Бвк 56. 8 А 92 icon

Бвк 56. 8 А 92





НазваниеБвк 56. 8 А 92
страница4/22
В. Ф. АНТОНИВ
Дата26.01.2013
Размер5.08 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
Глава II



заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложен­ными на надкостницу и на кожу.

При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается в отсепаровке длинного свищевого хода от влагалища крупных со­судов, с которыми он часто плотно спаян, а также в тщательном полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода.

Неудачи в лечении чаще всего обусловлены неполным удалением извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное же удаление бокового свища, так же как и срединного, как правило, ведет к рецидиву. Повторная операция у этих больных может пре­дупредить последующие рецидивы.


3
ГЛАВА

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

^ ТРАВМЫ НОСА

Ранение наружного носа

Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис. 57). Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмеша­тельства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи (рис. 58 и 59).

^ Гематома носовой перегородки

Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с од­ной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носат затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение дав­ления в полости носа.

Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить ее, сделав небольшой разрез (рис. 60). Во избежание рецидива обе половины носа тампонируют.

^ Отрыв кончика носа

Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частич­но или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа.

Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом посту­пают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при-

Глава

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени






57. Рваная рана наружного носа.

60. Вскрытие абсцесса носовой пере­городки.

живает (рис. 62). Бели же дефект не удается ликвидировать в по­рядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наруж­ного носа.

^ Боковая травма наружного носа

В зависимости от силы удара различают: 1) переломы костей наруж­ного носа без смещения, которые часто протекают незаметно и не требуют лечения; 2) односторонний перелом с характерным углуб­лением отломка носа; у детей чаще наблюдается разделение костей •без перелома (рис. 63); 3) раздельный перелом носового навеса (рис. 64), при этом смещается только носовой навес, а сама пира­мида наружного носа и кончик носа остаются на месте; 4) перелом костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается в сторону, противоположную месту приложения удара.

Лечение. Под кратковременным общим обезболиванием или даже ^5ез него в свежих случаях вправление легко осуществляется давле-вием на нос в противоположную его сдвигу еторону (рис. 65); при .этом часто слышен характерный треск, который свидетельствует о вправлении отломка кости. В более сложных случаях вправление производят с помощью введенного в полость носа элеватора, которым смещенный фрагмент кости устанавливают на место. Манипуляция облегчается, если одновременно врач большим пальцем левой руки помогает вправить смещенную кость (рис. 66). Иногда можно фик-•сировать вправленные кости носа с помощью липкого пластыря (рис. 67). Более прочная фиксация обеспечивается наложением гип­совой повязки.

^ Перелом и вывих четырехугольного хряща

Зта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом име-•ет характерный вид (рис. 68). Может образоваться гематома и даже абсцесс носовой перегородки.

Лечение. В остром периоде необходимо в первую очередь остано­вить кровотечение, а затем обработать ссадины и ликвидировать ге­матому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, ес­ли произошел вывих, вправить его. После полного устранения воспа­лительных явлений при наличии искривления показана резекция .деформированной части носовой перегородки.

^ Смещение носа в переднезаднем направлении

(Когда удар приходится на костную часть наружного носа, происхо­дит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание и расширение корня носа (рис. 69 и 70). Глубжележащая носовая •перегородка, как правило, ломается в нескольких местах. Происхо­дит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной



58. Наружный нос поело ушиваниж рваной раны.

кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка-носа не ломается, а перемещается вдоль швов.

При ударе в костную часть наружного носа у детей может насту­пить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий но­совые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в. стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизи­стой оболочки (рис. 71).



59. Рубец в области наружного носа после ушивания размозженной раны.


Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа вле­чет за собой перелом нижнего края этих костей и носовой перего­родки (рис. 72). При сильном ударе по наружному носу в передне-заднем направлении наступает раздавливание носа; при этом обра­зуется много костных и хрящевых фрагментов. Эта травма — как бь» совокупность всех предыдущих (рис. 73).




64


Глава



61. Почти полный отрыв части на­ружного носа.



62. Оторванная часть наружного но­са уложена на место и фиксиро­вана швами.

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 65

расстоянии 1—2 см друг от друга. Затем прямой иглой с нейлоновой нитью прокалывают пирамиду носа как можно ниже, включая пере­городку. Таким образом нейлоновую нить проводят через указанные выше отверстия в пластинках и завязывают, предварительно подло­жив под пластинки несколько слоев марли, смоченной жиром (рис. 75). Спустя 6—7 дней пластинки снимают.

При раздавливании носа вследствие образования большого количе­ства фрагментов вправление является трудной проблемой. В этих случаях часто приходится прибегать к ринопластике с открытым вправлением костей.




€3- Разъединение носовой кости без перелома (у детей).



64. Перелом костей носа со смеще­нием.

Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области

Прямой удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные повреждения.

  1. Костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает клетки и
    перпендикулярную пластинку решетчатой кости.

  2. Основание носа не только вдавливается спереди назад, но и сме­
    щается в сторону, противоположную удару.

  3. Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает
    перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной плас­
    тинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь­
    ко на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки
    лобных пазух.




Лечение. При переднезаднем смещении наружного носа вправле­ние более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление кор­ня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей.

Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием 8 носовую полость вводят элеватор с натянутой на него резиновой трубкой или специальный элеватор, предложенный Ю. Н. Волковым (1958), и поднимают весь вогнутый блок носового навеса (рис. 74). При этом ассистент отдавливает внутрь латеральные края носовых костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удер­жат пирамиду наружного носа от повторного западения. Фиксация костей в установленном положении обязательна. Для этого полость носа тампонируют масляным тампоном или, лучше, тампоном, про­питанным стерильным парафином, как это предлагает Ю. Н. Волков. Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружать­ся снова, то следует использовать следующий способ. Тонкие тефло-новые пластинки размещают соответственно с каждой стороны на­ружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на



65. Выправление бокового смещения 66. Выправление бокового смещения на-
наружного носа. ружного носа с помощью подъемни-

ка.

5 Атлас оперативной оториноларингологии

66

^ Глава III

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

67




Лечение. При первых двух вариантах оно такое же, как и при переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправ­ление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание че­репа, которое может быть повреждено.

Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа мож­но применить следующую операцию.

Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове по­лукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см вглубь от края волос (рис. 76).

Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть место перелома.

Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, от­толкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа (рис. 77).

Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости, лобных пазух и ситовидной пластинки (рис. 78). Если пластинка травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным эпидермальным лоскутом.

Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных кост­ных отломков с помощью швов (рис. 79).

Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на воло­сяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает гемостаз.



68. Вывих хрящевой части носовой перегородки.

€7. Фиксация наружного носа после выправления с помощью ленты липкого пластыря.

Первый этап. Производят дугообразный разрез кожи, начиная от брови и вниз по боковой стенке носа до нижнего края носовой кости (по Киллиану) (рис. 80).

Второй этап. После гемостаза отслаивают мягкие ткани и над­костницу, частично обнажают носовую кость, лобный отросток верх­ней челюсти, бумажную пластинку и лобную кость. При этом следу­ет щадить слезно-носовой канал (рис. 81).

Третий этап. Обнажение решетчатой кости в области носолоб-

но-челюстного шва (рис. 82).






\

^ Носовая ликворея травматической этиологии

Травматическая носовая ликворея является следствием перелома си­товидной пластинки или задней стенки лобной пазухи — так называе­мых черепно-базальных переломов. Истечение спинномозговой жид­кости может наблюдаться и после некоторых ринологических и ней­рохирургических операций.

Лечение. Иногда ликворея прекращается самостоятельно. В упор­
ных случаях в связи с опасностью инфицирования мозговых оболо­
чек необходимо устранить ликворею хирургическим путем. Этого
можно достигнуть путем внутричерепной нейрохирургической или
ринологической (через нос) операции. Выбор метода зависит от при­
чины и места перелома. '.

При наличии, кроме перелома ситовидной пластинки повреждения мозга, применяют нейрохирургический способ. При повреждении только этмоидальной и сфеноидальной костей показан трансэтмо-идальный подход, который состоит из ряда довольно сложных этапов.

69. Переднезаднее смещение носа. Носовые кости вклинились меж-ДУ отростками верхней челюсти.



70. Седловидный нос после передне-заднего смещения.

68

Глава HI

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

69


















71. Разъединение носовых костей и 72. Переднезаднее смещение наружно-
перелом носовой перегородки. го носа с деформацией перегородки

и перелом наружного края носовых костей.

75. Вдавленный нос. После репози­ции вдавленных костей наружно­го носа их фиксируют с помощью прочной нити, проведенной че­рез основание наружного носа.

76. Полулунный разрез кожи по фронтальному скальпу.




73. Переднезаднее смещение наруж­ного носа («расплющенный нос»).



74. Вправление перелома носовых костей с помощью элеватора, вве­денного в полость носа.



77. Репозиция запавших костей на­ружного носа с помощью распа­тора.



78. Отслойка сращений на орбиталь­ной стенке.

70

Глава III

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

71









80. Трансэтмоидальный путь. Разрез кожи по Киллиану.

79. Фиксация вправленной спинки носа у переносицы с помощью нити или проволочки.

Четвертый этап. Удаление этмоидальных клеток с целью обеспечения хорошего обзора ситовидной пластинки на всем протя­жении.

Пятый этап. Удаляют верхнюю часть решетчатого лабиринта. Становится обозримой вся передняя часть основания черепа. Меж­клеточные перегородки этмоидальной крыши образуют неровности в виде пчелиных сот. Перелом можно увидеть только после снятия ложкой слизистой оболочки.

Шестой этап. Производят забор кожи для пересадки на место перелома. В области бедра острой опасной бритвой или специальным дерматомом берут лоскут кожи размером 2X2 см. С этой же целью можно использовать широкую фасцию бедра.

Седьмой этап. Осуществляют укладку лоскута. Пропитанную жиром губку или бинт свертывают в форме сигары, длина и ширина которой соответствует ситовидной пластинке. «Сигару» обвязывают нитками, чтобы ее удобно было извлекать. На «сигару» накладывают кожный или фасциальный лоскут раневой поверхностью наружу и вместе с «сигарой» плотно прикладывают к ситовидной пластинке и фиксируют с помощью тампонады соответствующей половины носа.

Восьмой этап. Накладывают швы на кожу. На 8—9-й день через нос извлекают тампон, а через 1—2 дня— «сигару».



81. Обнажение кости в области внут­реннего угла глаза.

82. Вскрытие передних клеток ре­шетчатого лабиринта.

^ Травмы придаточных пазух носа

Эти травмы редко бывают изолированными и обычно сочетаются с повреждениями других частей лица. В мирное время травмы прида­точных пазух встречаются несравненно реже, чем в военное, и на­носятся чаще тупыми предметами.



Лечение. Если травмы придаточных пазух сочетаются с поврежде­ниями кожи лица, то производят первичную обработку раны по та­кому же принципу, как указано в разделе, посвященном травме но-



83. Рваная рана ушной раковины и слухового прохеда.

84. На рваную рану наложены швы, в слуховой проход введена труб­ка из мягкой резины для пред­отвращения рубцового сужения.

^ 72

Глава 111

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

73







85. Отгематома.

86. Вскрытие отгематомы и вы­скабливание секвестрированного хряща.

са. При наличии показаний к ревизии той или иной придаточной пазухи носа выполняют такие же оперативные вмешательства, как и при воспалительных заболеваниях этих пазух, с той лишь разни­цей, что вскрытие пазухи необходимо производить как можно шире для более тщательного осмотра ее. Операции описаны в соответству­ющем разделе.

^ ТРАВМЫ УХА

В мирное время наиболее часто травмируется наружное ухо, особен­но ушная раковина. Повреждения наружного уха возникают при ушибах, огнестрельных ранениях, ударах. Большей частью наблюда­ют травмы уха в комбинации с повреждением мозгового и лицевого черепа.

Различают резаные и рваные раны ушной раковины, частичный или даже полный отрыв ее.

Лечение. При ссадинах и линейных ранах ушной раковины лече­ние обычно не представляет трудностей. Если достаточно хорошо обработать рану и наложить направляющие швы, то наступает быст­рое заживление.

При размозженной ране ушной раковины (рис. 83) основным пра­вилом является максимальное сохранение жизнеспособных тканей. При этом необходимо стремиться к сохранению правильной формы





87.

Наложение швов на резаную рану гортаноглотки. Введен но-сопищеводный зонд для пита­ния.



88.

Рана гортаноглотки ушита по­слойно.

ушной раковины. При одновременном повреждении наружного слу­хового прохода его следует туго затампонировать или ввести в него мягкую резиновую трубку, чтобы избежать атрезии (рис. 84).

^ Частичный отрыв ушной раковины

Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это при­водит к желаемому результату и позволяет избежать трудных плас­тических операций впоследствии.

Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев соче­таются с повреждением височной кости (перелом чешуи или пира­мидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся на этих травмах.

Отгематома

Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящни­цей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это

^ 74

Глава III



багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не нарушается.

Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола, отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскаб­ливают некротические ткани (рис. 86).

^ ТРАВМЫ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с ранением гортани, языка, щеки и т. д.

Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют, то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во вре­мя драки и т. д.

При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреж­дением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щи­товидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перст­невидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фраг­ментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже — в ре­зультате воспалительных явлений.

Больной с травмой гортани (открытой или закрытой) подлежит немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь долж­ны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани, фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, вве­денных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки (рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88). При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4— 5 дней носопищеводный зонд.

При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов (дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки, сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного уши­вания раны основной задачей является борьба с возможным воспа­лением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стено­зом.


4
ГЛАВА

Операции при заболеваниях уха

^ ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ

ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОТИТЕ

Антромастои дотоми я

Вскрытие сосцевидного отростка выполняют или под местной инфиль-трационной анестезией, или, что в большинстве случаев предпочти­тельнее, под наркозом. Местную инфильтрационную анестезию про­водят 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина.

Анестетик вводят по линии будущего разреза поднадкостнично вначале на уровне прикрепления верхнего края ушной раковины, затем на уровне наружного слухового прохода и в области нижней трети сосцевидного отростка. При анестезии в области верхушки сос­цевидного отростка не следует допускать распространения анестети­ка в сторону его передней стенки и шилососцевидного отверстия, так как это может вызвать временный парез лицевого нерва.

Разрез мягких тканей до кости производят, отступя 0,5 см от за­ушной складки, сверху вниз, начиная от верхнего края ушной ра­ковины до границы между ее хрящевым отделом и мочкой (рис. 89). После гемостаза распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди и кзади от линии разреза, обнажая при этом гребень наружного слухового прохода, височную линию, planum mastoideum и по по­казаниям верхушку сосцевидного отростка. Заднюю кожную стенку наружного слухового прохода не отсепаровывают.

После наложения ранорасширителя производят трепанацию сосце­видного отростка. Основной задачей первого этапа операции являет­ся вскрытие антрума, который располагается, как правило, под ви­сочной линией на уровне верхней стенки наружного слухового про­хода, отступя кзади от его гребня на 1—1,5 см, на глубине 1,5— 2 см. Вскрытие антрума осуществляют долотами, стамесками Вояче-ка .(преимущественно у детей) или борами. Безусловно, предпочте­ние должно быть отдано трепанации борами как более точному и более щадящему методу обработки кости. Вначале наносят зарубки на кости на уровне верхней стенки наружного слухового прохода височной линией в указанной области .проекции антрума


>ации при заболеваниях уха



76

Глава IV

(рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верх­ней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5— 6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В пер­вую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операци­онной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снару­жи снизу, вверх и внутрь к антруму.

Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукруж­ного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют гра­ницы распространения кариозного процесса и состояние верхней стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и доло­тами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую обо­лочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при этом трепанационная полость по форме напоминает призму с осно­ванием вверху и верхушкой в области apex processus mastoideus (рис. 91).

При оперировании борами снятие кости производят по тем же ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно произво­дит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хло­рида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение пред­отвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Фор­ма послеоперационной полости при трепанации кости борами анало­гична форме полости, образующейся при трепанации долотами, од­нако стенки ее ровные.

Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и полость небольших размеров. При значительных разрушениях п больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и оставляют открытой.

Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на среднем ухе

Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Часть операции на костных тканях может быть выполнена после­довательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновре­менно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухо­вого прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме-



89

77



89.

Разрез мягких тканей в заушной облас- во

ти при экстрауральных способах one-

раций.

а — заушная складка; б — разрез мягких тканей.

90.

Схема трепанации сосцевидного отрост­
ка.

а — положение желобоватого долота (в верхней части planum mastoideum), кото­рым делают первую зарубку; б — положе­ние желобоватого долота (в нижней части planum mastoideum), которым снимают пер­вую костную стружку; в — положение бо­ра в начале трепанации; г — проекция на­ружного слухового прохода.

91.

Трепанационная полость при антро­мастоидотомии.

а — трепанационная полость; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — проекция наружного слухового прохода; г — височная мышца.

тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, за­тем часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом вскрывают антрум.

Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидв-томии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки на­ружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области про­двигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вво­дят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом просвет его уменьшается.










78

Глава IV


92. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост­
ной операции.

а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень; е — височная мышца.

93. Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе­
рации.

а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, ко­торым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в — костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая ан-трум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

94. Вид операционной раны после сбивания мостика.

а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в — послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция наружного слухового прохода.

95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.

а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе снятия стружки одним движением; д — костная стружка.


При последовательном выполнении операции разрез мягких тка­ней в заушной области производят так же, как и при антромастои-дотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкост­ницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, зад­няя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают рано-расширитель.

Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидо-томии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового про­хода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ста­вят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую струж­ку (рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки ади-туса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавлива­ют на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице-

вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика.

После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится ка­нал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad an-trum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглажи­вание шпоры является ответственным моментом операции. Его про­изводят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ста­вят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала.

Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчи­вают последовательным осмотром стенок барабанной и послеопера­ционной полостей с помощью операционного микроскопа при увели­чении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-

^ 80

Глава IV


Onepai
Операции при заболеваниях уха

81




рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроско­пом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны.

Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как по­казано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наруж­ного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая сни­мать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не бу­дет вскрыт антрум.

Важным моментом операции является формирование верхней стен­ки послеоперационной полости. При правильно выполненной опера­ции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу после­операционной полости.

Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верх­ней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают од­ним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко рас­ширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верх­ней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого усло­вия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции.

Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам.

По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургиче­ского, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевид­ного отростка.



96.



Схема зондирования аттика при опера­ции по Штаке.

а — положение зонда; б — латеральная стенка аттика; в — задняя стенка наруж­ного слухового прохода.

97.

Схема трепанации сосцевидного отрост­ка по Штаке.

а — положение долота Тисса на первых этапах трепанации; б — схематическое изо­бражение направления трепанации в ходе вскрытия аттика; в — схематическое изо­бражение направления трепанации в ходе вскрытия антрума; г — шпора.

98.

Вид операционной раны после вскры­тия аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые аттик и адитус; б — выступ горизонтального полукружного канала; в — шпора; г — проекция будущей послеопера­ционной полости.

Способ Штаке технически более сложен, при его применении необ­ходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непора­женной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими явля­ется возможность выполнения операции при неблагоприятных анато­мических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного си­нуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте.

6 Атлас оперативной оториноларингологии

















при заболеваниях уха

82

Гла^а IV

83


99. Пластика послеоперационной полости по Пансе.

а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскры­тие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость.

100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II.

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная полость.

103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди).

а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухо­вого прохода.

104. Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину.

а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности ушной раковины.






101. Вид послеоперационной полости после пластики по Штаке II.

а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеопераци­онную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; в — вскрытая часть наружного слухового прохода.

102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади).

а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разре­зов, переходящих на ушную раковину.

Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез ко­жи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии, но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором та­ким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя кост­ные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стен­ка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из annulus tympanicus.

После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки ат­тика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и "определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руко­водствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латераль­ную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Бвк 56. 8 А 92 iconБвк 56. 8 А 92

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы