Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава II заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложенными на надкостницу и на кожу. При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается в отсепаровке длинного свищевого хода от влагалища крупных сосудов, с которыми он часто плотно спаян, а также в тщательном полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода. Неудачи в лечении чаще всего обусловлены неполным удалением извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное же удаление бокового свища, так же как и срединного, как правило, ведет к рецидиву. Повторная операция у этих больных может предупредить последующие рецидивы. 3 ГЛАВА Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени ^ Ранение наружного носа Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис. 57). Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмешательства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи (рис. 58 и 59). ^ Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с одной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носат затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение давления в полости носа. Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить ее, сделав небольшой разрез (рис. 60). Во избежание рецидива обе половины носа тампонируют. ^ Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частично или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа. Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом поступают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при- Глава Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени  57. Рваная рана наружного носа. 60. Вскрытие абсцесса носовой перегородки. живает (рис. 62). Бели же дефект не удается ликвидировать в порядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наружного носа. ^ В зависимости от силы удара различают: 1) переломы костей наружного носа без смещения, которые часто протекают незаметно и не требуют лечения; 2) односторонний перелом с характерным углублением отломка носа; у детей чаще наблюдается разделение костей •без перелома (рис. 63); 3) раздельный перелом носового навеса (рис. 64), при этом смещается только носовой навес, а сама пирамида наружного носа и кончик носа остаются на месте; 4) перелом костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается в сторону, противоположную месту приложения удара. Лечение. Под кратковременным общим обезболиванием или даже ^5ез него в свежих случаях вправление легко осуществляется давле-вием на нос в противоположную его сдвигу еторону (рис. 65); при .этом часто слышен характерный треск, который свидетельствует о вправлении отломка кости. В более сложных случаях вправление производят с помощью введенного в полость носа элеватора, которым смещенный фрагмент кости устанавливают на место. Манипуляция облегчается, если одновременно врач большим пальцем левой руки помогает вправить смещенную кость (рис. 66). Иногда можно фик-•сировать вправленные кости носа с помощью липкого пластыря (рис. 67). Более прочная фиксация обеспечивается наложением гипсовой повязки. ^ Зта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом име-•ет характерный вид (рис. 68). Может образоваться гематома и даже абсцесс носовой перегородки. Лечение. В остром периоде необходимо в первую очередь остановить кровотечение, а затем обработать ссадины и ликвидировать гематому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, если произошел вывих, вправить его. После полного устранения воспалительных явлений при наличии искривления показана резекция .деформированной части носовой перегородки. ^ (Когда удар приходится на костную часть наружного носа, происходит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание и расширение корня носа (рис. 69 и 70). Глубжележащая носовая •перегородка, как правило, ломается в нескольких местах. Происходит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной  58. Наружный нос поело ушиваниж рваной раны. кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка-носа не ломается, а перемещается вдоль швов. При ударе в костную часть наружного носа у детей может наступить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий носовые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в. стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизистой оболочки (рис. 71).  59. Рубец в области наружного носа после ушивания размозженной раны. Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа влечет за собой перелом нижнего края этих костей и носовой перегородки (рис. 72). При сильном ударе по наружному носу в передне-заднем направлении наступает раздавливание носа; при этом образуется много костных и хрящевых фрагментов. Эта травма — как бь» совокупность всех предыдущих (рис. 73).  64 Глава  61. Почти полный отрыв части наружного носа.  62. Оторванная часть наружного носа уложена на место и фиксирована швами. Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 65 расстоянии 1—2 см друг от друга. Затем прямой иглой с нейлоновой нитью прокалывают пирамиду носа как можно ниже, включая перегородку. Таким образом нейлоновую нить проводят через указанные выше отверстия в пластинках и завязывают, предварительно подложив под пластинки несколько слоев марли, смоченной жиром (рис. 75). Спустя 6—7 дней пластинки снимают. При раздавливании носа вследствие образования большого количества фрагментов вправление является трудной проблемой. В этих случаях часто приходится прибегать к ринопластике с открытым вправлением костей.  €3- Разъединение носовой кости без перелома (у детей).  64. Перелом костей носа со смещением. Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области Прямой удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные повреждения.
 Лечение. При переднезаднем смещении наружного носа вправление более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление корня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей. Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием 8 носовую полость вводят элеватор с натянутой на него резиновой трубкой или специальный элеватор, предложенный Ю. Н. Волковым (1958), и поднимают весь вогнутый блок носового навеса (рис. 74). При этом ассистент отдавливает внутрь латеральные края носовых костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удержат пирамиду наружного носа от повторного западения. Фиксация костей в установленном положении обязательна. Для этого полость носа тампонируют масляным тампоном или, лучше, тампоном, пропитанным стерильным парафином, как это предлагает Ю. Н. Волков. Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружаться снова, то следует использовать следующий способ. Тонкие тефло-новые пластинки размещают соответственно с каждой стороны наружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на  65. Выправление бокового смещения 66. Выправление бокового смещения на- наружного носа. ружного носа с помощью подъемни- ка. 5 Атлас оперативной оториноларингологии 66 ^ •Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 67  Лечение. При первых двух вариантах оно такое же, как и при переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание черепа, которое может быть повреждено. Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа можно применить следующую операцию. Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове полукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см вглубь от края волос (рис. 76). Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть место перелома. Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, оттолкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа (рис. 77). Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости, лобных пазух и ситовидной пластинки (рис. 78). Если пластинка травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным эпидермальным лоскутом. Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных костных отломков с помощью швов (рис. 79). Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на волосяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает гемостаз.  68. Вывих хрящевой части носовой перегородки. €7. Фиксация наружного носа после выправления с помощью ленты липкого пластыря. Первый этап. Производят дугообразный разрез кожи, начиная от брови и вниз по боковой стенке носа до нижнего края носовой кости (по Киллиану) (рис. 80). Второй этап. После гемостаза отслаивают мягкие ткани и надкостницу, частично обнажают носовую кость, лобный отросток верхней челюсти, бумажную пластинку и лобную кость. При этом следует щадить слезно-носовой канал (рис. 81). Третий этап. Обнажение решетчатой кости в области носолоб- но-челюстного шва (рис. 82).  \ ^ Травматическая носовая ликворея является следствием перелома ситовидной пластинки или задней стенки лобной пазухи — так называемых черепно-базальных переломов. Истечение спинномозговой жидкости может наблюдаться и после некоторых ринологических и нейрохирургических операций. Лечение. Иногда ликворея прекращается самостоятельно. В упор ных случаях в связи с опасностью инфицирования мозговых оболо чек необходимо устранить ликворею хирургическим путем. Этого можно достигнуть путем внутричерепной нейрохирургической или ринологической (через нос) операции. Выбор метода зависит от при чины и места перелома. '. При наличии, кроме перелома ситовидной пластинки повреждения мозга, применяют нейрохирургический способ. При повреждении только этмоидальной и сфеноидальной костей показан трансэтмо-идальный подход, который состоит из ряда довольно сложных этапов. 69. Переднезаднее смещение носа. Носовые кости вклинились меж-ДУ отростками верхней челюсти.  70. Седловидный нос после передне-заднего смещения. 68 Глава HI Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 69     71. Разъединение носовых костей и 72. Переднезаднее смещение наружно- перелом носовой перегородки. го носа с деформацией перегородки и перелом наружного края носовых костей. 75. Вдавленный нос. После репозиции вдавленных костей наружного носа их фиксируют с помощью прочной нити, проведенной через основание наружного носа. 76. Полулунный разрез кожи по фронтальному скальпу.  73. Переднезаднее смещение наружного носа («расплющенный нос»).  74. Вправление перелома носовых костей с помощью элеватора, введенного в полость носа.  77. Репозиция запавших костей наружного носа с помощью распатора.  78. Отслойка сращений на орбитальной стенке. 70 Глава III Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 71    80. Трансэтмоидальный путь. Разрез кожи по Киллиану. 79. Фиксация вправленной спинки носа у переносицы с помощью нити или проволочки. Четвертый этап. Удаление этмоидальных клеток с целью обеспечения хорошего обзора ситовидной пластинки на всем протяжении. Пятый этап. Удаляют верхнюю часть решетчатого лабиринта. Становится обозримой вся передняя часть основания черепа. Межклеточные перегородки этмоидальной крыши образуют неровности в виде пчелиных сот. Перелом можно увидеть только после снятия ложкой слизистой оболочки. Шестой этап. Производят забор кожи для пересадки на место перелома. В области бедра острой опасной бритвой или специальным дерматомом берут лоскут кожи размером 2X2 см. С этой же целью можно использовать широкую фасцию бедра. Седьмой этап. Осуществляют укладку лоскута. Пропитанную жиром губку или бинт свертывают в форме сигары, длина и ширина которой соответствует ситовидной пластинке. «Сигару» обвязывают нитками, чтобы ее удобно было извлекать. На «сигару» накладывают кожный или фасциальный лоскут раневой поверхностью наружу и вместе с «сигарой» плотно прикладывают к ситовидной пластинке и фиксируют с помощью тампонады соответствующей половины носа. Восьмой этап. Накладывают швы на кожу. На 8—9-й день через нос извлекают тампон, а через 1—2 дня— «сигару».  81. Обнажение кости в области внутреннего угла глаза. 82. Вскрытие передних клеток решетчатого лабиринта. ^ Эти травмы редко бывают изолированными и обычно сочетаются с повреждениями других частей лица. В мирное время травмы придаточных пазух встречаются несравненно реже, чем в военное, и наносятся чаще тупыми предметами.  Лечение. Если травмы придаточных пазух сочетаются с повреждениями кожи лица, то производят первичную обработку раны по такому же принципу, как указано в разделе, посвященном травме но-  83. Рваная рана ушной раковины и слухового прохеда. 84. На рваную рану наложены швы, в слуховой проход введена трубка из мягкой резины для предотвращения рубцового сужения. ^   85. Отгематома. 86. Вскрытие отгематомы и выскабливание секвестрированного хряща. са. При наличии показаний к ревизии той или иной придаточной пазухи носа выполняют такие же оперативные вмешательства, как и при воспалительных заболеваниях этих пазух, с той лишь разницей, что вскрытие пазухи необходимо производить как можно шире для более тщательного осмотра ее. Операции описаны в соответствующем разделе. ^ В мирное время наиболее часто травмируется наружное ухо, особенно ушная раковина. Повреждения наружного уха возникают при ушибах, огнестрельных ранениях, ударах. Большей частью наблюдают травмы уха в комбинации с повреждением мозгового и лицевого черепа. Различают резаные и рваные раны ушной раковины, частичный или даже полный отрыв ее. Лечение. При ссадинах и линейных ранах ушной раковины лечение обычно не представляет трудностей. Если достаточно хорошо обработать рану и наложить направляющие швы, то наступает быстрое заживление. При размозженной ране ушной раковины (рис. 83) основным правилом является максимальное сохранение жизнеспособных тканей. При этом необходимо стремиться к сохранению правильной формы  87. Наложение швов на резаную рану гортаноглотки. Введен но-сопищеводный зонд для питания.  88. Рана гортаноглотки ушита послойно. ушной раковины. При одновременном повреждении наружного слухового прохода его следует туго затампонировать или ввести в него мягкую резиновую трубку, чтобы избежать атрезии (рис. 84). ^ Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это приводит к желаемому результату и позволяет избежать трудных пластических операций впоследствии. Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев сочетаются с повреждением височной кости (перелом чешуи или пирамидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся на этих травмах. Отгематома Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящницей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это ^ багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не нарушается. Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола, отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскабливают некротические ткани (рис. 86). ^ Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с ранением гортани, языка, щеки и т. д. Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют, то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во время драки и т. д. При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреждением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щитовидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перстневидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фрагментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже — в результате воспалительных явлений. Больной с травмой гортани (открытой или закрытой) подлежит немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь должны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани, фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, введенных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки (рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88). При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4— 5 дней носопищеводный зонд. При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов (дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки, сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного ушивания раны основной задачей является борьба с возможным воспалением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стенозом. 4 ГЛАВА Операции при заболеваниях уха ^ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОТИТЕ Антромастои дотоми я Вскрытие сосцевидного отростка выполняют или под местной инфиль-трационной анестезией, или, что в большинстве случаев предпочтительнее, под наркозом. Местную инфильтрационную анестезию проводят 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. Анестетик вводят по линии будущего разреза поднадкостнично вначале на уровне прикрепления верхнего края ушной раковины, затем на уровне наружного слухового прохода и в области нижней трети сосцевидного отростка. При анестезии в области верхушки сосцевидного отростка не следует допускать распространения анестетика в сторону его передней стенки и шилососцевидного отверстия, так как это может вызвать временный парез лицевого нерва. Разрез мягких тканей до кости производят, отступя 0,5 см от заушной складки, сверху вниз, начиная от верхнего края ушной раковины до границы между ее хрящевым отделом и мочкой (рис. 89). После гемостаза распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди и кзади от линии разреза, обнажая при этом гребень наружного слухового прохода, височную линию, planum mastoideum и по показаниям верхушку сосцевидного отростка. Заднюю кожную стенку наружного слухового прохода не отсепаровывают. После наложения ранорасширителя производят трепанацию сосцевидного отростка. Основной задачей первого этапа операции является вскрытие антрума, который располагается, как правило, под височной линией на уровне верхней стенки наружного слухового прохода, отступя кзади от его гребня на 1—1,5 см, на глубине 1,5— 2 см. Вскрытие антрума осуществляют долотами, стамесками Вояче-ка .(преимущественно у детей) или борами. Безусловно, предпочтение должно быть отдано трепанации борами как более точному и более щадящему методу обработки кости. Вначале наносят зарубки на кости на уровне верхней стенки наружного слухового прохода височной линией в указанной области .проекции антрума >ации при заболеваниях уха  76 Глава IV (рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верхней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5— 6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В первую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операционной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снаружи снизу, вверх и внутрь к антруму. Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукружного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют границы распространения кариозного процесса и состояние верхней стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и долотами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую оболочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при этом трепанационная полость по форме напоминает призму с основанием вверху и верхушкой в области apex processus mastoideus (рис. 91). При оперировании борами снятие кости производят по тем же ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно производит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хлорида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение предотвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Форма послеоперационной полости при трепанации кости борами аналогична форме полости, образующейся при трепанации долотами, однако стенки ее ровные. Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и полость небольших размеров. При значительных разрушениях п больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и оставляют открытой. Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на среднем ухе Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Часть операции на костных тканях может быть выполнена последовательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновременно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме- 89 77  89. Разрез мягких тканей в заушной облас- во ти при экстрауральных способах one- раций. а  — заушная складка; б — разрез мягких тканей.90. Схема трепанации сосцевидного отрост ка. а — положение желобоватого долота (в верхней части planum mastoideum), которым делают первую зарубку; б — положение желобоватого долота (в нижней части planum mastoideum), которым снимают первую костную стружку; в — положение бора в начале трепанации; г — проекция наружного слухового прохода. 91. Трепанационная полость при антромастоидотомии. а — трепанационная полость; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — проекция наружного слухового прохода; г — височная мышца. тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, затем часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом вскрывают антрум. Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидв-томии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки наружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области продвигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вводят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом просвет его уменьшается.    78 Глава IV 92. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост ной операции. а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень; е — височная мышца. 93. Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе рации. а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, которым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в — костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая ан-трум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка наружного слухового прохода. 94. Вид операционной раны после сбивания мостика. а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в — послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция наружного слухового прохода. 95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина. а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе снятия стружки одним движением; д — костная стружка. При последовательном выполнении операции разрез мягких тканей в заушной области производят так же, как и при антромастои-дотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают рано-расширитель. Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидо-томии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового прохода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ставят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую стружку (рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки ади-туса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавливают на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице- вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика. После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится канал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad an-trum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглаживание шпоры является ответственным моментом операции. Его производят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ставят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала. Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчивают последовательным осмотром стенок барабанной и послеоперационной полостей с помощью операционного микроскопа при увеличении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе- ^ 81  рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроскопом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны. Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как показано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наружного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая снимать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не будет вскрыт антрум. Важным моментом операции является формирование верхней стенки послеоперационной полости. При правильно выполненной операции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу послеоперационной полости. Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верхней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают одним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко расширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верхней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого условия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции. Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам. По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургического, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевидного отростка.  96.  Схема зондирования аттика при операции по Штаке. а — положение зонда; б — латеральная стенка аттика; в — задняя стенка наружного слухового прохода. 97. Схема трепанации сосцевидного отростка по Штаке. а — положение долота Тисса на первых этапах трепанации; б — схематическое изображение направления трепанации в ходе вскрытия аттика; в — схематическое изображение направления трепанации в ходе вскрытия антрума; г — шпора. 98. Вид операционной раны после вскрытия аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые аттик и адитус; б — выступ горизонтального полукружного канала; в — шпора; г — проекция будущей послеоперационной полости. Способ Штаке технически более сложен, при его применении необходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непораженной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими является возможность выполнения операции при неблагоприятных анатомических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте. 6 Атлас оперативной оториноларингологии      при заболеваниях уха 82 Гла^а IV 83 99. Пластика послеоперационной полости по Пансе. а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость. 100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II. а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная полость. 103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди). а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухового прохода. 104. Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину. а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности ушной раковины.   101. Вид послеоперационной полости после пластики по Штаке II. а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеоперационную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; в — вскрытая часть наружного слухового прохода. 102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади). а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разрезов, переходящих на ушную раковину. Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез кожи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии, но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором таким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стенка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из annulus tympanicus. После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки аттика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и "определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руководствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латеральную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям