Бвк 56. 8 А 92 icon

Бвк 56. 8 А 92





НазваниеБвк 56. 8 А 92
страница7/22
В. Ф. АНТОНИВ
Дата26.01.2013
Размер5.08 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   22
Глава IV


130



163- Варианты установки хрящевого трансплантата.

с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций.

Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы ре­ставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего е нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функ­ционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адек­ватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума. аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (че­рез трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нор­мальной.

Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуаль­ной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе спо­соба установки и материала «протеза» хирург должен ориентировать­ся на операционные находки, не исключая, однако, особенностей реактивности организма, возможности отторжения или аллергической реакции и т. п.

При хронических средних отитах наиболее подходящим материа­лом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно использовать комбинированные протезы из тканевого и искусствен­ного материала. В последние годы за рубежом нашли применение пропласт и пластипор (высокопористые искусственные материалы), но отсутствие отдаленных результатов пока не позволяет рекомендо­вать их для использования в широкой практике.

Тканевые материалы имеют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жесткости диаметр хряща должен быть не менее i—1,5 мм (при колюмеллизации), в окружении

164.

Варианты использования искусствен­ного материала при оссикулопласти.

ке.

а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б - исп°л"ование проволочного протеза; в — комбиниро­ванный протез хряща и проволоки г — протез из пластипора; д — комбиниро­ванный протез из пластипора и хряще­вой пластинки.

132

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

133





















166.

Колюмеллизация двумя фрагмента­ми хряща.

а — удаление слизистой оболочки (гра­нуляций); б — прикрытие обнаженной кости основания стремени кусочком сли-вистой оболочки или вены; в — приго-«овление и установка сдвоенной хряще­вой колюмеллы; 1 — грануляции, 2 — вена.


165. Формирование малой барабанной полости.

а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость уве­личена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена в результате помещения под лоскут всего молоточка (чаще аллогенного): 1 — ли­цевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся губка.

розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно ис­пользовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стре­мени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве ко-люмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более при­годен хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживле­нии ауто- или аллогенного хряща не обнаружено.

Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или ли­цевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остео-генетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточ­ки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате-

риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения.

Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише окна преддверия. Рационально использование комбинированных тка­невых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведе­нии протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока), а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Дос­тупного, достаточно апробированного материала для склеивания от­дельных фрагментов слуховой цепи нет.

В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длин­ной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лен-тикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эф­фективно введение костного или хрящевого штифта между наковаль­ней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помеща­ют под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.

134

Глава IV




^ Операции при заболеваниях уха
В некоторых случаях можно рассечь связки молоточка или сухожи­лие барабанного тензора и сместить рукоятку ближе к головке стре­мени (рис. 160); можно поместить тканевый фрагмент между руко­яткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164.

При подведении протеза под рукоятку молоточка следует учиты­вать пространственные взаимоотношения рукоятки и головки стреме­ни. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при их расположении по отношению к плоскости основания стремени пол углом более 30 °. При низком расположении рукоятки установка тол­стого фрагмента наковальни между ней и головкой стремени менее эффективна, чем при использовании тонкого фрагмента. Установка фрагмента между головкой стремени и шейкой молоточка возможна при высоком стоянии молоточка, в противном случае, как и при установке широкого фрагмента, произойдет рубцовая фиксация слу­ховой цепи.

При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты уста­новки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтиле­на) и хрящевой пластинки (рис. 164, в, д) или, что хуже, только из искусственного материала.

Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохо­да и осуществляется принцип III типа тимпанопластики по Вуль-штейну (рис. 165, а), можно для увеличения высоты формируемой тимпанальной полости использовать надставку из головки молоточка или целиком весь молоточек, если при этом нет ножек стремени (рис. 165,6, в).

Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени во­обще осуществляется с трудом из-за соскальзывания протеза с го­ловки стремени. Облегчает установку протеза формирование в нем углубления для головки и использование отсоса (удерживает про­тез) и изогнутой иглы (направляет протез на головку). Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно по­пытаться удалить. Одним инструментом удерживают стремя, а дру­гим можно ломать или пилить ножки. Перед установкой протеза на основание стремени с пего тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если таковая отсутствует по окружности ниши (рис. 166, а, б).

Поскольку при перфоративных средних отитах часто встречается тубарная дисфункция и в процессе приживления иеотимпаналытая мембрана может в значительной мере втягиваться, то длина про­теза не должна превышать нормальное расстояние между основани­ем стремени и рукояткой молоточка и даже может быть несколько меньшей. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки — 6 мм, до костного барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-







1





135





167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя барабанная перепонка в норме.



Вовке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мемб­раной общая высота колюмеллы не должна превышать 6 мм. При отсутствии рукоятки молоточка наиболее выгодной формой протеза является форма гриба или шляпки гвоздя. При этом шляпку лучше делать овальной формы, а стержень сместить к одному ее краю, обращенному к лицевому нерву. Этим самым увеличивается площадь соприкосновения протеза с тимпанальной мембраной, а в случае руб­цевания и втяжения тимпанальной мембраны более отдаленный край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться



168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки.

..а.—т. расслоение барабанной.перепонки; б — укладка трансплантата: 1" — транс­плантат, 2 — наружный, 3 — фиброзный слой барабанной перепонки, 4 — рассасы­вающаяся губка.

^ 136

Глава IV

заболеваниях уха

137










169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции.

несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широ­кой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефло­на, проволоки.

Мирингопластика

Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопласти-ки. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и реви­зии барабанной полости, например при хирургическом дефекте пе­репонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабан­ной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико-или антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового про­хода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает це­лость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную полость.

Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект бара­банной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наиболь­шее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —



170.

Укладка фасциального транспланта­та под барабанную перепонку. а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — укладка языкообразного лоскута под барабанную перепонку с выведением на костное барабанное коль­цо; в — укладка трансплантата под ба­рабанную перепонку на губку; г—уклад­ка хрящевой опорной пластинки для трансплантата; д — конечный вид меа-ютимпанального лоскута: 1 — меато-гимпанальный лоскут, 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.








138


Глава IV


139




171.

Формы и способы применения опорных хрящевых пластинок.

1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода; 3 — фиброзное кольцо с остатками перепонки; 4 — хряще­вая пластинка; 5 — слуховая тру­ба; 6 — фрагмент кости.

вентиляционная; при тубарной дисфункции и большой раневой по­верхности, особенно при вялотекущем мукозите, необходимо допол­нительное дренирование формируемой полости через адитус и ан-трум; 2) формирование закрытой полости определяет необходимость полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости; 3) при полном отсутствии слизистой оболочки необходима транс­плантация ее из других участков, например со щеки; 4) лучшему приживлению трансплантата и функционированию всей реставраци­онной звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и наличие сообщающейся с барабанной воздушной полости в ретро-тимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для за­крытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань (фас­ция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функ­циональный результат можно получить при формировании барабан­ной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом.

Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подхо­де — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют

^ Операции при заболеваниях уха

-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, об­легчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения боль­ших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоде­лировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухово­го прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после снятия с модели она приобретает вид блюдца.

Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носо­вой перегородки в зависимости от необходимого количества как пс-рихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной об­ласти, кзади или книзу от шипа Генле.

Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их (1), медиальное (2), сзади и внизу под фиброзное кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабан­ной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует еще один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсе-паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо проч­но удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают (рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоя­ми вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермаль-ный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопласти­ки (рис. 169); III и IV варианты используют реже.

Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при централь­ных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброз­ный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ре­визии барабанной полости можно применять при отсутствии патоло­гии в барабанной полости (см. выше).

При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата со­здаются при медиальном способе (рис. 170). При центральных пер­форациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-Ца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное бара­банное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тим-панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить

140

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

141
































172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки.

1 — дефект барабанной перепонки; 2 — отсепарованный наружный покров пере­понки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная кость; 6 — кожные лоскуты; 7— фиброзное кольцо.

173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задне-верхней передневерхней ножке.

1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки.


(как бы приклеить) на внутреннюю поверхность перепонки фрагмент фасции (рис. 170,в). Трансплантат не западает в барабанную по­лость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укреп­ленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном коль­це (рис. 170,г). С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпи­телия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. К сожалению, фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану.

Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах ба­рабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Во избежание этого можно исполь­зовать хрящевые опорные пластинки разнообразной формы (рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата

пластинку можно ввести в слои фасции и тогда она надежнее будет укреплена на рукоятке или костном кольце. Пластинку можно уло­жить одним концом на костное барабанное кольцо, а другой конец ввести между слоями барабанной перепонки. Можно установить ее на рукоятку и на фиброзное кольцо; при отсутствии рукоятки моло­точка или выключении ее из системы звукопроведения можно уло­жить пластинку поверх колюмеллы. Пластинки используют как с серихондрием, так и без него. При любых видах пластики хрящ нельзя оставлять обнаженным, так как под влиянием внешних воз-Действий он разрушается (некротизируется).

Фасциальный трансплантат хотя бы по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или




142

Глава IV

Операции nfrM заболеваниях уха

143







175. Кожно-слизистый переживающий лоскут.

1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 — кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.



174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.

а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки барабанной перепонки.

нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^ если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки (рис. 173).

Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового про­хода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верх­ней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной пере­понки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Для предупреждения западения его в барабанную полость можно уложить кусочки губки.

Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естест­венном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет у медиального способа. Однако недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (остав­ление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), во-вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении кост­ного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широ­ко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены.



176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смеще­нием всего меатотимпанального лоскута на фасцию.



177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н» фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.





Операции при заболеваниях уха

^ 144

Глава IV

145-







Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиб­розом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В та­ких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хи­рургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки ба­рабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух эта­пов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кож­ный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе про­водят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе.

Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной пе­репонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиб­розный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на пе­редней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку моло­точка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других ва­риантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброз­ное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или дву­мя кожными лоскутами на ножке.

Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной пере­понки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слу­хового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфора­ции медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпе­реди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уло­жить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабан­ную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабан­ного кольца, на который затем укладывают фасцию.

Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-





178. Формирование малой тимпанальной полости.

а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной пе­репонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную1 на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — ос­таток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.

нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а за­тем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек пер­чаточной резины для удержания краев в заданном положении. При­меняя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброз­ного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной пере­понке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиаль­ный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обес­печивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухово­го прохода.

10 Атлас оперативное оториноларингологии


147



!46

Глава IV

Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном •серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может •обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарно-го дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотим-панальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бо­роздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспали­тельном процессе более важно восстановление проходимости адитуса и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием бара­банного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — те­лом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области окна преддверия.

Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вме­шательством или после него имеет некоторые особенности, которые касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной полости и дренирования полости.

Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с по­мощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев де­фекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку мо­лоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес над стременем до полукружного канала, то в конце операции его также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки моло­точка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластин­кой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предуп­редить западение той пластинки, которую используют для реставра­ции костной стенки.

Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная ат-тикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консерватив­ную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стен­ку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слу­хового прохода барабанную перепонку можно сформировать на ес­тественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не всегда легко.

^ Операции при заболеваниях уха

Если же заднюю стенку не реставрируют, то тимпанальную по­лость можно сформировать на уровне канала лицевого нерва (рис. 178). Функциональный результат улучшится, если увеличить в этом случае высоту полости за счет «наращивания» канала лице­вого нерва путем укладки на пего фрагмента хряща. При сохране­нии рукоятки молоточка между ней и стременем помещают фрагмент плотной ткани (рис. 178, а). Если же рукоятка отсутствует, то мож­но уложить лоскут на стремя (рис. 178,6), что хуже, или увеличить. его размер каким-либо новым фрагментом. При отсутствии слизи­стой оболочки в области мыса укладывают пленку силастика или тефлона с пересадкой слизистой оболочки (см. рис. 178,6) или без: нее. С основания стремени снимают эпидермальный покров, рубцы, грануляции и т. п., а для предупреждения заращения окна преддве­рия можно уложить также фрагмент слизистой оболочки.

Тимпанопластику V типа применяют в тех редких случаях, когда-под влиянием патологического процесса сформирована фистула по­лукружного канала, а окно преддверия фиксировано костпой или рубцовой тканью. Этот тип тимпанопластики показан и при врож­денной аномалии среднего уха. При поствоспалительной тугоухости? необходимость в фенестрации лабиринта возникает крайне редко по-двум причинам: 1) уровень восприятия звуков при костно-тканевом проведении при больших разрушениях среднего уха обычно бывает столь низким, что рассчитывать на ощутимое для больных улучше­ние слуха не приходится; 2) применение современных удобных и ка­чественных слуховых аппаратов предпочтительнее, чем проведение: тимпанопластики V типа.

Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчива­ют укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасы­вающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, об­легчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов; на месте. Поверх нее осторожно и рыхло, чтобы не сместить лоскут, укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вво­дят турунду во избежание образования подкожной гематомы (рис. 179). При позадиушном подходе накладывают швы и вводят на 2—3 дня марлевый или резиновый дренаж. Если же вскрывали: антрум, то костную рану тампонируют, как обычно; при этом там­поны меняют рано для улучшения оттока из барабанной полости.

^ Послеоперационное лечение

После операции больной находится в постели в течение суток. Ан­тибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней. Ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день Удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь 10*




148

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

149








179.

Тампонада слухового прохода.



180. Первый вариант слухулучшающей операции после общеполостной опера­ции на среднем ухе (реконструкция барабанной полости и задней стенка слухового прохода).

1 — остаток наружной стенки аттика; 2 — молоточек; 3 — окно преддверия; 4— шпора; 5 — мастоидальная полость; 6 — канал лицевого нерва; 7 — хрящевая пластинка для реконструкции задней стенки слухового прохода; 8 — хрящевая пластинка для реконструкции наружной стенки аттика; 9 — кусочки хряща для мастоидопластики; 10 — фасция; 11 — форма хрящевой пластинки.


вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же са­мое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие ••или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6— 7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обыч-sho при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на 7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако ,при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая же тактика применима и для тимпанопластики при интактной ка­нальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дре-«нируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндаураль-ной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в «реднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют .раньше и заканчивают к 4—5-му дню. Дренаж, введенный под меа-тотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимо­сти в нем (в среднем через 10—14 дней). При необходимости более .длительного дренирования дренаж меняется несколько раз.

Для уменьшения раневой транссудации назначают инъекции глю-:коната кальция, аскорбиновой кислоты, прием внутрь аскорутина и др. Полезны инъекции витаминов группы В, кокарбоксилазы, .алоэ, антигистаминные препараты. При вялом заживлении показана аутогемотерапия, местная физиотерапия (УВЧ, микроволны). В слу­чае хорошей дооперационной тубарной функции и ненадежного сое­динения между собой отдельных элементов слуховой цепи продува­ние слуховой трубы проводят с 6—7-го дня. У других больных про-.дувание целесообразно начинать раньше, со 2—3-го дня, сначала применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а позже с по­мощью баллона или катетера.

Домашний и производственный режим назначают индивидуально в зависимости от эффекта тимпанопластики, условий работы, про­фессии больного и т. д. В среднем срок пребывания больного в до­машних условиях 1—2 мес.

^ Реконструктивные слухулучшающие операции после общеполостной операции на среднем ухе

Реконструкция механизма звукопроведения после общеполостной са­нирующей операции возможна при определенных условиях: отсут­ствии воспаления, сохранении эпителиальной выстилки, хорошей проходимости слуховой трубы, мобильности окон лабиринта, наличии



181. Второй вариант операции.

• — общий исходный вид полости ж линия разреза; б — вид барабанной полости нмл» нолюмелиж»ациж и укладкж фасции; в, г — вид полости после укладки меа-тетжмпажального лоскута: 1 — линия разреза, 2 — остаток барабанной перепонки. 1 — хрящ, 4 — фасция, 5 — меатальный лоскут, 6 — кожа слухового прохода.

^ 150

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

151









улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка, а также когда уровень звукового восприятия (по костной проводимо­сти) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформа­ции звукового давления можно производить при снижении уровня костного проведения до 30 дБ.

Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению зву­кового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ.

Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с форми­рованием большой полости, приближающейся к нормальной, и осси-кулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уров­не окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовитель­ный этап искусственного протезирования.

Хирургический подход внутри- или позадиушной. Последний пред­почтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области вер­хушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией слуховой цепи.

Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180 Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку масто-идальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавлива­ют колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную полость заполняют мелкими фрагментами хряща (ауто- или аллоген-ного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной пере­понки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перча­точной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными ша­риками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.







182. Варианты установки колюмеллы.

а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е — установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени; ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный про­тез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки [Kupermann, 1975): 1 — плас­тинка хряща на канале лицевого нерва (для увеличения размера полоста). 2 — колюмелла.

Важным условием этой операции является надежность функций слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При ус­пешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интер­вала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы.

Второй вариант операции показан на рис. 181. Он применим у большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от

^ 152

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

15S










4 3
барабанного кольца, продолжая его на шпору, медиальную стенку адитуса и аттика. Освежают края барабанной перепонки. После от-сепаровки лоскута удаляют рубцы, кисты, мобилизуют окна лаби­ринта, промывают барабанную полость. Затем укладывают один — три фрагмента хряща на канал лицевого нерва и кпереди от него.

Барабанную перепонку формируют так же, как при перфоратив-ных отитах, т. е. преимущественно из фасции с выкраиванием кож­ного лоскута на ножке для частичного покрытия фасции. В качестве колюмеллы можно использовать хрящ, кость, аллогенный трансплан­тат слуховых косточек и др. Искусственный пластический материал менее пригоден для этой цели. Варианты оссикулопластики представ­лены на рис. 182.

После реконструкции цепи косточек фасцию укладывают под края перепонки (можно и поверх нее, но после удаления эпидермального покрова), которую выводят на костную стенку слухового прохода и на уложенные хрящевые пластинки. Для предупреждения запа-дения фасции при наличии большого дефекта барабанной перепонки целесообразно либо заполнить барабанную полость рассасывающейся губкой, либо на область рукоятки уложить еще одну очень тонкую хрящевую опорную пластинку. После этого отсепарованный лоскут возвращают на место. На раневую поверхность укладывают полоски резины и слуховой проход тампонируют. При показаниях одновре­менно можно произвести мастоидопластику (до реконструкции цепи косточек).

Некроз фасции наблюдается редко; для его профилактики необ­ходимы достаточно большая отсепаровка кожи слухового прохода в переднем, нижнем и верхнем отделах и надежное прикрытие фасции кожей. Назначают антибиотики на 7 дней (парентерально), анти-гистаминные препараты, витамины группы В и С, аутогемотерапию и др. В послеоперационном периоде следует продувать слуховую трубу с 3—4-го дня. Ватные шарики удаляют полностью не ранее 7—8-го дня, резиновые полоски — на 10—12-й день. Лоскут при пе­ревязках инсуффлируют антисептическим порошком, смазывают ре­тинолом и т. д.

Сущность третьего варианта операции заключается в обеспечении надежной звуковой защиты окна улитки и мобилизации основания стремени. Эта операция в функциональном отношении менее выгод­на, поэтому даже при полном отсутствии барабанной перепонки, но при наличии хорошей эпителиальной выстилки и проходимости слу­ховой трубы следует попытаться провести второй вариант операции. Третий вариант непригоден при тубарной дисфункции и выражен­ной сенсорной тугоухости. Успех этой операции более вероятен при наличии хотя бы небольшой воздушной полости («воздушный пузы­рек») около устья слуховой трубы.

Схематично этот вариант изображен на рис. 183. После проведе­ния местной анестезии проверяют подвижность окон лабиринта. Ес­ли мобильность основания стремени вызывает сомнение, то вокруг





183. Третий вариант операции.

а — общий вид полости; б — отсепаровка лоскута с основания стремени; в —• отсепаровка лоскута с области окна улитки и мыса; г — укладка опорных хря­щевых пластинок; д — окончательный вид полости; е — общая схема третьего варианта операции на разрезе: 1 — линия разреза, 2 — эпидермальная выстилка, 3 — окно преддверия, 4 — канал VII нерва, 5 — отсепарованный лоскут, 6 —< окно улитки, 7 — хрящевые пластинки, 8 — основание стремени, 9 — слуховая труба.

окна делают надрез (рис. 183, а) и снимают покров с основания стре­мени полностью (рис. 183,6), а затем его хорошо мобилизуют. При нарушении целости кольцевидной связки основание стремени по­крывают веной. Для обеспечения подхода к окну улитки делают разрез кожи по нижнепередней стенке слухового прохода и отсепа-ровывают кожу и эпидермальный покров фиброзного кольца, а так­же провисающую мембрану, ограничивающую воздушную полость около устья слуховой трубы. Отсепаровку заканчивают на уровне мыса кверху от окна улитки (рис. 183,в). Для падежной звукоза-щиты окна улитки над ним укладывают хрящевую пластинку и вы­водят один край ее на костное кольцо (рис. 183, г). Для увеличения воздушной полости можно дополнительно уложить еще одну плас­тинку над устьем слуховой трубы. После этого лоскут возвращают в исходное положение (рис. 183,д, е). При разрыве тимпанального покрова следует положить кусочек вены или фасции под лоскут. Если в формируемой полости отсутствует слизистая оболочка, то можно пересадить ее или уложить полоску силастика с обязатель-рым введением узкого его конца в устье трубы до участка эпителия. Лечение после операции мало отличается от описанного выше. Необ-

154

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Бвк 56. 8 А 92 iconБвк 56. 8 А 92

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы