Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих специальност

Скачать 0.73 Mb. Название Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих специальност страница 1/2 Дата 26.01.2013 Размер 0.73 Mb. Тип Документы

Содержание 1. Дифференциальная диагностика первичного туберкулёза Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков. 3. Диференциальная диагностика локальных форм первичного туберкулёза органов дыхания. 5. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулёза лёгких. Очаговая пневмония. Острый абсцесс лёгкого. Дифференциальная диагностика очагового Рак легкого с распадом. Дифференциальная диагностика туберкулёзного экссудативного плеврита.

Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих специальностей, в первую оче­редь, терапевтов, педиатров, пульмонологов, фтизиатров. Настоящие методические рекомендации имеют целью оказать помощь студентам 4 и 6 курсов лечебного факультета и 5 курса педиатрического факультета при изучении одного из крупных разделов патологии органов дыхания - дифференциальной диагности­ки туберкулёза, который практически не нашёл отражения в учебни­ке. В методическом пособии освещаются вопросы дифференци­альной диагностики основных форм туберкулёза органов дыхания и туберкулёзной интоксикации у детей и подростков. ^ 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА Первичный туберкулёз рассматривается как заболевание, возникающее в организме, ранее не поражённом туберкулёзной инфекцией в результате первичного инфицирования и вслед за ним. К формам первичного туберкулёза относятся: Туберку­лёзная интоксикация у детей и подростков, Первичный туберку­лёзный комплекс, Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, Диссеминированный туберкулёз лёгких /чаще острый/ у детей, Туберкулёз плевры, Прочие формы туберкулёза органов дыха­ния /туберкулёз бронхов, трахеи, гортани/, Ряд форм внелегочного туберкулёза /туберкулёз периферических лимфоузлов, туберку­лёзный мезоаденит/. Названные в п.п. 4-7 формы могут быть прояв­лением как первичного, так и вторичного туберкулёза. 2.^ ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Это нелокальная форма туберкулёза и в настоящее время встречается довольно редко. При первичном попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от пути проникновения, происходит их распространение по лимфатической и кровеносной системе, вследствие чего возникают параспецифические изменения в различных органах и системах, но преимущественно в лимфатической. При понижении сопротивляемости организма, срыве его защитных механизмов, развивается синдром туберкулёзной интоксикации. Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом. Клинически проявляется симптомокомплексом функциональных нарушений со стороны различных органов и систем: изменяется настроение ребёнка, он становится капризным, вялым, сонливым, или наоборот отмечается повышенная возбудимость. Появляются головные боли, ухудшается аппетит, субфебрильная температура вначале наблюдается периодически, а затем постоянно, развивается параспецифический полиаденит различных групп лимфоузлов, чаще шейных и подключичных /по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы/, которые пальпируются в виде мелких узелков эластичной консистенции. При возникновении подобных изменений в мезентериальных лимфоузлах появляются боли вокруг пупка. Реже отмечаются более яркие параспецифические реакции в виде фликтенулёзного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, лабильность пульса, иногда нежный систолический шум на верхушке сердца. Иногда ранняя интоксикация может протекать под маской ревмокардита. При этом отмечаются суставные боли, тахикардия, одышка, боли в области сердца. В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, иногда эозинофилию, лимфопению, реже увеличение палочкоядерных нейтрофилов. В промывных водах желудка очень редко можно обнаружить БК. В основе всех этих функциональных нарушений лежит начальная бактериемия, размножение микобактерий в лимфоузлах, в разных органах, действие эндотоксинов на различные системы организма. Хроническая туберкулёзная интоксикация выявляется в более поздний период инфицирования, спустя 6-12 месяцев после виража при отсутствии лечения. Сущность хронической туберкулёзной интоксикации заключается в том, что процесс локализуется, в основном, в лимфоузлах корня легкого, реже мезентериальных и длительно сохраняет активность, являясь постоянным источником сенсибилизации и интоксикации организма. Клиника хронической тубинтоксикации обусловливаетеся не только действием МТ и их токсинов, но и гиперергическим состоянием организма. В отличие от ранней тубинтоксикации симптомы более ярко выражены. Ведущим симптомом является субфебрильная температура и быстрая утомляемость. Может быть ухудшение памяти, раздра­жительность, нарушение сна, повышенная потливость, зябкость, головокружение. Эти симптомы являются следствием функциональ­ных нарушений со стороны центральной нервной системы, нейровегетативных и эндокринных дисфункций, обусловленных туберку­лёзной интоксикацией. Меняется поведение детей, в одних, слу­чаях повышенная эмоциональность, в других - понижение тонуса, подавленное настроение, плаксивость. Диагностика хронической тубинтоксикации основана на тщательном сборе анамнеза /наличие контакта, ранее перенесенные заболевания, которые могут маскировать туберкулёз, время инфицирования, характер жалоб и их длительность/. При обследовании отмечается бледность, похудание, гиперплазия обычно нескольких групп лимфоузлов /шейных, подмышечных, паховых/. Сердечно-сосудистая система: склонность к гипотонии, аритмия, тахикардия, может быть сис­толический шум на верхушке сердца. Периферическая кровь: не­резко выраженная анемия, умеренно повышенная СОЭ. В промывных водах желудка, бронхов изредка /4-5%/, могут обнаруживаться БК. Непременным условием является положительная проба Манту, склон­ность к гиперчувствительности /62%/. Рентгенологически могут отмечаться малые изменения в области легочных корней /некото­рое расширение, недостаточная структурность, явления фиброза или слабо выраженного лимфангита/. Туберкулёзную интоксикацию, как раннюю так и хрони­ческую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при кото­рых также развивается длительно протекавши интоксикационный синдром без острого течения. Это хронический тонзиллит, гаймо­рит, фронтит, иногда холецистит, латентно текущий ревматизм, хронический пиелонефрит, глистная инвазия, гипертиреоз, 2.I.. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ как и туберкулёзная инток­сикация может сопровождаться симптомами интоксикации и прояв­ляется слабостью, недомоганием, головной болью, заторможенностью, субфебрильной температурой и т.д. Однако, при этом выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые ангины, физическое развитие обычно не нарушено, периферические лимфоузлы, в первую оче­редь шейные и подчелюстные, увеличены, эластичные, болезненные. В периферической крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повы­шение СОЭ. Проба Манту чаще отрицательная, при положительной пробе давность первичного инфицирования различная. Отсутствие данных о контакте с туберкулёзным больным также характерно для тонзиллита. При туберкулёзной интоксикации общие клинические симптомы чаще сопровождается повышенной возбудимостью, сниже­нием аппетита, похуданием. При хронической тубинтоксикации отме­чается отставание в росте и весе тела. Увеличены периферические лимфоузлы /3-4 группы/, наощупь эластичные, безболезненные. В периферической крови признаки незначительной анемии, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Развитие клинических симптомов выявляется одновременно или вслед за виражом туберкулиновой реакции. Проба Манту с 2 ТЕ положительная, часто гиперергическая. Как правило при туберкулёзной интоксикации удается выявить контакт с больными туберкулёзом. 2.2. У больных с латентно текущим РЕВМАТИЗМОМ общие симптомы болезни также могут проявиться недомоганием, повышением температуры до субфебрильных цифр. Однако, в отличие от туберку­лёзной интоксикации, контакт с больными туберкулёзом выявить не удаётся, в то же время в анамнезе нередко ангины, тонзиллит, чаще наблюдаются боли в суставах, более выражены симптомы со сто­роны сердца: боли, приглушение тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокар­дите. Иногда выявляется порок сердца. Более значительны измене­ния со стороны крови. Реакция Манту чаще отрицательная, противо­ревматическое лечение приводит к положительной динамике, противо­туберкулёзное - неэффективно. 2.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ГЕПАТОХОЛЕЦИСТИТ. При этом также может быть недомогание, субфебрильная температура, похудение. Из общих клинических симптомов преобладающим являют­ся диспепсические расстройства: сухость во рту, тошнота, болез­ненность в правом подреберье и в эпигастральной области при паль­пация. Положительны симптомы, характерные для холецистита. В периферической крови может быть лейкоцитоз, повышение СОЭ. Одна­ко, периферические лимфоузлы не увеличены. Туберкулиновые пробы часто отрицательные. Развитие клинических симптомов не связано о виражом туберкулиновой пробы. Показатели функциональных проб печени иногда могут быть нарушены. В дуоденальном содержимом слизь, лейкоциты, иногда лямблии. Применение антимикробных, жел­чегонных, антиспастических средств оказывается эффективным. 2.4. ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ также проявляется симптомами интоксикации, при этом ухудшается самочувствие ребёнка, появ­ляется усталость, раздражительность, может быть бледность кож­ных покровов, отставание в массе тела. Однако на этом фоне будут выражены диспепсические расстройства: тошнота, рвота натощак, неприятные ощущения в подложечной области, боли в области пупка. Проба Манту чаще отрицательная или слабо положительная. Перифе­рические лимфоузлы не увеличены. В гемограмме выявляются эозинофилия, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не повышена, может быть нерезко выраженная анемия. Результаты рентгенологических иссле­дований без особенностей, хотя иногда возникают эозинофильные инфильтраты. Повторное исследование кала на яйца глист и эффек­тивность антигельминтной терапии подтверждают диагноз. ^ 3. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. В патологии органов дыхания встречаются многие заболе­вания, которые весьма напоминают первичный туберкулёзный ком­плекс и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. 3.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ как известно, является весьма частым заболеванием у детей. Независимо от этиологии она протекает у них по типу долевой, дольковой или интерстициальной. Трудность дифференциальной диагностики при этих заболеваниях усугубляется тем, что клинические проявления имеют много схожих черт. Такие симптомы, как кашель, боли в груди, повышение температуры и даже кровохаркание наблюдают у больных при туберкулё­зе и при пневмониях. Неспецифическая пневмония протекает обычно более остро с явлениями предшедствовавшего катара верхних дыха­тельных путей. При туберкулёзном первичном воспалении указанные выше симптомы выражена, как правило, в меньшей степени. Нередко больные первичным туберкулёзом лёгких даже не ощущают своего заболевания. Изменения характера дыхания, катаральные явления в лёгких более выражены при неспецифических пневмониях как и гема­тологические сдвиги в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, лимфопении. Протеинограмма имеет примерно одинаковый характер - снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счёт некоторого снижения альбуминов и нарастания глобулинов. При рентгенологическом исследовании паравертебральные пневмонии часто дают тенеобразования, трудно отличимые от так называемых перигилярных /прикорневых/ инфильтратов. При этом нередко обнаруживаются обширные затенения распространяющиеся на все парамедиастинальное пространство, в которых невозможно различить границы сосудисто-сердечной тени. Следует помнить, что при бронхопневмонии тень корня может быть увеличенной, но в отличие от туберкулёзного бронхо­аденита /инфильтративной его формы/, она при пневмонии не так компактна и интенсивна, относительно быстро подвергается обрат­ному развитию. Туберкулиновая реакция при первичном туберкулёзе часто гиперергическая и почти никогда не бывает отрицательной. Обнаружение в мокроте, промывных водах бронхов или желудка микобактерий туберкулёза приводит к установлению правильного диагноза. Определённое значение имеет и выявление неспецифической микрофлоры. Быстрая, в течение 12-14. дней положительная динамика клинических проявлений и особенно рентгенологических признаков заболевания под влиянием противопневмоничесного лечения, указывает на неспецифический его характер. 3.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ по своей клинико-рентгенологической картине нередко весьма напоминают туберкулёзный бронхоаденит. Такие симптомы, как общая слабость, потеря веса, ночные поты, субфебрильная температура, а иногда и фебрильная с характерными периодами вспышек и ремиссии, могут встречаться при обоих заболеваниях. Системность поражения лимфатических узлов также не является обязательной при лимфогранулематозе. Однако, при лимфогранулематозе чаще всего поражаются лимфатические узлы в обоих корнях, а также периферические лимфатические узлы, особенно шейные и надключичные; при туберкулёзе чаще имеет место поражение внутригрудных лимфоузлов с одной стороны. При лимфогранулематозе нередко наблюдается симметричное поражение паратрахеальных лимфоузлов - симптом "дымовой трубы", при туберкулёзе - весьма редко. При поражении периферических лимфоузлов у больных лимфогранулематозом отсутствуют воспали­тельные явления вокруг увеличенных лимфатических узлов, кожа над увеличенными лимфоузлами подвижна. При туберкулёзе - лимфо­узлы спаяны между собой и кожей, наблюдается распад их и наг­ноение с образованием свищей, в отделяемом из которых обнаружи­вают БК. Лимфатические узлы при туберкулёзе никогда не дости­гают таких крупных размеров, как при лимфогранулематозе. Пора­жение периферических лимфоузлов при лимфогранулематозе встречает­ся чаще чем при туберкулёзном бронхоадените. Клинические прояв­ления у больных лимфогранулематозом более выражены чем при туберкулёзном бронхоадените. При обострениях более высокая темпе­ратура, принимающая волнообразный характер /ундулирующая лихо­радка/, зуд кожи, ночные поты, вплоть до проливных, общее состо­яние больных хуже чем при бронхоадените. При лимфогранулематозе в крови, наряду с явлениями ане­мии, часто наблюдается лейкоцитоз до 20 х 109/л с нейтрофилией и прогрессирующей лимфопенией, нередко и эозинофилией; при ту­беркулёзе лейкоцитоз менее выражен и обычно наблюдается относи­тельный лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции при туберкулёзном бронхоадените положительные и часто гиперергические; при лимфо­гранулематозе - почти всегда отрицательные. У больных туберкулёзом специфическое лечение приводит к быстрой ликвидации клинических проявлений болезни, рентгено­логическая динамика наступает медленнее. При лимфогранулематозе эффект удается получить особенно на первых этапах лечения от глюкокортииоидов, цитостатиков, рентгенотерапии. Большое значение имеет биопсия внутригрудных или периферических лимфоузлов. Материал может быть получен при трансбронхиальной пункции во время бронхоскопии, во время медиастиноскопии, а периферических лимфоузлов - при их пункции или экстирпации. Цитологическое иди гистологическое исследования позво­ляют выявить клетки Березовского-Штеренберга у больных лимфогранулематозом, специфические гранулемы и казеозные массы при ту­беркулёзе. 3.3. ЛИМФОЛЕЙКОЗ. Рентгенологическая картина увели­ченных опухолевидных корневых лимфатических узлов напоминает таковую при туберкулёзном бронхоадените. Для лимфолейкоза харак­терно опухолевидное увеличение обоих корней, лимфатических уз­лов верхнего средостения, вследствие чего теряется его нормаль­ная рентгенологическая картина. Дифференцировать туберкулёзный опухолевидный бронхоаденит от поражений внутригрудных узлов при лимфолойкозе нетрудно, если имеется генерализованное поражение всех групп их. Важной для диагноза лейкоза является картина бе­лой крови - резкое чаще всего увеличение количества лейкоцитов за счёт лимфоцитов /до 70-90%/, нахождение в мазке, наряду о нормальными лимфоцитами, их юных и патологических форм /лимфобластов/, результаты исследования костного мозга. Стернальная пункция особенно показана при алейкемической форме лимфолейкоза, для которой характерна картина лимфоидной метаплазии с на­личием относительного лимфоцитоза и незрелых лимфоцитов. Иногда в лёгком при лейкозе происходит разрастание лимфоидной ткани, что при рентгеновском исследовании отображается в виде мелкопетлистых /милиарных/ полосчатых или инфильтратоподобных теней - картина весьма напоминает таковую при туберкулёзе лёгких. С другой стороны, некоторые формы туберкулёза могут протекать с лейкемоидной реакцией, при этом в периферической крови обнару­живаются изменения, напоминающие картину лимфолейкоза. Однако, эта реакция не стойкая, скоропреходящая, а также, в отличие от истинного лимфолейкоза, у больных с лейкемоидной реакцией при туберкулёзе в картине белой крови отсутствуют незрелые формы лейкоцитов. Отрицательные туберкулиновые пробы говорят в поль­зу лейкоза. 3.4. ЛИМФОСАРКОМА, как и лимфогранулематоз представ­ляет собой наиболее часто встречавшуюся в средостении опухоль лимфатической системы. Эта опухоль встречается в любом возрасте и характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией и наклонностью к деструкции. Наиболее часто поражаются лимфати­ческие узлы средостения и забрюшинные. Из периферических по частоте поражения следуют шейные, паховые и подмышечные. Лимфосаркомы средостения обычно достигают больших размеров и сдавливают соседние органы, прорастают медиастинальную плевру и переходят на легочную ткань. Значительного смещения органов средос­тения не наблюдается. На рентгенограмме определяют значительное расшире­ние тени средостения в обе стороны, полициклические контуры её в начале заболевания имеют резкие очертания; после перехода процесса на легочную ткань с инфильтрацией последней, граница тени становится нерезкой и размытой, нередко с наличием тяжеобразных теней, обусловленных ростом опухоли вдоль сосудов и нер­вов. На основании рентгенологической картины дифференцировать лимфосаркому от других образований, исходящих из средостения, а такие от опухолевидного бронхоаденита очень трудно. При этом могут помочь некоторые клинические особенности: быстро прогрес­сирующее ухудшение общего состояния, нарастающая слабость на фоне обычно нормальной, изредка субфебрильной температуры. В клинической картине преобладают компрессионные явления со сто­роны органов средостения, которые быстро нарастают. Туберкули­новые реакции отрицательные. Важное диагностическое значение имеет чрезвычайно вы­раженная чувствительность лимфосаркомы к рентгеновским лучам, под воздействием которых опухоль быстро рассасывается и теневое изображение её на рентгенограмме совершенно исчезает /при пер­вичном облучении/. Диагностическое значение имеет биопсия или пункция периферического лимфатического узла /в случае его на­личия/ с последующим гистологическим исследованием. 3.5. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ. Это доброкачест­венные опухоли средостения по своей клинико-рентгенологической картине могут напоминать туберкулёзный опухолевидный бронхоаде­нит. Дермоид обычно кистозный, а тератома сплошная. Обе опухо­ли как правило занимают переднее средостение, чаще всего в его средней, иногда в нижней трети. Клинически дермоидные кисты и тератомы в подавляющем большинстве случаев ничем себя не проявляют, их обнаруживают только при рентгенологической исследовании. Однако, по мере увеличения они могут оказывать давление на органы средостения, вызывая постепенное развитие соответствующих симптомов: боли в груди, одышку, кашель, приступы подобные стенокардии, выпячи­вание передней стенки грудной клетки. В редких случаях инфицирования кисты отмечают острые проявления болезни по типу пневмонии. При рентгенологическом исследовании дармоидныэ кисты и тератомы имеют вид теней овальной или округлой формы, распо­ложенных ассиметрично и несколько косо по отношению к длиннику срединной тени. Контуры их чёткие, ровные, выпуклые, но могут иметь такие волнистый, неровный характер. Тени интенсивные, чаще однородные, нередко определяются отложения извести в капсуле кисты. Иногда выявляются зубы или другие органы и ткани /кость/, что сразу подтверждает диагноз тератомы. 3.6. ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА состоит из правой и левой долей, тесно соединённых фиброзной тканью и располагается в верхней части переднего средостения. Размеры железы к моменту рождения относительно велики и гиперплазия ее встречается довольно часто в младенческом и раннем детском возрасте. На первом этапе жизни средостение бывает самым широким и может составлять 2/3 попереч­ного диаметра грудной клетки. В сроки от I до 12 месяцев жизни вилочковая железа обычно уменьшается, а с 4-х лет пропорции различных теней средостения становятся такими же, как и у взрос­лых. При гиперплазии вилочковой железы расширенно средостения в одну или в другую сторону может симулировать увеличение при­корневых лимфатических узлов, встречающееся при туберкулёзном опухоловидном бронхоадените. Вилочковая железа вызывает симптомы сдавливания при гиперплазии, хотя в некоторых случаях свистящее дыхание, особен­но на вдохе у младенцев связывают со значительным увеличением размеров этого органа. Резкое увеличение железы иногда сопровож­дается затруднением глотания. При исследовании крови наблюдает­ся лимфоцитоз. Рентгенологически определяют интенсивную тень в области верхнего средостения. Увеличенная вилочковая железа может занимать верхние 2/3 средостения и нижним своим контуром сливаться с тенью сердца: иногда опускается до диафрагмы. Изредка рентгенкартина определяется как "тень крыла ветряной мельницы". Боковые границы увеличенной вилочковой железы несколько выпуклы, чётко контурируются. Злокачественные новообразования вилочковой железы – тимомы, по своей частоте занимают третье место среди опухолей средостения. К тимомам относится рак, лимфоэпителиома, а также саркома. Все они дают при рентгенологическом исследовании сход­ные изменения. В этих случаях определяют затенение, которое обычно занимает все пространство средостения между верхней апертypoй и основанием сердечной тени, более или менее симметрично выступает в стороны от средней тени. Контуры тени всегда резкие, выпуклые или полициклические, однако когда опухоль врастает в легочную ткань, границы её становятся смазанными. Опухоль часто вызывает сдавление и смещение трахеи. Клинические проявления, связанные с экспансивным ростом опухоли /цианотически отёчное лицо, затрудненное дыхание, часто парез возвратного нерва/, а также из редко наблюдаемая нараставшая миастения в сочетании с описанной рентгенкартиной позволяют дифференцировать опухоль вилочковой железы от других заболеваний средостения в том числе и от туберкулеза интраторакальных лимфатических узлов. 3.7. ЗАГРУДИННЫЙ ЗОБ также может симулировать туберкулез внутригрудных лимфоузлов. При рентгенологическом исследо­вании загрудинный зоб обычно даст отображение в виде интенсивной тени, часто несимметричной с обоих сторон, прилегающей к аорте. Дуга аорты поп этом обычно расположена низко. Боковые контуры тени резко очерчены и простираются вверх, покрывая медиальные части верхушек лёгких. На фоне тени струмы можно проследить лен­товидное просветление трахеи, выбухание тени струмы внутрь прос­вета трахеи. Многополюсное рентгенологическое исследование, в особенности в боковых к косых проекциях, позволяет выявить лока­лизацию струмы в верхнем ретростернальном пространстве, сопро­вождающуюся сужением и смещением трахеи /в виде сабель/, смещение её при кашле или глотании кверху /симптом Оливера-Кардарелли/. Клинически отмечается одышка, при физической нагрузке, а затем и в покое. При внутригрудной струме, как и при других образова­ниях, расположенных в верхнем средостении, вследствие препят­ствия оттока крови иногда отмечают отёк и цианоз лица, развитие "головы медузы" вследствие образования венозных коллатералей и, наконец, появление осиплости голоса ввиду давления на возвратный нерв. Для уточнения диагноза проводится сканнирование щитовидной железы. 3.8. САРКОИДОЗ БЕКА. Туберкулёзный бронхоаданит приходится дифференцировать также от медиастинальной формы саркоидоза Бека. Болезнь Бенье-Бека-Шаумана - системное заболевание, проявляющееся /чаще всего/ образованием во внутригрудных лим­фатических узлах и лёгких эпителиоидногигантоклеточных грану­лём без казеоза. Этиопатогенез полностью не выяснен. Многие последователи связывают заболевание с воздействием на организм человека изменённых форм возбудителя туберкулёза /L - формы/. В патогенезе саркоидоза важную роль играет снижение клеточного иммунитета. Клиническое течение. При медиастинальной форме /I ста­дия/ саркоидоза - острое /синдром Лефгрена/ и подострое начало встречается очень редко. Чаще всего течение болезни малосимптомное или бессимптомное. Обычно больные выявляются во время флюорографического исследования. Показатели периферической крови при этой форме чаще всего в норме. Рентгенологически обнаруживают обычно двустороннее опухолевидное увеличение лимфатических уз­лов в обоих корнях лёгких; при туберкулёзном бронхоадените - изменения чаще односторонние. В ряде случаев при саркоидозе опухолевидное увеличение лимфатических узлов на обзорной рентгенограмме выступает резко только в правом корне, тогда как в ле­вом опухолевидный характер выявляется только при томографичес­ком исследовании. У части больных отмечают увеличение группы паратрахеальных лимфатических узлов. Характерна рентгенологи­ческая картина полициклических контуров увеличенных теней кор­ней, чётко отграниченных от легочных полей. При туберкулёзном бронхоадените наружный контур менее чёткий, корень лёгкого ин­фильтрирован. Помогают диагностике саркоидоза отмечаемое несоот­ветствие между удовлетворительным, даже хорошим самочувствием больного и выраженными изменениями со стороны внутригрудных лимфатических узлов. Частая гипергаммаглобулинемия за счёт иммуноглобулинов, иногда эозинофилия и моноцитоз, повышение со­держания кальция в крови и моче характерны для саркоидоза. Иног­да отмечают наличие иридоциклита. Чувствительность к туберкулину понижена, реакция Манту чаще отрицательная, хотя при медиастинальной форме нередко положительная, снижено количество Т-лимфоцитов в большей степени чем при туберкулёзе. Значительную помощь может оказать биопсия увеличенных периферических лимфоузлов, эксцизия подозрительных кожных изменений. Для верификации диагноза проводится бронхоскопия с трансбронхиальной пункцией лимфоузлов, изредка медиастиноскопия. При гистологическом исследовании у больных саркоидозом изменения весьма напоминают картину при туберкулёзной гранулеме, обнаруживают эпителиоидные клетки и в некоторых случаях гигантские клетки типа Пирогова-Лангганса. Однако в саркоидной гранулеме никогда не обна­руживают творожистого некроза и микобактерий туберкулёза. См. также дифференциальную диагностику саркоидоза и диссеминированного туберкулёза. 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЁГКИХ /диссеминированный туберкулёз лёгких/. При многих неспецифических заболеваниях лёгких обна­руживаются изменения, сходные по рентгенологической картине с диссемиированными формами легочного туберкулёза. В клинике наиболее часто встречается такие заболевания как мелкоочаговая пневмония, милиарный карциноз лёгких /карциноматоз/, застойные явления в лёгких, силикоз /пневиокониозы/, саркоидоз, некоторые другие заболевания. 4.1 ДВУСТОРОННЯЯ МЕЛКООЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Значитель­ную группу составляют мелкоочаговые пневмонии самой разнообраз­ной этиологии. Они чаще являются вторичными, осложнявшими тече­ние других заболеваний /острые респираторные и респираторно-вирусные заболевания, грипп, корь, коклюш, ангина, гнойные про­цессы различной локализации и др./. Мелкоочаговые пневмонии по сравнению с туберкулёзом имеют обычно более острое начало. Исключение составляют ослаб­ленные больные и лица пожилого возраста. Жалобы: повышение температуры /38-390/, общее недомо­гание, головные боли, познабливание, кашель, боли в груди. У больных диссеминированным туберкулёзом лёгких наблюдаются, эти же симптомы, но в менее выраженной степени, но ночные поты у них отмечаются чаще. Данные физикального обследования у больных мелкоочаговой пневмонией выражаются наличием сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов чаще всего на участке от нижней трети лопатки до диафрагмы, чаще справа, реже слева, ещё реже с обеих сторон. При туберкулёзе хрипы выслушиваются реже, в более скуд­ном количестве, над лопаткой и в межлопаточной области, имеют более постоянный характер. При бронхоскопии у больных туберкулезом определяют в части случаев туберкулёзные изменения в бронхах активного и неактивного характера. При пневмониях иногда обнаруживают явления диффузного бронхита. В картине крови, у больных пневмонией большей частью наб­людают лейкоцитоз /I0-I5 х I09/, повышение СОЭ. При гриппозной бронхопневмонии нередко наблюдают лейкопению, незначительное повышение СОЭ. При диссеминированном туберкулёзе лейкоцитоз обычно ниже /до 10 тыс./. В целом гематологические показатели при мелкоочаговой пневмонии и туберкулёзе значительно не различаются. Микобактерии туберкулеза у больных пневмонией не обнаруживаются, при остром диссеминированном туберкулёзе выявляются лишь у части больных, при подостром и хроническом - у большинства. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки характерным для пневмонии является густота очаговых из­менений больше в нижних и средних отделах, отсутствие чаще все­го очаговых изменений в верхушках лёгких. Корни лёгких часто расширены. При неосложнённом течении очаги мелкоочаговой пневмонии в процессе противовоспалительного лечения обычно вскоре под­вергаются инволюции и рассасываются, не оставляя, как правило, следов /2-3 недели/. Для диссеминированного туберкулёза харак­терно апико-каудальное распространение процесса, часто наличие распада при подострой его форме /"штампованные", "очковые" каверны/. Противовоспалительное лечение неэффективно. 4.2 КАРЦИНОМАТОЗ /миллиарный карциноз лёгких/. Это всегда метастатический процесс. Большинство карцином /сарком/ могут метастазировать в легкие. Чаще всего это рак желудка, а также грудной железы, гипернефрома, рак головки поджелудочной железы, гортани, семинома, хорионэпителиома. Имеются указания и на распространение первичного рака легкого. Объединяющим туберкулёз и карциноматоз является нали­чие таких общих симптомов как слабость, плохой аппетит, похудание, капель, одышка, боль в груди, скудные физикальные данные, иногда повышение температуры. Но больные карциноматозом - обычно лица более пожилого возраста хотя нередко он развивается и в 30-50 лет. В анамнезе у них могут быть указания на перенесен­ную операцию по поводу опухоли или наличие её в настоящее время, а при туберкулёзе на контакт или перенесенный в прошлом туберку­лёз. Общее состояние больных при карциноматозе, в отличие от ту­беркулёза, быстро ухудшается. У больных карциноматозом кожа при­нимает постепенно бледновато-серый оттенок. Слабость, похудание у больных карциноматозом развиваются очень быстро. Кашель является симптомом /сухой, мучительный кашель/. Одышка - один из наиболее постоянных клинических симптомов, причём она быстро нарастает с развитием резко выраженной дыхательной недос­таточности. В отличие от туберкулёза, боли в груди более интен­сивные. Выпот в плевральную полость имеет тенденцию к быстрому накоплению, несмотря на частые аспирации, нередко принимает се­розно-геморрагический характер. В эксудате можно обнаружить ати­пические клетки. При диссеминированном туберкулёзе плеврит также нередко осложняет легочной процесс. Эксудат при этом обычно со­ломенно-жёлтого цвета, после 2-5 аспираций чаще всего рассасыва­ется. Характерны следующие соотношения между содержанием белка и глюкозы в экссудате: туберкулёз - глюкоза до 3,5м/моль/л, бе­лок 45-50 г/л и выше; опухоли - глюкоза выше 3,8-4,5 м/моль/л, белок - около 30 г/л и ниже; неспецифические плевриты /парапневмонические/, глюкоза - 3,3-3,7 м/моль/л /или несколько выше/, белок - выше 30 г/л. СОЭ выше 50 мм/ч наблюдают чаще при карциноматозе. Ценные данные получают при гистологическом исследовании биопсированного периферического, подключичного или подмышечного, пахового лимфатических узлов. Но отсутствие клеток, указывающих на туберкулёз или рак, ещё не исключает того или другого заболе­вания. В мокроте больных при исследовании могут обнаруживаться атипичные или раковые клетки при карциноматозе /15-20%/, и туберкулёзные микобактерии - при туберкулёзе /30-40%/. Чувствительность к туберкулину у больных карциноматозом понижена или отсутствует, при туберкулёзе - повышена, в некоторых случаях при тяжёлом течении диссеминированного туберку­лёза реакция Манту бывает отрицательна. Рентгенологически при карциноматозе лёгких выявляют характерную густоту, мелкоочаговую диссеминацию, как и при диссеминированном туберкулёзе лёгких. Но очаги при карциноматозе локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных полей и более густо в прикорневых зонах, без перифокального воспаления. Очаги, как правило, увеличиваются в апикально-каудальном направлении, размер их несколько больше в сравнении с острым диссеминированным туберкулёзом лёгких. На рентгенограммах, произведенных через 10-20 дней после предыдущих, у больных карциноматозом отмечается нарастание изменений в лёгких. Целесообразно, если позволяет общее состояние, проводить трахеобронхоскопию. Выявление на слизистой бронхов туберкулёзных изменений укажет на специфический характер процесса; обнаружение опухолевых образований, подтверждённых гистологическим исследова­нием бипсированной ткани, служит доказательством карциноматоза лёгких. Противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной при диссеминированном туберкулёзе, у больных с карциноматозом процесс продолжает прогрессировать. Для дифференциальной диагностики, естественно, большое значение имеет установление наличия и локализации первичной опу­холи. 4.3. СИЛИКОЗ ЛЁГКИХ /пылевые фиброзы /. Это профессиональное заболевание, связанное с вдыханием силикатной пыли. Под влиянием механических и биологических воз­действий происходит постепенное развитие периваскулярного и перибронхиального фиброза. Наиболее агрессивной из всех видов пыли является силикатная пыль, в которой в значительном количестве определяется двуокись кремния – SiO2 . При антракозе, асбестозе, сидерозе и других пылевых фиброзах развивается процесс как и при силикозе, но только медленнее и в менее выраженной степени. В анамнезе у больных силикозом отмечается работа на шахтах, рудни­ках, в качестве пескоструйщиков, реже на силикатных, стекольных заводах и т.д. Диссеминированный туберкулёз обычно дифференцируют с узелковой формой силикоза. Различают три стадии силикоза. В I стадии помимо изменений легочного рисунка определяют единичные узелковые тенеобразования, располагаются они преимущественно в краевых частях средних и нижних отделов лёгких. Тени корней расширены и бесструктурны. Лёгкие несколько эмфизематозно вздуты. Во II стадии на фоне мелкоячеистого рисунка видны множественные мелкие узелковые тенеобразования, разбросанные довольно равномерно в обоих легочных полях на всём их протяжении, но больше в средне-нижних отделах. Контуры их чёткие. Элементы ле­гочного рисунка как бы исчезают. Расширенные тени корней лёгких представляются как бы обрубленными от своих ветвей /симптом "обрубленного корня"/, в дальнейшем могут подвергнуться сморщиванию. В Ш стадии силикоза происходит слияние узелков, усиленное разви­тие соединительной ткани. При этом на рентгенограмме определяет­ся наличие крупных фокусных образований, наряду с выраженным фиб­розом лёгких. В лимфатических узлах корня иногда можно обнару­жить обызвествление по их наружному краю /симптом "яичной скорлупы"/. П стадия силикоза, а особенно Ш - очень часто осложняет­ся туберкулёзом - силикотуберкулёз. В отличие от туберкулёза, очаги при силикозе локали­зуются в латеральных частях средних отделов легочных полей, вер­хушечные области либо вовсе свободны, либо очаги находятся в них в небольшом числе. Очаговые тени при силикозе более интенсивны чем при диссеминированном туберкулёзе, контуры их более чётки. При I стадии силикоза иногда больной отмечает сухой и кашель, реже небольшую одышку при физическом напряжении. Темпе­ратура, СОЭ, гемограмма - в норме. Данные физикального обследо­вания скудные, иногда определяют сухие или мелкопузырчатые хри­пы, как при бронхите или эмфиземе. При переходе процесса во П стадию больной начинает ощущать выраженную одышку, больше выражен кашель, иногда боли в груди. Одышка медленно постепенно нарас­тает, развивается дыхательная недостаточность I-П степени. В Ш стадии, когда фиброз и эмфизема увеличивается, раз­вивается легочно-сердечная недостаточность. В то же время, в от­личие от туберкулёза, во П-Ш стадии неосложнённого силикоза сим­птомы интоксикации не выявляются. Если к одышке, выраженному кашлю присоединяются симпто­мы интоксикации: повышение температуры, озноб, поты, похудание, повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, уменьшение уров­ня альбуминов и нарастание глобулинов, то можно думать о разви­тии силикотуберкулёза. При этом рентгенологическое исследование позволяет выявить, наряду с силикозом, изменения, характерные для туберкулёза: наличие туберкулёзных очагов, инфильтратов, по­лостей распада. У большинства больных в мокроте обнаруживают БК. Чаще силикоз осложняется инфильтративным туберкулёзом. В настоящее время установлено, что силикоз бывает "ранним" и "поздним". "Ранний" силикоз развивается у отдельных лиц при работе на пылевых предприятиях даже в течение несколь­ких месяцев. "Поздний" - развивается после работы на соответст­вующем предприятии спустя несколько лет, может диагностироваться и после прекращения работы, связанной с пылью - через 2-5 лет. 4.4. САРКОИДОЗ БЕКА /БОЛЕЗНЬ БЕКА-БЕНЬЕ-ШАУМАНА /легочная и легочно-медиастинальная форма, П-Ш стадия/. В последние годы саркоидоз имеет тенденцию к росту /8-20 на 100000 населения/. Различают несколько форм /стадий/: медиастинальная форма - увеличение внутригрудных лимфоузлов /I стадия/, легочно-медиастинальная и легочная форма /П стадия/ -появление мелкоочаговой диссеминации в лёгких. Возможен переход в Ш стадию с развитием конгломеративных изменений и выраженного фиброза. Болеют саркоидозом несколько чаще женщины /60%/ в воз­расте 20-40 дет. Туберкулёз чаще возникает у мужчин в более старшем возрасте, хотя заболевание встречается и у молодых. У большинства больных начало заболевания бессимптомное, в 15-20% случаев легочного саркоидоза отмечается слабость, потливость, повышается температура до субфебрильных цифр, ухудшается общее сос­тояние, возникает небольшая одышка. При диссеминированном туберкулёзе проявления интоксикации отмечаются у большинства больных, а при острой его форма /милиарный туберкулёз/ нередко начало болезни острое, с высокой температурой /до 39-/ и тяжёлым общим состоянием. Физикальные данные мало характерны. При диссемини­рованном туберкулёзе мелкопузырчатые хрипы прослушиваются обычно при подострой и хронической его форме, у больных саркоидозом они чаще всего не выслушиваются, СОЭ и гемограмма у большинства больных саркоидозом в норме, при диссеминированном туберкулёзе СОЭ повышена /при острой форме - в трети случаев нормальная/, уме­ренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Микобактерии туберкулёза в мокроте и промывных водах бронхов при саркоидозе не обнаруживаются. Рентгенологически при легочной и легочно-медиастинальной формах саркоидоза Бека обнаруживают в средних отделах лёгких, пригилюсных зонах, густую мелкоочаговую диссеминацию. Область верхушек легких, а также диафрагмальных участков легочных полей обычно свободна от изменений. Но это не является категорическим правилом. В отдельных случаях видна значительная густота очаговых изменений на всём протяже­нии легочных полей. Очаги обычно без перифокальной реакции. Гилюсы при этом увеличены и ясно выступает полициклический ха­рактер их контуров. При легочной форме корни лёгких могут быть нормальных размеров. При диссеминированном туберкулёзе гилюсы не увеличены. Отметим, что у больных саркоидозом тени увеличен­ных опухолевидных узлов, не столь выражены, как при медиастинальной форме болезни. Увеличенные гилюсы чаще всего бывают с двух сторон. У больных диссеминированным туберкулёзом очаговые тени расположены обычно в верхних и средних отделах, количество их убывает книзу /апико-каудальное распространение/. При подострой форме выражена перифокальная реакция вокруг очагов, нередко наличие распада в виде "штампованных" или "очковых" каверн. При саркоидозе в ряде случаев вовлекается в процесс кожа, глаза, слюнные, железы, иногда отмечается остеопороз мелких костей /кисти, стопы/. При диссеминированном туберкулёзе неред­ко поражаются мочеполовые органы, гортань, крупные суставы или позвоночник, изредка возникает туберкулёзный менингит. Периферический лимфаденит при саркоидозе протекает благоприятно, без свищей, туберкулиновые пробы в 80-90% - отрицательны. Повышение содержания кальция в крови и в моче харак­терны для саркоидоза. В саркоидных гранулемах, в отличие от ту­беркулёзных, никогда не наблюдают казеозных изменений, в то же время для тех и других типично наличие эпителиоидных и гигантс­ких клеток Пирогова-Лангганса. При саркоидозе болте чем при ту­беркулёзе повышено содержание гамма-глобулинов. Значительно сни­жено количество Т-лимфоцитов, определяемое, например, при реакции розеткообразования. Для верификации диагноза используется бронхоскопия с транобронхиальной пункцией лимфоузлов /если они увеличены/, а при необходимости торакоцентез или торакотомия о открытой биопсией лёгкого. Рекомендуют также производить реакцию Квейма, вводят внутрикожно антиген из заведомо саркоидозной ткани, на месте введения развивается папула. Многими авторами эта реакция оспа­ривается. В последние годы довольно широко применяется бронхоальвеолярный лаваж /БАЛ/, когда удаётся получить из мелких бронхов и альвеол бронхоальвеолярный смыв /БАС/, в БАС иссле­дуется клеточный состав, который различая при различной пато­логии, проводится ряд биохимических исследований /некоторые ферменты, перекисное окисление липидов/, а также производятся анализы на БК, атипические клетки, вторичную микрофлору. В норме в БАС преобладают альвеолярные макрофаги до 90-95%, лимфоциты - 5-7%, нейтрофилы, эозинофилы - 1%. Общее количество клеток 10,2 х 106 - 15,6 х 106. При туберкулёзе - уменьшение или нормальное содержание лимфоцитов при возрастании нейтрофилов до 50-60%, при острых формах и бронхоадените - лим­фоциты до 20%. При неактивном туберкулёзе клеточный состав в норме. При саркоидозе повышается уровень лимфоцитов до 30 – 35%, иногда до 60%, нейтрофилов - до 20% при уменьшении альвеолярных макрофагов до 40-50%. При стероидной терапии и затихании процес­са - снижение лимфоцитов до 10%, увеличение макрофагов. У боль­ных с бронхиальной астмой отмечается повышение эозинофилов до 35-90%. При хроническом бронхите повышаются нейтрофилы до 30-40% при снижении макрофагов, у больных с гнойным бронхитом процент нейтрофилов нарастает /до 70-80%/. 4.5. ЗАСТОЙНОЕ ЛЁГКОЕ. Чаще всего встречается при недостаточности митрального клапана и стенозе митрального отверстия при миокардите, при заболеваниях почек с почечной гипертонией. Реже наблюдают при пороках аортальных клапанов, врождённых пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулёзом необходима ввиду того, что расши­ренные из-за застоя крови легочные сосуды на рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных те­ней. Клиника. Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком цвет, появляется акроцианоз, перифе­рические отёки, увеличивается печень, иногда и селезёнка. Температура, СОЭ, периферическая кровь обычно в физиологической норме, если нет осложнения гипостатической пневмонией, активного ревмокардита. У больных о застойным лёг­ким часто отмечается кашель, боли в груди, выделение мокроты, иногда кровохаркание, одышка. При физикальном исследовании оп­ределяют выраженные катаральные явления: сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Границы сердца расширены, изменения тонов, характер шумов, показатели ЭКГ, соответствуют имеющейся сердечной патологии. При диссеминированном туберкулёзе со стороны сердца отмечается приглушение тонов, тахикардия, связанные с интоксикацией. При исследовании мокроты у больных с застоем в лёг­ких обнаруживают иногда "клетки сердечного порока", БК никогда: не выявляются. Рентгенологически легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расширенными, переполненными кровью кровенос­ными сосудами. Наряду с этим, видны такие округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расширен­ных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обнаруживают расширенные тени гилюсов, которые вы­пячиваются значительно в легочную ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы. Кроме того мелкоячеистые тени могут быть и иногда обусловлены отображениями клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скапливаются в альвеолах и впоследствии могут подвергнуться окостенению. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза иногда следует учитывать и более редкие заболева­ния, такие как системная /диссеминированная/ красная волчанка, узелковый периартериит, идиопатический фиброзирующий алъвеолит /синдром Хаммена-Рича/ и др. ^ 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ. Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулёза лёгких имеют много общего с целым рядом заболеваний. Сюда относятся крупозная, очаговая пневмония, эозинофильный инфильтрат /аллергическая пневмония/, абсцесс лег­кого, рак лёгкого, особенно с наличием ателектаза, инфаркт лёгкого и др. 5.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Крупозную пневмонию /лобарную/ необходимо дифференцировать от таких форм инфильтративного туберкулёза лёгких как лобит и казеозная пневмония. Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Туберкулёзный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжёлое: озноб, температура до 39-400, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38-39 , иногда субфебрильная, герпес отсутству­ет. Может наблюдаться кровохаркание в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение, которое иногда является пер­вым симптомом, приводящим больного к врачу. Лишь при очень редко встречающейся казеозной пневмонии наблюдается значительная интоксикация, обуславливающая тяжесть состояния больных. В мокроте при обширных инфильтративных процессах почти всегда обнаруживаются БК, при крупозной пневмонии - дру­гая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмо­нией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше чем при инфильтративном туберкулёзе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляются крепитации /Ctepitafto indux/, затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляются крепитации /Счеpitatio redux/. Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значитель­но усилена. Для инфильтративного туберкулёза характерно нали­чие мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов, более обильных у больных о казеозной пневмонией. Рентгенологически при крупоз­ной пневмонии определяется гомогенное затенение в пределах до­ли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулёза типична верхнедолевая локализация. Следует подчеркнуть возможность, хотя и относительно редкую, нижнедолевой локализации инфильтративного туберкулёза. Недооценка этого факта может явиться причиной диагностических ошибок. Тень при туберкулёзном лобите обычно неоднородная, в ней весьма часто определяется наличие деструк­ции, а также очаговые изменения в том или другом лёгком /бронхогенное обсеменение/, что нехарактерно для крупозной пнев­монии. У больных с казеозной пневмонией быстро появляется нес­колько мелких полостных образований, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны. Противовоспалительное лечение с применением антибиоти­ков и патогенетической терапии приводит к быстрому улучшению общего состояния больных крупозной пневмонией и рассасыванию изменений в лёгких. При туберкулёзе подобное лечение неэффективно. Сле­дует подчеркнуть, что в тяжёлых случаях, с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно оставлять без этиотропной терапии, необходимо назначить противотуберкулёзные препараты, являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифадин, канамицин, стрептомицин с контролем в сред­нем через 2 недели. За этот период при обширном туберкулёзном процессе рентгендинамика будет незначительной, при пневмонии - выраженной вплоть до почти полного рассасывания. 5.2.^ ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулёзом лёгких /облаковидный, ограниченный, прикорневой инфильтрат, перисциссурит/ и очаговой пневмонией. Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появ­ляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышает­ся до 390, изредка выше, отмечается озноб, головные боли, одыш­ка, боли в груди, иногда в суставах, ухудшается общее состояние. При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и сренепузырчатые довольно обильные влажные хри­пы чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне лока­лизации пневмонии. У больных инфильтративным туберкулёзом начало забо­левания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже /37-380/, явления ринита и трахеобронхита бывают реже. Больные с ограниченным свежим инфильтративным тубер­кулёзом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулёзом, обычно выслушивается неболь­шое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются. В крови при пневмонии определяется более выраженный лейкоцитоз /свыше 10 х 109/л/ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево чем при инфильтративном туберкулёзе. Микобактерии туберкулёза в мокроте или промывных водах бронхов обнару­живаются у большинства больных инфильтративным туберкулёзом, при их отсутствии необходимы повторные исследования патологи­ческого материала на БК, не менее 8-10 анализов. Рентгенологически: излюбленной локализацией инфиль­трата является область второго бронхолегочного сегмента, реже - шестого сегмента, ещё реже - в других отделах лёгкого. Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулёзных изменений /петрификатов, плевральных наложений и т.п./ являются дополнительным доводом в пользу туберкулёзной этио­логии заболевания, хотя и пневмония может иногда развиться в зоне старых туберкулёзных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом лёгком, отводящей "дорожки" к корню характерно для туберкулёза. В то же время при пневмонии тень чаще более гомоген­ная /при туберкулёзном инфильтрате, особенно облаковидном она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся оча­гов/, тесно связана с корнем лёгкого, размеры которого могут увеличиваться за счёт неспецифического аденита. Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при от­сутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных очаговой пневмонией. Повторное рентгенобследование - проводится как правило через 2 недели /не ранее/. Пневмонические изменения за этот срок полностью или значительно рассасываются, туберкулёзные - в основном сох­раняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение ещё на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК. 5.3. ЭОЗИНОФИЛЪНАЯ ПНЕВМОНИЯ или т.н. летучий эозинофильный инфильтрат. Клинические проявления обычно выражены нерезко, иног­да заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом иссле­довании, в других случаях больные жалуются на насморк, кашель, головную боль, иногда отмечается связь о аллергизирующим факто­ром /инвазия паразитов, цветочная пыль и др./. Изредка наблюдается острое начало с довольно тяжёлым в первые дни течением заболевания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространённости, выявляют­ся у больных с более тяжёлыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30-50% и выше. Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизис­тая, тягучая, иногда желтоватого цвета. Микобактерии туберку­лёза не обнаруживаются. Рентгенологически определяют гомогенные затенения разной формы /нередко округлые/ и величины с нечёткими конту­рами , у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих лёгких. Полос­ти распада обычно отсутствуют как и "дорожка" к корню. Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, в течение нескольких дней её рассасыва­ние с восстановлением нормального легочного рисунка, в то время как при туберкулёзе после инволюции инфильтрата остают­ся фиброзные изменения, часто с наличием очагов. 5.4. центральный РАК ЛЁГКОГО. Оба заболевания в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохаркание, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т.д. Однако, рак лёгкого чаще чем туберкулёз начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак "помолодел", а туберкулёз "постарел". Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет 8-10:1, при туберкулёзе в среднем - 4:1, а в молодом возраста ещё меньше. В анамнезе у больных раком лёгкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболе­вания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулёзе - перенесенный в прошлом процесс, контакт о туберкулёзными больными. Центральный рак начинается медленнее чем туберкулёз. При прогрессировании заболевания нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Кровохаркание при раке лёгкого более длительное, упорное. Нередко отме­чается микрогемоптое , т.е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоян­ные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным тубер­кулёзом боли в груди ноющие, менее интенсивные. Притупление перкуторного звука у больных раком лёгкого более выражено, в дальнейшем переходит в тупость. Ха­рактерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм в час и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследо­вании у части больных обнаруживают атипические клетки /при туберкулёзе - БК/. Рентгенологически выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхнедолевой локализации чаще в Ш сегменте. Наружный контур тени /узла/ нечёткий, неровный, характерно на­личие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита /симптом "гусиной лапки", "восходящего солнца"/, участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулёзные или пневмонические очаги, тем более, что нередко возникает периканкрозная пневмония. В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную динамику, связанную с расса­сыванием пневмонии, уменьшением гиповентиляции, ввиду ликвидации отёка вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшение в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, быстрее при эндобронхиальном росте опу­холи, позже - при экзобронхиальном. Важное значение имеет бронхоскопия, позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха. Биопсия материала из поражённого участка, взятого во время бронхоскопии, подтверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в случае закрытия просвета бронха, контрастом заполняется лишь его проксимальный отдел. Часты упорные рецидивирующие плев­риты с геморрагическим эксудатом, в котором также обнаруживают атипические клетки /см. также дифференциальную диагностику между круглым инфильтратом или туберкулемой и периферическим раком/. 5.5.^ ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЁГКОГО. Ввиду изменения течения абсцесса лёгкого в сторону сни­жения острых клинических проявлений, часто возникают трудности при его дифференциальной диагностике с инфильтративным туберку­лёзом в фазе распада. Общими симптомами являются: повышение тем­пературы, кашель с мокротой, иногда кровохаркание, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выяв­ление полости распада при рентгенологическом исследовании. В то же время характерны различия в анамнезе заболева­ния, более острое его начало при абсцессе с выраженными клини­ческими проявлениями: более высокой чем при туберкулёзе темпе­ратурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий /до 15-20 х 109/л /, резко увеличена СОЭ, выраженный лейкоцитарной формулы сдвиг влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, неред­ко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах лёгкого харак­терны для абсцесса. При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулёзе, с широкой по­лосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровный внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого. Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхоген­ного обсеменения. В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время БК отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны. Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулёзной при расположении её в верхних отделах лёгких, отсутствии уровня жидкости при нерезко выраженных кли­нических проявлениях. В этих случаях помогают многократные исследования мок­роты и промывных вод бронхов на БК, тщательное изучение рентгено­логической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и све­жих туберкулёзных очагов вокруг полости и других участках легких. Однако, главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса лёгкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или её уменьшению и рассасыванию пневмоничес­ких изменений. При наличии полостного образования и противовоспа­лительном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее чем через три недели. 5.6. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО иногда приходится дифференциро­вать с инфильтративным туберкулёзом. В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются фле­биты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей. Заболева­ние начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохаркание гораздо чаще чем при инфильтративном туберкулёзе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Ин­фаркт лёгкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выс­лушивается шум плевры, затем ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Микобактерии тубер­кулёза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенден­ции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или несколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противопневмоническим лечением оказывается эффективным. 6.^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЁГКИХ. Очаговый туберкулёз является одной из частых форм легочного туберкулёза и характеризуется малосимптомным или бессимптомным клиническим течением. Ввиду того, что туберкулёзные очаги располагаются пре­имущественно в верхних отделах лёгких их следует дифференциро­вать от верхнедолевых очаговых пневмоний. Может иметь место сходство и в рентгенологической картине. Дифференциальная диаг­ностика этих заболеваний представляет в ряде случаев определённые трудности. Так, среди больных, направленных в стационар облтубдиспансера с очаговым туберкулёзом лёгких диагноз при обследова­нии был подтверждён лишь у 60,4% больных, а у 39,6% обнаружена очаговая пневмония, в том числе протекавшая без явных клинических признаков - почти в 20% случаев. В анамнезе у больных очаговым туберкулёзом чаще отме­чается контакт, а также перенесенный в прошлом туберкулёз. При пневмонии больной обычно указывает на наличие простудного факто­ра, насморк, кашель. Клинические проявления заболевания в целом более выра­жены у больных с пневмонией. При очаговом туберкулёзе бессимптомное течение наблюдается не менее чем у половины больных и чаще всего он выявляется при массовых флюорографических обследованиях. Очаговая пневмония чаще обнаруживается при обращении. У больных с пневмонией проявления интоксикации выражены больше: общее не­домогание, слабость, температура до 380 и выше /нередко на ко­роткое время/, боли в груди, кашель с выделением мокроты. При очаговом туберкулёзе, в первую очередь, отмечаются незначитель­ные проявления общей интоксикации, главным образом, в период обострения: общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, на­рушение сна, головная боль, общее недомогание, потливость, иног­да сердцебиение. Субфебрильная температура выявляется лишь у части больных, обычно до 10 дней, иногда меньше. Значительно меньше выражены или отсутствуют т.н. "грудные симптомы": кашель, выделение мокроты, боли в груди. При перкуссии изменений обыч­но не определяется. Аускультативно у больных очаговым туберку­лёзом в период обострения иногда можно выслушать скудные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участие после покашливания на выдохе. При очаговой пневмонии хрипов обычно больше, они могут быть разнокалиберными, прослушиваться на большем протяжении. В периферической крови при очаговом туберкулёзе чаще изменений не выявляется. В ряде случаев несколько повышается СОЭ /до 20-25 мм/час/, незначительный лейкоцитоз /до 8-8,5 х I09/л/, неболь­шой палочкоядерный сдвиг. У больных очаговой пневмонией эти пока­затели обычно выше, особенно лейкоцитоз /до 10-12 х I09/л/. При анализе данных рентгенологического исследования следует иметь в виду, что очаговый туберкулёз располагается обычно в I-П сегмен­тах, а верхнедолевая пневмония чаще всего в Ш сегменте. Свежие туберкулёзные очаги /малоинтенсивные, с нечёткими контурами /час­то соседствуют с кальцинированными или плотными очагами /фибро­зом/, при пневмонии же изменения чаще всего находятся в интактной легочной ткани и могут быть тесно связаны с верхним отделом кор­ня лёгкого. При верхнедолевой пневмонии процесс в большинстве случаев односторонний, очаговый туберкулёз может быть как одно - так и двусторонним. Пневмонические очаги имеют более выраженную тенденцию к слиянию чем туберкулёзные. Обнаружение в мокроте или промывных водах бронхов микобактерий туберкулёза имеет важнейшее диагностическое значе­ние. Следует, однако, помнить, что для очагового туберкулёза ха­рактерно скудное бактериовыделение. Поэтому, при дифференциальной диагностике необходимы повторные исследования патологического материала /до 8-10 анализов/. Ввиду того, что при ограниченном процессе в лёгких как специфического так и неспецифического ха­рактера мокрота часто отсутствует или выделяется в незначитель­ном количестве, необходимо использовать раздражающие ингаляции /15% р-р поваренной соли на 3% р-ре соды/, исследование промыв­ных вод трахеи и бронхов. Необходимо также исследование мокроты на наличие вторичной микрофлоры и чувствительность её к антибио­тикам. Однако, у значительной части больных, несмотря на проведенное обследование, точный диагноз установить не удаётся, ввиду чего одним из главных путей установления диагноза стано­вится проведение курса противопневмонического лечения в течение в среднем 2 недель с последующим рентгенконтролем. Пневмоничес­кие изменения за этот период в значительной степени или полностью рассасываются, туберкулёзные - сохраняются. 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШАРОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ /круглый инфильтрат, туберкулема/. Термин "шаровидное образование" подразумевает нали­чие одиночного, округлой формы патологического фокуса с более или менее очерченными контурами, располагающегося на фоне малоизменённой легочной ткани. Основными признаками многих заболеваний этой группы является отсутствие чётких клинических симптомов при наличии шаровидной тени в лёгком. Вследствие этого диагностика их чрезвычайно трудна и вместе с тем очень ответственна, так как вероятность злокачественной природы шаровидной тени весьма реальна. От достоверности диагноза зависит не только лечение, но в ряде случаев и судьба больного. Поэтому, базируясь на клинико-рентгенологических данных, диагноз должен быть подтвержден результатами бактериологических, цитологических либо гистологических исследований, только подтвержденный (верифицированный) диагноз позволит врачу правильно избрать тактику лечения. 7.1. ШАРОВИДНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Нередко круглый инфильтрат или туберкулему приходится дифференцировать с шаровидной пневмонией. При этом рекомендуется учитывать следующие данные: клинически пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез. Проявления катара верхних дыхательных путей в виде насморка, ангины, бронхита чаще отмечают у больных пневмонией. У них более выражено нарушение общего состояния, повышение температуры. Больные с круглым инфильтратом и туберкулемами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми, легочной процесс выявляется у них при профилактическом рентгенофлюорографическом обследовании. При туберкулемах, как правило, катаральные явления в легких отсутствуют. Напротив, наличие хрипов указывает на пневмонию. Изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ) более выражены при пневмонии. Следует однако помнить, что шаровидные пневмонии тоже могут протекать без клинических проявлений и являться рентгенологической находкой. В таких случаях назначение противовоспалительного лечения и повторное рентгенобследование через 10 – 12 дней помогают правильно установить диагноз. В рентгенологическом отображении шаровидная пневмония отличается от круглых инфильтратов и тем более туберкулемы менее чётким наружным контуром, меньшей интенсивностью тени и большей её однородностью. Очаговые тени вокруг шаровидной пневмонии как правило отсутствуют. Напротив, наличие на рентгенограмме, наряду с основным округлым тенеобразованием, более старых туберкулёзных изменений /петрификатов, плевральных наслое­ний и др./ указывает на специфическую природу заболевания. БК в мокроте при круглом инфильтрате и туберкулемах выявляются не более чем у одной трети больных. Разновидностью шаровидной пневмо­нии является эозинофильный инфильтрат. 7.2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК. Частота злокачественных поражений среди всех шаровидных образований лёгких и средосте­ния очень значительна, а это диктует необходимость быстрой и точ­ной диагностики. Ни о каком выжидании, динамическом наблюдении и пробном лечении в большинстве случаев не может быть и речи. Диаг­ноз должен быть установлен без промедления, ибо только точный диагноз позволяет назначить рациональную терапию. Вместе с тем дифференциальная диагностика круглого туберкулёзного инфильтрата и туберкулемы от периферического рака представляет большие труд­ности. При обоих этих заболеваниях при рентгенологическом иссле­довании отмечают наличие в лёгких изолированного округлого тенеобразования, отграниченного от здоровой легочной ткани. Следует отметить, что наряду с большим сходством рентгенологической кар­тины и в клинике по существу нет патогномоничных симптомов, на основании которых можно было бы провести дифференциальную диагнос­тику между этими заболеваниями. Для правильной диагностики необходимо тщательное всесторонние клинико-рентгенологическое обследование больного с вдумчивым анализом всех получаемых при исследовании данных. Так, в анамнезе больных раком лёгкого нередко отмечают частые бронхи­ты, хронические пневмонии, абсцессы, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе возможно иногда установить контакт с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических внелегочных поражении, типичные для туберкулёза ухудшения состояния в осенне-весенний периоды года, длительную субфебрильную температуру. Как известно, при обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке лёгкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдают покашливание или же редкий сухой кашель. У больных периферическим раком лёгкого боли в груд­ной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышки у больных туберкулемами лёгких, как правило, не от­мечают, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом, причём характерно несоответствие между дыха­тельной недостаточностью и объёмом поражения опухолевым процес­сом. У больных, страдающих раком лёгкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови. Ценным дифференциально-диагно­стическим симптомом является нахождение в мокроте отдельных эритроцитов или их скоплений. При подозрении на периферический рак лёгкого следует производить многократное /не менее 5-10 раз/ исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клет­ки и БК; рекомендуют также бронхоскопию с БАЛ и исследование БАС на атипические клетки и БК. Более целесообразна при подозрении на периферический рак, растущий из мелких бронхов, фибробронхоскопия с использованием гибкого бронхоскопа, позволяющего иссле­довать бронхи 5-6 порядка. Следует иметь в виду, что однократное нахождение в мокроте микобактерий туберкулёза не всегда решает вопрос в пользу туберкулёза, так как обнаружение БК может быть случайной находкой или связано с расплавлением /экзацербацией/ старого туберкулёзного очага в зоне распадающейся опухоли. Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологическо­го исследования. При этом периферический рак лёгкого даёт отоб­ражение в виде тени округлой или овальной формы, причём интен­сивность тени в основном определяется объёмом патологического образования /впрочем как и при туберкулеме/, всё же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака лёгкого не всегда чёткие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отме­чается неровность за счёт лучистости по контурам тени ракового образования. Сочетание этих симптомов - бугристости и лучистости является важным доказательством наличия периферического рака лёгкого. По мнению одних авторов лучистость обусловлена раковым лимфангитом; по мнению других - пластинчатым ателектазом. Тень периферического рака лёгкого в подавляющем большинстве случаев имеет однородный характер, однако при томографическом исследовании в некоторых случаях выявляют неоднород­ность структуры тени. Это может быть обусловлено несколькими мо­ментами: I. мультицентрическим ростом опухоли на разных фазах её развития, 2. наличием перибронхиальных уплотнений, 3. разви­тием опухоли на местах рубцовых изменений /рубцовый рак/. При туберкулемах же структура тени обычно неоднородная, что особен­но выявляется при томографическом исследовании; на томограммах часто обнаруживают известковые включения, уплотнённые очаги, фиброзные тени или мелкие участки просветлении. Наличие распада бо­лее характерно для туберкулемы чем для периферического рака, при­чём участок распада у больных с туберкулемами чаще располагается по периферии тени /эксцентрично/ чем в центре. При периферичес­ком раке лёгкого редко наблюдают "дорожку" к корню лёгкого, но если она есть, то имеет характер грубых широких интенсивных тяжеобразных теней. При туберкулемах же "дорожка" к корню наблюдается чаще чем при раке и имеет при этом более нежный вид. Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем в ряде случаев является установление локализации патологической тени; периферический рак чаще располагается в 3,4,5 сегментах, туберкуломы - в 1,2,6 сегментах. В окружающей опухоль легочной ткани, как правило, от­сутствуют какие-либо патологические изменения; при туберкулемах же в легочной ткани в близлежащих или более отдалённых бронхолегочных сегментах того же или другого лёгкого весьма часто опреде­ляют другие изменения туберкулёзного характера: плотные или обызвествлённые очаги, фиброзные тени, плевральные изменения. При периферическом раке лёгкого, как правило, наблюдается прогресси­рующий рост опухолевого узла. В большинстве случаев периферичес­кий рак лёгкого в течение года наблюдения несколько раз удваивает свой объём. При туберкулемах подобного увеличения размеров тени не наблюдается. Большое значение в ранней дифференциальной диагностике рака и туберкулёза лёгких придают данным гематологических исследований, причём в пользу рака говорит нахождение в протоплазме нейтрофилов патологической зернистости. Изменения в динамике коли­чества тромбоцитов, а такие постепенное нарастание числа старых и дегенеративных форм тромбоцитов некоторые авторы. /Ф. Г. Углов/ также считают характерным для ракового заболевания. По мнению А. Е. Рабухина, А. Я. Цигельника и др. в пользу рака лёгкого гово­рит также повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка и значительное увеличение СОЭ. В последние годы всё больше стали прибегать и к инстру­ментальным методам диагностики шаровидных образований в лёгких: катетеризационной и пункционной биопсии, как трансторакальной так и трансбронхиальной при бронхоскопии. Используется также щёточная бипсия, когда производится скарификация слизистой брон­ха, расположенного наиболее близко к тенеобразованию. Однако в ряде случаев и эти методы не позволяют уточнить диагноз. В та­ких случаях показана лечебно-диагностическая торакотомия с экс­пресс-биопсией, которая в случае подтверждения диагноза опухоли заканчивается лобэктомией или пневмонэктомией, с удалением внутригрудных лимфоузлов, а при установлении туберкулёзного харак­тера процесса - резекцией поражённого участка лёгкого. 7.3. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Картину округлого образования в лёгком могут дать также сравнительно редко встре­чающиеся доброкачественные опухоли лёгких. К ним относятся аде­нома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, гамартома, новринома, остеома и др. Они составляют около 10% всех первичных опухолей лёгких. Клинические проявления доброкачественных опу­холей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться симптомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки. Доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании обычно отображаются в виде округлых, реже оваль­ных тенеобразований, не очень больших размеров, с чёткими глад­кими или иногда с нерезко выраженными полициклическими контурами /хондромы/. Тень их интенсивная. Структура тени обычно однород­ная. Исключение представляет хондрома, в тени которой опреде­ляют костные частицы и частицы извести. Эти неравномерно распо­ложенные в центре опухоли хрящевого типа крупинки извести и кос­ти более отчётливо видны на томограмме и напоминают тающий са­хар /симптом "тающего сахара"/. В некоторых случаях в центре обнаруживают мелкие кистовидные полости. Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но когда опухоль достигает больших размеров /5-6 см/ она может обусловить изменение легочного рисунка; опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, вследствие чего происходит сближение их и сгущение рисунка по периферии опухоли. Это особенно отчётливо видно на бронхограмме и ангиопульмонограмме. При дифференциальной диагностике круглых инфильтра­тов от доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулёзного инфильтрата менее резко отграни­чена от окружающей легочной ткани; нередко наличие очаговых теней вокруг инфильтрата; наличие изменений гемограммы, харак­теризующих воспалительный процесс /не всегда/; локализация па­тологического круглого образования в передних сегментах лёг­кого /III, IV, V/ больше говорит в пользу наличия доброкачествен­ной опухоли. Трудней дифференцировать доброкачественные опу­холи от туберкулемы. Стабильно устойчивое клиническое состоя­ние наблюдают и при туберкулемах и при доброкачественных ново­образованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться отличительным её признаком, например от хондромы. Однако при хондроме у некоторых больных одновремен­но отмечают наличие пороков развития хряща и в других органах - например хондродистрофия трубчатых костей. Имеют значение и другие рентгенологические признаки туберкулемы, описанные выше. В дифференциальной диагностике используются также описанные выше инструментальные и оперативные методы. 7.4. ЗАПОЛНЕННЫЕ КИСТЫ. Заполненные кисти лёгкого также могут по своей рентгенологической картине симулировать туберкулемы или круглые инфильтраты и дифференциальная диаг­ностика их часто представляет значительные трудности. Как известно, кисты лёгкого бывают врожденные и приобретенные. Первые представляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего возраста; приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Закрытые кисты наполнены жидкостью, характеризуются чрезвычайной скудностью клинических проявлений; во многих случаях они вообще бессимптомны и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании. Они имеют вид округлых или овальных, гомо­генных чётко контурированных тенеобразований, расположенных обычно среди здоровой неизменённой легочной ткани. Локализуют­ся кисты в различных участках легочных полей, в периферических их отделах, часто в глубоких слоях лёгкого. Интенсивность тени заполненной кисты обычно умеренная; на фоне тени кисты хорошо видны рёбра, в некоторых случаях от­чётливо прослеживаются также тени сосудистых образований. При проведении дифференциальной диагностики могут по­мочь следующие симптомы: 1) В пользу диагноза кисты говорит об­наруживаемое при рентгенологическом исследовании /рентгеноско­пия/ изменение формы тени на различных фазах дыхания /симптом Эскудеро-Неменова/; 2) Тень правильной округлой формы с чёткими контурами; 3) Наиболее частая локализация кист - средние от­делы легочных полей особенно слева. 7.5. ЭХИНОКОКК ЛЁГКИХ. Эхинококк лёгких по своей рентгенологической картине такие может явиться поводом для диф­ференциальной диагностики от туберкулом. Клинические симптомы эхинококка лёгких не характерны и не позволяют отличить эхино­кокк от других легочных заболеваний. Поэтому многие авторы реко­мендуют использовать для диагностики эхинококкового пузыря сим­птом Эскудеро-Неменова - /дышащая тень/. Во время глубокого вдоха тень кисты теряет свою округлую форму, становиться оваль­ной, на выдохе она приобретает свою прежнюю форму. А. Е. Прозо­ров описал рентгенологический симптом, который он считает патогномоничным для эхинококка: вследствие проникновения воздуха между хитиновой оболочкой эхинококка и окружающей его фиброз­ной капсулой появляется узкое, полулунной формы, просветление, на фоне которого, видно смещение тени пузыря при дыхании. В крови отмечается эозинофилия. При дифференциальной диагностике, следует также об­ращать внимание на локализацию тени. Излюбленным местом распо­ложения эхинококка является нижняя доля правого лёгкого (74-76%), причём легочная ткань вокруг кисты как правило не изме­нена, отсутствуют какие-либо признаки ранее перенесенного ту­беркулёза. Следует также обращать внимание на территориальный и профессиональный анамнез /работа с животными, овцеводство/, а также содержание животных /собак и др./ дома, проживание в местностях с распространением эхинококкового заболевания, чаще в южных районах нашей страны / Кавказ, Средняя Азия/. При прорыве эхинококкового пузыря в бронх одномоментно отделяется более или менее значительное количество прозрач­ной жёлтого цвета жидкости. При микроскопическом её исследова­нии обнаруживают сколексы /крючья/ эхинококка. 7.6. АСПЕРГИЛЛЕМЫ /МИЦЕТОМЫ/. Мицетомы /аспергиллемы/ лёгких встречаются в любом возрасте, чаще у молодых. Локализуют­ся обычно в верхних долях /1-2 сегмент/. Морфологически аспергиллемы представляют собой спутанные массы грибковых мицелий, рас­положенных на стенках внутрилегочных полостей различного проис­хождения, имеющих свободное сообщении с бронхами. Известно, что в стенках этих полостей грибы обычно вегетируют в качестве сапрофитов, но при известных условиях они приобретают способность к распространению и вызывают образование в лёгких инфильтратов и пневмоний. При изолированных асперигиллемах рентгенологически определяют округлое затенение - отображение "грибкового шарика" с краевой прослойкой воздуха между стенкой полости и "грибковым шариком". Грибковые массы часто располагаются свободно внутри полости и рентгенологическая картина меняется в зависимости от положения больного, в котором его исследуют /симптом "погремуш­ки"/. Если масса "грибкового шарика" заполняет почти всю полость, то воздушная прослойка может вообще не прослеживаться и тогда на рентгенограмме выявляют округлую или овальную тень. Важно в этих случаях исследование больного в боковом или косом положе­ниях, а такие томографические исследования на сближенных срезах: иногда при этом удаётся выявить воздушную прослойку небольшой величины. Помогает в установлении диагноза аспергиллемы иссле­дование мокроты на грибки Aspergillus на среде Сабуро. Реко­мендуют также производить реакцию связывания комплемента с гриб­ковым антигеном 8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ /кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз/. При ряде заболеваний органов дыхания выявляются полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания как хронический абсцесс лёгкого, бронхоэкстатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия. 8.1. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС. Критерием перехода остро­го абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения. В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса лёгкого, лечение ко­торого не дало полного эффекта. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - контакт с туберкулёзными больными, заболевание туберкулёзом в прошлом или длительное течение туберкулёзного процесса, лечение которого оказалось неэффективным. В период клинической ремиссии хронический абсцесс может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Иног­да может быть упорное кровохарканье. У более тяжёлых больных отмечается дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, пальцы в виде "барабанных палочек". Физикальные данные, как правило, малоинформативны. При кавернозном туберкулёзе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе нередко от­мечается бледность, похудание: при осмотре - отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей - бронхиальное /амфорическое/ дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены. Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пновмосклероза и полость, обычно неправиль­ной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг по­лости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса ча­ще в средних или нижних отделах лёгкого, в то время как верх­ние отделы могут быть совершенно интактными. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе легких выявляются на фоне фиброза деформированные толстостенные полости в верхних отделах лёгких, соответствующее легочное поле сужено в объёма, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плев­ра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках лёгких, чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсе­менения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулёзе рентгенологически определявгся изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто выявляется.эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе. При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного повышается температура, ухуд­шается самочувствие, усиливается кашель, причём мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный за-пах. В зоне поражения могут выявляться притупление пиркуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляетсл лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако, ухудшение общего состояния неред­ко менее выраженно, лейкоцитоз не столь высокий. Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулёзе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогресси­ровать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования, в мок­роте больного находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулёзе у большинства больных обнаруживаются БК. В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному эффекту через 15-20 дней от начала лечения.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Практических занятий на VI курсе 2011-2012 учебный год Дифференциальная диагностика синдромов поражения		Методика диагностики заболеваний органов дыхания. Диагностика бронхитов, эмфизема легких, пневмосклероза
	Острый аппендицит у детей Острый аппендицит (ОА) — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, очень распространенное...		Эпидемиология. Blastocyst is hominis {В. hominis является одним из паразитов толстого кишечника человека
	Исследования связана с нир института дерматологии и венерологии амн украины ок 07. 00 «Экстрагенитальная Болезнь Рейтера всё чаще встречается у лиц детородного возраста, причём к решению данной проблемы...		Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний
	Санаторий “Молдова” является профильным для лечения гастроентерологических, урологических, заболеваний		Лечение заболеваний органов дыхания
	Лекция №1 Тема лекции Одним из главных показателей морфо-функциональной деятельности всех систем организма является состояние...		Одним из тяжелых заболеваний, приводящим к инвалидизации, а зачастую и к смерти человека в Новосибирской

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---