Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
^ противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной терапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенного вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хирург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики. Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в следующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки. Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или ат-тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок ан-трума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естественном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум. Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при подозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеатомы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при распространении в барабанную полость, являются противопоказанием для формирования закрытой полости. При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са* нирующее и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-* ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпано-пластике в таких случаях основная задача — формирование барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость пространств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции. Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных средних отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной слизистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образуются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция барабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет операция типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг, В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпанального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизистую оболочку и удаляют наковальню. Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних отитах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тимпанопластику I типа или инкудопластику. При прогнозировании функционального результата следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост-но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже средних частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного интервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получение социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности реконструированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния 108 Глава IV Операции при заболеваниях уха 109 внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда только извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот. Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени снижения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то время как улучшение слуха в области низких и особенно средних частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улучшить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазоне от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохраняется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучшающих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал можно уменьшить до 10—15 дБ. ^ Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть различным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретро-аурикулярным. Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стремени у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расширении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выполняют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анестетик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи костного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— 7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабанной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха разрез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом питающих сосудов на большом протяжении не способствует приживлению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-  133. Иннервация наружного уха [Shambaugh G.s 1959]. 1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных сплетений С2 и С3; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G3; 6 —• n. auricularis posterius n. VII (моторный); 7 — г. auricularis n. X. ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие ан-трума или аттика. Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим. Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся» стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухового прохода. После разведения краев раны широко обнажают фасцию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вводят ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним — Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде оставляют для высушивания. После заготовки фасциального лоскута края раны разводят рано-расширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе- ^ репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной перепонки можно удалить выступ передней костной стенки слухового прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуляций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотим-панальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе. Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), используют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченного разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях. Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скальпель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произвести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухового прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз кпереди). Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а затем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139, кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди. В зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а также санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода может быть различной.
 134. Местная анестезия при интрамеатальном подходе. 135. Этапы интрамеатального подхода. 134  а — вскрытие барабанной полости; б — удаление костного навеса; 1 — барабанная струна, 2 — фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок удаляемой кости.  3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно выкроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной раковине. Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в антрум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки. В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и «переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отверстие в аттик или антрум (рис. 140,6). Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный разрез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте ^ при заболеваниях уха   
фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недостаточного питания, так как пересекаются магистральные сосуды. Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к потере времени и большой кровоточивости операционного поля. При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариант от-сепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.  138. Большой эндауральный разрез. а ™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,  139. Варианты кожных меатальных лоскутов. а — начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего лоскута; г — двух лоскутов. При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от* сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают подкожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и частично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди. Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют за счет истончения задней стенки. Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабан-йой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурику-лярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на- 8 Атлас оперативной оториноларингологии 114 Глава IV Операции при заболеваниях уха 115     140. Контрольная аттико- и адитотомия. а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) и антрума (2). дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор барабанной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить большой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо применить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный. В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут (лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осуществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеатальный разрез, а затем заушный. Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят разрез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле, а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем. Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Экспло-раторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показаниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.   141. Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов. а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 — участок кости, который удаляют, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек. Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсе-парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи. которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П (рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасширителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнительных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпе-с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе lie Глава IV Операции при заболеваниях уха 117         t43. Разрез кожи слухового прохода при заушном подходе. а, б — П-образный кожный лоскут; в, г — языкообразный лоскут: 1 — линия разреза, 2 — откинутый кпереди лоскут, 3 — подшитый лоскут, 4 — участок удаленной кости задней стенки слухового прохода. 142. Ретроаурикулярный подход. а — разрез кожи; б — взятие фасциального трансплантата; в — расширение слухового прохода за счет задней стенки; г — начало антротомии. слухового прохода обычно тонкая и не будет прикрывать операционное поле. Можно использовать и другой, более рациональный прием: после расширения заднего костного отдела слухового прохода (рис. 143, в) кожу рассекают полукруглым разрезом и подшивают к ушной раковине (рис. 143, г). Внутренний меатальный лоскут (цельный или на ножке) затем выслаивают узким распатором вместе с остатком •барабанной перепопки в заднем отделе и частично в нижнем, а при ееобходимости и в верхнем. Вопрос о выделении остатков барабан- ной перепонки и фиброзного кольца в переднем отделе или об их деэпителизации решает хирург в процессе операции и в зависимости главным образом от способа укладки трансплантата (см. ниже). При заушном подходе важное значение имеет подготовка и укладка внутреннего тимпанального лоскута. Уложенную фасцию, под которой «протез» иногда установлен непрочно, нужно очень осторожно прикрыть (хотя бы по краю) остатками барабанной перепонки или выкроенным меатотимпанальным лоскутом. Этот лоскут не должен смещаться при укладке кожи наружного отдела слухового прохода | «кожистой трубки»). В связи с этим фасциальный трансплантат Должен быть надежно закрыт по краям кожным эпителием и для фиксации даже прикрыт небольшими резиновыми полосками, а затем its Глава IV Операции при заболеваниях уха 119  уже через воронку можно расправлять кожу наружного отдела слухового прохода, плотно придавливая ее ватными шариками к костным стенкам во избежание возникновения гематомы. При хронических экссудативных гнойных и негнойных средних отитах заушный подход наиболее надежен. Он позволяет максимально сохранить латеральную стенку аттика. Эндауральный разрез целесообразен при дефектах барабанной перепонки в ненатянутой части и ограниченном воспалении в аттике (рис. 144), интрамеаталь-ный — при «сухих» и серозных средних отитах с ограниченным дефектом барабанной перепонки, а также для выполнения манипуляций в задних отделах полости. Хирургический подход выбирает хирург индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для максимального сохранения костного барабанного кольца, столь важного при формировании барабанной полости. При аттикотомии латеральная стенка может быть реконструирована с помощью фрагмента хрящевой ткани (рис. 145), тонкой костной пластинки или силастика. Для предупреждения их смещения в барабанную полость нужно либо «уплощать» бором прилегающую часть костного слухового прохода, либо делать на нем зарубки. Можно также выкраивать периосталышй лоскут на ножке и смещать дополнительно к фасции на область дефекта аттика. ^ Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпано-томии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального отдела почти всегда требуется удаление костного навеса над стременем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается при подходе через наружный слуховой проход. Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологический очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциаль-ном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с такими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко измененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпано-склероз, костная фиксация косточек, холестеатома. Рубцовая ткань может быть в виде перемычек (тонких п эластичных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную полость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При пер-форативных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассеченных концов.  144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой. а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное удаление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка; г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени, -4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 — фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела наковальни, 10 — кожа слухового прохода. Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во- ^     145. Реконструкция наружной стенки аттика. а, б — этапы операции: 1 — силастик, 2 — хрящ, 3 — фасция. 147. Фациальный и тимпанальный карманы. а — вид со стороны слухового прохода; б — вид на разрезе; 1 — фациальный карман, 2 — тимпанальный карман, 3 —• барабанная струна, 4 — лицевой нерв, б — стременная мышца, 6 — основание стремени.  146. Анатомические элементы барабанной полости. 1 — верхняя связка наковальни- 2 — вепхняя папча и.л,^л™„ „ отросток молоточка; 4 - рукоятка молоточка? ? ,1 ™лот011ка: 3 — короткий барабанной перепонки; 7 -промонторийГ! - ниша о^на улит^Г?' 6 ~ край нощка наковальни; 10 — наковальне-стременное сочленяй?- М; 9 ~ Длинная стременной мышцы; 12 - барабанная струна- 13 - кан1л личРрПгГ сУхож™в задняя связка наковальни; 15 — короткая ножка наковальни? ?r HfipBa; 14 ~ ризонтальыого полукружного канала ножка наковальни, 16 — ампула го-  148. Рубцовые тяжи вокруг стремени. 1 — фиброзное замещение лентикулярного отростка; 2 — канал лицевого нерва. 122 Глава IV при заболеваниях уха 123    149. Фиброз барабанной полости. а — отделение барабанной перепонки от фиброзной ткани; б— рассечение рубцовой ткани и отслойка остатков барабанной перепонки от промонтория; в — освобождение стремени от рубцовой ткани. круг стремени. Иногда при перфоративных отитах остатки барабанной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а далее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149). Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается интенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопро-ведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; мест-но можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку, диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку, а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой оболочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слуховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из барабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесообразно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеоперационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если ножки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что восстановление цепи звукопроведения путем установления фрагмента между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно из-за его смещения. К тому же технически легче установить жесткую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го- довку. При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует •углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в области устья слуховой трубы также должно быть самое бережное отношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку 
а — иссечение рубцовой ткани; б— иссечение грануляций: 1 — ниша окна улитки, 2 — вторичная мембрана.      Операции при заболеваниях уха Глава IV 152. Препарирование устья слуховой трубы. а — удаление рубцовой ткани; б — выкраивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — костный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки. 153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость. 154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой. 1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой оболочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колю-мелла. 155. Пересадка большого фрагмента слизистой оболочки после удаления эпидер-мальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улитки; 4 — основание стремени. 156. Удаление грануляций из области окна преддверия. 12S. рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской силастика). После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиальной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Целесообразно уложить их на основание стремени, между окнами лабиринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержанию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутреннюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверхностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования воздухоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; более длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку. Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко выглядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с выраженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими включениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкооб-разной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавливании податливая). Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранению-слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкообразная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна Операции при заболеваниях уха  «26 Глава IV данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие пространства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабанного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно удалять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на небольшом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопряжено с необходимостью расширения узких пространств. Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскоклеточный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших задних дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми-зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение длительного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возместить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155). Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким распатором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса. Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной цепочки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. Наблюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации. Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным контролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеоперационном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате 127  157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<�к мени.  сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-  158. Костная фиксация слуховых косточек. ™™4aCoTa^ - а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 Kao костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов. ^ 129     160159. Варианты использования аутонако-вальни при оссикулопластике. 160. Смещение рукоятки молоточка к пъ ловке стремени. 161. Формирование трансплантата из хряща ушной раковины. а — взятие хряща из ушной раковины; б — установка хряща при небольшом дефекте; в — при большом дефекте длинной ножки наковальни. 162. Взятие хряща из козелка и установка его вместе с перихондрием меж-ду основанием стремени и тимпанальным лоскутом. 162 ки больших дефектов наружной стенки аттика и терапевтического воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного блока адитуса необходимо сохранять здесь, хотя бы на небольшом протяжении, слизистую оболочку (или пересадить ее), а при пластике наружной стенки аттика следует позаботиться о подготовке «ложа» для трансплантата с помощью бора. Костная фиксация слуховых косточек может быть врожденной и приобретенной в результате вторичной оссификации межкосточковых •сочленений или разрастания костной ткани вокруг косточек. Мобилизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Мобилизацией можно ограничиться в тех редких случаях, когда связки оссифици-.рованы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной подвижности стремени практически не отражается на зву-копроведении в отличие от анкилоза наковальне-молоточкового со« членения, при котором наблюдается снижение слуха в зоне низких я средних разговорных частот. Большая потеря слуха наблюдается при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их костной тканью в аттике или в нише окна преддверия. При фикса-щии наковальни и молоточка можно удалить наковальню и головку молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то ее можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вторичной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных осложнений. При отсутствии воспаления у больных «сухим» перфоратив-иым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, пла-тинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая операция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший стойкий результат. Оссикулопластика Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на окно-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш 9 Атлас оперативной оториноларингологии     |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям