Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава VI ^ 307 описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распространении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то стараются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязычной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым кольцом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послойным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы. Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек-сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, когда нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню языка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют линии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные суставы. При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь печатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и корнем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться, поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостницей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются дополнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Однако при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи, а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич-ность вмешательства. По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоскута длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — поворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лоскутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ. Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введенным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной раны. Еще более сложную задачу приходится решать при попытке восстановить дыхание через естественные пути у больных, которым рацее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гортань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии трахею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мобилизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэктомии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу передней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с помощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и боковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353— 359). Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая жег как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные результаты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а следовательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей). После таких операций разделительная (защитная) функция гортани восстанавливается у большинства больных в течение года после вмешательства. При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневидного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтернатива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта суживается настолько, что больной не может дышать без трахеотомической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы, прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»  308 Глава VI при опухолях ЛОР-органов 309  360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову - В На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоятельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко снижает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных. Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъязычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компенсации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет. При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гортани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перстневидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нарушается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъязычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факторов этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязычной костью нарушается. Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции является рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом. Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом операции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заключение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампонируют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции производят пластику фаринголарингостомы (рис. 362). ^ Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими. Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опухолях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали «уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэктомии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть  ^ 311   361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид спереди. удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа. При обширном поражении корня языка требуется дополнить ла-рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъязычных нервов исключает возможность восстановления разделительной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообразования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии. При поражении всех трех отделов гортани и распространении процесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-  362. Пластика ларингофарингосто- мы. гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия. При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания. а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу. Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, поскольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность попадания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод применим при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пути от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возможность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх. Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую производят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы. Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нужно для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы. Трахеотомию в качестве предварительной операции производят крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет выполнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаляются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмотря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшествует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без предварительной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахеотомию, а спустя неделю при подтверждении диагноза — основную операцию. Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Срединный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого разреза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхождение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъязычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предложил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил ^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-  312 Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов  
реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению авторат позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный разрез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кожных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостатком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополнительного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-образного лоскута (В. Т. Пальчун). После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).  313 365. Варианты ушивания глотки. а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой оболочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.  ^  Глава VIГортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсекают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отделяют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрывают глотку (рис. 364). Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зрения, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевидных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вводят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую оболочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетного шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не переходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365). А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику наложения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов металлическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распространение опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разойдутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверхностные швы в других слоях тканей. После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на кожу и введением дренажных трубок (рис. 366). Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо дополнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли. •^ 315 Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распространяются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевидный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распространение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После ':резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3—3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облучения, превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного. ^ Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-шает прогноз. В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с метастазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Существуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: операция типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отношении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про-"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (подчелюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надключичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфатические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Удаляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера. Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов лечения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию профилактической. Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у многих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая    ации при опухолях ЛОР-органов ^ Удаление клетчатки бокового отдела шеи и содержащихся в ней глубоких шейных лимфатических узлов без внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы [Па-чес А. И, 1974]. *-эо». -©бнажение над ключицей вну-,,*пенней яремной вены и пере-* ее [Светлеков И. М., 1964]. 317   368. Вид послеоперационной раны после удаления клетчатки бокового отдела шеи вместе с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами [Пачес А. И., 1974]. 370. Внутренняя яремная вена, грудино-ключично-сосцевид-ная мышца, клетчатка бокового отдела шеи выделены снизу ж сзади отслоены от подлежащих тканей и приподняты кверху и кпереди [Светлеков И. М., 1964].  ^ 318 Глав, опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфатических узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы оцу, холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов мы можем предположить на основании косвенных признаков (локализация, форма роста, гистологическая структура новообразования), В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в регио-яарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лим-фонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфатические узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить выживаемость больных в 2—3 раза, но производить его нужно по строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вестибулярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешательство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клетчатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические -узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя 2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодул-эктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальной -синькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но переносится больными значительно легче, чем операция по Крайлю. Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков ме-тастазирования. Операцию желательно производить одновременно с ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тканей входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их оставляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гортани (рис. 369—371). При двусторонних метастазах операцию производят в два этапа. Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон может привести к тяжелому и опасному для жизни больного осложнению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя 2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и выключение второй внутренней яремной вены становится менее опасным. На благополучный исход одновременной двусторонней операции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно. По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие колла-тералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто-  371. Единый блок удаляемых тка-Вей, в который включена гортань, выделенная снизу вверх {Светлеков И. М., 1964]. ронней операции по Крайлю. Эту операцию нередко приходится производить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях, когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного опухолевого очага. С большими трудностями встречаются хирурги при наличии ограниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудисто-нервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной артериями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению» артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внутренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих: сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки — приема,, предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как «раздевание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет избежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допустима резекция пораженного участка сосуда с последующим протезированием. 320 Глава VI г ©перации при опухолях ЛОР-органов 321 ^ Операции при опухолях ротоглотки Опухоли ротоглотки составляют особую группу среди новообразований ЛОР-органов. Встречаются они значительно реже, чем опухоли гортани. Лечение больных с опухолями ротоглотки зависит от характера новообразования, его локализации и распространенности. Из доброкачественных новообразований в ротоглотке наиболее часто встречаются папилломы. Они чаще единичные, на ножке, локализуются преимущественно на небных дужках, в области миндалин, реже — по краю мягкого неба. Удаление таких папиллом не представляет труда. Удаляют их с помощью петли или же иссекают ножницами, захватив опухоль щипцами. Ранку после удаления новообразования коагулируют электрокаутером или обрабатывают криоап-пликатором. Хирургическому лечению доступны лишь ограниченные злокачественные опухоли, не инфильтрирующие сосудисто-нервный пучок шеи и окружающие глотку анатомические области, в частности шейный отдел позвоночника и основание черепа. На успех можно рассчитывать при опухолях миндалин с переходом на небные дужки и мягкое еебо. Такие опухоли могут быть удалены через рот без дополнительных разрезов с целью увеличения доступа.  372. Этапы операции при опухоли миндалины. а — линия разреза (обозначена пунктиром); б — отслоение миндалины вместе с окружающими ее тканями; в — вид послеоперационной раны (схема). Под местным обезболиванием с НЛА первым этапом производят раннюю шейную лимфонодулэктомию, а при наличии увеличенных лимфатических узлов — операцию по Крайлю. Перевязывают наружную сонную артерию. Вторым этапом эндоорально удаляют опухоль. Разрезом сверху вниз вдоль свободного края мягкого неба, а затем по передней небной дужке до корня языка очерчивают границы удаляемых тканей спереди. Тупо с помощью распатора отслаивают миндалину и околоминдаликовую клетчатку сверху вниз. Разрез сзади опухолевого очага проводят под контролем зрения кзади от ''_- задней небной дужки. При этом блок удаляемых тканей захватыва--'- ют зажимом и оттягивают кзади и в сторону таким образом, чтобы - хорошо была видна задняя граница новообразования. Снизу удаляв-4~ мые ткани отсекают, если это необходимо, с частью корня языка. •' В блок удаленных тканей может входить миндалина, передняя и * вадняя небные дужки, часть мягкого неба и корня языка, а также околоминдаликовая клетчатка. Кровотечение останавливают прошиванием и лигированием кровоточащих мест. Этапы операции представлены на рис. 372. ^ При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под наркозом. В качестве доступа используют над- или подъязычную фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка становится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения границ новообразования можно использовать операционный микроскоп. Кроме определения распространенности опухоли по поверхности, очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некоторое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно получить с помощью введения под предпозвоночную фасцию 1% раствора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания новокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной степени свидетельствует о целости фасции. Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5—2 см. Если после удаления опухоли хотя бы 30% площади задней стенки глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно не производить. При обширных послеоперационных дефектах необходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке. В этом случае возникает необходимость формирования боковой фа-рингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуществляют через носопищеводный зонд. ^ При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации допустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибулярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухо- ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям