H. В. Прозоркина, П. А. Рубашкина Основы микробиологии, вирусологии и иммунологии
|
|
Скачать 3.66 Mb.
|
|
Глава 5 Учение об иммунитете Национальный календарь профилактических прививок Частная микробиология |
| Глава 4 Учение об инфекции § 1. Понятие инфекции Инфекция (позднелат. infectio — заражение) — это внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизмУ с последующим развитием различных форм их взаимодействия — от носительства возбудителей до клинически выра-ч женной болезни. Инфекционные заболевания распространены во B мире. Известно около 3 тыс. инфекционных болезней, KOI торыми может заболеть человек. Возбудителями их являются различные микроорганизмы: бактерии, простейшие, риккетсии, вирусы, актиномицеты (актиномицеты — лучистые грибки, совмещают в себе черты бактерий и простейших грибов), спирохеты. Инфекция— это биологическое явление, которое включает любые формы взаимодействия макроорганизма и патогенных бактерий. В зависимости от локализации микроорганизмов, Л.В. Грома-шевским была предложена классификация инфекционных болезней. В соответствии с этим основным признаком все инфекционные болезни разделены на 4 группы: 1) кишечные инфекции; 2) инфекции дыхательных путей; 3) кровяные инфекции; 4) инфекции наружных покровов. 1. Кишечные инфекции. Для кишечных инфекций характерна локализация возбудителей в кишечнике, которые проникают в организм через рот, чаще с пищей или водой, затем с испражнениями попадают во внешнюю среду. Подъем заболеваемости кишечными инфекциями наблюдается в теплое время года, что обусловлено увеличением численности мух, употреблением человеком большого количества плохо промытых овощей и фруктов. К кишечным инфекциям относятся: брюшной тиф, холера, дизентерия, сальмонеллез, вирусный гепатит А, пара-тифы, бруцеллез, ботулизм и др. Основными способами борьбы с кишечными инфекциями являются соблюдение личной гигиены, мытье рук, своевременное выявление и изоляция больных и носителей. 2. Инфекции дыхательных путей, которые передаются воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. При инфекциях дыхательных путей возбудители локализуются в слизистых оболочках дыхательных путей и отсюда с капельками слизи выделяются при выдохе, кашле, чихании, разговоре и даже плаче и передаются здоровым людям. В связи с тем, что инфекции дыхательных путей легко передаются от больного человека и носителя здоровому, некоторыми из них переболевает почти все население, а иногда и по несколько раз. Часть болезней выделена в подгруппу детских инфекций (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха), которыми переболевают чаще в детском возрасте. К инфекциям дыхательных путей также относятся: ангина, грипп, парагрипп, менингококковая инфекция, аденовирусные инфекции. При таких инфекциях важно своевременное выявление больных и носителей, а также проведение мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителей: борьба со скученностью, аэрация и кварце-вание помещений, ношение масок, дезинфекция и т.д. 3. Кровяные инфекции, или трансмиссивные. К этой группе относятся инфекционные болезни, возбудители которых проникают в ток крови при укусе насекомых или животных. К этим инфекциям относятся: сыпной тиф, геммо-рагические лихорадки, чумы, вирусные гепатиты В и С, вирусные энцефалиты, туляремия. Для профилактики некоторых болезней этой группы применяется вакцинация (гепатит В). 4. Инфекции наружных покровов. Контактный механизм передачи. Заражение наружных покровов происходит при попадании патогенных микробов на кожу или слизистые оболочки здорового человека. При одних инфекциях возбудитель локализуется в месте входных ворот, при других — поражает кожные покровы, проникает в организм и с током крови попадает в различные органы и ткани (сибирская язва, рожа). При инфекциях половых органов возбудители передаются половым путем (гонорея, сифилис). Основными мероприятиями по борьбе с инфекциями наружных покровов являются: изоляция больных, уничтожение больных животных, проведение санитарно-просветительс-кой работы среди населения, соблюдение правил личной гигиены. Проявления инфекции весьма разнообразны и зависят от свойств микроорганизмов, от состояния макроорганизма, от условий окружающей среды. Инфекционный процесс может проявиться в форме инфекционной болезни. Если инфекционный процесс не дает видимых клинических проявлений болезни, то говорят о скрытой форме инфекции (бессимптомное течение инфекционного гепатита). Это приводит к состоянию носительства. При заражении большое значение имеет инфицирующая доза (ИД) — эта доза выражает минимальное количество патогенных микроорганизмов, попавших в макроорганизм, при которой начинается заболевание. Например ИД для стафилококка— 103, ИД для холерного вибриона— 108~'°. ИД снижается при иммунодефицитах человека. Инфекция, вызванная одним микробом, называется простой инфекцией, двумя или более видами — смешанной. Повторное заражение одним и тем же возбудителем называется реинфекцией. Инфекции делятся по форме на: 1) бактериальную, вирусную, грибковую, протозойную; 2) экзогенную, эндогенную; 3) местную (очаговую), общую (генерализованную): бактериемия и вирусемия, септицемия, сепсис; 4) моноинфекции, смешанные инфекции, реинфекции; 5) острую, хроническую, бактерионосительство; 6) бессимптомную или с выраженными клиническими проявлениями (манифестную); 7) антропонозы, зоонозы. Инфекционная болезнь характеризуется определенной продолжительностью и клиническими проявлениями. Течение и исход инфекционного процесса обусловлен количеством патогенных микроорганизмов, попавших в макроорганизм, состоянием организма человека, его восприимчивостью к микробу, факторами внешней среды (экологическими), где происходит взаимодействие микроба с хозяином. В развитии инфекционного процесса можно выделить несколько периодов: 1. Инкубационный период — это время, прошедшее с момента попадания микроорганизма в макроорганизм до появления первых клинических признаков заболевания. Этот период может быть различным по продолжительности и зависит в основном от вида возбудителя. Например, при кишечных инфекциях инкубационный период не длительный — от нескольких часов до нескольких суток. При других инфекциях (грипп, ветряная оспа, коклюш) — от нескольких недель до нескольких месяцев. Но есть и такие инфекции, при которых инкубационный период длится несколько лет: лепра, ВИЧ-инфекция, туберкулез. В этом периоде происходит адгезия клеток и, как правило, возбудители не выявляются. 2. Продромальный период — в этот период идет колонизация возбудителя на чувствительных клетках организма. В этот период появляются первые предшественники заболевания (повышается температура, снижаются аппетит и работоспособность и др.), микроорганизмы образуют ферменты и токсины, которые приводят к местным и генерализованным воздействиям на организм. При таких заболеваниях, как брюшной тиф, оспа, корь, продромальный период очень характерен и тогда уже в этом периоде врач может поставить предварительный диагноз. В этом периоде, как правило, возбудитель не выявляется, кроме коклюша и кори. 3. Период развития заболевания — в этот период идет интенсивное размножение возбудителя, проявление всех его свойств, максимально проявляются клинические проявления, характерные для данного возбудителя (пожелтение кожных покровов при гепатите, появление характерной сыпи при краснухе и т. д.). В этот период формируется защитная реакция макроорганизма в ответ на патогенное действие возбудителя, продолжительность этого периода также бывает различной и зависит от вида возбудителя. Например, туберкулез, бруцеллез текут долго, несколько лет — их называют хроническими инфекциями. При большинстве инфекций этот период является самым заразным. В разгар заболевания больной человек выделяет в окружающую среду очень много микробов. Период клинических проявлений заканчивается выздоровлением или смертью больного. Летальный исход может наступить при таких инфекциях, как менингит, грипп, чума и др. Степень выраженности клинического течения заболевания может быть разной. Болезнь может протекать в тяжелой или легкой форме. А иногда клиническая картина может быть вообще нетипичной для данной инфекции. Такие формы заболевания называют атипичными, или стертыми. Поставить диагноз в таком случае трудно и тогда используются микробиологические методы исследования. 4. Период выздоровления (реконвалесценция) — в этот период погибают возбудители, нарастают иммуноглобулины класса G и А. В этот период может развиться бактерионосительство: в организме могут сохраняться антигены, которые длительно будут циркулировать по организму. Период выздоровления сопровождается снижением температуры, восстановлением работоспособности, повышением аппетита. В этот период из организма больного выводятся микробы (с мочой, испражнениями, мокротой). Продолжительность периода выделения микробов неодинакова при различных инфекциях. Например, при ветрянке, сибирской язве больные освобождаются от возбудителя при исчезновении клинических проявлений болезни. При других болезнях этот период продолжается 2—3 недели. Инфекционный процесс не всегда проходит все стадии и может заканчиваться на ранних этапах заболевания. Например, если человек привит от того или иного заболевания, то периода развития заболевания может и не быть. В любом периоде инфекционной болезни, но особенно в период ее разгара, возможны осложнения: специфические и неспецифические. Специфические — это осложнения, вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием необычной выраженности функционально-морфологических изменений в организме больного (например, увеличение миндалин при стафилококковой ангине или перфорация язв кишечника при брюшном тифе). Неспецифические — это осложнения, вызванные микроорганизмами другого вида, как правило, условно-патогенными, являющимися неспецифическими для данного заболевания (например, развитие гнойного среднего отита у больного корью). Одним из наиболее опасных для жизни больного осложнений является развитие инфекционно-токсического шока. Важнейшей причиной этого осложнения служит массивное инфицирование организма больного с высвобождением большого количества эндотоксина. Клинические проявления инфекционно-токсического шока: 1) озноб; 2) снижение артериального давления; 3) частый и нитевидный пульс; 4) одышка; 5) рвота; 6) понос; 7) уменьшение количества выделяемой мочи. Чтобы вызвать заболевание, микроорганизмы должны быть патогенными (болезнетворными). Патогенность микроорганизмов — это генетически обусловленный признак, который передается по наследству. Для того чтобы вызвать инфекционную болезнь, патогенные микробы должны проникать в организм в определенной инфицирующей дозе (ИД). В естественных условиях для возникновения инфекции патогенные микробы должны проникать через определенные ткани и органы организма. Патогенность микробов зависит от многих факторов и подвержена большим колебаниям в различных условиях. Патогенность микроорганизмов может снижаться или, наоборот, увеличиваться. Степень патоген-ности или болезнетворности микроорганизмов называется «вирулентностью». У патогенных микроорганизмов вирулентность обусловлена: 1) адгезией — это способность микроорганизмов прикрепляться к органам и тканям хозяина. За адгезию отвечают пили и другие рецепторы — у стафилококков белок А, у стрептококков белок М. Эти структуры, ответственные за прилипание к клеткам хозяина, называются «адгезинами». При отсутствии адгезинов инфекционный процесс не развивается; 2) инвазией — это способность внедряться во внутреннюю среду организма хозяина и распространяться по его органам и тканям. Микроорганизмы способны вырабатывать различные ферменты агрессии, для преодоления защитных барьеров макроорганизма. К ним относятся: нейраминидаза — фермент, который расщепляет биополимеры, которые входят в состав поверхностных рецепторов клеток слизистых оболочек. Это делает оболочки доступными для воздействия на них микроорганизмов; гиалуронидаза — действует на межклеточное и межтканевое пространство. Это способствует проникновению микробов в ткани организма; дезоксирибо-нуклеаза (ДНКаза) — фермент, который деполимеризирует ДНК, и др. Ферменты микроорганизмов могут действовать местно и генерализованно. Большую роль в преодолении межклеточных барьеров играют жгутики бактерий; 3) капсулообразованием — это способность микроорганизмов образовывать на поверхности капсулу, которая защищает бактерии от клеток фагоцитов организма хозяина (пневмококки, чума, стрептококки). Если капсул нет, то образуются другие структуры: например, у стафилококка — белок А, с помощью этого белка стафилококк взаимодействует с иммуноглобулинами. Такие комплексы препятствуют фагоцитозу. Или же микроорганизмы вырабатывают определенные ферменты: например, плазмокоагулаза приводит к свертыванию белка, который окружает микроорганизм и защищает его от фагоцитоза; 4) токсинообразованием — способность микроорганизмов вырабатывать яды. По своим свойствам токсины делятся на эндотоксины и экзотоксины. Экзотоксины — это вещества белковой природы, обладают выраженными иммуногенными и антигенными свойствами. Они состоят из двух фрагментов — А и В. В-фрагмент способствует адгезии и инвазии; А-фрагмент обладает выраженной активностью по отношению к внутренним системам клетки. По типу действия экзотоксины делятся на: А. Цитотоксины — блокируют синтез белка в клетке (дифтерия, шигеллы); Б. Мембранотоксины — действуют на мембраны клеток (лейкоцидин стафилококка действует на мембраны клеток фагоцитов или стрептококковый гемолизин действует на мембрану эритроцитов). Наиболее сильные эзотоксины вырабатывают возбудители столбняка дифтерии, ботулизма. Характерной особенностью экзотоксинов является их способность избирательно поражать определенные органы и ткани организма. Например, экзотоксин столбняка поражает двигательные нейроны спинного мозга, а дифтерийный экзотоксин поражает сердечную мышцу и надпочечники. Для профилактики и лечения токсинемических инфекций применяются анатоксины (обезвреженные экзотоксины микроорганизмов) и антитоксические сыворотки. Эндотоксины — тесно связаны с телом микробной клетки и освобождаются при ее разрушении. Эндотоксины не обладают таким выраженным специфическим действием, как экзотоксины, а также менее ядовиты. Не переходят в анатоксины. Эндотоксины являются суперантигенами, они могут активизировать фагоцитоз, аллергические реакции. Эти токсины вызывают общее недомогание организма, их действие не отличается специфичностью. Независимо от того, от какого микроба получен эндотоксин, клиническая картина однотипна: это, как правило, лихорадка и тяжелое общее состояние. Выброс эндотоксинов в организм может привести к развитию инфекцион-но-токсического шока. § 2. Методы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний Существует 5 основных методов диагностики: 1) микроскопический — позволяет обнаружить возбудителя непосредственно в материале, взятом от больного. Для этого мазок окрашивают различными способами. Этот метод играет решающую роль при диагностике многих инфекционных заболеваний: туберкулеза, малярии, гонореи и др.; 2) бактериологический — заключается в посеве исследуемого материала на питательные среды. Этот метод позволяет выделить возбудителя в чистом виде и изучить его морфологические признаки, ферментативную активность и идентифицировать его; 3) биологический метод — осуществляют путем выделения возбудителя при заражении лабораторных животных, которые восприимчивы к данному заболеванию. Этот метод дорогостоящий, поэтому применяется ограниченно; 4) серологические методы исследования — основаны на выявлении специфических иммунных антител в сыворотке крови больного. Для этого используют различные иммунологические реакции: реакция Видаля (используется для выявления брюшного тифа); 5) аллергический метод — ставятся кожно-аллергические пробы, введение аллергена накожно или внутрикожно; используются для диагностики туберкулеза, туляремии, лепры и т. д. § 3. Основы эпидемического процесса Эпидемический процесс — это возникновение и распространение инфекций среди населения. Для возникновения и непрерывного течения эпидемического процесса необходимо взаимодействие трех факторов: источника возбудителей инфекции, механизма передачи инфекции и восприимчивого населения. Выключение любого из этих звеньев приводит к прерыванию эпидемического процесса. Биологической основой эпидемического процесса служит паразитарная система, т. е. взаимодействие паразита и хозяина. Возбудители инфекционных болезней делятся по характеристике источников: АНТРОПОНОЗЫ ЗООНОЗЫ Болезни, регистрируемые толь- Болезни животных, которыми болеет ко у людей, т.е. болезни, кото- и человек, т.е. болезни, которыми черыми человек заражается от че- ловек заражается от животных (лиловека (СПИД, сифилис, грипп, шай, бешенство, сибирская язва). корь и др.). Под механизмом передачи подразумевают способ перемещения возбудителя инфекционных заболеваний из зараженного организма в восприимчивый. Этот механизм включает смену трех фаз: выведение микроорганизма из организма хозяина в окружающую среду; нахождение возбудителя в окружающей среде и внедрение возбудителя в восприим- 4. Зак. 361 чивый организм. Механизмы передачи подразделяются на: фекально-оральный, аэрогенный (воздушно-капельный), кровяной (трансмиссивный), контактный, вертикальный (от матери плоду через плаценту). По механизму передачи и была предложена Л.В. Громашевским классификация инфекционных болезней (см. выше). Следующим элементом эпидемического процесса является восприимчивость населения. Если иммунная «прослойка» населения высокая, то можно считать, что достигается состояние эпидемического благополучия и циркуляция возбудителя прекращается. И наоборот, при снижении иммунной прослойки населения увеличиваются те или иные инфекционные заболевания. Так, например, в 90-е гг. в России снизилась иммунная «прослойка» населения к дифтерии, что привело к резкому увеличению дифтерийных больных. Поэтому задачей эпидемиологов является создание в коллективах этой «прослойки» путем проведения массовой вакцинации против соответствующих возбудителей. В последние годы широко применяется противогриппозная вакцинация, что в общем привело к снижению заболеваемости гриппом. Интенсивность эпидемического процесса выражается в показателях заболеваемости и смертности на 10 тыс. или 100 тыс. населения. Эпидемиологи различают три степени интенсивности эпидемического процесса: Спорадическая заболеваемость — это обычный уровень заболеваемости данной нозологической единицы на одной территории в данный момент времени. Эпидемия— распространение инфекционных болезней среди населения села, города или области. Пандемия — распространение инфекционных заболеваний среди населения разных стран и континентов. Например, пандемия чумы в прошлом столетии или распространение ВИЧ-инфекции в XX в. В соответствии с распространенностью С.В. Прозоровский разделил инфекционные заболевания на: 1) кризисные инфекции — инфекции, угрожающие существованию человеческой популяции (ВИЧ-инфекция); 2) массовые — вызывающие свыше 100 заболеваний на 100 000 населения. Первое место здесь занимают грипп и ОРВИ, на долю которых приходится ежегодно 92,5% всех случаев инфекционной заболеваемости; 3) распространенные управляемые — от 20 до 100 случаев заболевания на 100 тыс. населения. К таким заболеваниям относятся те инфекции, против которых осуществляется вакцинация населения — это дифтерия, столбняк, бруцеллез, коклюш. Хотя, несмотря на наличие профилактических препаратов, нельзя сказать, что все обстоит благополучно. Так, среди привитых против дифтерии заболевание составляет 57%; 4) распространенные неуправляемые — заболеваемость менее 20 случаев на 100 тыс. населения. Это группа инфекций, требующих постоянного внимания в плане научных исследований. Это относится к менингококковой инфекции, лептоспирозам, цитомегаловирусной инфекции и др.; 5) спорадические — единичные случаи заболеваемости на 100 тыс. населения (бешенство, сыпной тиф). § 4. Заболевания инфекционной природы. которые возникают в стационарах, — нозокоииальные (ВБИ) В инфекционных стационарах соблюдение санитарно-про-тивоэпидемического режима предусматривает распределение больных по нозологическим формам в боксах, текущую и заключительную дезинфекцию, микробиологический контроль. Этиология: основные возбудители ВБИ — условно-патогенные микробы. Причины: 1) объективные, не зависящие от медицинского персонала; 2) субъективные. 1. Объективные: а) больницы, отделения, не соответствующие требованиям; б) отсутствие эффективных методов лечения стафилококкового носительства и условий для госпитализации; в) недостаточное число бактериологических лабораторий; г) неоправданно широкое применение антибиотиков; д) множество антибиотикоустойчивых микроорганизмов; е) увеличение лиц со сниженным иммунитетом. 2. Субъективные: а) недостаточная профилактически направленная деятельность медицинского персонала; б) отсутствие единого эпидемиологического подхода к изучению ВБИ; в) отсутствие должного контроля со стороны работников центров госсанэпиднадзоров; г) отсутствие надежной стерилизации некоторых видов аппаратуры; д) увеличение числа контактов между больными; е) отсутствие полного учета ВБИ; ж) низкое качество стерилизации медицинского инструментария и дезинфекции; з) несовершенная система посещений родственниками. Эпидемиология: I. Источники инфекции: 1) медицинский персонал, посетители, страдающие инфекционными заболеваниями (грипп, диарея, гнойничковые); 2) больные со стертыми формами; 3) больные с чистыми ранами, являющиеся носителями вирулентных стафилококковых штаммов; 4) грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки. II. Механизмы передачи: воздушно-капельный, фекаль-но-оральный, контактно-бытовой, возможен парентеральный (гепатит В, С, дельта, ВИЧ). Предрасполагающие факторы: 1) ослабление больного; 2) длительность пребывания в стационаре (70% ВБИ у больных, лежащих более 20 дней); 3) чрезмерное применение АБ, они изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность; 4) госпитализация большого количества людей преклонного возраста, хронических больных, которые являются источником внутрибольничных инфекций; 5) пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года; 6) большая скученность больных в стационаре. ^ § 1. Понятие об иммунитете Еще в древние времена было замечено, что человек, который перенес инфекционное заболевание, становится к нему невосприимчивым и повторно не болеет. В средние века людей, переболевших чумой, холерой, привлекали к уходу за больными или к захоронению умерших. Впервые английский врач Э. Дженнер использовал искусственное заражение человека для предохранения его от заболевания оспой. Затем Л. Пастер предложил прививки против бешенства и сибирской язвы. Изучение явлений иммунитета позволило создать вакцины, получить лечебные сыворотки и гамма-глобулины. В процессе эволюции у человека сформировалась специальная система защиты организма от чужеродных веществ и микроорганизмов, вызывающих заболевания. Эта система называется иммунной системой. Она представлена лимфо-идной тканью и выполняет функции специального надзора, т.е. распознает чужеродные вещества, генетически чуждые макроорганизму. Чужеродные агенты, попадающие в наш организм, называются «антигенами». К ним относятся вещества белковой природы; соединения белков липидов и полисахаридов, микробы и их токсины; вирусы и т. д. А невосприимчивость организма к чужеродным веществам (антигенам) называется «иммунитетом» (от лат. Immunitas — освобождение, избавление от чего-либо). Иммунный надзор играет важную роль в нормальном функционировании организма, предохраняет от различных болезней инфекционной и неинфекционной природы. Изучением функционирования иммунной системы, а также разработкой средств и методов иммунологической диагностики, профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных болезней занимается иммунология — наука об иммунитете. Иммунология как наука сформировалась лишь в конце XIX в. Основоположниками ее можно считать И.И. Мечникова, Л. Пастера и П. Эрлиха. Существуют различные классификации видов и форм иммунитета. Наиболее простая классификация: 1) естественный иммунитет: а) врожденный иммунитет; б) приобретенный иммунитет; в) пассивный иммунитет новорожденных; 2) искусственный иммунитет: а) активный иммунитет; б) пассивный иммунитет. 1. Естественный врожденный иммунитет является наиболее прочной формой невосприимчивости, которая обусловливается врожденными, биологическими особенностями данного вида. Например, человек не болеет чумой рогатого скота или куриной холерой. Животные не болеют заболеваниями человека: дифтерией, сифилисом и др. Эти свойства невосприимчивости к тем или иным заболеваниям передаются потомству по наследству. Поэтому мы говорим о врожденном иммунитете. Естественный приобретенный иммунитет возникает после того, как человек перенес инфекционную болезнь, поэтому этот иммунитет также называют постинфекционным. Приобретенный иммунитет индивидуален и по наследству не передается. Если человек в детстве переболел эпидемическим паротитом (свинкой), то это не значит, что его дети не будут болеть этим заболеванием. Длительность приобретенного иммунитета различна и зависит от вида возбудителя. Например, после перенесения одних заболеваний в организме человека образуется длительный, пожизненный иммунитет (чума, эпидемический паротит, коклюш, туляремия и др.), а после перенесения других заболеваний остается непродолжительный, кратковременный иммунитет. Такими инфекциями человек может болеть несколько раз (грипп А, гонорея, ангина и др.). Невосприимчивость к инфекции возникает не только при выраженной форме заболевания, но и при бессимптомных формах течения болезни. Пассивный иммунитет новорожденных обусловлен передачей особых защитных веществ-антител — из организма матери плоду через плаценту или ребенку через грудное молоко. Продолжительность такого иммунитета невелика, всего несколько месяцев, но его роль для здоровья ребенка очень важна. Уже точно доказано, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют гораздо реже, чем те, которые вскармливаются искусственно. 2. Искусственный иммунитет — его создают в организме человека искусственным путем, чтобы предупредить возникновение инфекционной болезни, а также используют для лечения инфекционных болезней. Различают активную и пассивную формы искусственного иммунитета: активный иммунитет создают у человека путем введения вакцин или анатоксинов. Активный иммунитет может быть напряженным и длительным. Пассивный иммунитет создается путем введения в организм человека иммунных сывороток, в которых содержатся иммунные антитела. Пассивный иммунитет сохраняется недолго, около месяца, до тех пор, пока сохраняются антитела в организме. Затем антитела разрушаются и выводятся из организма. В зависимости от локализации иммунитет может быть общим и местным. Местный иммунитет осуществляет защиту кожных покровов и слизистых оболочек, а общий иммунитет обеспечивает иммунную защиту внутренней среды организма человека. Деление иммунитета на различные виды и формы очень условно, так как защиту организма осуществляют одни и те же системы, органы и ткани. Их функция направлена на то, чтобы поддерживать в организме постоянное нормальное состояние. Защитные факторы, которые обусловливают невосприимчивость человека к заболеваниям, могут быть специфическими и неспецифическими. § 2. Неспецифические факторы защиты Неспецифические факторы защиты врожденные и лишены избирательности, так как действуют на любой микроорганизм. К первичным барьерам неспецифических факторов защиты относятся: 1. Кожа — покрывает все тело и механически защищает организм от проникновения микробов, вирусов и т.д. На коже также имеются потовые и сальные железы, которые вырабатывают молочную и жирные кислоты. Известно, что кислая среда губительно действует на микроорганизмы. Если на поверхность чистой кожи нанести микробы, то через 30 мин они погибнут. Грязная кожа обладает сниженными бактерицидными свойствами, поэтому мытье рук и тела является важным условием сохранения защитной роли кожи. 2. Слизистые оболочки носоглотки, дыхательных путей, кишечника обладают еще более выраженными защитными свойствами, чем кожа. В слезах, слюне обнаружен лизоцим, который растворяет многие сапрофитные микробы, а также некоторые патогенные. Известно, что в слюне у собак лизоцима содержится в 100 раз больше, чем у человека. Поэтому слюна собак является более бактерицидной. Эпителий слизистых путей также механически препятствует проникновению микроорганизмов, эту роль выполняет слизь и реснитчатый эпителий, освобождающие слизистые оболочки от попавших на них частичек. В желудочно-кишечном тракте защитную роль выполняют соляная кислота желудочного сока, которая убивает микроорганизмы. Еще в древние времена люди знали об этом свойстве, поэтому врач никогда не приходил к больному на «голодный» желудок. 3. Нормальная микрофлора организма человека обладает антагонистическим действием к различным видам микроорганизмов. Она препятствует их размножению и проникновению в организм. Например, кишечная палочка вырабатывает молочную кислоту, которая оказывает губительное действие на бактерии. Если микроорганизмы преодолевают эти барьеры, то в работу вступают вторичные барьеры неспецифических факторов защиты. К ним относятся: 1) гуморальные факторы — система комплемента. Комплемент — это комплекс 26 белков в сыворотке крови. Обозначается каждый белок, как фракция, латинскими буквами: С4, С2, СЗ и т. д. В условиях нормы система комплемента находится в неактивном состоянии. При попадании антигенов он активируется, стимулирующим фактором является комплекс антиген — антитело. С активации комплемента начинается любое инфекционное воспаление. Комплекс белков комплемента встраивается в клеточную мембрану микроба, что приводит к лизису клетки. Также комле-мент участвует в анафилаксии и фагоцитозе, так как обладает хемотаксической активностью. Таким образом, комплемент является компонентом многих им-мунолитических реакций, направленных на освобождение организма от микробов и других чужеродных агентов; 2) клеточные факторы защиты. Фагоциты. Фагоцитоз (от греч. phagos — пожираю, cytos — клетка) впервые открыл И. И. Мечников, за это открытие в 1908 г. он получил Нобелевскую премию. Механизм фагоцитоза состоит в поглощении, переваривании, инактивации инородных для организма веществ специальными клетками-фагоцитами. К фагоцитам Мечников отнес макрофаги и микрофаги. В настоящее время все фагоциты объединены в единую фагоцитирующую систему. В нее включены: промоноциты — вырабатывает костный мозг; макрофаги — разбросаны по всему организму: в печени они называются «купферовские клетки», в легких — «альвеолярные макрофаги», в костной ткани — «остеобласты» и т. д. Функции клеток-фагоцитов самые разнообразные: они удаляют из организма отмирающие клетки, поглощают и инактивируют микробы, вирусы, грибы; синтезируют биологически активные вещества (лизоцим, комплемент, интерферон); участвуют в регуляции иммунной системы. Процесс фагоцитоза, т. е. поглощение инородного вещества клетками-фагоцитами, протекает в 4 стадии: 1) активация фагоцита и его приближение к объекту (хемотаксис); 2) стадия адгезии — прилипание фагоцита к объекту; 3) поглощение объекта с образованием фагосомы; 4) образование фаголизосомы и переваривание объекта с помощью ферментов. Фагоциты — подвижные клетки и могут перемещаться по направлению к объекту. Движение фагоцита к объекту называется хемотаксисом. Как правило, фагоциты «переваривают» захваченные чужеродные агенты, тогда говорят о завершенном фагоцитозе. Но не всегда фагоцитоз заканчивается перевариванием — такой фагоцитоз называется незавершенным. Причины, обусловливающие незавершенный фагоцитоз: 1) некоторые микроорганизмы подавляют слияние фага и лизосомы; 2) некоторые микроорганизмы выделяют вещества, которые нейтрализуют действие рибосомальных ферментов; 3) некоторые микроорганизмы могут выходить из фагосо-мы; 4) некоторые бактерии имеют устойчивость к лизосомаль-ным ферментам (гонококк, стафилококк, палочки туберкулеза и лепры). В организме есть вещества — обсанины, которые повышают фагоцитоз. Это нормальные антитела, которые «обволакивают» антигены и способствуют их фиксации на фагоците. § 3. Специфические факторы защиты Специфическая защита организма направлена на уничтожение какого-либо конкретного антигена. Она осуществляется комплексом специальных форм реагирования иммунной системы. К этим формам относятся: антителообразова-ние, иммунный фагоцитоз, киллерная функция лимфоцитов, аллергические реакции, протекающие в виде гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) и гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), иммунологическая память и иммунологическая толерантность. Основными клетками, которые обеспечивают неспецифическую и специфическую защиту организма от чужеродных веществ, являются фагоцитирующие клетки, Т- и В-лимфоциты, антитела, комплемент, интерфероны, ферменты. Эти все клетки участвуют в иммунных реакциях макроорганизма. В зависимости от природы антигена на каждом из этапов защиты включаются наиболее эффективные формы реагирования и иммунореагенты. Например, для обезвреживания столбнячного и дифтерийного токсинов основную роль играют антитела (антитоксины), для предохранения от живых бактерий — фагоцитоз. Для противодействия клеткам злокачественных опухолей — цито-токсические Т-лимфоциты. Результатом взаимодействия антигена с организмом человека является формирование специфической невосприимчивости организма (иммунитет), иммунологическая память к данному антигену, толерантность (терпимость) к антигену. Неблагоприятным последствием является приобретение повышенной чувствительности к антигену (аллергия). Иммунитет — антибактериальный, антивирусный, антитоксический и т. д. — обеспечивает иммунная система в целом. Как видно из схемы, иммунная система подразделена на центральные и периферические органы. В периферических органах происходит адекватный иммунный ответ на присутствие антигенов. Селезенка— орган, через который фильтруется кровь. Селезенка находится в левой подвздошной области и имеет дольчатое строение. Лимфоидные скопления заселены Т-, В-лимфоцитами и плазматическими клетками. Лимфоциты распознают генетически чужеродные молекулы и клетки, участвуют в регуляции иммунного ответа, формировании гуморального и клеточного иммунитета. Компоненты иммунной системы Органы и ткани иммунной системы 1) центральные: костный мозг; тимус 2) периферические: селезенка; лимфатические узлы; скопление лимфоидной ткани в слизистых Клетки иммунной системы иммунокомпетентные — обеспечивают специфичность иммунологических реакций; 1) Т- и В-лимфоциты; 2) макрофаги; 3) дентритные клетки Гуморальные факторы иммунологической активности осуществляют неспецифическую функцию уничтожения: 1) третья популяция лимфоцитов — К-клетки (киллеры) NK (нормальные киллеры) 2) макрофаги; 3) нейтрофилы; 4) эозинофилы 1) иммуноглобулины; 2) цитокины (регулирующие факторы); 3) комплемент Кровь также относится к периферическим органам иммунитета. В ней находятся Т- и В-лимфоциты, фагоциты, лейкоциты. 1 клетки вещества. Основными клетками лимфы являются лимфоциты. торые отвечают за синтез иммуноглобулинов всех пяти классов, участвуют в формировании гуморального иммунитета. На долю этих клеток приходится 15% всей лимфоидной популяции. В организме могут жить до 10 и более лет. Лимфатические узлы — мелкие анатомические образования, бобовидной формы, которые располагаются по ходу лимфатических сосудов. Каждый участок тела имеет региональные лимфатические узлы. В организме человека находится около 1000 лимфатических узлов. Через них фильтруется лимфа, задерживаются и концентрируются различные антигены. В пределах узла включается система специфического иммунного реагирования, направленная на обезвреживание антигена. Лимфа — жидкая ткань, которая находится в лимфатических сосудах и узлах. Так как клетки организма с кровью не соприкасаются, каждая клетка омывается лимфой, в которой содержатся необходимые для В-лимфоциты — это иммунокомпетентные клетки, ко- 3. Т-супрессоры — ингибируют активность Т-лимфоцитов или В-лимфоцитов, препятствуют чрезмерному развитию иммунных реакций. л ера определяются молекулы СД8. | уничтожают клетки. На поверхности мембраны Т-кил- | 2. Т-цитотоксические (киллеры) — распознают антигены и | сти мембраны Т-хелпера определяются молекулы СД4. | верхности антигенпредставляющих клеток. На поверхно- 1 . Т-хелперы — распознают несущую часть антигена на по- Т-лимфоциты обеспечивают клеточные формы иммунного ответа. Среди Т-лимфоцитов выделяют 3 основные популяции: В осуществлении иммунной защиты участвуют 3 вида клеток: фагоциты, Т- и В-лимфоциты. Деятельность этих клеток направлена на распознавание и уничтожение чужеродных агентов — антигенов. Свойства антигенов Антигены обладают двумя основными свойствами: 1) антигенностью. Это способность вызывать в организме выработку антител. Антигенность вещества зависит от его чужеродности, от величины и сложности строения молекулы, от его растворимости. Все эти свойства присущи белкам или белковой части антигена; 2) специфичностью — выражается в способности антигенов взаимодействовать только с теми антителами, которые выработались в ответ на введение данного антигена. Специфичность антигена определяется небольшим участком молекулы — детерминантной группой. Количество этих групп может быть разным. Их функции выполняют углеводы, пептиды, липиды, нуклеиновые кислоты. Антигены многих микроорганизмов уже хорошо изучены (у сальмонелл, эшерихий, шигелл). У бактерий различают несколько видов антигенов: 1) групповые. Являются общими для двух или более видов микробов. Например, возбудители брюшного тифа имеют общие групповые антигены с возбудителями парати-фов А и В; 2) специфические антигены — имеются только у данного вида микроорганизма. Знание специфических антигенов позволяет дифференцировать микробов внутри рода и вида. Так, внутри рода сальмонелл по комбинации антигенов дифференцировано более 1500 типов сальмонелл. По локализации антигенов в микробной клетке различают: 1) соматические, О-антигены — связаны с телом микробной клетки. О-антиген высокотоксичен (является эндотоксином грамотрицательных микроорганизмов), термостабилен (не разрушается даже при кипячении). Однако соматический антиген разрушается под действием формалина и спиртов; 2) жгутиковые, Н-антигены — имеют белковую природу и находятся в жгутиках подвижных микроорганизмов. Н-антигены быстро разрушаются при нагревании; 3) капсульные, К-антигены — расположены на поверхности микробной клетки и называются еще поверхностными. Наиболее детально эти антигены изучены у кишечной группы бактерий. У них различают Vi-, M-, В-, L- и А-антигены. При иммунизации человека коплексом Vi-антигена наблюдается высокая степень защиты против брюшного тифа. Наибольшая термостабильность характерна для группы А — они не разрушаются даже при длительном кипячении. Группа В выдерживает нагревание до 60°С около 1 часа, группа L быстро разрушается при такой же температуре. Антигенными свойствами обладают также бактериальные токсины, ферменты, белки, которые секретируются бактериями в окружающую среду. При взаимодействии со специфическими антителами эти антигены теряют свою активность. По иммуногенности антигены бывают полноценными и неполноценными. Полноценные антигены обладают способностью вызывать образование антител в организме и вступают с ними в специфическое взаимодействие. Такие антигены имеют большую молекулярную массу, большой размер молекулы и хорошо взаимодействует с факторами иммунитета. Результат этого взаимодействия можно наблюдать в пробирке. Под влиянием антител микробы могут склеиваться и оседать на дно пробирки, эта реакция называется реакцией агглютинации. Неполноценные антигены обладают низкой иммуноген- ] ностью и не вызывают образования антител в организме, но они становятся полноценными, если соединятся с белками ] организма. Существует несколько путей проникновения антигенов в макроорганизм: Ф через кожные покровы и слизистые оболочки в результате их повреждения (укусы насекомых, ранения, микротравмы и т. д.); путем всасывания в ЖКТ; * межклеточно (при незавершенном фагоцитозе, при внутриклеточном паразитировании микроорганизм может разноситься по всему организму). Проникнув в организм, микроб разносится по всем органам и тканям с током крови или лимфы. Процесс проникновения антигена и его контакт с иммунной системой протекают поэтапно, постепенно. § 4. Антитепа и антитепоозразование Антитела вырабатываются макроорганизмом при попадании в него чужеродных агентов — антигенов. Антитела относятся к глобулиновой фракции крови, поэтому их еще называют иммуноглобулинами и обозначают символом^. Антитела синтезируются плазматическими клетками. Ig относятся к факторам специфического гуморального иммунитета: инактивируют токсины; в комплексе с комплементом препятствуют проникновению вирусов и лизируют бактерии; активизируют фагоцитоз; участвуют в аллергических реакциях; участвуют в деструкции гельминтов. В плазме крови содержится около 5 % белков — из них 3% составляют иммуноглобулины. Иммуноглобулины различаются по структуре, антигенному составу и по выполняемым ими функциям. По этим свойствам они разделены на 5 классов: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. Ig обнаруживаются в сыворотке крови в таких количествах: IgG — 7—20 гл, IgA — 0,7—5 гл; IgM — 0,5—2 гл; IgD и IgE — очень мало. Химическая природа иммуноглобулинов Молекулы иммуноглобулинов всех пяти классов имеют универсальное строение. Если молекулу иммуноглобулинов обработать меркаптоэтанолом, то она распадется на две пары полипептидных цепей: две тяжелые и две легкие. На легкой цепи до 200 аминокислотных остатков, а на тяжелой до 400. Каждая из этих цепей закручена в первичную спираль — а-спираль и каждая из цепей имеет вторичную спираль — домены. На каждой из легких цепей локализуется по 2 домена, а на каждой тяжелой цепи — по 4 домена. Легкие и тяжелые цепи соединяются между собой дисульфидными связями, образуя единую молекулу. Легкие и тяжелые цепи состоят из постоянного набора аминокислот, а также в некоторые домены входит вариабельный набор аминокислот, которые участвуют в образовании активного центра иммуноглобулинов. Ig обладают выраженной специфичностью — вариабельный домен подходит к антигену, как ключ к замку. Молекула любого иммуноглобулина имеет четвертичную структуру. 1. Иммуноглобулины класса G (IgG) — эти антитела являются наиболее важными в развитии иммунитета, так как на его долю приходится 80% всех сывороточных иммуноглобулинов. В начале заболевания их мало, но по мере развития болезни количество их увеличивается и основная функция борьбы с микробами выпадает на их долю. Иммуноглобулин легко проходит через плацентарный барьер и обеспечивает гуморальный иммунитет новорожденного в первые месяцы жизни. 2. Иммуноглобулины класса М (Ig M) — это самая крупная молекула из всех пяти классов иммуноглобулинов. Ig — пентамер, который построен из 5 молекул. В состав молекул входят 2 легкие цепи и тяжелая цепь. Молекула этого иммуноглобулина в 5 раз больше, чем IgG, поэтому скорость его оседания будет выше. Иммуноглобулины этого класса первыми появляются при развитии плода и последними исчезают в старости. 3. Иммуноглобулины класса A (IgA) — играют важную роль в защите слизистых оболочек дыхательных и пищеварительных трактов, мочеполовой системы. В молекуле IgA те же легкие цепи и своя собственная тяжелая цепь. Существует в модификации — секреторный IgA и сывороточный. Секреторный иммуноглобулин активирует комплемент и стимулирует фагоцитарную активность в слизистых оболочках. Сывороточный иммуноглобулин класса А может быть неполным антителом, не связывает комплемент и не проходит через плацентарный барьер. Молекулярная масса варьирует. 4. Иммуноглобулины класса Е (IgE) — или реагиновые антитела, так как принимают участие в аллергических реакциях по типу реакций немедленного типа, а также участвуют в деструкции гельминтов. Обнаруживаются в сыворотке крови в небольших количествах. Через плацентарный барьер не проходит. Иммуноглобулины класса Д (IgD) — участие его недостаточно изучено. Содержится в сыворотке крови в очень малых количествах. Известно, что IgD продуцируют клетки миндалин и аденоидов. IgD не связывает комплемент, не проходит через плацентарный барьер. Специфичность иммуноглобулинов проявляется в специфичности иммунного ответа, поэтому в практической медицине используются различные препараты для профилактики и лечения различных заболеваний. Специфичность иммуноглобулинов проявляется в иммунологических реакциях in vitro (реакции преципитации и т. д.). Схема строения молекулы иммуноглобулина (по Г. Литмену и Г. Гуду, 1981 г.) . активный центр шарнирная область Fab — фрагмент, связывающий антиген; Fc - фрагмент, имеющий постоянный аминокислотный со- VL, VH — домены, составляющие вариабельные участки легких и тяжелых цепей; CL, CH, — домены, составляющие константные участки легких и тяжелых цепей; СН2, СН3 — доменов — участок фиксации комплемента (К) и участок фиксации антител к макрофагам (М), тучным клеткам (ТК), лимфоцитам (Л). § 5. Реакции иммунитета Это реакции между антигеном и антителом, которые происходят в живом организме, а также могут быть воспроизведены в лабораторных условиях. Реакции антитела и антигена называются серологическими, или гуморальными. В процессе взаимодействия с антигеном участвует не вся молекула иммуноглобулина, а лишь ее ограниченный участок — антигенсвязывающий центр. Антитело взаимодействует не со всей молекулой антигена сразу, а только с ее антигенной детерминантой. Антитела обладают специфичностью взаимодействия, т. е. связываются со строго определенной антигенной детерминантой. К особенностям антител относится их аффинность и авид-ность. Аффинность — это сила специфического взаимодействия антитела с антигеном (энергия их связи). Эта характеристика зависит от степени соответствия структуры антигенсвя-зывающего центра и антигенной детерминанты. Чем больше они подходят друг другу, тем больше образуется межмолекулярных связей и тем выше будет устойчивость образовавшегося иммунного комплекса. В макроорганизме с одной и той же антигенной детерминантой способно одновременно прореагировать и образовать иммунный комплекс около 100 различных клонов антител. Все они будут отличаться структурой антигенсвязы-вающего центра и аффинностью. Авидность — это прочность связывания антигена с антителом. Она определяется аффинностью и числом антиген-связывающих центров. При равной аффинности наибольшей авидностью обладают антитела класса М, так как они не имеют 10 антигенсвязывающих центров. Эффективность взаимодействия антитела с антигеном зависит от различных условий: рН среды, температуры, осмотической плотности, солевого состава среды и т.д. Наиболее приемлемыми для реакции антиген—антитело являются физиологические условия внутренней среды макроорганизма. Иммунные реакции используются в практической медицине при диагностических и иммунологических исследованиях у больных и здоровых людей. С этой целью применяются серологические методы исследования (от лат. Serum — сыворотка и logos — учение) с помощью реакции антиген-антитело. Обнаружение в сыворотке крови больного антител против того или иного возбудителя или его антигена позволяет поставить диагноз болезни. Серологические исследования применяют также для идентификации антигенов микробов, определения групп крови, тканевых и опухолевых антигенов и т. д. При выделении микроорганизмов от больного в бактериологических лабораториях проводят идентификацию возбудителей путем изучения их антигенных свойств с помощью иммунных диагностических сывороток, содержащих специфические антитела. В микробиологической практике широко применяются реакции агглютинации, преципитации, нейтрализации и т. д. Эти реакции различаются по технике постановки, хотя все они основаны на реакции взаимодействия антигена с антителом и применяются для выявления как антител, так и антигенов. Реакция агглютинации (РА) Эта реакция основана на взаимодействии антител с целыми микробными клетками. Протекает она в две фазы: 1) соединение антигена с антителом; 2) выпадение осадка, в присутствии электролитов, например хлорида Na. Применяются различные варианты постановки этой реакции: развернутая (ставится в пробирках), ориентировочная (на стекле). Характер и скорость агглютинации зависят от вида антигена и антител. Примером являются особенности взаимодействия О- и Н-антигенов со специфическими антителами: реакция с О-диагностикумом (бактерии, убитые нагреванием) происходит в виде мелкозернистой агглютинации; реакция с Н-диагностикумом (бактерии, убитые формалином) крупнохлопчатая и протекает быстрее. Разные родственные микроорганизмы могут агглютинироваться одной и той же диагностической агглютинирующей сывороткой, что затрудняет их идентификацию. Поэтому используются адсорбированные агглютинирующие сыворотки, из которых удалены перекрестно реагирующие антитела путем адсорбции их родственными бактериями. В таких сыворотках сохраняются антитела, специфичные только к данному виду микроорганизма. Реакция гемагглютинации (РГА) Различают прямую и непрямую РГА. При прямой гемагглютинации происходит подавление вирусов антителами иммунной сыворотки, в результате чего вирусы теряют свойство агглютинировать эритроциты. Эту реакцию широко используют для диагностики некоторых вирусных инфекций, например гриппа. При реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) происходит склеивание эритроцитов при адсорбции на них определенных антигенов. При этом эритроциты оседают на дно пробирки в виде фестончатого осадка. РИГА применяют для диагностики различных инфекционных заболеваний, для выявления чувствительности к лекарственным препаратам и гормонам. Для определения групп крови применяется реакция агглютинации эритроцитов, при этом используются антите-: ла к группам крови А(П), В(Ш). Контролем служит сыворотка, не содержащая антител, т. е. AB(IV) группы крови, антигены, содержащиеся в эритроцитах групп А(П), В(Ш). О-отрицательный контроль не содержит антигенов, т. е. используют эритроциты группы О(1). Реакция преципитации Эта реакция основана на выпадении в осадок комплекса растворимого антигена со специфическими антителами. Этот' осадок комплекса антиген—антитело называется «преципитатом». Эту реакцию проводят в пробирках или в полужидком агаре. Если реакцию ставят в пробирке, то растворимый антиген постепенно наслаивают на иммунную сыворотку. При оптимальном соотношении антигена и антитела на границе этих двух растворов образуется непрозрачное кольцо преципитата. При постановке реакции преципитации в полужидком агаре используют стеклянные пластинки, на которые тонким слоем наносится растопленный агаровый гель. После его затвердевания в нем вырезают небольшие лунки, в которые раздельно помещают антигены и иммунные сыворотки, которые, диффундируя в агар, образуют в месте соединения преципитат в виде белой полосы. Реакция нейтрализации Эта реакция основана на том, что антитела иммунной сыворотки способны нейтрализовать повреждающее действие микроорганизмов или их токсинов на чувствительные клетки и ткани, что связано с блокадой микробных антигенов антителами, т. е. их нейтрализацией. В основном эту реакцию используют при вирусных заболеваниях как для определения антител в крови больного, так и для идентификации вирусов. Принцип реакции заключается в том, что исследуемые сыворотки смешивают с вирусосодержащим материалом и выдерживают некоторое время. Затем эту смесь вводят чувствительным лабораторным животным. О результатах этой реакции судят по гибели животных. При отсутствии у животных повреждающего действия микроорганизмов или их антигенов и токсинов говорят о нейтрализующем действии иммунной сыворотки. § 6. Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных болезней человека Для профилактики и лечения заболеваний большое значение имеет создание профилактических, диагностических и лечебных препаратов, объединяемых в группу иммуноби ологических препаратов. По современной классификации А. А. Воробьева имму нологические препараты включают: * препараты, получаемые из живых или убитых ми организмов (бактерий, вирусов, грибов). К ним от» сятся живые и убитые вакцины, анатоксины, фаги, иммуноглобулины и иммунные сыворотки от иммуни зированных животных и человека; * иммуномодуляторы для иммунокоррекции, лечения профилактики иммунодефицитов различной этиоло гии; * диагностические препараты для выявления антигено: и антител, для постановки кожных проб при аллерги ях и иммунопатологических состояниях. Вакцины Вакцинации человечество было обязано Э. Дженнер) (см. главу 1). Хотя только открытия Л. Пастера, показа* шего возможность ослабления вирулентности возбудителей, заложили основы современной иммунопрофилактики; Для иммунопрофилактики применяются вакцины несколь^ ких типов. Убитые вакцины (инактивированные) — получают путоу инактивирования микроорганизмов либо нагреванием, либо действием различных химических агентов (например, формалином). В результате инактивирования микроорганизмы теряют свою жизнеспособность, но при этоа сохраняют антигенные свойства. Для приготовления ких вакцин используются самые разные виды микроор ганизмов, но наибольшее распространение получили бактериальные (например, коклюшная) и вирусные (напр* мер, полиомиелит) вакцины. В качестве антигенов мс гут использоваться как цельные тела микроорганизмов (вакцина чумы), так и отдельные компоненты возбу* телей (например, иммунологически активные фракции вакцины против гепатита В). Если убитые вакцины содержат антиген одного микроорганизма, то такие вакцины называются моновалентными, если антигены двух или нескольких возбудителей — поливакцинами. Живые вакцины (аттенуированные) — содержат живых микробов, вирулентность которых ослаблена химическими, физическими и биологическими способами. Многие слабовирулентные штаммы получают от больных людей или животных. Живые вакцины имеют большее преимущество перед убитыми, так как они полностью сохраняют антигенный набор возбудителя и обеспечивают более длительное состояние невосприимчивости. Самой известной и длительно применяемой живой бактериальной вакциной является БЦЖ (создана на основе живых микобактерий бычьего типа и предназначена для профилактики туберкулеза). Большую часть живых вакцин, применяемых в практическом здравоохранении, составляют противовирусные вакцины. При введении вакцин в организм у человека вырабатывается иммунитет к тому или иному инфекционному заболеванию. Длительность такого иммунитета различна и зависит от вида возбудителя. Например, при введении вакцины против эпидемического паротита у человека остается очень напряженный иммунитет, такой, как если бы человек переболел этим инфекционным заболеванием. Массовая вакцинация населения во время эпидемических вспышек резко сокращает число заболевших, а также снижает тяжесть течения болезни. При введении вакцин у человека могут возникать общие и местные реакции. Общая реакция: повышение температуры, головная боль и др. Эти симптомы проходят через 1—3 дня после прививки. При иммунизации населения очень важно учитывать противопоказания к вакцинации. К ним относятся: лекарственная аллергия, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни, иммунодефициты, заболевания нервной и дыхательной систем. Перечень противопоказаний изложен в инструкциях, прилагаемых к каждой вакцине. Прежде чем вакцина будет использована на практике, она должна пройти обязательные доклинические испытания на животных на безвредность, токсичность, аллергенность, им-муногенность. В нашей стране существует система Государственного контроля за качеством иммунобиологических препаратов. Только после оценки по комплексу показателей вакцина решением государственных органов принимается для использования в практике. На каждую ампулу наносятся надписи с указанием названия препарата, его объема, срока годности, номера серии, контрольного номера. В каждую коробку обязательно вкладывается инструкция по применению препарата. На территории России проводится плановая вакцинация населения, согласно национальному календарю прививок (см. таблицу). Приказ № 229 от 27.06.2001 г. ^ Возраст Наименование прививки Новорожденные (в первые 12 часов жизни) Первая вакцинация против вирусного гепатита В Новорожденные (3—7 Вакцинация против туберкулеза 1 месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатита В 3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 4,5 месяца Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 6 месяцев Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против вирусного гепатита В 12 месяцев Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита 18 месяцев Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 20 месяцев Вторая ревакцинация против полиомиелита Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Ревакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка 13 лет Вакцинация против краснухи (девочки). Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые) 14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Третья ревакцинация против полиомиелита Взрослые Ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет от момента последней ревакцинации Примечание: 1. Иммунизация в рамках национального календаря проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. 2. Детям, родившимся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности, вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0—1—2—12 месяцев. 3. Вакцинация от гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым по схеме 0—1—6 месяцев. 4. Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку. 5. Ревакцинация туберкулеза проводится неинфицированным мико-бактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям. 6. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится неинфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет. 7. Проводимые в рамках национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц. 8. При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов. Анатоксины Анатоксины — это обезвреженные экзотоксины микроорганизмов. При действии на микробы 0,4% формальдегида, при 40° С в течение месяца токсины переводятся в анатоксины. Впервые способ приготовления анатоксинов был предложен французским ученым Рамоном. Анатоксины получены из экзотоксинов дифтерийного, столбнячного, дизентерийного, ботулинического и стафилококкового микробов, а также из токсинов яда змей и яда растений. При использовании анатоксинов в организме вырабатывается антитоксический иммунитет. Анатоксины относятся к наиболее эффективным иммунобиологическим препаратам. Введение анатоксинов в организм создает у человека активный искусственный иммунитет. Поливалентные вакцины могут содержать как бактериальные компоненты, так и анатоксины. Например, АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столб-нячная вакцина, которая содержит убитые коклюшные бактерии и анатоксины столбнячного и дифтерийного микробов. Применение комплексных вакцин упрощает схемы вакцинации при проведении массовой иммунопрофилактики. Иммунные сыворотки При необходимости быстрого создания иммунитета или для лечения какой-либо инфекционной болезни используют иммунные сыворотки, которые содержат уже готовые антитела. Иммунные сыворотки получают путем вакцинации животных. Иммунные сыворотки можно также получить от вакцинированных или уже переболевших людей. Различают сыворотки антитоксические, которые получают путем иммунизации животных анатоксинами (сыворотки против дифтерии, столбняка, газовой гангрены и др.), и антимикробные, полученные путем многократной иммуни-. зации бактериями. Сюда относятся сыворотки, содержащие агглютинины, преципитины и другие антитела к возбудителям таких болезней, как брюшной тиф, дизентерия, чума и др. Противовирусные сыворотки содержат вируснейтрализу-ющие антитела. При введении человеку иммунных сывороток в организме создается пассивный иммунитет. Продолжительность его невелика, примерно около месяца антитела сохраняются в организме, а затем разрушаются и выводятся. Поэтому такую иммунопрофилактику применяют в случае необходимости немедленного создания иммунитета у людей, контактировавших с больными в инфекционных очагах или при подозрении на возможное инфицирование. Сывороточные препараты используют также для иммунотерапии инфекционных болезней в сочетании с антибактериальными, антивирусными препаратами. Диагностические препараты Это иммунологические препараты, так как действие их основано на иммунологических принципах и реакциях. Диагностические препараты, наборы и системы используют в лабораторной практике для диагностики инфекционных и неинфекционных болезней, идентификации бактерий, вирусов, грибов и простейших, для определения аллергических и иммунопатологических расстройств. Также диагностику мы применяют для выявления специфических антигенов и антител, факторов естественной резистентности (комплемент, интерферон). В соответствии с целевым назначением диагностические препараты содержат те или иные иммунореагенты, которые используют для выявления объекта исследования. На сегодняшний день созданы сотни диагностических систем, с помощью которых выявляют ВИЧ-инфицированных, больных брюшным тифом и гепатитами, а также онкологических и аллергических больных. Иммунологические методы диагностики высокочувствительны и достоверны, поэтому нашли широкое применение в медицине. § 7. Аллергия. Анафилаксия Иммунитет — это невосприимчивость макроорганизма к веществам инфекционной и неинфекционной природы. Наряду с состоянием невосприимчивости к тем или иным веществам может возникать и повышенная чувствительность нашего организма к любым чужеродным агентам. Измененную реактивность организма К. Пирке назвал аллергией (от греч. Allos — другой, ergon — действие). Аллергия возникай ет в результате нарушения общих или местных иммунных реакций организма, чаще при повторном поступлении в организм веществ, называемых «аллергенами». Анафилактическая реакция — является одной из форм измененной реактивности. Анафилаксия впервые изучена; Ш. Рише и П. Портье. Она может проявляться в виде местной (на коже или слизистых оболочках) или системной (ана-1 филактический шок) реакции. Местные реакции могут проявляться в виде сыпи, насморка, бронхиальной астмы. Анафилактические реакции у человека вызываются реагиновы-ми иммуноглобулинами класса Е. Каждый вид животных имеет определенные органы, которые поражаются чаще других (шок-органы). У человека это бронхи, хотя местные анафилактические реакции могут протекать в любом органе. В зависимости от того, где образуется и локализуется комплекс аллерген—антитело, происходит развитие определенной аллергической реакции. Если встреча аллергена с антителом произошла в коже, появляется крапивница; в верхних дыхательных путях — аллергический насморк; в слизистой оболочке глаза — конъюнктивит; в слизистой оболочке бронхов — бронхиальная астма. Некоторые вещества и препараты способны вызвать анафилаксию: яды пчел, ос, змей; пыльца многих растений (амброзия); антибиотики (пенициллин); сыворотки (противодифтерийная, противостолбнячная); вакцины (противогриппозная) и пр. Первую дозу антигена, вызывающего повышенную чувствительность, называют сенсибилизирующей, вторую, от введения которой развивается анафилаксия, — разрежающей. У человека анафилактический шок возникает вследствие повторных введений тех или иных антигенов. Анафилактический шок характеризуется расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы (падение АД), спазмом гладкой мускулатуры (судороги), снижением температуры тела на 1—4 градуса, болью в суставах и т. д. Аллергические реакции и анафилаксия — это очень сложные процессы, присущие только высокоорганизованным организмам, обладающим свойством реактивности. Для профилактики анафилаксии предварительно ставят внутрикожную пробу путем введения в предплечье 0,1 мл ыворотки, разведенной 1 : 100. При отрицательной реакции папула не более 0,9 см в диаметре и краснота вокруг нее ограниченная) через 20—30 минут вводят 0,1—0,5 мл неразведенной сыворотки, а через 30—60 минут — всю дозу. Если внутрикожная проба положительная (диаметр папулы более 1 см и большая зона покраснения), разведенную сыворотку 1 : 100 впрыскивают подкожно в дозах 0,5; 1,2 и 5 мл с интервалами в 20 минут, затем 0,1—0,2 мл неразведенной сыворотки с интервалами в 30 минут. Этот метод десенсибилизации путем дробного введения антигена сыворотки был предложен А. М. Безредка. В качестве лечебных средств при анафилактическом шоке применяют кордиамин, адреналин, супрастин и другие ан- 5. Зак 361 тигистаминные препараты; при пенициллиновом шоке — ту же антишоковую терапию и пенициллиназу. § 8. Практическая часть Постановка реакции агглютинации на стекле и в пробирках Во всех иммунологических реакциях основным компонентом является антиген, который обладает двумя свойствами: 1) способностью вызывать иммунологический процесс в организме; 2) способностью соединяться с антителами в серологических реакциях. Реакции взаимодействия антитела с антигеном называются серологическими (от лат. serum — сыворотка). Серологические реакции используют: 1) для обнаружения в сыворотке крови антител к тому или иному микробу с помощью известного специфического антигена; 2) для установления вида или типа выделенного микроба по его антигенной структуре с помощью диагностической сыворотки, содержащей известные специфические антитела. Посуда и аппаратура для постановки серологических реакций Посуда: 1) пробирки химические и центрифужные; 2) колбы Эрленмейера и плоскодонные; 3) пипетки пастеровские объемом 10 и 5 мл с делениями на 0,1 мл; 4) градуированные цилиндры. Посуда должна быть чистой и сухой. Для ее обработки нельзя применять дезинфицирующие средства (карболовая кислота, хлорамин), кислоты и щелочи. Посуду кипятят в простой воде. Стерилизовать серологическую посуду не обязательно. Аппаратура: 1. Штативы с гнездами. 2. Термостат и водяная баня с терморегуляторами. 3. Центрифуга на 2000—3000 обмин. 4. Агглютиноскоп. Реакция агглютинации (РА) Агглютинацией называется обнаруживаемое невооруженным глазом склеивание и вьшадение в осадок микробных тел при взаимодействии их со специфическими антителами. РА получила большое распространение в микробиологической практике для диагноза: 1) брюшного тифа; 2) паратифов А и Б (реакция Видаля); 3) сыпного тифа; 4) бруцеллеза (реакция Райта); 5) туляремия и др. Постановка развернутой реакции агглютинации объемным способом Для постановки реакции требуется: 1) сыворотка крови, подлежащая исследованию, 0,1—0,2 мл; 2) физиологический раствор; 3) корпускулярный антиген: взвесь живой 20-часовой культуры микробов. Используются культуры только в S-форме (гладкие, блестящие колонии с ровными краями). Приготовление разведений сыворотки больного: Из сыворотки готовят ряд последовательных разведений, от 1:50— 1:100 до 1:1600— 1:3200. В отдельной пробирке готовят первое разведение сыворотки 1:50 или 1:100. Для этого градуированной пипеткой набирают 0,1 мл сыворотки, другой пипеткой прибавляют к ней 4,9мл (1:50) или 9,9 мл (1:100) физиологического раствора. Основной раствор сыворотки используется для приготовления последовательных, двукратных разведений. По окончании разведений во все пробирки ряда (кроме контрольной) прибавляют по 2—3 капли антигена. Пробирки встряхивают и ставят на 2 часа в термостат при температуре 37 °С. Затем учитывают предварительный результат реакции. Окончательный результат реакции агглютинации регистрируют через 18—20 часов стояния пробирок при комнатной температуре. Положительный результат реакции агглютинации характеризуется образованием на дне пробирки осадка с выраженным просветлением надосадочной жидкости. Осадок на дне пробирки, образовавшийся в результате склеивания микробных тел, называется агглютинатом. Для регистрации результатов реакции агглютинации пользуются четырехкрестовой системой обозначения: + + + н— полная агглютинация, при которой большой осадок на дне располагается кучкой или в форме открытого перевернутого зонтика. Надосадочная жидкость прозрачная; + + + — почти полная агглютинация, осадок такой же, надосадочная жидкость почти прозрачная; + + — слабая агглютинация, осадок едва заметен, жидкость непрозрачная; + — отмечаются следы агглютинации; — отрицательная реакция, содержимое пробирки равномерно мутное. Последнее разведение сыворотки, в котором наблюдается агглютинация, считают ее титром. Постановка реакции агглютинации на стекле Эта реакция считается ориентировочной. Ею часто пользуются для определения вида микроба. 1. На поверхность обезжиренного предметного стекла наносят с помощью пастеровской пипетки 2 капли агглютинирующей сыворотки. 2. В сыворотку вносят исследуемую бактериальную культуру, снятую с поверхности плотной питательной среды. 3. Внесенную культуру тщательно перемешивают. Реакция протекает при комнатной температуре. Результат учитывают с помощью лупы через 5—10 мин. При положительной реакция в капле отмечается окучивание бактерий в виде зернышек или хлопьев. Факторы естественной резистентности организма. Методы их изучения. Фагоцитоз У человека и высших животных фагоцитарной способностью обладают клетки ретикуло-эндотелиальной системы: лейкоциты крови и лимфы, фиксированные купферовские клетки печени, ретикулярные клетки селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, гистиоциты рыхлой соединительной ткани. В борьбе с патогенными микробами большую роль играют лейкоциты. Судьба микроорганизмов, захваченных лейкоцитами, может иметь три исхода: 1) полное внутриклеточное переваривание микробов, приводящее к их исчезновению в лейкоците, — завершенный фагоцитоз; 2) выталкивание микробов из лейкоцитов обратно, в окружающую среду; 3) активное размножение микробов внутри лейкоцитов, — незавершенный фагоцитоз. В последнем случае фагоцитоз приобретает отрицательное значение для организма, так как микробы, находящиеся внутри клеток, становятся менее доступными действию антител. Незавершенный фагоцитоз имеет место при заболевании туберкулезом, бруцеллезом, туляремией, гонореей. Представление о фагоцитарной способности лейкоцитов крови можно получить по данным фагоцитарной активности лейкоцитов. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов Фагоцитарная активность лейкоцитов выражается процентом активных лейкоцитов (фагоцитов) к общему числу подсчитанных нейтрофильных лейкоцитов. В стерильную центрифужную пробирку наливают 0,2 мл 2% лимоннокислого натрия, прибавляют 0,1 мл исследуемой крови, взятой из пальца, и 0,05 мл микробной взвеси. Пробирку осторожно встряхивают, помещают на 30 мин в термостат при температуре 37 °С. Затем смесь центрифугируют при 2000—3000 обмин до расслоения жидкости на верхний — соломенно-желтый прозрачный слой плазмы, нижний — слой эритроцитов и среднюю серебристую пленку между ними — слой лейкоцитов. Пастеровской пипеткой отсасывают вначале верхний слой, затем очень осторожно снимают средний, делают из него 3—5 мазков и окрашивают их. При микроскопии мазка подсчитывают число фагоцитировавших нейтрофильных лейкоцитов из общего числа подсчитанных лейкоцитов. Для получения достоверных результатов количество последних должно быть не меньше 100. Полученный результат выражают в процентах. Анафилактический шок 1. Информация, позволяющая медицинскому работнику заподозрить анафилактический шок: 1.1. На фоне или сразу после введения лекарственного препарата, сыворотки, укуса насекомого и т, д. появились слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, беспокойство, чувство жара во всем теле, иногда рвота. 1.2. Кожа бледная, холодная влажная, дыхание частое, поверхностное. Систолическое давление 90 мм рт. ст. или ниже. В тяжелых случаях угнетение создания и дыхания. 2. Тактика медицинского работника ДЕЙСТВИЯ ОБОСНОВАНИЕ 1. Вызвать врача 2. Если анафилактический шок развился на внутривенное введение лекарственного препарата, то: 1. Прекратить введение препарата, сохранить венозный доступ Снижение дозы аллергена 2. Придать устойчивое боковое положение, вынуть зубные протезы Профилактика асфиксии 3. Приподнять ножной конец кровати Улучшение кровоснабжения мозга 4. Дать 100% увлажненный кислород Снижение гипоксии 5. Измерить АД и ЧСС Контроль состояния 3. При внутримышечном введении: 1. Прекратить введение препарата Замедление всасывания препарата 2. Положить пузырь со льдом на место инъекции 3. Обеспечить внутривенный доступ 4. Повторить этапы стандарта со 2 по 4 как при шоке на внутривенное введение 3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий: 3.1. Адреналин (амп.), преднизолон (амп.), дипразин (амп.), димедрол (амп.), циметидин (амп.), эуфиллин (амп.), полиглюкин (фл.), 0,9% хлорида натрия (фл.), реополигл юкин. 3.2. Систему для внутривенного вливания, шприцы и иглы для вм и ик инъекций, жгут, аппарат ИВ Л, пульсо-ксиметр, коникотом, набор для интубации трахеи, мешок Амбу. 4. Оценка достигнутого: 4.1. Восстановление сознания, стабилизация артериального давления, сердечного ритма. Часть 2 ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям