Бвк 56. 8 А 92 icon

Бвк 56. 8 А 92





НазваниеБвк 56. 8 А 92
страница13/22
В. Ф. АНТОНИВ
Дата26.01.2013
Размер5.08 Mb.
ТипДокументы
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   22
Глава V

^ Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

237















258.

Операция на лобной пазухе наруж-

ным доступом по Киллиану.

а — в — этапы операции.





259.

Остеопластический метод вскрытия лобной пазухи.

а б — этапы операции; в — дренажная трубка, предложенная А. А. Горлиной.


Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутри­черепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мяг­кие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после наружных операций и травм.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На пер­вом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраи­вают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта, сачиная с .agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задне-верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стен­ки лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лоб­ной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху. Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую оболочку и грануляции (рис. 257).

Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окон­чании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном. Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе-

икание образования грануляций и сужения образованного отверстия. В послеоперационном периоде необходимо систематически произво­дить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет полости носа и промывание пазухи через канюлю.

Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети (рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазу­хах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глаз­ничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остео-пластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фрон­тит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющий­ся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов моз­говых или глазничных осложнений или даже при подозрении на таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные те­ла вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи. При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обя­зательно учитывать анатомическое строение пазухи.

Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб-

238

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

239



















260. Введение аденотома за мягкое небо, а — вид спереди; б — вид сбоку.

261. Три направления движения аде- 262. Пальцевой контроль тщательно-
нотома. сти аденотомии.


разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с 10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего разреза наносят насечки острым скальпелем (через эпидермис). За­тем делают дугообразный разрез до кости по боковой поверхности наружного носа с переходом на медиальные 2/з брови. Осуществля­ют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкост­ницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной пазухи.

Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^ зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержи­мое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стен­ке лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью ре­зецируют нижнюю стенку лобной пазухи под «мостиком». Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носо­вой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&-

ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очист­ки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы (тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа.

Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение «мостика» и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается ди­плопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea.

Остеопластический метод применяют при наличии больших и глу­боких лобных пазух (рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вме­шательстве на лобной пазухе способу Белоголовова (показания и методы обезболивания — см. выше).

Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Кил-лиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном от­ростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость сни­мают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут

^ 240

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 241.






263.

Аденотомия под наркозом.

ее откидывают в сторону. После этого тщательно выскабливают клет­ки решетчатого лабиринта, удаляют все патологическое содержимое. Через полость носа или со стороны лобной пазухи вводят оконча-тую резиновую трубку с раструбом в виде зонтика. Дренаж такой формы хорошо фиксируется в области дна лобной пазухи и позволя­ет укоротить ее до уровня среднего носового хода, а это в свою оче­редь предотвращает раздражение преддверия носа.

На края разреза накладывают швы (кетгут на подкожную клет­чатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на 5—6-й день, трубку удаляют на 12—14-й день. Глаз в послеопера­ционном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 ра­за в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начи­ная с 3-го дня после операции, производят промывание лобной па­зухи через дренажную канюлю различными антисептиками или антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, ан-тигистаминные средства.

^ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ Аденотомия

Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболева­ния среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5— 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь более раннем возрасте, даже в грудном.





264.

Точки введения новокаина при тон-

зиллэктомип.

265.

Разрез слизистой оболочки вдоль

края передней небной дужки.

266.

Отслоение миндалины от передней небной дужки.

Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обез­боливания, а взрыслым в связи с возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (за­капывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболива­нием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под наркозом.

Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках по­мощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки (рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног-

16 Атлас оперативной оториноларингологии

242





заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 24$


267. „ ..

Отслоение миндалины от задней несь

ной дужки.

268.

Рассечение треугольной складки.

269.

Отсечение миндалины петлей.

Глава V

да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэто­му рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние пе­реживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления гло­точной миндалины. Тщательность проведения операции можно про­верить пальцевым исследованием глотки (рис. 262).

При аденотомии существует опасность аспирации удаленной мин­далины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходи­мость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже тра­хеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются адено-томами с коробочками или крючками для фиксации удаленных аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осу­ществляемой под местным обезболиванием с использованием задней риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263).

Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кро­вотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) крово­течение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада.

Тонзиллотомия

Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко со­четается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если минда­лина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степе­ни миндалина занимает 2/з этого расстояния, а при III степени до­водит до язычка.

Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболоч­ку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Сре­зают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсе­ченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бо-хона, захватив миндалину зажимом или щипцами.

При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию, ,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой

операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не оста­навливается, то после назначения гемостатических средств можно применить криоаппликацию раневой поверхности.

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологиче-ской практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллерги-ческая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хрони­ческого тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложнен­ный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т., 1978]. 16*

^ 244

Глава V

'Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 245









270. Наложение зажима на кровото- 271 Пт,

чащий сосуд. р"иош /71. Прошивание кровоточащего со-



суда.





273. Вид операционного поля при 274. Разрез слизистой оболочки по

тонзиллэктомии под наркозом. краю передней небной дужки.



К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тя­желые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями де­компенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму са­харного диабета, который может осложниться диабетической комой, заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни крово­течениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-




Гаднй не™дужек П$ЯеЮЩсшиванием над тампоном передней

275. Отслоение миндалины распато- 276. Отсечение миндалины петлей
рОМ> при операции, проводимой под

наркозом.

^ 246

Глава V

•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 247















277

278


277.

Определение места разреза слизистой оболочки.

278.

Разрез слизистой оболочки в месте-

наибольшего выпячивания.

279.

тканей

Расслоение более глубоких

тупым путем.

279

Обезболивание — чаще местная анестезия. Пользуются 1 % раство­ром новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глот­ки иногда смазывают 1% раствором дикаина (некоторые оторинола­рингологи избегают применения аппликационной анестезии во избе­жание аспирации крови во время операции). Раствор новокаина вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), допол­нительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю неб­ную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболива­ния. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом. Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении


  1. Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку.

  2. Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзилляр-
    ного абсцесса.

•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально за­прокинутой головой.

Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки (рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой обо­лочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндали­ны, а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндали­ну щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале опе­рации. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трех­угольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267). Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распа­тором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем. Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и до­водят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь миндалину полностью, без остатка.

248

Глава V

Операций при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

249












282. Пункция заглоточного абсцесса.

283. Разрез стенки заглоточного аб­сцесса после его пунктирования..

Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые там­поны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на крово­точащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязы­вают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271).

Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины (паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотече­ние не удается остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-с последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении? производят перевязку наружной сонной артерии.

Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом, состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положение-больного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) голо­вой.

^ Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита. В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, ло­кализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от минда­лины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин-

284. Набор инструментов.

а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов.

^ 250

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

251





285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением.

далины; 4) нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у нижнего полюса миндалины.





286. Ларингоскоп Арнольда.

Абсцесс созревает обычно на 4—5-й день после появления первых признаков распространения инфекции за пределами миндалины. На­личие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскры­тию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь

"Т?

287.

Шприц для введения тефлоновой па­сты.



288. Расширитель гортанного желудочка.



289. Зубчатый зажим.

252

Глава V'

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 25$





290. Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость рта, обнаружение язычка (первый ориентир).

при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного также желательно госпитализировать.

Разрез производят под аппликационным обезболиванием 2% рас­твором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболи­вания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают



292. Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей (третий ориентир).

слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, про­ходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым пу­тем (рис. 278, 279).

Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдали-новую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^ (рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-












291. Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир),

293. Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про--света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>-лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир).


254
Глава V

.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани, раскры­вая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают разрезом, который проводят кзади от миндалины вдоль задней небной дужки * месте наибольшего выпячивания (рис. 281). Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани расслаивают за­жимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в полости абс­цесса, чтобы улучшить отток гноя.

^ Вскрытие заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском воз­расте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических .узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются. Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними.

Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произ­вести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез «слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны {расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомен­дуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз головой для предупреждения аспирации гноя.

^ МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологи­ческой практике хирургический микроскоп стали применять значи­тельно позже.

Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокус­ное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптималь­ных условий, необходимых для выполнения микрохирургических опе­раций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совмес­тить оптическую ось с ходом светового луча.

Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное рас­стояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличитель­ная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложен­ным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп <с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй; 255

При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металли­ческим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же посредством присоски. Набор инструментов для проведения микро­хирургических операций на гортани дополнен расширителем гортан­ного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажима­ми (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.

Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I ста­дии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и сво­бодном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого приме­нения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для при­цельной биопсии.

Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытыва­ет хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоско­пии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отве­чает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ (см. главу 2).

^ Прямая ларингоскопия

Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией? не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинст­ве случаев может выполнить ее за 20—40 с.

Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложен­ной на специальный кружок головой. При максимально запрокину­той голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника зани­мает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ла­рингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении труд­но. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начи­нают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-

^ 256

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

257









294.

Этапы удаления полипа голо­совой складки.

«поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа-ловидных хрящей.

Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на-,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ори­ентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— •введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир), -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью ,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обна­ружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.

После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то


  1. Удаление гиперпластического узел­
    ка.

  2. Вид голосовой «кладки после удале­
    ния гиперпластического узелка.

  3. Удаление гранулемы в области го­
    лосового отростка черпаловидного
    хряща.

можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «скла­дывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ла­рингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются рас­править надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложен­ный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов.

При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В резуль­тате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи. Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-

17 Атлас оперативной оториноларингологии

^ 258

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259



ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293.

^ Удаление полипов из гортани

Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмеша­тельство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших раз­меров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмеша­тельство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5, Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосово­му отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней по­верхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыха­тельного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограни­читься удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, ос­тается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный пери­од удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем го­лосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности таким образом, чтобы удалить полип полностью.

Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки про­изводят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы го­лосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обо-лочкр! передней комиссуры и противоположной голосовой складки нужно считать осложнением операции, которое в последующем может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых складок.

При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два при­ема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной раны.

^ Удаление гиперпластических узелков

Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, ло­кализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени можно встретить различные названия этих образований: фиброма, по­лип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпла­стические узелки с локализацией на границе передней и средней третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или

.певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный метод лечения — хирургический.

Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выку­сывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-•бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край го­лосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке люжет рассосаться.

^ Операции при контактной гранулеме

Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спор-еым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие — хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от кон­сервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей смыканию голосовых складок.

Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутри­венным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизи­стую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вмес­те с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы, избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов го­лосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.

^ Удаление интубационной гранулемы

Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Разви­ваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусто­ронней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным. Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний от­дел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут рецидивировать. 17*

^ 260

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

161



















  1. Линия разреза слизистой оболочки при удалении кисты язычной поверх--
    ности надгортанника.

  2. Разрез слизистой оболочки до капсулы кисты.




  1. Отслоение кисты от подлежащих тканей.

  2. Отделение кисты от покрывающей ее слизистой оболочки (а) и пластика
    раневой поверхности (б).



^ Операции при папилломе

Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачествен­ных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встре­чается редко. Хирургический метод лечения наиболее распростра­ненный и общепринятый.

Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкаче­ственные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наи­более выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани, но полностью удалить новообразование за один прием, как правило, не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно вы­явить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остат­ки удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортан­нике, черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, а также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криоген­ному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникно­вения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия значительно меньше.

Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при уст­ранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до вве­дения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не мо­жет, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па-

шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после это­го хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более спокойной обстановке.

^ Операции при кистах гортани

Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бы­вает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверх­ности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер* хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобства­ми как для больного, так и для хирурга.

Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа независимо от направления инжекционной иглы (безынтубационный метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та-

^ 262

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 863
























302. Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц.

ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболоч­ки до капсулы кисты (рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу отслаивают от подлежащих тканей (рис. 300), а затем и от покры­вающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую по­верхность и фиксируют (рис. 301). Если отделить кисту от покры­вающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступаю­щей части кисты с помощью ножниц (рис. 302).

Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларинго-целе довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других







303. Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани.



304. Подслизистое удаление воздушной кисты вестибулярной складки, а—ж — этапы операции.

264

1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Бвк 56. 8 А 92 iconБвк 56. 8 А 92

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы