Общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще вс
|
|
Скачать 0.49 Mb.
|
|
^ . Поражение миндалин чаще наблюдается при острых лейкозах, реже – при хронических. Бурное начало заболевания. Гектическая лихорадка. Выраженная интоксикация. Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое. Озноб, сильная слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Наблюдаются геморрагические, некротические и гангренозные поражения небных миндалин. Некротический процесс распространяется на слизистую полости рта, ротоглотки. Налеты грязно-серого, бурого цвета. При их отторжении открывается кровоточащая поверхность. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации. Развивается геморрагический синдром: носовое, желудочно-кишечное, маточное кровотечения, геморрагии на коже и слизистых. Характерно увеличение всех групп лимфоузлов, печени, селезенки. Лабораторная диагностика: цитологическое исследование крови и костного мозга. Прогноз серьезный. Лечение проводится совместно с онкогематологами. Применяются цитостатики, заместительная терапия, антибактериальные и противогрибковые препараты, дезинтоксикационная терапия. ^ (ангина носоглоточной миндалины, ретроназальная ангина). Наиболее часто болеют дети раннего детского возраста. Начало болезни острое. Повышается температура тела до 38-400С. Жалобы на резкое затруднение носового дыхания, кашель, гнусавый оттенок голоса, насморк слизистого или гнойного характера. При фарингоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и задних небных дужек, увеличенные и даже нагноившиеся фолликулы задней стенки глотки. Из носоглотки стекает слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Проведение задней риноскопии возможно у детей старшего возраста. Визуализируется отечная, гиперемированная, увеличенная в размерах носоглоточная миндалина, в бороздах и щелях которой имеется скопление гнойного секрета или налеты желтого цвета. В воспалительный процесс вовлекаются также трубные миндалины. При передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки носовых раковин, скопление слизисто-гнойного секрета в задних отделах полости носа. Носовое дыхание резко затруднено. Увеличены и болезненны при пальпации задние шейные и подчелюстные лимфатические узлы. У маленьких детей острый аденоидит может сопровождаться рвотой, жидким стулом, явлениями менингизма. Стекающий из носоглотки гнойный секрет является причиной кашля и инфицирования нижележащих отделов дыхательных путей с развитием трахеита, бронхита, пневмонии. Кроме того, острый аденоидит может привести к развитию острого среднего отита, острого синусита, заглоточного абсцесса, гнойного шейного лимфаденита. Лечение такое же как при ангинах, дополнительно назначают сосудосуживающие капли в нос. ^ Может возникать одновременно с поражением других отделов лимфаденоидного кольца глотки или быть самостоятельным заболеванием. Чаще наблюдается у больных, перенесших тонзиллэктомию, кроме того, причиной может быть травма миндалины при приеме пищи или оперативных вмешательствах в полости рта и глотки. Возможно одонтогенное инфицирование. Заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр. Состояние больных средней тяжести и тяжелое, обусловленное выраженной интоксикацией (общая слабость, сильная головная боль, ломота в конечностях, отсутствие аппетита, нарушение сна). Характерны резкие боли при глотании и высовывании языка, при дотрагивании к корню языка, тризм, нарушение речи. Отмечается подчелюстной лимфаденит. При гипофарингоскопии выявляют резко выраженную гиперемию, отек язычной миндалины, наличие на ее поверхности нагноившихся фолликулов или гнойного налета. Осложнения ангины язычной миндалины являются опасными для жизни пациента. Возможно развитие отека гортани, что может привести к асфиксии; формирование абсцесса корня языка, флегмоны дна полости рта. Лечение такое же как при остром тонзиллите. ^ В 1936 году von Ludwig описал 5 случаев «гангренозной индурации соединительной ткани». При развитии флегмоны дна полости рта имеет значение одонтогенное инфицирование, травмы слизистой оболочки дна полости рта, гнойные процессы в ротоглотке (например, паратонзиллярный абсцесс). Заболевание протекает тяжело. Начало болезни острое, температура тела повышается до 39-400С. Пациенты предъявляют жалобы на боли в горле, усиливающиеся при глотании и разговоре, боли в области угла нижней челюсти, чаще с одной стороны, слабость, недомогание, снижение аппетита, неприятный запах изо рта. При осмотре отмечают наличие плотного, болезненного инфильтрата в подподбородочной области с распространением на переднюю и боковую поверхности шеи. Кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Орофарингоскопия: открывание рта резко затруднено, язык приподнят, слизистая оболочка области дна полости рта гиперемирована, инфильтрирована. Осложнениями ангины Людвига могут быть медиастинит, менингит, сепсис. Лечение проводится совместно с челюстно-лицевым хирургом. ^ Характеризуется лихорадкой, явлениями интоксикации, проявляющимися в общей слабости, головной боли, нарушении сна, снижении аппетита, ломотой в теле. Пациенты жалуются на боль в горле, усиливающуюся при глотании, нередко с иррадиацией в уши. При орофарингоскопии за задними небными дужками выявляют гиперемированные валикообразные утолщения слизистой. На их поверхности видны желтоватого цвета нагноившиеся фолликулы. Отмечается регионарный лимфаденит. Лечение как при остром тонзиллите. ^ Грибковые поражения глотки вызываются преимущественно дрожжеподобными грибами рода Candida (около 90% случаев), реже плесневыми грибами рода Aspergillus, Penicillium. Кандидоз глотки и полости рта распространен повсеместно. Это преимущественно эндогенная инфекция. Главный возбудитель кандидоза, C. albicans и многие другие болезнетворные виды Candida, постоянно или временно обитают на слизистых оболочках или коже человека, наиболее часто — в кишечнике. Экзогенное инфицирование встречается реже и бывает алиментарным, когда в полость рта грибы попадают с загрязненной ими пищей или бытовым, когда в рот попадают грибы, обитающие под ногтями. Экзогенное инфицирование у здоровых людей, как правило, не приводит к колонизации глотки. В последнее время участились случаи ятрогенного заражения: руки медперсонала, через хирургические инструменты и т. д. Внешним источником при кандидозе полости рта и глотки у новорожденных служат их матери. В этих случаях инфицирование может происходить в процессе родов, но чаще обусловливается передачей через руки матери и обслуживающего персонала. Кандидоз полости рта и глотки встречается у 5% новорожденных и 10% грудных младенцев. Лечение антибактериальными препаратами, особенно широкого действия и их комбинациями является основным фактором, способствующим развитию кандидоза глотки и полости рта у взрослых. Кандидоз полости рта и глотки является ВИЧ-ассоциированным заболеванием и встречается у одной трети ВИЧ-инфицированных и более чем у 90% больных СПИД. К кандидной колонизации предрасположены лица с заболеваниями полости рта и зубов (кариес, пародонтиты), пожилые лица, носящие зубные протезы. Развитию грибковых ангин способствуют сахарный диабет, системные заболевания крови, злокачественные новообразования, болезни желудочно-кишечного тракта, заболевания, при которых страдает обмен веществ и баланс витаминов, а также длительное лечение химиопрепаратами и кортикостероидами. Классификация орофарингеального кандидоза По течению:
По локализации:
По клинико-морфологической картине:
Клиническая картина. Кандидоз глотки протекает в виде псевдомембранозной формы. Как правило, высыпания не сопровождаются какими-либо дополнительными субъективными ощущениями. Изолированные кандидные поражения миндалин встречаются очень редко, обычно наблюдается сочетание с кандидозом полости рта. Острая псевдомембранозная форма является самой распространенной, «классической» формой орофарингеального кандидоза, известной как молочница. Поражаться может любой отдел полости рта и глотки. Вначале появляются точечные налеты, крупинки белого цвета, затем — пленки, напоминающие свернувшееся молоко, имеющие творожистый вид. Налет легко снимается при поскабливании шпателем, после чего можно видеть его ярко-красное основание, иногда с кровоточащей поверхностью. Пятна налета могут сливаться с образованием белесоватых бляшек, распространяться на всю слизистую оболочку полости рта и глотки, образуя сплошную пленку. Поражения, как правило, безболезненные, хотя вторично при травматизации, присоединении бактериальной флоры, могут возникать эрозии и изъязвления. Хроническая псевдомембранозная форма чаще встречается у ВИЧ-инфицированных, больных СПИД и другими формами иммунодефицита. Характерно длительное, персистирующее течение, устойчивость к терапии. Клиническими особенностями являются частое вовлечение всех отделов рта и глотки, более трудно отделяемые пленки с эрозивным, кровоточащим основанием. Диагностика: видовая идентификация с определением чувствительности к антимикотикам. Лечение кандидоза глотки и полости рта прежде всего этиотропное. Эрадикация возбудителя — первое лечебное мероприятие, после которого можно проводить профилактику рецидивов и коррекцию местных и общих предрасполагающих факторов. Этиотропная терапия может быть системной и местной. В большинстве случаев орофарингеального кандидоза назначают местную терапию. Препараты для местной терапии кандидоза делятся на антисептики и антимикотики. Антимикотики — полиеновые антибиотики и имидазолы — назначают в форме растворов, аэрозолей, гелей, капель, обычных жевательных таблеток. К полиеновым антимикотикам относятся нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин. К имидазольным производным — миконазол, эконазол, клотримазол и другие. Любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту, можно приготовить из них суспензию. В противном случае (если таблетки нистатина проглатывается) препарат расходуется напрасно. Рекомендовано также использовать любые противогрибковые мази, с предпочтением 2% содержания активного вещества, нанесенные между двумя слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич-аппликация по Ю.В. Сергееву). Продолжительность лечения обычно 2-3 недели. Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в виде смазываний или полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантовой зелени или метиленовой синьки, нанося их на предварительно высушенную поверхность. Эти препараты широко распространены и доступны, но по эффективности уступают антимикотикам, кроме того, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование ведет к раздражению слизистой. Лучшее действие оказывает разведенный в 2-3 раза раствор Люголя, 10-15% раствор буры в глицерине. Местные антисептики рекомендуют чередовать каждую неделю. Эффективно использование современных антисептиков — 0,12% хлоргексидина биглюконата (могут быть аллергические реакции) или 0,1% раствора гекситидина («гексорал», выпускается в форме аэрозоля). Полоскания проводятся по 10-15 мл раствора в течение 1 минуты после приема пищи 2 раза в день. Аэрозоль наносят в течение 1-2 секунд. Для профилактики рецидивов используют полоскания растворами марганцовокислого калия (1:5000), 1% борной кислоты, йодной воды (5-10 капель йодной настойки на стакан воды) 2-3 раза в день после еды. ^ Лептотрихоз — псевдомикотическое поражение слизистой оболочки глотки, вызываемое сапрофитом полости рта бактерией Leptotrix buccalis. Leptotrix buccalis — это грамотрицательная анаэробная бактерия из семейства Bacteroides. Заболевание клинически проявляется при снижении резистентности организма на фоне ряда заболеваний слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта. Данное заболевание длительно течет бессимптомно, у большинства больных обнаруживается случайно. Существует мнение, что лептотрихоз глотки возникает непосредственно после перенесенного острого тонзиллита или ОРВИ. Заболевание протекает без общей реакции организма. Больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке, першение, жжение. При орофарингоскопии на небных миндалинах, задней стенке глотки, боковых валиках определяется наличие белых конусовидных или шиповидных образований, реже точечных налетов, несколько возвышающихся над уровнем миндалин, которые плотно спаяны с подлежащими тканями и удаляются с трудом. Слизистая оболочка ротоглотки розового цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Бактериологическое исследование налетов с миндалин с целью выявления Leptotrix buccalis необходимо проводить в анаэробном режиме. Исследования иммунного статуса пациентов выявили значительное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов. Лечение лептотрихоза глотки: криовоздействие, лазеродеструкция, электрокоагуляция, ультразвуковое и механическое удаление налетов; промывание лакун миндалин раствором комбинированного бактериофага. ^ Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Наиболее частым местным осложнением тонзиллитов является воспаление паратонзиллярной клетчатки. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс являются инфильтративной и гнойной стадиями воспаления околоминдаликовой клетчатки. Пути распространения инфекции:
Предрасполагающие факторы:
Возбудители. Преимущественно смешанная флора: стафилококк,стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, пневмококк, анаэробы, грибы, дифтерийная палочка и др. Клиника. Начало острое. Возникает обычно через несколько дней после перенесенного острого или обострения хронического тонзиллита. Воспалительный процесс, как правило, односторонний. Жалобы:
В зависимости от локализации воспалительного очага выделяют следующие виды паратонзиллярных абсцессов:
^ . Фарингоскопия затруднена из-за тризма. При передневерхнем паратонзиллярном абсцессе отмечается асимметрия ротоглотки за счет выраженного отека, инфильтрации в области верхнего отдела передней небной дужки, прилегающих отделов мягкого неба. Слизистая оболочка этих отделов резко гиперемирована. Язычок смещен в противоположную сторону, а небная миндалина – книзу и к центру. Зондирование инфильтрата резко болезненное. Может определяться симптом флюктуации. Подвижность мягкого неба ограничена. При заднем паратонзиллярном абсцессе задняя небная дужка резко утолщена, инфильтрирована, слизистая ее гиперемирована, отечна. Отек и инфильтрация распространяются на мягкое небо и язычок, могут спускаться до входа в гортань (риск развития стеноза гортани). Небная миндалина смещена кпереди. Нижний паратонзиллярный абсцесс характеризуется отеком, рнфильтрацией, гиперемией нижнего отдела передней небной дужки, корня и боковой поверхности языка. Может развитья отек язычной поверхности надгортанника с соответствующей стороны. Наружный паратонзиллярный абсцесс характеризуется отеком и инфильтрацией мягких тканей под углом нижней челюсти кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Асимметрия ротоглотки и отек передней небной дужки могут отсутствовать или незначительны. При паратонзиллярном абсцессе расзвивается односторонний подчелюстной лимфаденит. ^ необходимо проводить с дифтерией глотки, заглоточным абсцессом, опухолями миндалин. Лечение
Передневерхний паратонзиллярный абсцесс вскрывают в месте наибольшего выбухания через переднюю небную дужку, отступив 1 см кнаружи от края, на глубину 1 см. Если такого ориентира нет, то вскрывают в месте пересечения горизонтальной линии, проведенной через основание язычка и вертикальной линии, проведенной от нижнего конца передней небной дужки больной стороны. После вскрытия разводят края разреза инструментом Гартмана или зажимом Кохера для лучшего опорожнения абсцесса. Возможно также вскрытие гнойника через надминдаликовую ямку тупым путем. При заднем паратонзиллярном абсцессе разрез выполняют позади небной миндалины в месте наибольшего выбухания. В последующие дни после операции проводят разведение краев раны для опорожнения гнойника. При нижней локализации – в нижней части передней небной дужки. При латеральном абсцессе показана абсцесстонзиллэктомия. В случае, если паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита, а также при распространении гноя в латерофарингеальное пространство с развитием жизнеугрожающих состояний (флегмоны шеи, медиастенита, сепсиса), показана срочная абсцесстонзиллэктомия.
Заглоточный абсцесс. Это гнойное воспаление лимфоузлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Заглоточное пространство простирается вдоль позвоночного столба между задней стенкой глотки, покрытой щечно-глоточной фасцией, и предпозвоночной (глубокой) фасцией шеи от основания черепа вниз до заднего средостения. В заглоточном пространстве располагаются лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань. Заглоточные лимфатические узлы хорошо развиты у детей до 4 лет, а в более старше возрасте претерпевают инволюцию. Этим объясняется развитие заглоточного абсцесса преимущественно у детей раннего детского возраста. Лимфоузлы заглоточного пространства являются регионарными для задних отделов полости носа, носоглотки, евстахиевых труб, среднего уха, верхних отделов ротоглотки. ^
Последние два пункта могут быть причиной развития заглоточного абсцесса у детей старшего возраста и у взрослых. Клиническая картина.
^ необходимо проводить с паратонзиллярным абсцессом (локализация воспалительных изменений в околоминдаликовой клетчатке), аневризмой восходящей глоточной артерии (отсутствие воспалительных изменений в глотке и пульсация опухоли), с лордозом позвонков, остеомиелитом позвонков (рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника), а также с новообразованиями глотки и позвоночника. Следует дифференцировать от туберкулезного натечника, образующегося в результате стекания гноя из очага туберкулезного поражения шейных позвонков. Туберкулезный процесс протекает при нормальной температуре тела, отсутствии воспалительных изменений в глотке. Уточнить диагноз позволяют рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника и бактериологическое исследование содержимого абсцесса. Лечение.
Окологлоточный (парафарингеальный, латерофарингеальный) абсцесс. Это гнойное воспаление бокового окологлоточного пространства. Парафарингеальное пространство ограничено с медиальной стороны боковой стенкой глотки, спереди — внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, покрытой здесь крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, латерально — глубоким листком фасции околоушной железы. Выполнено рыхлой соединительной тканью, через которую проходят подъязычный, блуждающий, языкоглоточный, добавочный нервы, симпатический ствол, внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена. Книзу переходит в срединную щель шеи, которая сообщается со средостением. Латерофарингеальное пространство сообщается посредством отверстия с медиальным отделом глубокой фасции околоушной железы. При воспалении латерофарингеального пространства возможно развитие таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивное кровотечение вследствие расплавления крупных сосудов шеи, гнойный паротит, тромбофлебит внутренней яремной вены. Пути распространения инфекции в латерофарингеальное пространство:
Клиническая картина.
^ паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит. Лечение:
Медиастинит. Медиастинит возникает в результате распространения гноя из окологлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи или из заглоточного пространства по ходу расслоения фасций глотки в клетчатку средостения. Диагностика медиастинита чрезвычайно трудна, так как симптомы его развиваются на фоне тяжело протекающего основного заболевания, что маскирует общие признаки воспаления средостения. Температура тела повышается до 39-400С. Состояние больного крайне тяжелое, что обусловлено раздражением ряда важнейших образований — симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов; нарушением функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей и микроорганизмов, что способствует усилению интоксикации. Возникают симптомы поражения трахеи и пищевода в результате сдавления их или распространения гнойного процесса на их стенки. Для передних медиастинитов характерны боли за грудиной, усиливающихся при постукивании по грудине, при откидывании головы назад; появление отечности на шее и в области грудной клетки. Для задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной области, в эпигастрии, спине, боль при глотании. Больной принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение с наклоном головы вперед. Возможно появление отечности в межлопаточной области. Развитие эмфиземы средостения является грозным признаком и свидетельствует о перфорации полого органа: пищевода, трахеи или главных бронхов. Тяжелым осложнением является сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Сдавление блуждающих нервов приводит к развитию осиплости голоса, кашля. Раздражение диафрагмального нерва — мучительной икоты, паралича диафрагмы. При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени средостения, смещение пищевода и трахеи, возможно наличие эмфиземы. При исследовании крови — резкое повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом в сторону молодых элементов. У детей младшего возраста обычно очень трудно бывает определить локализацию болей и выявить такие симптомы, как загрудинные боли при запрокидывании головы, боли при глотании и дыхании. На первый план выходят общие симптомы: повышение температуры тела, тахикардия и тахипноэ, серый колорит кожи, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. Больные становятся малоподвижными, всякое изменение положения тела вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающихся болей. Появляется отек лица и шеи, выраженный венозный рисунок в тех же областях. При сдавлении трахеи и пищевода отмечаются затруднение дыхания и прохождения пищи. ^ необходимо проводить с пневмонией, плевритом, перикардитом. Лечение больных с медиастинитом должно быть комплексным. необходимо проводить массивную антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. По показаниям — гемосорбцию, УФО крови. Проводится срочное оперативное вмешательство (шейная, задняя, супраюгулярная или парастернальная медиастинотомия). ^ Сепсис — это генерализованное воспаление, возникающее в ответ на избыток микроорганизмов и/или их фрагментов. Согласно отечественным классификациям выделяют следующие критерии сепсиса:
Согласно зарубежным классификациям выделяют:
Современные критерии диагностики сепсиса. Врач вправе говорить о начале сепсиса, если у пациента с наличием гнойно-воспалительного очага любой локализации имеются несколько (не менее двух одновременно) признаков SIRS. Признаки SIRS:
Уже на начальном этапе развития сепсиса проявляются нарушения функций различных органов и систем, недостаточность кровообращения (изменение цвета кожных покровов — клинически наиболее яркий симптом). Сепсис прогрессирует очень быстро. При отсутствии адекватной терапии вскоре развивается тяжелый сепсис. Критериями тяжелого сепсиса являются: нарушение сознания, гипоксемия, повышение уровня лактата в плазме крови, олигурия. Септический шок — это сепсис, сопровождающийся гипотонией. Летальность от септического шока составляет 80% и более. Диагноз полиорганной недостаточности ставится при одновременном поражении не менее двух органов в соответствии с возрастными критериями. Наиболее опасными из-за возможного развития септического процесса являются гнойные осложнения тонзиллитов: паратонзиллярный, парафарингеальный и заглоточный абсцессы. Развитие их следует рассматривать как жизнеугрожающую ситуацию. В случае формирования таких осложнений, в связи с риском развития медиастинита и сепсиса с летальным исходом, требуется экстренная операция и назначается адекватная антибактериальная терапия. На сегодняшний день практически универсальными являются следующие комбинации антибактериальных препаратов при лечении сепсиса: цефалоспорин III поколения + метронидазол, цефалоспорин III поколения + аминогликозид. Если больной до развития осложнения уже получал препараты пенициллинового или цефалоспоринового ряда, то существует высокая вероятность участия в воспалительном процессе метициллинрезистентного стафилококка, поэтому рекомендуется следующая схема: рифампицин + метронидазол ± аминогликозид или ванкомицин + метронидазол ± аминогликозид. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям