Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава VI ^ 323  левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показания, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения довольно высокие. ^ Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В клинику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заключающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией глотки, включая и шейный отдел пищевода. Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязычной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикальным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двустворчатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, выполняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах вмешательства. После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею выводят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформированное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи. Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и боковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, введенного через эзофагостому. После такой операции необходима пластика, направленная на восстановление пищепроводного пути. Существует множество методов пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на ножке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формируют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечного лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе «Пластика дефектов глотки и пищевода». 21' 373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным полным удалением гортани. 324 Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов 325 ^ Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмешательства К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических операций по поводу малых или больших фарингостом. Консервативному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формирования. Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через 6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре-генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются снаружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой оболочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательства довольно трудно. При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют врастанию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают повязку с мазью Вишневского. Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации раневой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказалась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных в жидком азоте до —196 °С. У облученных до операции больных эффективность упомянутых выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и происходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику применяют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Следует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на глоточные свищи более эффективны при боковом их расположении, т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже свищи требуют хирургического вмешательства. ^ Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы — восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание передней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и закрытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка). Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют использованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвергаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и предшествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности. При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весьма осторожно, придерживаясь определенной глубины. Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окружающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов сужение просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, дефекта. При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефекта; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой необходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состояние больного. Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нарушение приема пищи. Одной из основных практических задач является определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее ракового поражения можно приступить к вмешательству, направленному на ликвидацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после 326 Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов 327 окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильного ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти задачи должны решаться индивидуально. Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хирургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы избавить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посо-пищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок 2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчеркнуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отношении каждого больного. На исход пластических операций по закрытию фарингостом определенное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция, тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит, то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нарушен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлительность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны. Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лоскутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше использовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желательно производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмируются меньше, чем при пользовании ножницами. Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным слоем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохранению большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов, нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов. Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают. Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый — формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки (устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформировать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, расположенных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько  374. Формирование внутренней выстилки дефекта глотки. а — линия разреза; б — отслоение тканей вокруг фарингостомы; в — ушивание фарингостомы. труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, локализующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязычной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее, кожа вокруг них малоподвижна. Внутренняя выстилка может быть сформирована из: 1) слизистой оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи; 3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) окружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое изображение способа формирования внутренней выстилки представлено на рис. 374. Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформирована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизистой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки. Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях, когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после формирования внутренней выстилки по первому способу будет узким и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться сужение вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тканей при сшивании мобилизованных участков. Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся после удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина полоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшейся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глотки составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы должны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать 328 Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов 329   375. Формирование части внутренней выстилки из выпавшей слизистой оболочки у нижнего края фарингостомы. а — избыток слизистой оболочки; б — формирование нижней части выстилки из избытка слизистой оболочки. внутренней 376. Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окружающей рану. до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска кожи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной 0,5 см (кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов такой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внутреннюю выстилку без натяжения тканей. У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см, полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глотки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоскутов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обязательным условием применения этой методики считаем наличие достаточного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5— 2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта. Нередко у нижнего края фарингостомы имеется «избыток» слизи-стой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает через край дефекта над трахеостомой (рис. 375). Этот «избыток» слизистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произвести разрез по месту сращения «выпавшей» слизистой оболочки с краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного материала мы применяем хромированный кетгут. Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К аналогичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформировать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, который используют также при отсутствии перемычки между трахеостомой и фарингостомой. Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Прежде чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пищевод от трахеи на расстоянии 2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизованный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с помощью филатовского стебля будет описано отдельно. При всех способах формирования внутренней выстилки нужно иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудисто-нервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней линии и нередко находится в непосредственной близости от края фарингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При недостаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрезвычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы. К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки. После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная, то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями. В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще до начала пластической операции. Наружную выстилку можно формировать различными способами. Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питающей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке. ^ Устранение небольших дефектов не представляет больших трудностей для хирурга. Дефект кожи, возникший после формирования внутренней выстилки, может быть закрыт без выкраивания кожных лос- ззо Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов 331     377. Закрытие раневой поверхности с помощью перемещения кожно-жирового лоскута па ножке, а — в — этапы операции. кутов. Кожу вокруг дефекта отсепаровывают с частью подкожной жировой клетчатки (рис. 376) на ширину, определяемую по ходу операции. Чем шире отсепарованы кожные покровы, тем они мобильнее. Нужно добиться такой мобильности, чтобы избежать натяжения тканей. Натяжение кожи нарушает нормальное кровоснабжение, что связано с уменьшением просвета как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Наступает ишемия натянутых кожных покровов. Чрезмерно растянутые участки бледнеют или в результате нарушения оттока становятся цианотичными, отечными.  \ "—" у  379. Этапы пластики фарингостомы перемещением кожного лоскута на ножках из области груди, а — г — этапы операции.  а б 378. Закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожно-жировымн лоскутами на ножко. а, б — этапы операции. В тех случаях, когда нет возможности закрыть дефект глотки путем мобилизации кожи, окружающую раневую поверхность, возникшую после создания внутренней выстилки, пользуются методом формирования кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по методу Молчановой (рис. 377, 378) или по методу Саноцкого (рис. 379). Метод Саноцкого показан для закрытия больших линейных и овальной формы фарингостом, не сообщающихся с трахеостомой (между фаринго- и трахеостомой имеется кожная перемычка шириной не менее 1—1,5 см). Заслуживает внимания метод Лимберга и его модификация (рис. 380). На успех можно рассчитывать при отсутствии рубцов и постлучевых изменений кожи, из которой предстоит выкроить лоскуты на ножке. При формировании указанных лоскутов необходимо правильно выбрать место создания лоскута, определить его размеры и угол поворота, который не должен превышать 90°. Увеличение этого угла ведет к чрезмерному перегибу сосудов, а следовательно, к нарушению кровоснабжения лоскута. Большое значение придают соотношению длины и ширины лоскутов. Дистальный конец чрезмерно длинного 332 Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов 333 кожно-жирового лоскута нередко некротизируется, поэтому рекомендуют вместо одного большого формировать несколько маленьких лоскутов. Некоторый интерес представляет использование для пластики дефектов глотки так называемого дельтопекторального кожно-жирового лоскута на ножке. Этот лоскут выкраивают из кожи дельтовидной области и верхних отделов груди с питающей ножкой у рукоятки грудины. К положительным сторонам метода следует отнести то, что лоскут формируют за пределами операционного поля и зон облучения, кроме того, сохранение в питающей его ножке двух — трех ветвей внутренней грудной артерии обеспечивает достаточную васку-ляризацию и кровоснабжение пересаженных тканей. ^ Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической практике и значительно расширил возможности восстановительной хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки. При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отдела пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет однозначного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стебля, выбора места его формирования, определения длины, толщины. Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным, борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков и методов миграции. В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной литературе высказывают разноречивые мнения о выборе места формирования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля следует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоятельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки (пектораль-ная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности живота. Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформированными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный стебель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко-   380. Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лоскутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова — Антонива. жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как правило, расходятся или же их вовсе не удается наложить. Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значение. Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живота, отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью. Большинство артерий прободает фасцию и разветвляется в коже. Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки. Сравнительно крупные сосуды проникают в толщу кожи у краев грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи. Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает опасность омертвения части, далеко расположенной от питающих Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной дефекта, однако нужно учитывать и количество этапов миграции. После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ширина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна составлять 7з длины (сооотношение 1:3). При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лоскута на животе может достигать 12—15 мм. Если же подкожный жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав 334 Глава V» Операции при опухолях ЛОР-органов 335     381. Отсечение и обработка конца стебля по методике Хитрова. а — линия разреза; б — отсечение стебля и наложение швов на материнскую основу ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование ложа и наложение швов при миграции стебля. лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, чтобы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровождается сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и толщины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мягким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхождению краев раны. В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложнения. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробра-щения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в центре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов. Чрезмерная длительность операции также может отрицательно сказаться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивается отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля. В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаивается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения постепенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, появляются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих осложнений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля. За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный 
уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение имеет наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, а также инфицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укладывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку. Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с помощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и нарушения питания стебля. 
336 Глава V! Операции при опухолях ЛОР-органов ЗЗГ Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через 48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недостаточности артериального кровообращения, если же лоскут синюшный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения венозного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесообразным распустить несколько швов в средней части тела стебля, а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую перевязку можно делать через 2 дня. После снятия швов со стебля и с материнской основы встает вопрос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое простое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей миграции и окончательного места приживления, нужно точно установить готовность стебля к пересадке ножки. Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на 20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по одному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимости от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита сосудистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки и сравнивая степень побледнения стебля при этом. Большинство хирургов приступают к миграции лишь после соответствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В настоящее время широко применяют два способа тренировки: первый — механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мягким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй — биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохраняет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать. Механический способ тренировки менее опасен и более надежен. Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережимают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так доводят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более точного определения готовности стебля к пересадке применяют термографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна ножки свидетельствует о готовности его к миграции. Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, заготовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка, которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка, если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лоскут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такого-лоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сформированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефекта (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции). С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требуется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через руку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще производят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают от материнской основы и вшивают в область анатомической табакерки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полулунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова (рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкосновения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улучшает условия приживления стебля. Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непосредственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой части-операции, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки. Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, найти такое место не всегда удается, так как большинство больных с дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции. У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны попытки закрыть дефект местными тканями (ткани вокруг дефекта рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга максимум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что стебельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время длительная фиксация конечности в определенном положении можеа привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти, иногда заставляет врача отсечь лоскут без «тренировки», не дождавшись надежного его приживления к краю дефекта. После того как филатовский стебель готов и находится вблизи дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции — закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало, внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля (рис. 382, 383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и отслаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель продольным разрезом рассекают на две части — внутреннюю (меньшую) и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки, внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под- 22 Атлас оперативной оториноларингологии t 338 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям