Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава V ^ 237     258. Операция на лобной пазухе наруж- ным доступом по Киллиану. а — в — этапы операции.   259. Остеопластический метод вскрытия лобной пазухи. а б — этапы операции; в — дренажная трубка, предложенная А. А. Горлиной. Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутричерепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мягкие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после наружных операций и травм. Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На первом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраивают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта, сачиная с .agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задне-верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стенки лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лобной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху. Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую оболочку и грануляции (рис. 257). Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окончании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном. Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе- икание образования грануляций и сужения образованного отверстия. В послеоперационном периоде необходимо систематически производить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет полости носа и промывание пазухи через канюлю. Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети (рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазухах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глазничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остео-пластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фронтит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющийся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов мозговых или глазничных осложнений или даже при подозрении на таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные тела вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи. При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обязательно учитывать анатомическое строение пазухи. Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб- 238 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 239     260. Введение аденотома за мягкое небо, а — вид спереди; б — вид сбоку. 261. Три направления движения аде- 262. Пальцевой контроль тщательно- нотома. сти аденотомии. разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с 10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего разреза наносят насечки острым скальпелем (через эпидермис). Затем делают дугообразный разрез до кости по боковой поверхности наружного носа с переходом на медиальные 2/з брови. Осуществляют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкостницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной пазухи. Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^ зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержимое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стенке лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью резецируют нижнюю стенку лобной пазухи под «мостиком». Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носовой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&- ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очистки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы (тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа. Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение «мостика» и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается диплопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea. Остеопластический метод применяют при наличии больших и глубоких лобных пазух (рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вмешательстве на лобной пазухе способу Белоголовова (показания и методы обезболивания — см. выше). Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Кил-лиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном отростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость снимают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут ^ при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 241.   263. Аденотомия под наркозом. ее откидывают в сторону. После этого тщательно выскабливают клетки решетчатого лабиринта, удаляют все патологическое содержимое. Через полость носа или со стороны лобной пазухи вводят оконча-тую резиновую трубку с раструбом в виде зонтика. Дренаж такой формы хорошо фиксируется в области дна лобной пазухи и позволяет укоротить ее до уровня среднего носового хода, а это в свою очередь предотвращает раздражение преддверия носа. На края разреза накладывают швы (кетгут на подкожную клетчатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на 5—6-й день, трубку удаляют на 12—14-й день. Глаз в послеоперационном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 раза в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начиная с 3-го дня после операции, производят промывание лобной пазухи через дренажную канюлю различными антисептиками или антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, ан-тигистаминные средства. ^ Аденотомия Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболевания среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5— 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь более раннем возрасте, даже в грудном.   264. Точки введения новокаина при тон- зиллэктомип. 265. Разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки. 266. Отслоение миндалины от передней небной дужки. Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обезболивания, а взрыслым в связи с возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (закапывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболиванием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под наркозом. Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках помощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки (рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног- 16 Атлас оперативной оториноларингологии 242  заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 24$ 267. „ .. Отслоение миндалины от задней несь ной дужки. 268. Рассечение треугольной складки. 269. Отсечение миндалины петлей. Глава V да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэтому рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние переживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления глоточной миндалины. Тщательность проведения операции можно проверить пальцевым исследованием глотки (рис. 262). При аденотомии существует опасность аспирации удаленной миндалины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходимость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже трахеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются адено-томами с коробочками или крючками для фиксации удаленных аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осуществляемой под местным обезболиванием с использованием задней риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263). Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кровотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) кровотечение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада. Тонзиллотомия Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко сочетается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если миндалина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степени миндалина занимает 2/з этого расстояния, а при III степени доводит до язычка. Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболочку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Срезают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсеченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бо-хона, захватив миндалину зажимом или щипцами. При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию, ,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не останавливается, то после назначения гемостатических средств можно применить криоаппликацию раневой поверхности. Тонзиллэктомия Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологиче-ской практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллерги-ческая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т., 1978]. 16* ^    270. Наложение зажима на кровото- 271 Пт, чащий сосуд. р"иош /71. Прошивание кровоточащего со-  суда.   273. Вид операционного поля при 274. Разрез слизистой оболочки по тонзиллэктомии под наркозом. краю передней небной дужки.  К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями декомпенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму сахарного диабета, который может осложниться диабетической комой, заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни кровотечениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-  Гаднй не™дужек П$Яе™ЮЩ™ сшиванием над тампоном передней 275. Отслоение миндалины распато- 276. Отсечение миндалины петлей рОМ> при операции, проводимой под наркозом. ^     277 278  277.Определение места разреза слизистой оболочки. 278. Разрез слизистой оболочки в месте- наибольшего выпячивания. 279. тканей Расслоение более глубоких тупым путем. 279 Обезболивание — чаще местная анестезия. Пользуются 1 % раствором новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глотки иногда смазывают 1% раствором дикаина (некоторые оториноларингологи избегают применения аппликационной анестезии во избежание аспирации крови во время операции). Раствор новокаина вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), дополнительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю небную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболивания. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом. Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении
•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально запрокинутой головой. Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки (рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой оболочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндалины, а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндалину щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале операции. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трехугольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267). Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распатором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем. Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и доводят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь миндалину полностью, без остатка. 248 Глава V Операций при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 249      282. Пункция заглоточного абсцесса. 283. Разрез стенки заглоточного абсцесса после его пунктирования.. Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые тампоны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на кровоточащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязывают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271). Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины (паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотечение не удается остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-с последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении? производят перевязку наружной сонной артерии. Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом, состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положение-больного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) головой. ^ Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита. В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, локализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от миндалины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин- 284. Набор инструментов. а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов. ^ при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 251   285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением. далины; 4) нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у нижнего полюса миндалины.  286. Ларингоскоп Арнольда. Абсцесс созревает обычно на 4—5-й день после появления первых признаков распространения инфекции за пределами миндалины. Наличие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскрытию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь "Т? 287. Шприц для введения тефлоновой пасты.  288. Расширитель гортанного желудочка.  289. Зубчатый зажим. 252 Глава V' Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 25$  290. Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость рта, обнаружение язычка (первый ориентир). при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного также желательно госпитализировать. Разрез производят под аппликационным обезболиванием 2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболивания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают  292. Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей (третий ориентир). слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, проходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым путем (рис. 278, 279). Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдали-новую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^ (рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-   291. Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир), 293. Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про--света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>-лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир). 254 Глава V .лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани, раскрывая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают разрезом, который проводят кзади от миндалины вдоль задней небной дужки * месте наибольшего выпячивания (рис. 281). Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани расслаивают зажимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в полости абсцесса, чтобы улучшить отток гноя. ^ Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском возрасте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических .узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются. Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними. Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произвести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез «слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны {расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомендуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз головой для предупреждения аспирации гноя. ^ Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологической практике хирургический микроскоп стали применять значительно позже. Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокусное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптимальных условий, необходимых для выполнения микрохирургических операций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совместить оптическую ось с ходом светового луча. Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное расстояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличительная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложенным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп <�с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285). Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй; 255 При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металлическим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же посредством присоски. Набор инструментов для проведения микрохирургических операций на гортани дополнен расширителем гортанного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажимами (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя. Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I стадии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и свободном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого применения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для прицельной биопсии. Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытывает хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоскопии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отвечает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ (см. главу 2). ^ Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией? не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинстве случаев может выполнить ее за 20—40 с. Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложенной на специальный кружок головой. При максимально запрокинутой голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника занимает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ларингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении трудно. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начинают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при- ^ при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 257    294. Этапы удаления полипа голосовой складки. «поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа-ловидных хрящей. Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на-,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ориентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— •введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир), -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью ,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обнаружить следующий ориентир — лепесток надгортанника. После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то
можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «складывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ларингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются расправить надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложенный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов. При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В результате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи. Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль- 17 Атлас оперативной оториноларингологии ^ при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259 ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293. ^ Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмешательство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших размеров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмешательство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5, Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосовому отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней поверхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыхательного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограничиться удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, остается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный период удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем голосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности таким образом, чтобы удалить полип полностью. Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки производят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы голосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обо-лочкр! передней комиссуры и противоположной голосовой складки нужно считать осложнением операции, которое в последующем может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых складок. При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два приема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной раны. ^ Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, локализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени можно встретить различные названия этих образований: фиброма, полип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпластические узелки с локализацией на границе передней и средней третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или .певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный метод лечения — хирургический. Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выкусывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-•бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край голосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке люжет рассосаться. ^ Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спор-еым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие — хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей смыканию голосовых складок. Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутривенным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизистую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вместе с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы, избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов голосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать. ^ Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Развиваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусторонней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным. Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний отдел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут рецидивировать. 17* ^ при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 161    
^ Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встречается редко. Хирургический метод лечения наиболее распространенный и общепринятый. Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкачественные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наиболее выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани, но полностью удалить новообразование за один прием, как правило, не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно выявить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остатки удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортаннике, черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, а также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криогенному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникновения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия значительно меньше. Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при устранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до введения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не может, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па- шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после этого хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более спокойной обстановке. ^ Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бывает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверхности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер* хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобствами как для больного, так и для хирурга. Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа независимо от направления инжекционной иглы (безынтубационный метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та- ^ при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 863       302. Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц. ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболочки до капсулы кисты (рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу отслаивают от подлежащих тканей (рис. 300), а затем и от покрывающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую поверхность и фиксируют (рис. 301). Если отделить кисту от покрывающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц (рис. 302). Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларинго-целе довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других   303. Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани.  304. Подслизистое удаление воздушной кисты вестибулярной складки, а—ж — этапы операции. 264 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям