов и в его центральных отделах. Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клетками типа фибробластов и гистиоцитов, а также кровенос- ными сосудами. По мере развития зубного зачатка процесс дифферен-цировки мезенхимы зубного сосочка и превращения ее в ткань пульпы все более приближается к его основанию. Дифференцировка тканевых элементов сосочка происходит в связи с его васкуляризацией. Еще до появления первых одонтоб-ластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, который затем идет, не давая ответвлений, к верхушке сосочка. Здесь он образует первые ветви, идущие к слою одонтобластов. Почти одновременно с этим происходит врастание нервов в зубной сосочек. Первые очень тонкие волокна проникают в зубной сосочек еще в конце 9—10-й недели зародышевой жизни. К началу образования дентина в верхушку зубного сосочка врастает большое количество тонких нервных волокон, концевые разветвления которых проникают и в слой одонтобластов. Образование коронок начинается в конце 5-го месяца эмбрионального развития сначала у медиальных резцов, а затем и у дистально расположенных зубных зачатков. На 7-м месяце твердые ткани зуба в форме черепочков имеются и у моляров. Прорезывание зуба начинается в той стадии его развития, когда закончено образование коронки и сформирована часть корня. Закладка постоянных зубов начинается на 5-м месяце внутриутробного развития в форме утолщений на свободном крае зубной пластинки, продолжающей расти в глубину после закладки молочных зубов. Эти закладки располагаются с язычной стороны от зачатка каждого молочного зуба. Кроме того, зубная пластинка продолжает расти кзади. Позади зачатка последнего молочного зуба из нее развивается зачаток первого постоянного моляра. После образования зачатка зубная пластинка рассасывается. Сначала за- чатки 10 передних постоянных зубов лежат в общих ячейках с зачатками соответствующих молочных, но затем образуется костная перегородка, разделяющая оба зачатка. В развитии зубов условно можно выделить несколько периодов. Для молочных зубов: 1) внутриутробное и внутричелюстное развитие;
^ Организм ребенка в биологическом отношении не является постоянным. Он непрерывно находится в процессе роста и развития, которые происходят с определенной закономерной последовательностью. От момента рождения и до того, как ребенок станет взрослым человеком, он проходит ряд возрастных стадий, или периодов. По мере такого перехода меняются морфофи-зиологические особенности, среда, окружающая обстановка, поэтому совершенно недопустимо рассматривать ребенка как взрослого в миниатюре. Не следует также говорить об анатомофизиологических нормах для детей вообще или особенностях течения той или иной болезни у ребенка, не учитывая роль возрастного фактора. Таким образом, в практической деятельности врача необходим индивидуальный подход как к здоровым, так и к больным детям с учетом возрастных анатомо-физиоло-гических особенностей. Дифференцированный подход к оценке состояния ребенка определяется возрастными периодами его развития. Естественно, что между ними нельзя провести строгой грани. В практическом отношении це- лесообразно различать внутриутробный период, подразделяющийся на стадии эмбриона и плода, и вне-утробный, включающий: а) период новорожденное™; б) грудной; в) преддошкольный (ясельный); г) дошкольный; д) младший школь ный; е) старший школьный. ^ Для плода организм матери является окружающей средой, и состояние ее здоровья, условия жизни во время беременности имеют важнейшее значение для его нормального физиологического развития. Внутриутробный период развития подразделяется на две стадии: эмбриональную, включающую первые 11 — 12 нед, и фетальную {плацентарную) — до рождения. Первая стадия характеризуется формированием органов и систем, питанием из желточного мешка. На этой стадии зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему периоду онтогенеза человека. В фетальной стадии развития идут интенсивные процессы диф-ференцировки и созревания всех тканей, увеличение длины и массы тела. Плод подготавливается к вне-утробной жизни. Например, при сроке беременности 3—6 нед у него образуются зачатки важнейших органов, затем начинает развиваться мозг, а на 3-м месяце внутриутробной жизни уже отчетливо определяется кора большого мозга, интенсивное развитие которой продолжается в последующие месяцы жизни. К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты, а при сроке гестации 13 нед начинает образовываться гемоглобин, как у взрослого человека, происходит становление антигенных систем крови. С 20-й до 28-й недели вместо печеночного кроветворения устанавливается костномозговое. К 16—17-й неделе развивается инспираторная часть дыхательного центра. При сроке 20 нед спонтанные движения плода настолько хорошо выражены, что ощущаются матерью и врачом. Плод 22—24-недельного возраста может дышать и сосать. Несколько позже в надпочечниках плода начинается синтез гидрокортизона. С 28 нед плод считается жизнеспособным, но морфологическое и функциональное развитие его не закончено. Так, мозг лишь внешне напоминает мозг новорожденного, кора еще не функционирует. Наиболее бурно растут, быстро созревают и миелинизируются ствол мозга и спинной мозг, т.е. те части мозга, филогенетически более древние, которые выполняют жизненно важные функции. При нормально протекающей беременности к моменту родов плод достигает такой степени зрелости, которая при благоприятных внешних условиях обеспечивает правильное развитие новорожденного. В позднем фетальном периоде (III триместр беременности) происходит отложение в организме плода многих веществ — железа, кальция, витаминов и др., потребность в которых в послеродовом периоде не полностью покрывается материнским молоком. В эмбриональной стадии развития плода различные заболевания матери могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности, а различные эндогенные и экзогенные тератогенные факторы — к порокам развития (эмбрио-патии), поэтому первые 3—7 нед беременности принято считать критическим периодом, хотя сроки формирования органов и систем неодинаковы. На стадии плода плацента является достаточным биологическим барьером между матерью и плодом. Однако постепенно проницаемость ее увеличивается, и она может стать проходимой для вирусной инфекции, микробных токсинов, различных лекарственных веществ, в том числе и антибиотиков, поэтому вирусные заболевания матери (грипп, краснуха и др.) становятся чрезмерно опасными для плода и могут отразиться на физическом и психическом развития новорожденного. Отрицательное воздействие различных факторов приводит к дисплазии и гипоплазии органов и тканей (фетопатиям), преждевременным родам, внутриутробной гипотрофии. В период внутриутробного развития выявляются некоторые наследственные и приобретенные факторы, как благоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, так и нарушающие его. Аномалии развития формируются главным образом в первые 3 мес беременности. К этому времени относится возникновение некоторых аномалий в области лица и челюстей, наиболее часто — расщелин верхней губы и неба. Вследствие недоразвития или отсутствия лобно-носового отростка могут произойти сближение закладок глаза и их слияние (одно-глазие). В течение первых 2 мес внутриутробного развития возможно образование кист и свищей околоушной области и шеи, различных аномалий мышечной, сосудистой и нервной систем. К концу 2-го месяца эмбрион уже сформирован. Возникающие после этого периода аномалии менее значительны и являются главным образом следствием недостаточного роста и развития плода. К ним относятся неправильности строения черепа и лицевых костей, недоразвитие хрящей носа и ушей, закрытие глазной щели и др. С 4(1/2)—5 мес внутриутробного развития начинается минерализация молочных резцов, а с 7 мес — клыков и моляров. Химический состав и структура эмали этих зубов в значительной мере определяются именно в этот период. В связи с этим представляется особенно важной так называемая антенатальная профилактика — дородовая охрана здоровья матери и ребенка, которая должна быть основной задачей не только акушеров и педиатров, но и врачей других специальностей, в том числе стоматологов. ^ (от лат. новорожденный) начинается от первого вдоха ребенка и условно продолжается до конца 4-й недели жизни (28 дней). Длительность этого периода определяется временем адаптации новорожденного к внеутроб-ным условиям. Переход к самостоятельному, внематочному существованию характеризуется значительными морфологическими, функциональными и биохимическими сдвигами. Появляется легочное дыхание, включается малый круг кровообращения, запустевают пупочные сосуды, закрывается артериальный (боталлов) проток, устанавливается самостоятельная, но крайне несовершенная терморегуляция. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно ЦНС. Внешне ребенок беспомощен: свисает голова, не держится спина, он все время делает беспорядочные движения руками и ногами. Верхние и нижние конечности ребенка находятся в состоянии гипертонуса, что указывает на преобладание в этом периоде подкорковой и спинальной регуляция. Из-за недифференцированно-сти коры большого мозга ребенок рождается только с безусловными рефлексами (сосательный, глотательный, хоботковый и др.) и почти постоянно, кроме периодов кормления, находится в состоянии сна. У новорожденного быстро увеличивается масса тела — за первый месяц жизни примерно на 800 г. Активность пластических процессов и быстрое увеличение массы тела обеспечиваются большим функциональным напряжением желудочно-кишечного тракта (при условии низкой ферментативной активности), в основном характером питания. Наиболее физиологической пищей для ребенка этого возраста является грудное молоко. Иммунная система созревает постепенно. Естественное вскармливание, асептика и антисептика предупреждают инфекционные заболевания ребенка с физиологически сниженной иммунной защитой. У новорожденного наблюдается также недостаточность нейроэндок-ринной и почечной регуляции обмена воды, что определяет непостоянство осмотического давления плазмы и склонность к обезвоживанию. Таким образом, в период новорожденное™ все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия и даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важных жизненных процессов. Все это требует тщательного специального ухода за новорожденным, хороших гигиенических условий его содержания, правильной организации вскармливания. В этот период могут наблюдаться особые состояния, пограничные между физиологией и патологией (эритема новорожденных, физиологическая желтуха, физиологический мастит, транзиторная лихорадка, физиологическая потеря массы тела, альбуминурия, моче-кислый инфаркт почек, половые кризы). Они бывают кратковременными, в дальнейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс. Физиологические отклонения от нормы у новорожденных нередки. Очень часто (даже после нормальных родов) имеются точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, чаще всего на лице и конъюнктивах — в результате повреждения капилляров при венозном застое во время родов (они быстро исчезают и не имеют вредных последствий). Наряду с точечными кровоизлияниями к физиологическим родовым травмам надо отнести и так называемую родовую опухоль — кровоизлияние с отеком тканей, вызванное давлением на месте предлежащей части. Опухоль чаще всего располагается в области темени или затылка, но может иметь и другую локализацию: при лицевом предлежа-нии — на лице, при лобном — на лбу. Желтуха новорожденных наблюдается в основном на 2—3-й день жизни, реже к концу 1-х или на 4—5-е сутки. Желтушное окрашивание кожи раньше всего появляется на лице. В течение первых 3—4 дней жизни масса тела новорожденного заметно снижается. Это явление физиологическое, получившее название физиологической убыли массы тела. Об этих изменениях должны знать детские стоматологи, особенно оперирующие ребенка в первые дни его жизни. Выраженные пороки развития ЧЛО легко определяет педиатр или акушер родильного дома, менее выраженные могут остаться незамеченными. Ребенок иногда плохо захватывает сосок матери, щелкает при сосании языком, что может быть обусловлено короткой уздечкой языка. Если при этом ребенок не получает достаточного количества молока при нормальной лактации у матери и масса тела его не увеличивается, производят рассечение короткой уздечки языка. Учитывая, что у новорожденного очень лабильны все системы гомеостаза, необходимо наблюдение за ним врача в течение 1—3 дней после этой небольшой операции. При кормлении ребенок иногда захлебывается молоком, что может быть обусловлено укорочением мягкого неба или его скрытой расщелиной. Определить такой порок сможет стоматолог, который и даст рекомендацию матери кормить ребенка в вертикальном положении. При искусственном вскармливании важно с первых дней жизни обеспечить необходимую нагрузку на челюсти и мягкие ткани ЧЛО новорожденного. При кормлении грудью ребенок первых дней жизни сжимает сосок десневыми валиками с силой около 300 г, а к 2-недель-ному возрасту эта сила увеличивается до 700—800 г за счет роста и развития жевательных и лицевых мышц. Поэтому при искусственном вскармливании соска на бутылочке должна быть из упругой резины с маленьким отверстием, которое делают раскаленной иглой. Ребенок должен высасывать молочную смесь в течение 12—15 мин, т.е. выполнять необходимую для правильного развития работу. У новорожденного нередко наблюдается поверхностный кандидоз слизистой оболочки рта — молочница. Значительно реже у ослабленных детей выявляются афты Беднара. Болезни периода новорожденно-сти имеют некоторые особенности. Чаще всего они проявляются в виде внутриутробно развивающихся (врожденных) вирусного гепатита, цитомегалии, листериоза, малярии, туберкулеза, сифилиса, ток-соплазмоза, врожденных пороков органов и систем, разнообразных родовых травм и нарушений мозгового кровообращения, а также последствий внутриутробной асфиксии; гемолитической и геморрагической болезни новорожденных, септических заболеваний, вызванных нередко кокковой флорой, по отношению к которой новорожденный беззащитен. Заражение может произойти как внутриутробно, так и в период родов и после рождения. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний. ^ начинается с 3—4-й недели жизни и заканчивается (условно) в 12 мес. Он характеризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физического и психического развития. Масса тела ребенка к концу первого года жизни утраивается. Рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12 см, а груди — на 13—15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей и в меньшей степени туловища и головы. Развиваются статические функции: в 2 мес ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4— 5 мес переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот; к 7 мес самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. В 5— 6 мес прорезываются первые мо лочные зубы, к году обычно бывает 8 зубов. В грудном возрасте у ребенка значительными темпами идет психическое развитие. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2—3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные рефлексы (первая сигнальная система). Сначала они довольно просты, например рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются. С 1 мес движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается. С 3—4 мес он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова (с этого момента начинается развитие речи — вторая сигнальная система), выполняет простые требования, понимает слова запрета. К этому времени замедляется физи- ческое развитие, его опережает психическое. Для правильного развития ребенка необходимы четкая организация режима дня, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го месяца жизни, оказываются еще неустойчивыми и легко расстраиваются при любых нерациональных условиях. Правильно организованное вскармливание должно обеспечить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных питательных веществах и энергии. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия), связанных с легко возникающим нарушением в обмене или дефицитом тех или иных веществ. В то же время относительная незрелость функций желудочно-кишечного тракта затрудняет переваривание пищи и предрасполагает к быстрому развитию нарушений пищеварения, т.е. диспепсиям. У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конституции — экссудативный, невропатический и лимфатический диатезы. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и большую частоту рахита. Первоначальный пассивный иммунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный иммунитет еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что делает его особенно предрасположенным к различным гноеродным и другим инфекциям. Наиболее часто входными воротами инфекции оказываются кожа, слизистая оболочка рта и дыхательных путей. Склонность к диффузным реакциям и неспособность к ограничению того или иного патологического процесса лишь определенным органом или одной тканью тоже весьма характерны для этого возраста. В грудном возрасте могут действовать факторы, приводящие к зу-бочелюстным деформациям и аномалиям, например привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, вынув ее изо рта при наступлении глубокого сна, а во время бодрствования ограничить движения рук специальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плоской. Сон с опущенной на грудь головой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте выявляется затруднение носового дыхания, что также приводит к нарушению роста и развития челюстей. На 1-м году жизни продолжаются формирование и минерализация молочных зубов и начинается минерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, при которых нарушается водно-солевой обмен, влияют на структуру твердых тканей зуба и могут быть причиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям