Комплексная диагностика и комбинированное патогенетическое лечение полипозных риносинуситов 14. 01. 03 Болезни уха, горла и носа
|
Скачать 251.81 Kb.
|
| На правах рукописи Лазарева Анна Юрьевна Комплексная диагностика и комбинированное патогенетическое лечение полипозных риносинуситов 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 год Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская Государственная Медицинская Академия» на кафедре оториноларингологии. Научный руководитель: д.м.н., профессор Кофанов Роберт Васильевич ^ д.м.н., профессор Вишняков Виктор Владимирович д.м.н., профессор Лейзерман Михаил Григорьевич Ведущая организация «Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского» Защита состоится в 14.00 часов 22 апреля 2010 года на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01, при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан «____»_____________2010г. Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. Общая характеристика работы Актуальность проблемы Проблема патогенетического лечения полипозного риносинусита (ПРС) занимает особое место в современной ринологии, что объясняется двумя причинами. Во-первых, результаты хирургического и консервативного лечения этого заболевания до настоящего времени недостаточно эффективны, поскольку еще весьма высока частота рецидивов полипоза. Во-вторых, у больных ПРС отмечаются выраженные нейровегетативные нарушения со стороны органов и систем (Тарасов Д.И.,1965; Лазарев В.Н.,1998). Клинические симптомы нейровегетативных нарушений, как правило, носят системный характер, и практически у всех больных наблюдаются сопутствующие хронические заболевания: комплексная патология верхних дыхательных путей, заболевания бронхолегочной системы, аллергозы (Муминов А.И.,1990; Полякова Т.С.,1998; Caplin I.,1971; Ponikau J.U.,1999). Несмотря на имеющийся уровень знаний о ПРС, многие особенности этиологии, патогенеза, а, следовательно, и рациональной лечебной тактики остаются не до конца выясненными. При разработке тактики лечения ПРС врач оказывается перед нелегким выбором. Чтобы вылечить пациента необходимо восстановить аэрацию и мукоцилиарный клиренс околоносовых пазух (ОНП). Следовательно, необходимо хирургическое вмешательство. Но в то же время хирургическое вмешательство, как правило, сопровождается нарушением мерцательного эпителия и мукоцилиарного клиренса ОНП, создает избыточную аэрацию околоносовых пазух, а это крайне нежелательно. Настоящая работа – это попытка повысить эффективность диагностики и лечения ПРС путем использования информации о геометрических характеристиках строения решетчатого лабиринта (РЛ). Выбор именно РЛ не случаен. В фундаментальных работах по исследованию физиологии и патофизиологии носа и ОНП доказана ведущая роль латеральной стенки полости носа в развитии паталогических процессов в ОНП (Пискунов Г.З.,2001; Бабияк В.И.,2002). Поскольку аномальное строение латеральной стенки полости носа способствует возникновению и распространению патологического процесса на ОНП (Муминов А.И.,1990; Бабияк В.И.,2002; Гайворонский А.В.,2002; Stammberger Н.,1986,1990; Sharp Н.R.,2001), то геометрические характеристики этих аномалий могут служить не только количественной мерой аномалии строения латеральной стенки носа, но и мерой развития патологического процесса в ОНП и, следовательно, использоваться в диагностике и лечении патологического процесса. Цель диссертации. Совершенствование ранней диагностики и лечения полипозного риносинусита на основе изучения и коррекции особенностей строения решетчатого лабиринта. Задачи:
Новизна работы. Впервые пациентам с различными заболеваниями полости носа с помощью компьютерной томографии разработан способ исследования геометрических характеристик решетчатого лабиринта (Способ исследования состояния околоносовых пазух, патенты РФ № 2325113-2325114 от 27.07.2006). Выявлена взаимосвязь развития полипозного риносинусита с особенностями строения клеток решетчатого лабиринта. Показано, что в качестве количественного критерия, определяющего вовлеченность этмоидальных клеток в патологический процесс, может выступать их площадь, которую вычисляют по компьютерным томограммам околоносовых пазух в аксиальной проекции. Хирургической коррекции должна подвергаться только группа клеток решетчатого лабиринта, площадь которой наиболее отличается от нормы с одномоментной коррекцией остиомеатального комплекса. Для диагностики и лечения полипозного риносинусита разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий уменьшить вероятность рецидива болезни. Практическое значение работы. Выявление взаимосвязи между полипозным риносинуситом и геометрическими особенностями строения клеток решетчатого лабиринта позволило разработать количественные критерии для ранней диагностики полипозного риносинусита и уменьшения объема хирургического вмешательства. Количественный характер критериев исключает из диагностики и лечения субъективизм, делает их более стандартизованными, что обеспечивает достижение более высоких результатов. Основные положения, выносимые на защиту.
Внедрение в практику Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу оториноларингологического отделения Челябинской Областной клинической больницы и Челябинского Областного клинического, терапевтического госпиталя ветеранов войн. Результаты работы и положения, сформулированные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии Челябинской Государственной медицинской академии, кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии УГМАДО и курсе оториноларингологии УГМАДО. Апробация работы. Материалы работы доложены: на 53 научно-практической конференции молодых ученых (г. Санкт-Петербург, 2006). на заседании Челябинского отделения Российского общества оториноларингологов (Челябинск, 2007), на научно-практической конференции ГУЗ «Московского научно-практического центра оториноларингологии» ДЗМ (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась: 09.11.2007 на совместном заседании кафедры ЛОР-болезней и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии «Челябинской государственной медицинской академии». Публикации По теме диссертации опубликовано в центральной печати 3 работы, получено 2 патента РФ на изобретение. Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, описывающей проведенные исследования, главы обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 116 страниц машинописного текста, иллюстрирована 13 диаграммами, 30 рисунками и 5 таблицами. Список литературы включает 148 литературных источников, в том числе 33 -отечественных и 115 - зарубежных. ^ Материалы и методы исследования. Проведенное исследование состояло из двух последовательных этапов. В него были вовлечены 142 пациента с различными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух в возрасте от 14 лет до 71 года. Они прошли общеклиническое обследование, обеспечивающее комплексную оценку состояния пациентов, а также переднюю и заднюю риноскопию, эндоскопическую риноскопию. ^ исследования (142 пациента) с помощью рентгеновской КТ ОНП изучали геометрические характеристики клеток РЛ, связь этих геометрических характеристик с развитием ПРС. Рентгенографические исследования выполняли на спиральном рентгеновском компьютерном томографе Light Speed 16 GE в аксиальной проекции в срезе, проходящем через инфраорбитомеатальную линию. Сканирование проводилось с шагом 5 мм и толщиной выделяемого слоя 2 мм. По рентгеновскому томографическому изображению ОНП в аксиальной проекции для каждого пациента вычислялись следующие величины:
При статистической обработке данных применяли методы вариационной статистики, реализованные в программном комплексе Matlab. На основании результатов первого этапа исследования все пациенты оказались разделенными на три группы. Группы были сходны по полу и возрасту.
Пациенты второй и третьей групп предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, слизистые или слизисто - гнойные выделения из носа, гипоосмию. ^ исследования (112 пациентов групп 2 и3) имел своей целью изучить эффективность использования данных первого этапа в лечебной практике, включающей в себя предоперационную подготовку, хирургическое лечение и послеоперационное ведение пациентов. Результаты лечения оценивали с помощью клинического и инструментального обследования больных, которое включало в себя переднюю и заднюю риноскопию, R- графию ОНП в прямой проекции и по Фастовскому, КТ полости носа и ОНП, эндоскопию. Во всех случаях предоперационная подготовка включала в себя санацию полости носа и околоносовых пазух орошением при помощи ультразвукового прибора "Кавитар" (УЗОЛ-01-«Ч»), где в качестве лекарственного препарата применялся раствор фурациллина в разведении 1:5000. Вскрытие клеток РЛ проводилось по следующим методикам. ^ . Под контролем  эндоскопа производили аппликационную анестезию 10% р-ром лидокаина и инфильтрационную анестезию 1% р-ром лидокаина с добавлением 0.1% адреналина из расчета 0.5 мл на 50мл анестетика. Вмешательство начинали со смещения (с надломом, если необходимо) средней носовой раковины к перегородке носа. Затем серповидным скальпелем выполняли полулунный разрез у основания крючковидного отростка, перфорировали среднюю часть крючковидного отростка у места его крепления к латеральной стенке полости носа и проводили разрез сначала вниз и назад, а затем вверх до места крепления средней носовой раковины. Отсеченный крючковидный отросток смещали скальпелем медиально, захватывали щипцами Блексли и удаляли вращательными движениями. Проводим осмотр решетчатой буллы. При помощи щипцов Блексли вскрывали решетчатая булла и удаляли ее стенки. За решетчатой буллой открывалась обозрению базальная пластинка средней носовой раковины. При необходимости, обратным выкусывателем в направлении кпереди или прямыми щипцами Блексли в направлении кзади расширяли соустье верхнечелюстной пазухи с полостью носа.Из вскрытых пазух РЛ удаляли явную полипозную ткань. Если слизистая оболочка верхних стенок решетчатых пазух выглядела ровной, то она не удалялась. Вскрытие этмоидальных клеток прекращали, как только вскрыта стенка здоровой клетки РЛ. Если наряду с передними клетками в патологический процесс вовлечены и задние клетки РЛ, то оперативному вмешательству подвергалась и задняя группа клеток. Вмешательство начиналось с перфорации базальной пластинки средней носовой раковины максимально близко к средней линии и дну полости носа. Наложенное отверстие расширяли вверх и латерально в пределах, необходимых для ревизии задних клеток РЛ и удаления полипозной ткани. ^ Вмешательство проводили под местной анестезией. Среднюю носовую раковину надламывали элеватором и смещали в латеральном направлении. Естественное отверстие задних решетчатых клеток находили прямым или изогнутым на  пуговчатым зондом и отсасывали из пазух содержимое. Соустье освобождали от полипозно измененной слизистой оболочки микродебридером. При наличии полипов в задних клетках РЛ их удаляли через естественное отверстие при помощи прямого агрессивного наконечника микродебридера диаметром 3.5мм, изогнутого на  .В послеоперационном периоде, начиная со второго дня после оперативного вмешательства, проводили консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и предотвращение послеоперационных осложнений: анемизация слизистой оболочки носа, с последующим орошением полости носа при помощи ультразвукового прибора "КАВИТАР". ^ Всем пациентам этой группы были проведены операции по корректировке внутриносовых структур: подслизистая резекция носовой перегородки с септопластикой (25 случаев), подслизистая вазотомия нижних носовых раковин (15), удаление конхобуллезы и буллы решетчатого лабиринта (7), щадящая конхотомия (4), частичная резекция крючковидного отростка, с восстановлением оттока из передних клеток РЛ (12). Все операции проводились под местной анестезией. В рамках второго этапа исследования для сравнительного анализа результатов лечения группа пациентов со склонностью к полипозному риносинуситу была разделена на две подгруппы основную (15 человек) и контрольную (17 человек). Контрольную подгруппу образовали пациенты, отказавшиеся от хирургического лечения клеток РЛ. Контрольная подгруппа пациентов со склонностью к ПРС получила описанное выше лечение, а также консервативное лечение клеток РЛ. Основная подгруппа. Всем пациентам этой подгруппы было проведено комплексное лечение, включающее описанные выше мероприятия и оперативное вмешательство на клетках РЛ – хирургической коррекции подвергалась только аномальная группа клеток РЛ. ^ Комплексное лечение включало предоперационную подготовку, оперативное вмешательство и курс консервативной терапии в послеоперационном периоде. Всем пациентам проводилось эндоскопическое хирургическое вмешательство исходя из основных принципов функциональной риносинусохирургии с одномоментной коррекцией внутриносовых структур и восстановлением нормальной аэрации и дренажной функции полости носа и ОНП. Полипотомия полости носа проводилась эндоскопически с визуальным контролем носовой полости под местной анестезией. При нарушении проходимости соустий проводилась инфундибулотомию (24 случая). Кроме того, выполняли септопластику (55), удаление конхобуллезы и буллы решетчатого лабиринта (52), резекцию крючковидного отростка (30), подслизистую остеоконхотомию (36), вазотомию (23) и микрогайморотомию (14), по показаниям. Для сравнительного анализа результатов лечения группа пациентов с ПРС была разделена на две примерно совпадающие по полу и возрасту подгруппы: основную (38 человек) и контрольную (42 человека. Контрольная группа. Этмоидотомия производилась по описанным выше методикам. Основная группа. Этмоидотомия производилась в соответствие с данными расчета площади клеток РЛ. Оперативное лечение имело своей целью сохранить как можно больше межклеточных перегородок, чтобы в результате можно было сформировать не менее трех сравнимых по величине клеток с функционирующими выводными соустьями. ^ Этап 1. На первом этапе исследования по рентгеновским КТ изображениям ОНП в аксиальной проекции были вычислены геометрические характеристики РЛ. Оказалось, что множество значений суммарной площади РЛ состоит из трех практически непересекающихся подмножеств, причем группы пациентов, соответствующие этим подмножествам, имеют четко различимые медицинские признаки. В таблице 1 приведены значения выборочного среднего, выборочного среднего квадратичного отклонения суммарной площади клеток РЛ и площади группы клеток для указанных ранее трех групп пациентов. Диапазоны изменения этих величин в соответствующих выборках представлены на диаграммах 1-3. Аналогичные данные для средней площади отдельной клетки представлены в таблице 2 и на диаграммах 4-5. Представленные данные убедительно доказывают, что наилучшими диагностическими возможностями обладает суммарная площадь РЛ. Имеющиеся выборки этой величины однозначно связаны с соответствующими группами пациентов, поскольку диапазоны изменения площади РЛ, вычисленные для рассматриваемых трех групп пациентов, вообще не перекрываются (диаграмма 3). Таблица 1.Статистические характеристики выборки в 
Таблица 2. Параметры распределения для средней площади клетки, см2.
Размер клеток решетчатого лабиринта не зависит ни от возраста, ни от пола пациентов, что подтверждают данные, приведенные в таблице 3. Таблица3. Максимальное и минимальное значения площади клеток РЛ
Диаграмма 1  Диаграмма 2  Диаграмма 3  Диаграмма 4  Диаграмма 5  Статистические методы позволяют оценить пределы изменения параметров распределения суммарной площади клеток решетчатого лабиринта (  -среднее,  - дисперсия) с помощью критериев Стьюдента и  :Условно здоровые:  ,  ,Склонные к ПРС:  ,  ,Больные ПРС:  ,  . Расчет для нормального распределения критерия показывает, что при уровне значимости критерия  предположение о нормальности распределения значений площади не противоречит эмпирическим данным и может быть принято. По данным, представленным в таблице 1, можно рассчитать положение границ между множествами значений суммарной площади клеток РЛ, соответствующими разным группам пациентов.Принадлежность к той или иной группе пациентов зависит от положения значения площади клеток РЛ (  ) конкретного пациента относительно полученных граничных значений. При  - пациент болен ПРС, а при  - или склонен к ПРС, или здоров. Вероятность ошибки - порядка десятых долей процента. При  - пациент склонен к ПРС, в противном случае ( ) – здоров. Вероятность ошибки - менее 10% при доверительной вероятности 0.95.Полученные данные показывают, что площадь клеток РЛ по группам (передняя, задняя) коррелирует с наличием или отсутствием ПРС. У условно здоровых пациентов площадь клеток по группам имеет наибольшее значение. У пациентов, склонных к ПРС это значение заметно меньше. И самые маленькие площади клеток РЛ по группам у пациентов, страдающих ПРС. Исходя из этого величину, равную разности между средним значением площади некоторой группы клеток РЛ в норме (то есть у здорового человека) и значением площади той же группы клеток у данного пациента, можно рассматривать как меру патологичности расматриваемой группы клеток РЛ данного пациента. Группа клеток  (= передняя, задняя) считается патологической, если  , -площадь группы клеток пациента с ПРС или склонного к ПРС.  - средняя площадь той же группы клеток условно здоровых пациентов,  - среднее квадратичное отклонение. Хирургическое вмешательство при лечении пациентов с ПРС и склонных к ПРС осуществлялось в соответствии со следующими правилами.
Лечение пациентов, склонных к полипозному риносинуситу. Всем 32 пациентам со склонностью к ПРС проведено комплексное лечение, включающее предоперационную подготовку и курс консервативной терапии в послеоперационном периоде. Пациентам основной подгруппы (15 человек) была проведена корректировка внутриносовых структур, объем, и вид которой зависел от изменений в полости носа: септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, удаление конхобуллезы и буллы решетчатого лабиринта, подслизистая остеоконхотомия, частичная резекция крючковидного отростка. На основе сформулированных выше правил у 7 пациентов были вскрыты клетки РЛ передней группы, у 1 пациента – клетки РЛ обеих групп и у 7 пациентов вскрыты клетки РЛ задней группы. Были обнаружены мелкие полипы и/или полипозно измененная слизистая оболочка. Произведена этмоидотомия и, в случае наличия полипов, - полипотомия. Пациентам контрольной подгруппы (17 человек) была выполнена хирургическая коррекция внутриносовых структур. От оперативного вмешательства на клетках РЛ они отказались, и им было назначено консервативное лечение: – антигистаминные препараты (цетрин, 1 раз в день), топические глюкокортикостероиды (назонекс по 2 дозы 2 раза в день) в течение 3 месяцев. Лечение пациентов с полипозным риносинуситом. У пациентов с ПРС при проведении КТ-исследования и эндоскопии обнаружены полипы в среднем носовом ходе, нарушение дренажа верхнечелюстных и лобных пазух, тотальное затемнение клеток РЛ. Как в основной, так и в контрольной подгруппах, хирургической коррекции подвергались обе группы клеток РЛ. Отличие состояло лишь в том, что у пациентов основной подгруппы в результате операции путем сохранения части перегородок формировали не менее трех больших клеток. Сохранение части перегородок имело своей целью уменьшить пневматизацию лабиринта и увеличить поверхность слизистой оболочки, остающейся после операции. Оценка результативности лечения основывалась на данных клинического и инструментального обследования больных, которое проводилось через: 1,3,6,12,18,24 месяца после окончания лечения и включало в себя переднюю и заднюю риноскопию, R- графию ОНП в прямой проекции и по Фастовскому, КТ полости носа и ОНП, эндоскопию. Качественно ценивались такие факторы, как обоняние, дыхание, состояние слизистой оболочки. Фиксировались факты появления полипов или полипозно-измененной слизистой оболочки. У обследованных больных 2 и 3 групп отмечено улучшение обоняния и дыхания, а также сохранение этих функций на удовлетворительном уровне в течение двух лет наблюдения. Тоже самое относится и к состоянию слизистой оболочки полости носа. В то же время зарегистрировано и растущее с течением времени число случаев появления полипов и полипозно-измененной слизистой оболочки (число рецидивов). Через 24 месяца у пациентов со склонностью к ПРС в основной подгруппе не отмечено ни одного случая возврата исходного состояния, тогда как в контрольной подгруппе у 2 пациентов (12%) отмечено появление полипозно-измененной слизистой оболочки полости носа. У пациентов с ПРС в основной подгруппе имело место 5 рецидивов полипов (13%), а в контрольной -15 (36%). При статистической обработке данных для доверительной вероятности 0.95 получены следующие результаты:
Различия между показателями основной и контрольной подгрупп статистически достоверны. Результаты контрольных осмотров демонстрируют выраженный лечебный эффект, наиболее заметно проявляющийся в снижении вероятности рецидивов заболевания. Обсуждение полученных результатов. Аномальное строение остиомеатального комплекса способствует возникновению и развитию патологических процессов в ОНП. В связи с этим естественно предположить, что геометрические характеристики аномалии в строении остиомеатального комплекса могут служить не только количественной мерой аномалии, но и мерой развития патологического процесса. Это предположение было подтверждено проведенным исследованием РЛ. Используя только рентгеновское КТ изображение и рассчитав по нему суммарную площадь клеток РЛ, можно с высокой степенью достоверности определить, болен ли данный пациент ПРС или здоров, или он склонен к ПРС. То есть суммарная площадь клеток РЛ может выступать в качестве количественного дигностического признака наличия ПРС, склонности к ПРС. Введение объективного количественного критерия уровня развития ПРС на основе данных расчета суммарной площади клеток РЛ стандартизирует и упрощает диагностический процесс. Делает его менее дискомфортным для пациента. Убирает из него элементы субъективизма. Расчет площади клеток РЛ представляет собой более глубокую математическую обработку стандартных данных КТ ОНП. По этой причине процедура расчета площади клеток не вносит никаких изменений в существующий протокол диагностических исследований. Для расчета площади клеток РЛ могут использоваться типовые и широко распространенные программные продукты. Основной целью функциональной эндоскопической синус-хирургии является реконструкция зоны остиомеатального комплекса и восстановление вентиляции и дренажа пораженных синусов через физиологические пути. Использование предложенного критерия патологичности групп клеток РЛ при планировании хирургической операции позволяет еще больше приблизить объем хирургического вмешательства к объему исходного очага болезни. Полное разрушение РЛ приводит к серьезным нарушениям выделительной, всасывательной и транспортной функций слизистой оболочки полости носа. При этом деградируют все функции полости носа. В результате воздух не очищается от примесей, не увлажняется и приходит в нижние дыхательные пути неподготовленным для нормального газообмена в легких. Сохранение части межклеточных перегородок и слизистой оболочки РЛ уменьшает отмеченные выше разрушительные последствия хирургического вмешательства, способствует скорейшей нормализации физиологических механизмов. Таким образом, полученный здесь результат это дальнейшее продвижение идей малоинвазивной хирургии в лечебную практику. Выводы:
Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.906
25
56
. 
для передней группы клеток и 
- для задней), приводит к восстановлению носового дыхания, появлению обоняния и длительной (более двух лет) ремиссии болезни.
наиболее отличается от нормы 
(
максимально) с одномоментной коррекцией остиомеатального комплекса. 
- для передней группы клеток, 
- для задней группы клеток. Если 
для обеих групп клеток, то обе группы клеток подвергаются хирургической коррекции.Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 