Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава IV ^ 171 ках. В настоящее время тяжелая сенсоневральная глухота наблюдается, по данным многих авторов, у 0,2—4%, а по нашим данным — у 0,2% всех больных после первичных операций и у 0,6—1% после повторных. Общий процент хороших результатов современных операций со временем снижается до 90—95 в зависимости от сроков исследования и формы отосклероза. ^ Фенестрация горизонтального полукружного канала показана тем больным отосклерозом, которым нельзя произвести операцию на стремени, т. е. когда обнаруживаются весьма неблагоприятные анатомические варианты или тяжелые патологические изменения, например при массивной облитерации окна преддверия очагами отосклероза (особенно в активной стадии) или при прохождении лицевого нерва, лишенного костного канала, над стременем. Правда, нам всегда удавалось выполнить операцию на стремени даже в таких случаях. В случаях же массивного отосклероза часто пороги звукового восприятия настолько высоки, что фенестрация лабиринта не может быть эффективной. В настоящее время эта операция имеет крайне ограниченное применение при отосклерозе — в случаях повторного костного зарагцения окна преддверия у лиц молодого возраста с об-литерирующей формой отосклероза в активной стадии и уровнем слуха при костно-тканевом звукопроведении не выше 20 дБ. Эта операция показана главным образом при врожденной аномалии среднего уха, при персистирующей стапедиальной артерии. Следует помнить, что при этой операции полностью закрыть костыо-воздуш-ный интервал удается нечасто, обычно остается интервал в 10— 15 дБ. Перед операцией сбривают волосы вокруг уха на расстоянии 5— 7 см, остальные волосы закалывают или закрывают медицинской шапочкой; слуховой проход очищают от серы. Накануне на ночь больной получает седативный или снотворный препарат, утром — еще раз седативный, а за 30 мин до начала операции — инъекцию про-медола, пипольфена и атропина. Операцию проводят, применяя общее (но можно и местное) обезболивание. Удобен внутриушной разрез (рис. 204, а) с дополнительными передним и задним разрезами, поперечно направленными к основному (рис. 204, б). Обнажают костную поверхность сосцевидного отростка, задней и верхней стенок слухового прохода. С помощью боров вскрывают антрум и клеточную систему сосцевидного отростка. Антрум и адитус расширяют вплоть до обнажения наковальни и головки молоточка (рис. 205, а). Костный мостик слухового прохода снимают и сглаживают шпору (рис. 205,6). Наковальне-стременное сочленение рассекают, наковальню удаляют, головку молоточка скусывают (рис. 206, а). После этого находят костную ампулу горизонтального  200. Удаление стремени с сохранением сухожилия стременной мышцы.   а, б — этапы операции.   201. Возможные причины послеоперационных неудач. а — нормальное положение протеза; б — неправильная установка протеза- в — укороченный протез; г — удлиненный протез с образованием фистулы- л '— не кроз наковальни. w * ' А ^  полукружного канала. Меатальный лоскут освобождают ножницами или скальпелем от подкожной клетчатки. Далее операцию продолжают под микроскопом. Костную капсулу полукружного капали истончают бором до «синевы» и просвечаваю-щей полоски перепончатого лабиринта (рис. 206,6). Полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Далее может быть применена двоякая тактика. При использовании первой кпереди и сзади от указанной полоски бором проводят две бороздки до эндоста, которые затем соединяют вверху и внпзу (рис. 207). с помощью крючков и игл удаляют всю пластинку над перепончатой частью (рис. 207,3;. Этот вид вскрытия полукружного канала носит название купуло-техники по Лемперту. При применении техники фенестрапии после равно мерного истончения кости капсулы полукружного канала по частям извлекают фрагменты кости для формирования достаточного отверстия (рис. 207,2). Участок кости вокруг фистулы очищают от костной пыли, осторожно протирают ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Фистулу закрывают подготовленным меатальным лоскутом (см. рис. 207). Целесообразно сначала прикрыть фистулу большой полоской тонкого венозного трансплантата, интимой обращенного в сторону перилимфатического пространства. Лоскут по окружности фистулы расправляют и придавливают тампоном (над фистулой манипуляции должны быть крайне осторожными). Мастоидальная полость и слуховой проход закрывают тампоном, слегка пропитанным маслом с примесью неото-токсического антибиотика. Накладывают швы на кожу и повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительные и антигистаминные средства и препараты, угнетающие вестибулярную возбудимость. Через 7 дней тампон полностью извлекают, а затем полость при перевязках инсуффлируют сухим антибиотиком. Больных выписывают обычно через 15—20 дней в зависимости от места жительства и особенностей послеоперационного течения. ^ Регресс слуха после фенестрации горизонтального полукружного канала обусловлен, как правило, несостоятельностью фистулы (костным или мощным фиброзным заращением). В таких случаях возможно проведение слухулучшающей стапедопластики внутриушным подходом. Обезболивание — местная анестезия. Разрез кожи проводят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от барабанного кольца, продолжая его кзади и кверху по медиальной стенке (рис. 208). Разрез не должен проходить через фистулу, он должен быть кпереди от нее. Затем лоскут отсепаровывают и  202. Варианты пластики стремени при повторной операции в связе с некрозом наковальни. производят стапедэктомию (см. выше), как обычно при отосклерозе. Стапедопластика имеет свои особенности ввиду отсутствия наковальни. Лучше применять протез из аутохряща (козелка или ушной раковины), форма и размеры которого варьируют в зависимости от того, куда подводят наружный конец хряща — под рукоятку, шейку молоточка или под барабанную перепонку. Внутренний конец его конусообразно сужен до 0,6—0,7 мм. Один из вариантов установки такого протеза представлен на рис. 205, б.   203. Возникновение фистулы лабиринта. Во избежание западения лоскута в верхнезаднем отделе и с целью увеличения барабанной полости мы всегда укладываем дополнительно один — два кусочка хряща на область канала лицевого нерва (рис. 208,6, в); можно использовать также фрагменты кортикальной кости. После этого меатотимпанальный лоскут возвращают в исход-  ^   204. Разрез (а) и обнажение кортикальной кости сосцевидного отростка (б). 1 — линия разреза; 2 — дополнительные поперечные разрезы; 3 — откинутая кпереди кожа слухового прохода; 4 — обнаженная кость.  ное положение и герметически закрывают барабанную полость. На линию разреза укладывают полоски перчаточной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с антибиотиками. Послеоперационное лечение такое же, как и после обычной стапе-добластики. Некоторые хирурги применяют проволочный протез с жировой клетчаткой [Sheehy, 1963] для протезирования стремени после неудачной фенестрации полукружного канала (рис. 208, д).  205. Вскрытие антрума и клеточной системы сосцевидного отпостка Гя\ * лением костного мостика (б). ч^идаию отростка (а) с уда- 1 - головка молоточка; 2 - наковальня; 3 - барабанная струна. ^ Дренирование эндолимфатического пространства Показания: приступы системного головокружения, флюктуирующая тугоухость, наличие вестибулярного и кохлеарного гидропса лабиринта. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Техника операции состоит в следующем. В заушной области производят разрез мягких тканей до периоста, отступя 0,8 см от заушной складки, начиная его на уровне прикрепления ушной раковины и заканчивая у верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани отсепаровывают над периостом, накладывают ранорасширитель, затем выкраивают и отсепаровывают свободный периостальный лоскут размером 1,5Х Х1)5 см, который фиксируют между двумя предметными стеклами или в специальном зажиме и сохраняют до конца операции. Затем производят тщательную отсепаровку мягких тканей кпереди до обнажения гребня и далее к задней стенке наружного слухового прохода на расстояние до 0,5 см, а также частично нижней стенки наружного слухового прохода, чтобы четко можно было установить уровень его нижней костной стенки. Кзади мягкие ткани отсепаровывают на расстояние до 3 см от задней стенки наружного слухового прохода, книзу обнажают среднюю треть сосцевидного отростка. Для оптимальной фиксации краев раны и свободной манипуляции борами накладывают два ранорасширителя во взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 209). Трепанацию сосцевидного отростка проводят борами, при этом основными ориентирами в области planum mastoideum являются: в вертикальной плоскости — средняя линия, делящая вдоль заднюю костную стенку слухового прохода пополам, впереди — наружный край задней стенки костного слухового прохода; ориентирами заднего края трепанационной раны служат в начале операции расстояние в 2,5 см от края задней стенки слухового прохода, а затем передняя стенка сигмовидного синуса, которая просвечивает через истонченную кость. Кость снимают вначале большим бором, при продвижении вглубь операционную полость конусовидно суживают, а диаметр боров уменьшают. На глубине 0,5—1 см появляется синеватое просвечивание синуса (рис. 210). Обнажать его не следует. Передняя стенка синуса является важным ориентиром; продвигаясь вглубь рядом с этой стенкой, не следует отступать от нее более чем на 0,8 см, так как впереди (в задней стенке наружного слухового прохода) лежит канал лицевого нерва. После обнажения твердой мозговой оболочки алмазным бором, который минимально травмирует ее, следует удалять кость на 1 см кпереди от синуса, при этом снимают значительную часть стенки эндолимфатпческой ямки, следовательно, обнажается стенка эндолимфатического мешка (см. рис. 210). 176 Глава IV Операции при заболеваниях уха 177  206. Подготовка операционного поля к фенеетрации полукружного канала. а — выведение головки молоточка для резекции; б — истончение костной капсулы канала перед фенестрацией; 1 — головка молоточка; 2 — стремя 3 — область ампулы горизонтального полукружного канала. Во время операции помощник постоянно орошает операционную рану в месте трепанации бором изотоническим раствором хлорида натрия комнатной температуры и одновременно отсасывает его. Такая методика позволяет избежать перегрева костной ткани и удалять костные опилки.  207. Окончательный вид послеоперационной полости (а) и два варианта фе неетрации лабиринта (б). г ч- - вид вскрытог. лабиринта . перепончатой ампулой. Опознавательными признаками эндолимфатического мешка, находящегося в дубликаторе твердой мозговой оболочки, являются: наличие сосудистой сети по периферии мешка, белесоватый цвет его стенки, иногда незначительное его выбухание в трепанационпую рану. Кроме того, мы определяем место расположения мешка ощупыванием тонким элеватором пространства между твердой мозговой оболочкой и lamina vitrea через трепанационное отверстие в задней черепной ямке кпереди от сигмовидного синуса (рис. 210, е). Этим премом удается определить костный выступ на задней поверхности пирамиды височной кости, прикрывающий эндолимфатическую ямку. После установления всех перечисленных выше признаков изогнутой иглой расслаивающим движением производят вскрытие мешка по его периферии. Полученное отверстие расширяют специальным микроэлеватором, которым дополнительно проводят зондирование эндолимфатического пространства, затем вводят шунт-дренаж (рис. 211, а). Шунт-дренаж и обнаженную dura mater задней черепной ямки прикрывают свободным периостальным лоскутом, взятым в начале операции. Рану зашивают наглухо. Хордоплексустомия Показания: приступы системного головокружения, постоянный шум в ухе, отсутствие гидропса лабиринта. Операцию производят под местным обезболиванием. Типичную интрамеатальную тимпанотомию выполняют под операционным микроскопом при увеличении в 12'/2 раз (см. Стапедэктомия). После того как chorda tympani выведена в просвет барабанной полости, часть ее, длиной около 2 мм, иссекают микроножницами. Иссечение plexus tympanicus производят поэтапно. Вначале иссекают слизистую оболочку промонториальной стенки на всем протяжении основного завитка улитки; отсепаровку и удаление слизистой оболочки осуществляют острой иглой. Затем тщательно удаляют нервные стволы plexus tympanicus, заложенные в костных полуканальцах. Выскабливание полуканальцев производят иглой и узким распатором в виде копья. Операцию заканчивают укладыванием меа-тотимпанального лоскута на прежнее место. Хирургические вмешательства на лабиринте Показания: гнойное воспаление лабиринта, наличие вестибулярных расстройств, не поддающихся консервативному лечению, при резко выраженной тугоухости или глухоте пораженного уха. Обезболивание — общее. Все операции на лабиринте можно разделить на три группы в зависимости от подхода к патологическому очагу и объема хирургического вмешательства. К первой группе хирургических методов вскрытия лабиринта относятся те, при которых производят частичное вскрытие лабиринта 12 Атлас оперативной оторяволарингологин 178 Глава IV Операции при заболеваниях уха 179      208. Варианты стапедопластики после фенестрации горизонтального полукруж^ ного канала. а — разрез кожи; б — стапедопластика хрящевым протезом; в — стапедопластика тефлоновым протезом; г — стапедопластика проволочным протезом с жировой клетчаткой по Шихи; д — смещение рукоятки молоточка на мобилизованное стремя. 
а — проекция сигмовидного синуса; б — участок обнаженной dura mater задней черепной ямки; в — место вскрытия эндолимфатического мешка; г — задняя стенка наружного слухового прохода; д — послеоперационный костный канал; е — элеватор, которым производят зондирование эндолимфатической ямки. через переднюю поверхность преддверия и удаление патологического содержимого лабиринта, — способы Гинзберга I, Бурге 1. Вторую группу составляют способы, при которых также удаляют только патологически измененную часть лабиринта, но преддверие вскрывают сзади, не выходя за пределы пирамиды височной кости, а также вскрывают все полукружные каналы в той или иной последовательности, — способы Нейманна, Руттина и Бохона. Третью группу составляют способы собственно лабирннтэктомии, при которых доступ к преддверию осуществляют сзади. Операция не ограничивается только вскрытием и выскабливанием полостей внутреннего уха, производят обнажение полостей черепа и почти полное удаление слуховой и неслуховой части внутреннего уха — способы Янсена II, Нейманна II, Гипзберга II, Уффенорде. Лабиринтотомия по Гинзбергу I. Первым этапом при любом вмешательстве на лабиринте выполняют радикальную операцию на сред- нем ухе. Важным моментом операции является снятие шпоры до уровня наружного полукружного канала и даже ниже. Подход к лабиринту осуществляют через промонториальную стенку. Вначале вскрывают окно преддверия, для этого из ниши окна удаляют все сохранившиеся элементы стремени. Затем вскрывают улитку фрезой в области верхушки, которая находится довольно поверхностно, непосредственно под каналом m. tensor tympani и каналом лицевого нерва, на расстоянии 5—6 мм кпереди от края окна улитки. Вскрыв вершину улитки, удаляют костную ткань в направлении к окну преддверия и часть промонториальной стенки книзу. Таким образом удается вскрыть все завитки улитки, при этом лучше пользоваться фрезой. Мы предпочитаем на этом этапе операции удалять костную ткань в области нижнепереднего края окна преддверия по направлению книзу и кпереди, доходя до верхушки улитки. Полученного отвер-12* ISO Глава IV Операции при заболеваниях уха 181  211 Вид операционной раны при установленном шунте-дренаже, а — шунт-дренаж; б — проекция сигмовидного синуса; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — тре-панационный канал. стия вполне достаточно для удаления патологически измененных тканей из преддверия и улитки. Обязательным условием лабиринтэктомии по Гинзбергу I является наложение контрапертуры на наружный полукружный канал, который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого нерва обусловливает значительную опасность этого момента операции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного направления может привести к травме лицевого нерва. Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддверия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ампулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Соответственно положению крючка производят вскрытие полукружного канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку производят с помощью щупа, которым определяют направление трепанации вдоль канала по его просвету. Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскрытие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного канала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва особой конструкции. Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию на среднем ухе, формируют полость по возможности больших размеров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ориентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным полукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва: она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо выражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно которым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм. Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis. При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанавливают расположение полукружного канала, который вскрывают до его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на 5 мм. Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фронтального полукружного канала, который располагается непосредственно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем продолжают трепанацию костного массива спереди назад над горизонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum располагается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь, вскрывают и сагиттальный канал. На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукружный канал вскрыт сз;<�ди от ампулы до изгиба гладкого колена, его желоб открыт кзади. Задний (сагиттальный) полукружный канал вскрывают частично выше дуги горизонтального полукружного канала. После этого производят зондирование фронтального полукружного канала, находящегося в переднем углу костной раны и ведущего к гладкому колену; в заднем отделе костной раны зондируют отверстие, ведущее в гладкое колено горизонтального канала, а несколько сзади от этого отверстия — два отверстия сагиттального канала, сообщающиеся желобом. Руководствуясь указанными выше отверстиями полукружных каналов и ориентируясь с помощью зонда, производят трепанацию кости в направлении к crus communae, доступ к которому прикрыт гладким коленом горизонтального полукружного канала. Последним вскрывают ампулярныи отдел сагиттального канала, располагающийся параллельно нисходящему колену канала лицевого нерва и открывающийся на дне преддверия. Таким образом, на этом этапе операции преддверие широко открыто кзади, полукружные каналы вскрыты на всем их протяжении. Снята верхняя половина горизонтального полукружного канала в области ампулы, резецированы дуга и гладкое колено. Удалена задняя половина фронтального канала, латеральная половина crus commune и латеральная половина сагиттального канала. На последнем этапе операции производят вскрытие улитки, которое осуществляют трепанацией костного массива промонтириума между окнами преддверия. 182 Глава IV Операции при заболеваниях уха 183 Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к расширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутричерепным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки так широко, как это только возможно. После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскрытия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней черепной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллельно задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний слуховой проход вскрыт. Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и свободного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки. Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки задней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его канала. Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым этапом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба, что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают снаружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала лицевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточно обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена, в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимической мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица информирует хирурга. После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лицевым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный полукружный канал. После удаления костной ткани основного завитка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху позади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала лицевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до пол- ного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой проход вскрывают после удаления улитки. В результате этой операции формируется большая, хорошо обозримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость тампонируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости среднего уха. ^ Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в клинической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд общих черт. Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при острых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риногенные — главным образом при острых и хронических синуитах. Рино-генные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по клиническому течению и в прогностическом отношении они значительно тяжелее отогенных. Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные осложнения часто представляют собой последовательные звенья единого патологического процесса. Едиными для них в основном являются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим методом лечения является хирургический, направленный на устранение первичного очага. При выполнении соответствующих операций необходимо придерживаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в значительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отогенных и рпногенных осложнений.
184 Глава Операции при заболеваниях уха 185
репных осложнениях всегда следует проводить через широкий д0~ ступ.
проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в обследовании и лечении больного. ^ Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соответствующим участком кости черепа. В зависимости от источников гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в средней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в средней черепной ямке. Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при поражении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа. В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ височной кости. Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс, а тем более наличие убедительных доказательств являются основанием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить немедленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и рекомендаций, изложенных выше. При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абсцессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойного поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внутричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патологического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите, послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, производят вскрытие соответствующих придаточных пазух. Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно обнажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения оболочки определяются главным образом характером и распространенностью патологического процесса, локализацией и величиной экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозговую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных участков. Последовательно и тщательно удаляют все патологически измененные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные условия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния височной кости или церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа. 186 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям