Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава Vf 'фяерации при опухолях ЛОР-органов 285-   ^ Тампонада по Микуличу. а—-вид спереди; б — вид на горизонтальном срезе гортани. 327. Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой резекции гортани. 328 рассечение печатки перстневидного хряща по средней линии.  на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-видного хряща. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нужно только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обезболиванием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро- вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на кровоточащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предварительного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края' разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть просвета гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп. Следующим этапом операции является удаление пораженной части гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия разреза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале остановить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго придерживаемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~  286 Глава VI при опухолях ЛОР-органов 28Г   329. Схема гемиларингэктомии (вид сверху). Заштрихованы участки, подлежащие удалению. 330. Формирование трахеостомы и ларин-гостомы.  331 Схема передней (фронтальной) резекции гортани. Пунктиром очерчен участок, подлежащий удалению. 332. Обнажение щитовидного хряща и отслоение надкостницы от внутренней -поверхности подъязычной кости (8*ап подподъязьтчной фарингото-шш).  Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перстневидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне. После переднебоковой резекции, как правило, приходится формировать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения просвета гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Через 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы придаем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику-лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обеспечивают деканюляцию. Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по описанной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты. Гемиларингэктомия Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предложили авторы, почти не применяется. Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмешательства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рассекают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через просвет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают половину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и таким образом почти полностью удаляют половину гортани (рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита трахея (рис. 330). 288  289 при опухолях ЛОР-органов Глава VI Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех •случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалением половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани. Удаление половины гортани без реконструкции по функциональным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их почти невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений. По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаляют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и переднюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпаловидного хряща. Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный, перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят трахеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящницы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Следующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внутреннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на стороне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст-нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы. Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид-еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком входит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным отростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно сложные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани независимо от величины и распространенности опухолевого очага. Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне-трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хрящей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидного, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-
язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыкают кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани. Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недостаток ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета границ опухолевого очага. ^ Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вестибулярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному виду вмешательства весьма ограничены. . Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних 19 Атлас оперативной оториноларингологии 290 Глава Vt    -И i 
'. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.  колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, производят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-ционным наркозом. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специальных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хряща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии соответственно распространению опухоли на голосовую складку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обследования, то после визуального определения границ опухоли в ходе операции могут потребоваться определенные коррективы. Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают гортань и определяют линии разрезов соответственно распространенности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонтальных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отличие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра просвета гортани. После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голосовых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного  338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие осТавШейся чаат. гортани к остатку под.яз^ной кости с помощью швов. 19*  Глава УГ 292 
хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удаленной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых складок, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому. Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения тампона больного можно деканюлировать, если просвет гортани достаточен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При наличии ларингостомы больной дышит через нос. Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резекций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставления краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых складок могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец, суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голосовых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление его краев являются до некоторой степени профилактикой развития таких рубцов. ^ Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу при опухолях ЛОР-органов 293
 343. Подподъязычная фаринготомия.  344 344 Выведение в рану надгортанника и боковая фаринготомия. 345. Вид послеоперационной раны после удаления верхней части гортани. 346 Пластика дефекта передней стенки глотки и гортани.  294 Глава VI опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками разводят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при других резекциях, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а последующие — под интратрахеальным. Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щитоподъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга соответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между надгортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фаринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника (рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию (рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осматривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опухоли и только тогда приступают к следующему этапу вмешательства. Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого очага, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез проходит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предварительно перевязать. После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выделенным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгортанника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335). ^ методик, отличается срашительной Ч»™ хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью 296 Глава VI ^Операции при опухолях ЛОР-органов 297    347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан-тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.  350. Трахеогиоидопексия (схема). а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции. 351. Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка, а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован; б — вид дыхательных путей после операции.  храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разработанный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усовершенствованный А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх (рис. 336). 
а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^- 6 — вид дыхательных путей после реконструкции. ' ^ В хирургии рака гортани с 1947 г. начался период горизонтальных резекций. J. Alonso опубликовал работу, в которой описал методику горизонтальной надскладочной резекции гортани, дал обоснование этой операции и привел результаты лечения, начиная с 1940 г. По явление этой работы было подготовлено всем ходом развития хирур гического метода лечения. ' Показанием к операции служили опухоли надгортанника с вовлечением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В качестве доступа к пораженному участку гортани автор использовал боковую фаринготомию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рис. 337) формируют четырехугольный кожный лоскут, который отсепаровывают и отворачивают в сторону после трахеотомии. Пересекают вдоль нижнего края тела подъязычной кости прикрепляющиеся к ней мышцы и отводят их в стороны. Обнажают подъязычную кость и гортань. Резецируют большой рог подъязычной кости и верхний рог щитовидного хряща, перевязывают верхний сосудистый пучок гортани. После этого вскрывают глотку разрезом вдоль удаленного верхнего рога щитовидного хряща (боковая фаринготомия). Рассекают над-гортанно-глоточную складку и ткани вдоль дна валлекулы, в результате становится доступной осмотру пораженная часть гортани. Резецируют верхнюю треть щитовидного хряща. Снизу пораженный  *ф>«вации при опухолях ЛОР-органов  Глава VIблок тканей на стороне более выраженного поражения соразмеряют с границами опухолевого очага и проводят разрез, аналогичный разрезу на стороне менее выраженного поражения (боковая фаринго-томия). В удаленный блок тканей входит часть или вся подъязычная кость, надгортанник, преднадгортанниковое пространство с его содержимым, вестибулярные, передние отделы черпалонадгортанных складок, верхняя треть щитовидного хряща (рис. 338). Края оставшейся части хряща прикрывают слизистой оболочкой грушевидных синусов, сшивая ее кетгутом с наружной надхрящницей. Оставшуюся часть гортани подтягивают кверху и фиксируют к корню языка или оставшейся части подъязычной кости. В просвет гортани вводят раздувной резиновый баллончик, а в пищевод через нос — зонд для питания. Дефект передней стенки глотки и гортани прикрывают передней группой мышц шеи, подшивая их к оставшейся части подъязычной кости или подбородочным мышцам. Укладывают на место кожный лоскут. На этом операцию заканчивают. Несколько другой вариант надскладочной горизонтальной резекции гортани предлагает Leroux-Robert. Показания к операции те же, а объем вмешательства и методика ее выполнения несколько отличаются. Производят разрез кожи, как указано на рис. 339. Отслаивают лоскут снизу вверх до подъязычной кости. Несколько выше щитовидного хряща пересекают щитоподъязычные мышцы, обнажают переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних рога щитовидного хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани. После того как гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мембрану вырисовываются контуры надгортанника. По этим контурам определяют место вскрытия глотки под подъязычной костью (подподъязыч-ная фаринготомия). В рану выводят надгортанник и дальнейшие разрезы производят, соразмеряя их с границами опухоли. Блок удаляемых тканей отличается от такового при операции по Алонсо тем. что в него не входит подъязычная кость. Несколько отличается и резекция верхней части щитовидного хряща (рис. 340). Рану послойно зашивают, обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. Этим гортань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения швов вводят носопищеводный зонд. Как и все описанные выше операции, эту тоже начинают с трахеотомии. В Киевском научно-исследовательском институте уха, горла и носа им. А. И. Коломийченко надскладочную горизонтальную резекцию гортани при вовлечении в опухолевый процесс свободной части надгортанника выполняют снизу вверх [Цыганов А. И., Бухман К. И., 1976]. Срединным разрезом от подъязычной кости до верхних колеп трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи. Разводят их в стороны, обнажают трахею и производят верхнюю трахеотомию. Переходят на интратрахеальный наркоз. Обнажают коническую связку, щитовидный хрящ и частично щитоподъязычную мембрану. Просвет гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез вводят браншу щипцов в гортань и по средней дивии 299  352. Формирование надгортанника из корня языка при крикогиоидопексии (схема). а, б — этапы операции. надсекают щитовидный хрящ. Края его разводят в стороны и продолжают разрез под контролем зрения. Отслаивают внутренний листок надхрящницы, который удаляют вместе с мягкими тканями. Разрез снизу проводят по дну гортанных желудочков, так что вместе с основанием надгортанника удаляют и передние отделы вестибулярных складок. Блок удаляемых тканей захватывают зажимом снизу, подтягивают кверху и, постепенно отсекая, выделяют до тех пор, пока в глубине покажется лепесток надгортанника (свободная его часть). Только после этого пораженную часть гортани удаляют полностью. Верхний разрез проводят по дну валлекулы. Вводят носопищеводный зонд и зашивают рану наглухо. Удаленный блок тканей состоит из надгортанника, преднадгортанникового пространства, части вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В ЛОР-клинике ЦОЛИУВ долгие годы с успехом применяют методику горизонтальной надскладочной операции, разработанную В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивом (1963). Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и передних мышц шеи начинают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2—3-го полукольца трахеи разрез поворачивают кнутри и ведут горизонтально почти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны. В этом месте разрез поворачивают вверх и ведут до подъязычной кости (рис. 341). Формируют единый язы-кообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут 300 Глава VI при опухолях ЛОР-органов 301   353. Один из этапов реконструктивной операции гортани по Пальчуну. Гортань удалена со срединного разреза. Черпаловидные хрящи сохранены. 356. Формирование дыхательной труб-кя из перемещенных кожных лоскутов на мягкотканных ножках. Нижний конец трубки подшива-•&т к трахее, а верхний сшивают со слизистой оболочкой грушевидных синусов и оставшимися чер-паловидными хрящами (формирование шунта между дыхательными и пищепроводными путями).   354. Формирование двух прямоугольных лоскутов на шее. ;357. Сформированная кожная часть дыхательной трубки. Передняя часть ее верхнего конца фикси-f рована к подъязычной кости.   355. Смещение кожного лоскута на мягкотканной ножке, через «туннель», проделанный под полоской кожи, расположенной между срединным разрезом и прямоугольным кожным лоскутом. 358. Швы, наложенные на мышцы шеи.  302Глава VI *Э»ерации при опухолях ЛОР-органов 303  359. Швы, наложенные на кожу. Сформирована трахеостома. отслаивают снизу вверх до подъязычной кости (рис. 342). Однако, прежде чем приступить к формированию лоскута, производят трахеотомию. Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембрану, производят подподъя зычную фаринготомию, скальпируя при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой (рис. 343). Хирург и ассистент меняются местами: хирург занимает место у изголовья больного для лучшего обозрения операционного поля. Становится доступной обозрению верхняя граница опухолевого очага. На стороне менее выраженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального разреза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовидного хряща. Переднюю стенку удается приподнять, отвернуть вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования (рис. 344). Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и проводят его до необходимого предела. Аналогичным образом производят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного поражения, соразмеряя линию разреза с границей опухоли. При выполнении вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных сосудах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остается отсечь пораженную часть гортани снизу. Приподняв ее кверху и отвернув вниз по направлению к трахео-стоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну гортанных желудочков отсекают пораженную часть гортани (рис. 345). В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводный зонд и закрывают дефект передней стенки глотки и гортани единым кожпо-мышечным лоскутом ./рис. 346). Мышцы языкообразного лоскута фиксируют кетгутовым швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов -накладывают на кожу. ' Второй вариант операции Погосова — Антонива носит более рас-••ширенный характер. Используют этот вариант при крайне низкой -вижней границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником с преднадгортанниковой асдетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков иссекают передние трети обеих голосовых складок и комиссуру вместе с прилегающим хрящом (рис. 347). Технически это — одна из самых сложных резекций гортани. В обеих вариантах горизонтальной резекции по Погосову — Антониву оставшаяся часть гортани сохраняет естественную связь с подъязычной костью посредством верхних рогов щитовидного хряща. Для предупреждения аспирации слюны и крови на несколько суток вводят трахеотомическую трубку фирмы «Portex» с двухкамерной раз-дувной манжеткой. : Другие авторы для этой цели через трахеостому, особым образом сформированную, в просвет оставшейся части гортани вводят надувной баллончик таким образом, чтобы верхний полюс его несколько возвышался над уровнем черпаловидных хрящей. Такой баллончик защищает дыхательные пути от попадания пищи. Больной может питаться самостоятельно без носопищеводного зонда. ^ Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Показания к реконструктивным операциям довольно ограничены, однако их следует производить во всех случаях, когда это возможно, ибо эти операции обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не только общие, но и функциональные результаты. Однако ни в коем случае не должны расширяться показания к реконструктивным операциям за счет резекций: резекции менее травматичны, а функциональные результаты после них лучше [В, С. Погосов, 19761. Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не всем больным с опухолью III стадии можно произвести реконструкцию в ходе вмешательства. Опыт нашей клиники показывает, что результаты реконструкции сводятся на нет у больных, получивших до операции полный курс лучевой терапии, и у больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется проведение операции по Крайлю. Рискована реконструкция гортани и при наличии хронических бронхолегочных заболеваний воспалительного характера. При распространении опухоли на корень языка, глотку, ;: реконструкция просто невозможна. И все же 10% больных,  304Глава VI которым раньше удалили гортань, может быть произведена реконструкция [В. С. Логосов, 1976], а это не так мало. В настоящее время эти виды вмешательства с определенным успехом производят и продолжают усовершенствовать В. Т. Пальчун. С. Н. Лапченко, В. И. Родин, А. Я. Шварцман и др. По мере увеличения объема реконструктивных операций их можно сгруппировать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия (рис. 348); 2) кри-когиоидопексия; 3) трахеоэпиглотопексия (рис. 349); 4) трахеогио-идопексия (рис. 350); 5) подтягивание перстня или трахеи к корню языка (рис. 351); 6) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов. Крикоэпиглотопексия показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки, вестибулярные складки. Вмешательство начинают с трахеотомии, которую можно выполнить как под масочным наркозом, так и под местным обезболиванием. Через трахеостому интубируют больного и в дальнейшем операцию проводят под интратрахеальным наркозом. Используют срединный, Т-образный или фартукообразный разрез. Мы отдаем предпочтение последнему. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Рассекают перешеек щитовидной железы и слегка разводят края разреза в стороны. Мобилизуют трахею, освобождая ее от окружающих тканей спереди и с боков. Отслоение трахеи от тканей сзади невозможно. Кровоснабжение трахеи происходит в основном посредством сосудов, поступающих в ткани стенки трахеи сзади. При освобождении гортани от мышц, прикрепляющихся с боков, стараются не повредить сосудисто-нервный пучок гортани. После выделения гортани и трахеи приступают к удалению гортани. Объем вмешательства несколько меньше, чем при ларингэктомии, поэтому его можно обозначить как субтотальная ларингэктомия. Гортань лучше удалять сверху вниз. Производят подподъязычную фа-ринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1—1,5 см. Прежде чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая ее сверху вниз к основанию надгортанника. Поперечным разрезом рассекают надгортанник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгор-танных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующие разрезы вести соответственно с распространенностью опухолевого процесса, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу и оттягивают кпереди. После проверки правильности проведения верхнего разреза переходят к отсечению гортани снизу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужкп перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневид-ных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность сдвинуть нижний край удаляемого блока яерации при опухолях ЛОР-органов 305 кпереди. Становится доступной осмотру задняя стенка гор- "8'|угПод контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перст- Д1||йвядньш хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности ^Ч^араются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хря- "-Щвй)- Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового " Чнростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной 'Складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным «образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков- стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпаловид- ных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохране- .-1шв задней стенки гортани дает хорошие предпосылки для восстанов- даения разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной функций после реконструкции. При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая Участь гортани с содержимым преднадгортанникового пространства, Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловидных хрящей и перстневидный хрящ. После проверки абластичности вмешательства накладывают швы на слизистую оболочку в области черпаловидных хрящей. Сшивают слизистую оболочку передней части пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгортанника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости с помощью хромированного кетгута после-предварительной тампонады просвета дыхательных путей выше тра^ хеотомической трубки раздувным резиновым баллончиком. До нало-^ жения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода в межчерпаловидпой области в просвет пищевода вводят селаксановый носопищеводный зонд. Заканчивают вмешательство послойным ушиванием раны и формированием стойкой трахеостомы. Крикогиоидопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью. Показания к этой операции те же, что и к крикоэпигло-топексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника в черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортанника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань (рис. 352). Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглото-пексии, разница лишь в объеме вмешательства. Эту операцию выполняют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при 20 Aci«e оперативной оториноларингологии  306 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям