Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава IV 130  163- Варианты установки хрящевого трансплантата. с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций. Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы реставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего е нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адекватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума. аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (через трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нормальной. Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуальной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе способа установки и материала «протеза» хирург должен ориентироваться на операционные находки, не исключая, однако, особенностей реактивности организма, возможности отторжения или аллергической реакции и т. п. При хронических средних отитах наиболее подходящим материалом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно использовать комбинированные протезы из тканевого и искусственного материала. В последние годы за рубежом нашли применение пропласт и пластипор (высокопористые искусственные материалы), но отсутствие отдаленных результатов пока не позволяет рекомендовать их для использования в широкой практике. Тканевые материалы имеют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жесткости диаметр хряща должен быть не менее i—1,5 мм (при колюмеллизации), в окружении 164. Варианты использования искусственного материала при оссикулопласти. ке. а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б - исп°л"ование проволочного протеза; в — комбинированный протез хряща и проволоки г — протез из пластипора; д — комбинированный протез из пластипора и хрящевой пластинки. 132 Глава IV Операции при заболеваниях уха 133       166. Колюмеллизация двумя фрагментами хряща. а — удаление слизистой оболочки (грануляций); б — прикрытие обнаженной кости основания стремени кусочком сли-вистой оболочки или вены; в — приго-«овление и установка сдвоенной хрящевой колюмеллы; 1 — грануляции, 2 — вена. 165. Формирование малой барабанной полости. а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость увеличена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена в результате помещения под лоскут всего молоточка (чаще аллогенного): 1 — лицевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся губка. розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно использовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стремени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве ко-люмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более пригоден хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживлении ауто- или аллогенного хряща не обнаружено. Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или лицевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остео-генетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате- риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения. Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише окна преддверия. Рационально использование комбинированных тканевых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведении протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока), а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Доступного, достаточно апробированного материала для склеивания отдельных фрагментов слуховой цепи нет. В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лен-тикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эффективно введение костного или хрящевого штифта между наковальней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помещают под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка. 134 Глава IV ^ В некоторых случаях можно рассечь связки молоточка или сухожилие барабанного тензора и сместить рукоятку ближе к головке стремени (рис. 160); можно поместить тканевый фрагмент между рукояткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164. При подведении протеза под рукоятку молоточка следует учитывать пространственные взаимоотношения рукоятки и головки стремени. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при их расположении по отношению к плоскости основания стремени пол углом более 30 °. При низком расположении рукоятки установка толстого фрагмента наковальни между ней и головкой стремени менее эффективна, чем при использовании тонкого фрагмента. Установка фрагмента между головкой стремени и шейкой молоточка возможна при высоком стоянии молоточка, в противном случае, как и при установке широкого фрагмента, произойдет рубцовая фиксация слуховой цепи. При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты установки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтилена) и хрящевой пластинки (рис. 164, в, д) или, что хуже, только из искусственного материала. Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохода и осуществляется принцип III типа тимпанопластики по Вуль-штейну (рис. 165, а), можно для увеличения высоты формируемой тимпанальной полости использовать надставку из головки молоточка или целиком весь молоточек, если при этом нет ножек стремени (рис. 165,6, в). Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени вообще осуществляется с трудом из-за соскальзывания протеза с головки стремени. Облегчает установку протеза формирование в нем углубления для головки и использование отсоса (удерживает протез) и изогнутой иглы (направляет протез на головку). Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно попытаться удалить. Одним инструментом удерживают стремя, а другим можно ломать или пилить ножки. Перед установкой протеза на основание стремени с пего тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если таковая отсутствует по окружности ниши (рис. 166, а, б). Поскольку при перфоративных средних отитах часто встречается тубарная дисфункция и в процессе приживления иеотимпаналытая мембрана может в значительной мере втягиваться, то длина протеза не должна превышать нормальное расстояние между основанием стремени и рукояткой молоточка и даже может быть несколько меньшей. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки — 6 мм, до костного барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-   1   135   167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя барабанная перепонка в норме.  Вовке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мембраной общая высота колюмеллы не должна превышать 6 мм. При отсутствии рукоятки молоточка наиболее выгодной формой протеза является форма гриба или шляпки гвоздя. При этом шляпку лучше делать овальной формы, а стержень сместить к одному ее краю, обращенному к лицевому нерву. Этим самым увеличивается площадь соприкосновения протеза с тимпанальной мембраной, а в случае рубцевания и втяжения тимпанальной мембраны более отдаленный край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться  168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки. ..а.—т. расслоение барабанной.перепонки; б — укладка трансплантата: 1" — трансплантат, 2 — наружный, 3 — фиброзный слой барабанной перепонки, 4 — рассасывающаяся губка. ^ 137    169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции. несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широкой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефлона, проволоки. Мирингопластика Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопласти-ки. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и ревизии барабанной полости, например при хирургическом дефекте перепонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабанной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико-или антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового прохода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает целость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную полость. Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект барабанной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наибольшее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —  170. Укладка фасциального трансплантата под барабанную перепонку. а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — укладка языкообразного лоскута под барабанную перепонку с выведением на костное барабанное кольцо; в — укладка трансплантата под барабанную перепонку на губку; г—укладка хрящевой опорной пластинки для трансплантата; д — конечный вид меа-ютимпанального лоскута: 1 — меато-гимпанальный лоскут, 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.    138 Глава IV 139    171. Формы и способы применения опорных хрящевых пластинок. 1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода; 3 — фиброзное кольцо с остатками перепонки; 4 — хрящевая пластинка; 5 — слуховая труба; 6 — фрагмент кости. вентиляционная; при тубарной дисфункции и большой раневой поверхности, особенно при вялотекущем мукозите, необходимо дополнительное дренирование формируемой полости через адитус и ан-трум; 2) формирование закрытой полости определяет необходимость полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости; 3) при полном отсутствии слизистой оболочки необходима трансплантация ее из других участков, например со щеки; 4) лучшему приживлению трансплантата и функционированию всей реставрационной звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и наличие сообщающейся с барабанной воздушной полости в ретро-тимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для закрытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань (фасция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функциональный результат можно получить при формировании барабанной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом. Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подходе — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют ^ -на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, облегчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения больших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоделировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухового прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после снятия с модели она приобретает вид блюдца. Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носовой перегородки в зависимости от необходимого количества как пс-рихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной области, кзади или книзу от шипа Генле. Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их (1), медиальное (2), сзади и внизу под фиброзное кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабанной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует еще один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсе-паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо прочно удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают (рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоями вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермаль-ный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопластики (рис. 169); III и IV варианты используют реже. Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при центральных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброзный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ревизии барабанной полости можно применять при отсутствии патологии в барабанной полости (см. выше). При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата создаются при медиальном способе (рис. 170). При центральных перфорациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-Ца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное барабанное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тим-панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить 140 Глава IV Операции при заболеваниях уха 141        172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки. 1 — дефект барабанной перепонки; 2 — отсепарованный наружный покров перепонки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная кость; 6 — кожные лоскуты; 7— фиброзное кольцо. 173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задне-верхней передневерхней ножке. 1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки. (как бы приклеить) на внутреннюю поверхность перепонки фрагмент фасции (рис. 170,в). Трансплантат не западает в барабанную полость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укрепленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном кольце (рис. 170,г). С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпителия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. К сожалению, фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану. Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах барабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Во избежание этого можно использовать хрящевые опорные пластинки разнообразной формы (рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата пластинку можно ввести в слои фасции и тогда она надежнее будет укреплена на рукоятке или костном кольце. Пластинку можно уложить одним концом на костное барабанное кольцо, а другой конец ввести между слоями барабанной перепонки. Можно установить ее на рукоятку и на фиброзное кольцо; при отсутствии рукоятки молоточка или выключении ее из системы звукопроведения можно уложить пластинку поверх колюмеллы. Пластинки используют как с серихондрием, так и без него. При любых видах пластики хрящ нельзя оставлять обнаженным, так как под влиянием внешних воз-Действий он разрушается (некротизируется). Фасциальный трансплантат хотя бы по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или  142 Глава IV Операции nfrM заболеваниях уха 143   175. Кожно-слизистый переживающий лоскут. 1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 — кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.  174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки. а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки барабанной перепонки. нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^ если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки (рис. 173). Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового прохода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верхней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной перепонки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Для предупреждения западения его в барабанную полость можно уложить кусочки губки. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естественном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет у медиального способа. Однако недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (оставление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), во-вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены.  176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смещением всего меатотимпанального лоскута на фасцию.  177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н» фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.  Операции при заболеваниях уха ^   Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиброзом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В таких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хирургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух этапов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кожный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе проводят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе. Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной перепонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиброзный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на передней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке. Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной перепонки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфорации медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпереди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уложить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабанную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабанного кольца, на который затем укладывают фасцию. Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-   178. Формирование малой тимпанальной полости. а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной перепонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную1 на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — остаток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла. нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а затем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек перчаточной резины для удержания краев в заданном положении. Применяя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброзного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной перепонке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиальный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обеспечивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухового прохода. 10 Атлас оперативное оториноларингологии 147  !46 Глава IV Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном •серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может •обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарно-го дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотим-панальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бороздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспалительном процессе более важно восстановление проходимости адитуса и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием барабанного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — телом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области окна преддверия. Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вмешательством или после него имеет некоторые особенности, которые касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной полости и дренирования полости. Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с помощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев дефекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку молоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес над стременем до полукружного канала, то в конце операции его также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки молоточка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластинкой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предупредить западение той пластинки, которую используют для реставрации костной стенки. Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная ат-тикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консервативную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стенку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слухового прохода барабанную перепонку можно сформировать на естественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не всегда легко. ^ Если же заднюю стенку не реставрируют, то тимпанальную полость можно сформировать на уровне канала лицевого нерва (рис. 178). Функциональный результат улучшится, если увеличить в этом случае высоту полости за счет «наращивания» канала лицевого нерва путем укладки на пего фрагмента хряща. При сохранении рукоятки молоточка между ней и стременем помещают фрагмент плотной ткани (рис. 178, а). Если же рукоятка отсутствует, то можно уложить лоскут на стремя (рис. 178,6), что хуже, или увеличить. его размер каким-либо новым фрагментом. При отсутствии слизистой оболочки в области мыса укладывают пленку силастика или тефлона с пересадкой слизистой оболочки (см. рис. 178,6) или без: нее. С основания стремени снимают эпидермальный покров, рубцы, грануляции и т. п., а для предупреждения заращения окна преддверия можно уложить также фрагмент слизистой оболочки. Тимпанопластику V типа применяют в тех редких случаях, когда-под влиянием патологического процесса сформирована фистула полукружного канала, а окно преддверия фиксировано костпой или рубцовой тканью. Этот тип тимпанопластики показан и при врожденной аномалии среднего уха. При поствоспалительной тугоухости? необходимость в фенестрации лабиринта возникает крайне редко по-двум причинам: 1) уровень восприятия звуков при костно-тканевом проведении при больших разрушениях среднего уха обычно бывает столь низким, что рассчитывать на ощутимое для больных улучшение слуха не приходится; 2) применение современных удобных и качественных слуховых аппаратов предпочтительнее, чем проведение: тимпанопластики V типа. Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчивают укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасывающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, облегчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов; на месте. Поверх нее осторожно и рыхло, чтобы не сместить лоскут, укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вводят турунду во избежание образования подкожной гематомы (рис. 179). При позадиушном подходе накладывают швы и вводят на 2—3 дня марлевый или резиновый дренаж. Если же вскрывали: антрум, то костную рану тампонируют, как обычно; при этом тампоны меняют рано для улучшения оттока из барабанной полости. ^ После операции больной находится в постели в течение суток. Антибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней. Ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день Удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь 10*  148 Глава IV Операции при заболеваниях уха 149   179. Тампонада слухового прохода.  180. Первый вариант слухулучшающей операции после общеполостной операции на среднем ухе (реконструкция барабанной полости и задней стенка слухового прохода). 1 — остаток наружной стенки аттика; 2 — молоточек; 3 — окно преддверия; 4— шпора; 5 — мастоидальная полость; 6 — канал лицевого нерва; 7 — хрящевая пластинка для реконструкции задней стенки слухового прохода; 8 — хрящевая пластинка для реконструкции наружной стенки аттика; 9 — кусочки хряща для мастоидопластики; 10 — фасция; 11 — форма хрящевой пластинки. вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же самое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие ••или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6— 7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обыч-sho при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на 7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако ,при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая же тактика применима и для тимпанопластики при интактной канальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дре-«нируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндаураль-ной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в «реднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют .раньше и заканчивают к 4—5-му дню. Дренаж, введенный под меа-тотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимости в нем (в среднем через 10—14 дней). При необходимости более .длительного дренирования дренаж меняется несколько раз. Для уменьшения раневой транссудации назначают инъекции глю-:коната кальция, аскорбиновой кислоты, прием внутрь аскорутина и др. Полезны инъекции витаминов группы В, кокарбоксилазы, .алоэ, антигистаминные препараты. При вялом заживлении показана аутогемотерапия, местная физиотерапия (УВЧ, микроволны). В случае хорошей дооперационной тубарной функции и ненадежного соединения между собой отдельных элементов слуховой цепи продувание слуховой трубы проводят с 6—7-го дня. У других больных про-.дувание целесообразно начинать раньше, со 2—3-го дня, сначала применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а позже с помощью баллона или катетера. Домашний и производственный режим назначают индивидуально в зависимости от эффекта тимпанопластики, условий работы, профессии больного и т. д. В среднем срок пребывания больного в домашних условиях 1—2 мес. ^ Реконструкция механизма звукопроведения после общеполостной санирующей операции возможна при определенных условиях: отсутствии воспаления, сохранении эпителиальной выстилки, хорошей проходимости слуховой трубы, мобильности окон лабиринта, наличии  181. Второй вариант операции. • — общий исходный вид полости ж линия разреза; б — вид барабанной полости нмл» нолюмелиж»ациж и укладкж фасции; в, г — вид полости после укладки меа-тетжмпажального лоскута: 1 — линия разреза, 2 — остаток барабанной перепонки. 1 — хрящ, 4 — фасция, 5 — меатальный лоскут, 6 — кожа слухового прохода. ^ 151    улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка, а также когда уровень звукового восприятия (по костной проводимости) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформации звукового давления можно производить при снижении уровня костного проведения до 30 дБ. Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению звукового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ. Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с формированием большой полости, приближающейся к нормальной, и осси-кулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уровне окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовительный этап искусственного протезирования. Хирургический подход внутри- или позадиушной. Последний предпочтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области верхушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией слуховой цепи. Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180 Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку масто-идальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавливают колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную полость заполняют мелкими фрагментами хряща (ауто- или аллоген-ного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной перепонки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перчаточной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.    182. Варианты установки колюмеллы. а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е — установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени; ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный протез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки [Kupermann, 1975): 1 — пластинка хряща на канале лицевого нерва (для увеличения размера полоста). 2 — колюмелла. Важным условием этой операции является надежность функций слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При успешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интервала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы. Второй вариант операции показан на рис. 181. Он применим у большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от ^ 15S    4 3  барабанного кольца, продолжая его на шпору, медиальную стенку адитуса и аттика. Освежают края барабанной перепонки. После от-сепаровки лоскута удаляют рубцы, кисты, мобилизуют окна лабиринта, промывают барабанную полость. Затем укладывают один — три фрагмента хряща на канал лицевого нерва и кпереди от него.Барабанную перепонку формируют так же, как при перфоратив-ных отитах, т. е. преимущественно из фасции с выкраиванием кожного лоскута на ножке для частичного покрытия фасции. В качестве колюмеллы можно использовать хрящ, кость, аллогенный трансплантат слуховых косточек и др. Искусственный пластический материал менее пригоден для этой цели. Варианты оссикулопластики представлены на рис. 182. После реконструкции цепи косточек фасцию укладывают под края перепонки (можно и поверх нее, но после удаления эпидермального покрова), которую выводят на костную стенку слухового прохода и на уложенные хрящевые пластинки. Для предупреждения запа-дения фасции при наличии большого дефекта барабанной перепонки целесообразно либо заполнить барабанную полость рассасывающейся губкой, либо на область рукоятки уложить еще одну очень тонкую хрящевую опорную пластинку. После этого отсепарованный лоскут возвращают на место. На раневую поверхность укладывают полоски резины и слуховой проход тампонируют. При показаниях одновременно можно произвести мастоидопластику (до реконструкции цепи косточек). Некроз фасции наблюдается редко; для его профилактики необходимы достаточно большая отсепаровка кожи слухового прохода в переднем, нижнем и верхнем отделах и надежное прикрытие фасции кожей. Назначают антибиотики на 7 дней (парентерально), анти-гистаминные препараты, витамины группы В и С, аутогемотерапию и др. В послеоперационном периоде следует продувать слуховую трубу с 3—4-го дня. Ватные шарики удаляют полностью не ранее 7—8-го дня, резиновые полоски — на 10—12-й день. Лоскут при перевязках инсуффлируют антисептическим порошком, смазывают ретинолом и т. д. Сущность третьего варианта операции заключается в обеспечении надежной звуковой защиты окна улитки и мобилизации основания стремени. Эта операция в функциональном отношении менее выгодна, поэтому даже при полном отсутствии барабанной перепонки, но при наличии хорошей эпителиальной выстилки и проходимости слуховой трубы следует попытаться провести второй вариант операции. Третий вариант непригоден при тубарной дисфункции и выраженной сенсорной тугоухости. Успех этой операции более вероятен при наличии хотя бы небольшой воздушной полости («воздушный пузырек») около устья слуховой трубы. Схематично этот вариант изображен на рис. 183. После проведения местной анестезии проверяют подвижность окон лабиринта. Если мобильность основания стремени вызывает сомнение, то вокруг   183. Третий вариант операции. а — общий вид полости; б — отсепаровка лоскута с основания стремени; в —• отсепаровка лоскута с области окна улитки и мыса; г — укладка опорных хрящевых пластинок; д — окончательный вид полости; е — общая схема третьего варианта операции на разрезе: 1 — линия разреза, 2 — эпидермальная выстилка, 3 — окно преддверия, 4 — канал VII нерва, 5 — отсепарованный лоскут, 6 —< окно улитки, 7 — хрящевые пластинки, 8 — основание стремени, 9 — слуховая труба. окна делают надрез (рис. 183, а) и снимают покров с основания стремени полностью (рис. 183,6), а затем его хорошо мобилизуют. При нарушении целости кольцевидной связки основание стремени покрывают веной. Для обеспечения подхода к окну улитки делают разрез кожи по нижнепередней стенке слухового прохода и отсепа-ровывают кожу и эпидермальный покров фиброзного кольца, а также провисающую мембрану, ограничивающую воздушную полость около устья слуховой трубы. Отсепаровку заканчивают на уровне мыса кверху от окна улитки (рис. 183,в). Для падежной звукоза-щиты окна улитки над ним укладывают хрящевую пластинку и выводят один край ее на костное кольцо (рис. 183, г). Для увеличения воздушной полости можно дополнительно уложить еще одну пластинку над устьем слуховой трубы. После этого лоскут возвращают в исходное положение (рис. 183,д, е). При разрыве тимпанального покрова следует положить кусочек вены или фасции под лоскут. Если в формируемой полости отсутствует слизистая оболочка, то можно пересадить ее или уложить полоску силастика с обязатель-рым введением узкого его конца в устье трубы до участка эпителия. Лечение после операции мало отличается от описанного выше. Необ- 154 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям