Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава VII вообразованиями. В связи с тем что при криовоздействии на опухоль замораживанию всегда подвергаются окружающие мягкие ткани, реактивные явления наблюдаются и в этой зоне. Обычно после оттаивания развивается отек. Криовоздействие на опухоль наружного носа нередко сопровождается отеком лица и век. Наиболее распространенный отек наблюдается при локальном замораживании опухоли в глотке и гортани. Явления отека мягких тканей, окружающих новообразование, ликвидируются в течение 2—10 сут. При выраженном отеке тканей целесообразно применять антигистаминные средства и внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду. Криооперация не нарушает общее состояние больного, температура тела в течение 1—3 сут бывает субфебрильной. Боли после операции обычно несильные, однако при криовоздействии в полости рта, глотки и гортани бывают значительными. Таким больным назначают жидкую пищу. Послеоперационный период протекает обычно без осложнений. В числе редких осложнений следует отметить кровотечения, возникающие при отторжении некротических масс, и вторичную инфекцию, которая может развиться в этот же период. У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями локальное замораживание уменьшает боли, способствует гемостазу, сокращает объ» ем опухоли, что в известной мере облегчает уход за больными. Многолетний клинический опыт применения локального замораживания в оториноларингологии позволяет считать его эффективным и щадящим методом лечения при различных патологических процессах уха, носа и горла. 8 ГЛАВА Восстановительная хирургия ЛОР-органов ^ В данном разделе представлены операции, направленные на восстановление нарушенных функций носа, главным образом адекватного дыхания. Естественно, что здесь мы можем изложить лишь некоторые из них. Более детально ринопластические операции описаны в соответствующих руководствах [Проскуряков С. А., 1947; Хит-ров Ф. М., 1954; Еланцев Б. В., 1959; Михельсон П. М. и др., 1965; Буриан Ф., 1967; Пешкова Г., 1971, и др.]. Нарушение проходимости воздушного потока возникает на любом участке носовой полости, начиная от входа и кончая хоанами, и может быть связано с наличием рубцов, костных и хрящевых деформаций, а также с дефектом стенок. Из операций, нормализующих носовое дыхание и исправляющих форму носа, мы остановимся на пяти, учитывая, что отдельные этапы пластики при них могут быть использованы при довольно разнообразных структурных изменениях. Так, в пластической хирургии для устранения деформаций и сужения естественных отверстий и ходов широко используют перемещение тканей по типу встречных треугольных лоскутов и пластика лоскутами кожи на питающей ножке. На принципе перемещения встречных фигур основана, например, операция Валличека при сужении входа в носовую полость (рис. 411). Кожный лоскут со щеки на питающей ножке довольно часто используют для пластики кончика или крыла носа (рис. 412) либо для закрытия дефекта в костно-хрящевом отделе. При больших дефектах, кроме того, приходится использовать лоскут со лба (рис. 413) или с руки, свободный лоскут по Тиршу либо пластику филатовским стеблем. В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются травматические деформации носа и носовой перегородки. В одних случаях при них требуется имплантация каркасной ткани под кожу носа и укрепление носовой перегородки (рис. 414), в других — подслизи- 25* ^ Восстановительная хирургия ЛОР-органов 389     411. Устранение рубцового сужения входа в левую половину носа, а — линии разрезов; б — иссечение рубцов по краю носового отверстия, отсечение крыла носа, формирование полулунного лоскута; в — лоскутом закрывают раневую поверхность на месте крыла носа, которое перемещают на место лоскута и фиксируют к краям раны; г •— результат операции. стая резекция последней вместе с остеотомией и репозицией костей носа. При этом можно использовать наружные разрезы, например птичкой (рис. 414), или вестибулярные (рис. 415). ^ Сужение просвета гортани и трахеи либо нарушение целости их стенок приводит в первом случае к затруднению дыхания через естественные пути, а во втором — к изменению голоса, а нередко и нарушению глотания. У некоторых больных, особенно при сочетанной   413. Пластика дефекта в костно-хрящевом отделе носа щечными и лобными лоскутами на питающих ножках. а — разрез, окаймляющий дефект, и формирование щечных лоскутов; б — отделение щечных лоскутов и создание из них внутренней выстилки в области дефекта, формирование лобного лоскута; в — пластика раны носа лобным лоскутом.    412. Пластика дефекта крыла носа щечным лоскутом. а — линии разреза; б — лоскут по краю дефекта крыла опрокинут для создания внутренней выстилки, отсепарован щечный лоскут; в — щечный лоскут сдвинут на раневую поверхность крыла носа, верхушка его подвернута для создания частж внутренней выстилки; г — тампон под питающей ножкой лоскута. патологии, в той или иной степени страдают все или большинство функций. В связи с разнообразием стойких патологических изменений, вызываемых различными этиологическими и патогенетическими факторами, необходимо применение восстановительных операций различного вида. Для систематизации этих операций можно использовать предложенную нами классификацию, предусматривающую выделение определенных групп, структурных изменений, требующих различных оперативных вмешательств. Все стойкие патологические изменения мы делим следующим образом. I. Стенозы (атрезии). 1. Хронические рубцовые или конгломератные: а) ограниченные: вестибулярные, складочные, подскладочные, тра-хеальные; 390 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 391           414. Устранение деформации костно-хрящевого отдела. а — разрез «птичкой»; б — отслойка Сот кончика носа до корня кожи и надхрящницы от носовых костей); в — имплантация «стропилки» из хряща в кожную часть носовой перегородки и подсадка хряща под кожу носа; г — положение им-плантатов. 415. Исправление костно-хрящевой деформации носа. а — вестибулярный разрез (передний, задний); б — отделение кожной части носовой перегородки от хряща после двустороннего вестибулярного разреза; в — иссечение деформированного хряща носовой перегородки; г — отсепаровка кожи от костно-хрящевого отдела; дне — срединная и боковая остеотомия; ж «-» репозиция костей; з — шинирование — коллодийная повязка. 392 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 393     416. Этапы операции по укреплению передней стенки трахеи хрящем при тра-хеомаляции. а — линия разреза кожи; б — отсепаровка лоскута от передней стенки трахеи! в — пластинка хряща уложена на переднюю стенку трахеи и фиксирована швами; г — лоскут кожи уложен на место, наложены швы на края раны. ^ а — стона неправильной формы из-за пролабпрования боковых стенок в просвет; в — результат операции; б — линии разреза и проекции имплантированных в боковые стенки хрящей; г — положение хрящей и фиксация их к стенкам трахеи и мышцам шеи. б) распространенные.
II. Дефекты.
В соответствии с этой классификацией мы и дадим описание операций, предусматривающих восстановление структуры и функций гортани и трахеи. ^ Для восстановления адекватного для дыхания просвета требуется иссечение тканей, деформирующих и суживающих его (рубцы, инфильтраты, хрящевые конгломераты), что осуществляют эндо- или экстраларингеальным доступом. При стойких изменениях определенной протяженности предпочтительным является экстраларингеаль-ный доступ с сохранением постоянной стомы на весь срок формирования просвета. Таким образом, основной операцией является ла-ринготрахеостомия, методику которой мы излагать не будем, поскольку она описана в другом разделе. После операции необходимо произвести пластику всех раневых дефектов мобилизованной слизистой оболочкой либо ауто- или аллогенным трансплантатом. По окончании операции вновь созданный просвет тампонируют специальным валиком из марли или поролона либо сохраняют с помощью трубок-протезов (Т-образные из резины, латекса и других материалов). ^ Восстановительная хирургия ЛОР-органов 395    418. Хордэктомия (способ Боктейна). а — обе половины расщепленной гортани разведены в стороны, распатор введен в разрез слизистой оболочки, которая отделена от связки и мышцы; б — иссечение, вытянутой в рану голосовой связки вместе с мышцей.  419. Аритенохордэктомия.  а — линии разрезов по нижнему краю желудочковой и голосовой складок и у основания черпаловидного хряща; б — на дне раны виден черпаловидный хрящ, который подлежит иссечению вместе с откинутой полосой ткани; в — вид гортанной полости после операции.   420. Окончатая резекция пластины щитовидного хряща, аритено-идэктомия и хордопексия. а — фенестрация правой пластины щитовидного хряща; б — дез-артикуляция и удаление черпа-ловидного хряща; в — наложение швов на эластический конус и мышцу в проекции голосовой складки; г — фиксация швов к мышцам шеи. ^ Стенозы ограниченной локализации. Вестибулярные стено^ зы. В зависимости от характера структурных изменений, которые могут ограничиваться мягкими тканями либо захватывать и хрящ, применяют вмешательства различного вида. Полипоподобные образования и рубцы иссекают, рана легко закрывается натяжением краев, поскольку слизистая оболочка гортаноглотки довольно толста и подвижна. При рубце диафрагмального типа используют приемы пластики встречными треугольными лоскутами. В результате такой пластики увеличивается просвет гортани в переднезаднем и поперечном направлениях на 7з—'/4 первоначального и изменяется направление рубцевания: вместо поперечного — косое и вертикальное. Если диафрагмальный рубец почти полностью закрывает просвет гортани, что обычно бывает при утолщении ножки петиолюса и угла щитовидного хряща, а также дислокации черпаловидных хрящей,, ^ Восстановительная хирургия ЛОР-органов 397     то необходима надщитовидная фаринготомия, истончение или иссечение хрящевых конгломератов, репозиция хряща и, как правило, мобилизация надгортанника, смещение его и фиксация в правильном положении. Эта операция названа нами эпиглотопексией [Юни-на А. И., 1973]. Складочные стенозы. Причиной стенозов этой локализации являются рубцы, занимающие передний или задний отдел, утолщение с окостенением щитовидного хряща и анкилоз черпалонерстне-еидных суставов. Рубцы, локализующиеся в переднем отделе, иссекают, а раневую поверхность закрывают слизистой оболочкой с соседних участков или свободным слизистым лоскутом (щечным), а иногда и кожей с прилежащих участков. При диафрагмальных рубцах используют методику перемещения лоскутов на питающих ножках. При рубцовой деформации и смещении голосовых складок в переднем отделе вверх или вниз, а также за среднюю линию вместе с иссечением рубцов производят операцию, разработанную нами [Юнина А. И., 1972] и названную хордопексией, которую иногда дополняют поднадхрящничной окончатой резекцией хряща, после чего мягкие ткани укладывают на место и фиксируют швами к пе-рихондрию. При рубцовых процессах в задних отделах гортани производят иссечение рубцов и дефект закрывают натяжением слизистой оболочки глотки, которая хорошо смещается. При недостаточном расширении голосовой щели приходится прибегать к аритеноидэктомии, техника которой описана в разделе «Паралитические стенозы». Подскладочные и трахеальные стенозы. Несмотря на различную протяженность и степень выраженности стеноза, план лечения единый — восстановление проходимости дыхательного пути истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих просвет, пластика плоскостных дефектов кожей, слизистой оболочкой или фасцией и создание постоянной ларинготрахеостомы, нижний угол которой должен быть опущен на 1,5—2 см ниже сужения. Для формирования просвета, восстановленного во время операции, вводим Т-образную трубку или валик-тампон над трахеостомической канюлей. Помимо сужения просвета трахеи, являющегося следствием распространения процесса по продолжению, наблюдаются изолированные от гортани поражения дыхательного горла, чаще всего локализующиеся на уровне нижнего конца трахеотомической трубки. Иногда такие стенозы лечат специалисты по торакальной хирургии путем резекции суженного участка и наложения анастомоза конец в конец. Способы наложения межтрахеального и гортанно-трахеального анастомозов разработаны также Ф. А. Тышко (1981). ^ При распространенных стенозах процесс захватывает несколько отделов гортани или гортань и трахею, поэтому и лечение слагается из комплекса операций, используемых при стенозах той или иной локализации. _ д.- — --«-*** yuuvv\J\J J.X-'O.AJ.JUJll I 421. Ларингопексия и трахеопексия (способ Юниной). ^ Восстановительная хирургия ЛОР-органов 399    422. Пластика стомы кояшо-подкожным лоскутом на ножке с хрящевым им-плантатом. а — окаймляющий стому разрез и формирование лоскута с предварительно вживленным имплантатом хряща (пунктир); б — внутренние края раны, повернутые кожей в просвет, сшиты кетгутом; по бокам стомы видны имплантированные ранее хрящи с целью укрепления боковых стенок; в — линия швов после пластики. ^ Сужение просвета гортани трахеи может быть обусловлено размягчением хрящей под влиянием предшествующего воспалительного процесса либо длительного давления на стенки опухолью, увеличенной щитовидной железой или трахеотомической канюлей. Стенозы при этом возникают в результате западения передней или боковых стенок в просвет. В первом случае применяют операцию, разработанную нами, по укреплению передней стенки хрящевым имплантатом (рис. 416). При размягчении боковых стенок и для увеличения их высоты пользуются имплантацией пластинок хряща в ткани шеи вдоль боковых стенок трахеи с фиксацией их к последним (рис. 417). Размеры хрящевых имплантатов должны превышать протяженность участка размягчения стенки. ^ Наиболее распространенными методами хирургического лечения таких стенозов являются аритеноидэктомия, хордэктомия (рис. 418). аритенохордэктомия (рис. 419), латерофиксация связки, фенестрация  423. Пластика дефекта заднебоковой стенки гортани (способ Хитрова). а — линия разреза: надсечение верхнего края стомы для доступа к дефекту, вырезается лоскут гортанной слизистой оболочки с ножкой у края дефекта и лоскут кожи с питающей ножкой у нижнего края стомы; б — кожа отсепаровывается, лоскут гортанной слизистой расслаивается с глоточной и откидывается кверху, фиксируется швами, листовидный кожно-подкожный лоскут укладывается вдоль боковой стенки, а его верхушка — на раневую поверхность задней стенки, фиксируется швами; в — дублированием подкожными швами кожного лоскута увеличивается высота боковой стенки; г — рана закрывается верхним кожно-подкожным лоскутом. пластины щитовидного хряща с аритеноидэктомией и хордопексией (рис. 420). При аритеноидэктомии по Рети (1922) производят вычленение чер-паловидного хряща из черпалоперстневидного сустава после отслойки от него слизистой оболочки гортани введением распатора в дугообразный разрез под основанием черпаловидного хряща. ^ Такие стенозы возникают обычно в области расхождения концов полого органа после нарушения его целости. Эти стенозы развиваются в результате образования рубцовой ткани в области диастаза и могут ^    С 424. Пластика фарингоэзофагостомы с одновременным устранением тубу-лярного сужения глотки и пищевода (способ Юниной). а — надсекаются верхний и нижний углы фарингоэзофагостомы. Пунктиром представлены силуэт глотки и пищевода; б — форма образовавшегося дефекта и окаймляющий его разрез с формированием кожно-подкожного лоскута у края фарингоэзофагостомы; в — создание внутреннего слоя в области дефекта из кожно-подкожного лоскута; рана закрывается обычно натяжением краев либо дополнительным кожным лоскутом. быть на уровне вестибулярного отдела при отрыве гортани от подъязычной кости (ушиб, странгуляция, ранение) или же на уровне трахеи при отрыве перстневидного хряща от трахеи либо ее поперечном разрыве. В первом случае иссечение стенозированного участка следует заканчивать ларингохиоидопексией, а во втором — трахео-ларингопексией (рис. 421). Доступ к гортани и трахее осуществляют посредством Т-образного или продольного разреза и расслаивания тканей по средней линии. Гортань и трахею высвобождают из рубцов до свободного сближения. ^ Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи Существует много способов пластики ларинготрахеостом. Одним из наиболее распространенных является способ Бокштейна — трехслойного закрытия дефекта. При больших ларинготрахеостомах возникает 425. Операция при тубулярном сужении пищевода (способ Хитрова). а — формирование кожных лоскутов АБВ и ГДЕ; б — лоскуты отслоены, обнажен суженный пищевод П; в — стенка пищевода рассечена на протяжении сужения, образовался дефект; г — лоскуты вшиты в дефекты: АБВ — в верхний, ГДЕ —• в нижний, а затем сшиты с краями кожной раны. необходимость в имплантации опорной ткани. Одним из вариантов такой пластики является пластика кожно-хрящевым лоскутом, иногда со слизистой оболочкой, предварительно пересаженной на капсулу хряща со щеки. Лоскут имеет питающую ножку у нижнебокового или верхнебокового края стомы (рис. 422). Способ разработан в отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР. При больших дефектах передней стенки гортани и трахеи, когда длина стомы превышает ее ширину в 3 раза и более, считаем целесообразной двухмоментную пластику. 26 Атлас оперативной оториноларингологии ^ 403             426. Операция формирования глоточно-пищеводной трубки (способ Юниной). а — пищеводная стома (1), линия разреза для вскрытия глотки (2), формирование лоскута по старому рубцу (биологическая тренировка); б — лоскут отслоен от материнской почвы и сшит в трубку кожной поверхностью внутрь, повернут на 180 °, проведен в тоннель под кощей и в мышцах шеи, свободным концом к глотке; в — проекция расположения кожной трубки, свободный конец котосой сшит о краями и образно рассеченной глотки; г — последний этап: пищеводный конец трубки сшивают с краями эзофагостомы.  427. Формирование наружного слухового прохода (способ Лозанова). а — формирование лоскута в заушной области с ножкой у начала завитка и продолжением разреза на стенки слухового прохода, иссечение из последнего рубцов; б — лоскут отсепарован; в •— уложен по спирали на стенкки слухового прохода; г — дефект закрыт натяжением краев.  428. Пластика частичных дефектов ушной раковины. а. б, в — верхней части кожным лоскутом; г, д. е — завитка филатовским стеблем. При дефекте мочки: ж, з — операция Перера; и, к, л, м — операция Сибилевой. ^ Пластику осуществляют только мягкими тканями либо в сочетании с хрящом. Мягкие ткани без опорных используют в случаях, когда укорочение переднезаднего размера гортани и трахеи не превышает 7з- При более мелком гортанно-трахеальном ложе применяют методику увеличения высоты боковых стенок листовидными и сдубли- 26* 404 Глава VIII          рованными кожно-подкожными лоскутами на питающих ножках по способу Хитрова. Предложены и другие способы увеличения высоты боковых стенок путем использования дубликатуры прямоугольного кожного лоскута либо спирального лоскута по способу Проскурякова (1965). Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи При дефектах задней стенки гортани мы пользуемся пластикой кожным лоскутом по способу Хитрова (1963), при котором увеличивают высоту не только задней, но и боковой стенки (рис. 423) опрокидываемым лоскутом слизистой оболочки гортани либо мышечной лентой, которую проводят в тоннель от одной боковой стенки к другой между расслоенными листками слизистой оболочки гортани и глотки в области края дефекта. При этом увеличиваются объем мягких тканей задней стенки» ее высота и ригидность. При дефектах задней стенки трахеи, соединяющих ее с глоткой или пищеводом, мы, в зависимости от размера дефекта, производим послойное ушивание краев расслоенной слизистой оболочки по краю отверстия (свища) со смещением линии швов на трахее и пищеводе по отношению друг к другу либо пластику дефекта трахеальной стенки кожным лоскутом на питающей ножке, иногда анастомози-рование проксимального и дистального отрезков трахеи, а также пищевода.   Операции при множественных или субтотальных дефектах При этой патология дефекты устраняют либо последовательными операциями по созданию задней, боковых и, наконец, передней стенки из местных и опорной тканей, либо путем использования фила-товского стебля, мигрируемого с места заготовки к дефекту. Методика формирования гортани из филатовского стебля описана в монографии Ф. М.Хитрова (1963). Операции при комбинированных поражениях Восстановительные операции при комбинированных поражениях слагаются из вмешательств, направленных на восстановление просвета полого органа, т. е. устранение стеноза, и последовательной пластике дефектов стенок полых органов, выявляемых после создания стойкого адекватного просвета воздухоносного пути.  429. Операции при свернутой ушной раковине. а — е — способ Кручинского: а— линии формирования кожного лоскута в заушной области с продолжением на височную; б — лоскут отсепарован, вывернутая часть раковины отсечена, кроме питающей ножки; в, г — заготовка трансплантата и формирование противозавитка; д — фиксация расправленной раковины, сшивание ее с хрящевым трансплантатом; е — фиксация кожного лоскута и проведение матрацных швов для создания рельефа; ж — и — вариант кожно-хрящевой пластики; ж — линия разреза, отсекающая свернутую часть раковины и продолжающаяся по передневерхней стенке слухового прохода, второй разрез соединяется с первым, формируя кожный лоскут; з — лоскут отслоен, раковина приподнята, фиксирована к надкостнице сосцевидного отростка и к краю кожной раны; и — кожный лоскут сшит с краями раны. Под лоскут во время операции или спустя 3— 4 нед имплантируется недостающая часть хряща. Формирование внутренней поверхности ушной раковины производится свободным расщепленным кожным лоскутом, приживляемым в «биологическом кармане». 406 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям