Учебно-методическое пособие Минск 2008 удк 616. 8-009. 836-053. 9(075. 9) Ббк. 56. 12+52. 5я73
|
|
Скачать 289.85 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ГЕРОНТОЛОГИИ И ГЕРИАТРИИ Р.А. Михалюк Инсомнии у пожилых Учебно-методическое пособие Минск 2008 УДК 616.8-009.836-053.9(075.9) ББК.56.12+52.5я73 М69 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (протокол № от июня 2008г.) РЕЦЕНЗЕНТЫ: Заведующий кафедрой основ медицинских знаний БГПУ им. М. Танка, доктор медицинских наук ^ Заместитель директора ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии», кандидат медицинских наук Р.Р. Сидорович Михалюк, Р.А. М69 Исомнии у пожилых: учеб.-метод. пособие /Р.А.Михалюк. – Минск: , 2008. – 29с. В пособии рассмотрены инсомнии как один из наиболее часто встречающихся видов нарушения сна у пожилых. Отражены причины, а также особенности клинических проявлений и течения. Изложены основные методы немедикаментозной и лекарственной терапии инсомний у пожилых с учетом возрастных особенностей. Пособие предназначено для врачей терапевтов, гериатров, неврологов, врачей общей практики. УДК 616.8-009.836-053.9(075.9) ББК. 56.12+52.5я73 ISBN © Р.А. Михалюк © БелМАПО, 2008. СОДЕРЖАНИЕ ^ ВВЕДЕНИЕ 5 1. АРХИТЕКТУРА СНА 7 2. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СНА У ПОЖИЛЫХ 10 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНСОМНИИ У ПОЖИЛЫХ 12 ^ 5. ДИАГНОСТИКА ИНСОМНИИ 17 6. ТЕРАПИЯ ИНСОМНИИ 19 6.1.Немедикаментозные методы терапии 19 6.2.Медикаментозная терапия инсомний у пожилых 21 6.3.Основные принципы назначения снотворных препаратов 22 6.4.Основные группы снотворных препаратов 22 6.5.Особенности терапии инсомнии у пожилых пациентов 27 ЛИТЕРАТУРА 28 Список сокращений и условных обозначений АД – артериальное давление МС - медленный (медленноволновой) сон ПС - парадоксальный сон САС - синдром «апноэ во сне» ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалограмма REM – rapid eyes movement (быстрый, или парадоксальный сон) REM-фаза – фаза быстрого, или парадоксального сна ВВЕДЕНИЕ Проблема сна принадлежит к одной из самых интересных и важных в физиологии, психологии, биологии и медицине. Этот интерес связан не только с тем, что человек проводит в состоянии сна одну треть своей жизни, но и с тем, что от того, как человек спит и насколько он удовлетворен сном, зависит качество его жизни, здоровье, успехи в учебе, на работе. Проблемы со сном в течение жизни имеют 95% людей. В настоящее время в развитых странах не менее 50% взрослых людей страдают от различных расстройств сна, при этом у 13% из них проблема является достаточно тяжелой, а 46% населения отмечают дневную сонливость. Результатом этих расстройств являются громадные потери для отдельных людей и общества: так, в США в результате сниженной производительности труда в год теряется 18 млрд. долларов. Длительность сна влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин - в 1,6 раза. Нарушения качества и количества ночного сна вызывают некачественное дневное бодрствование: снижение работоспособности, быструю утомляемость, невнимательность, снижение когнитивных способностей, заторможенность. Кроме того, нарушения сна усугубляют астеноневротические проявления, липотимические и психогенные головокружения, вследствие чего увеличивается риск падений. Нарушения сна являются причиной усугубления артериальной гипертензии, коронарной недостаточности и, следовательно, фактором риска развития инфарктов миокарда, инсульта. Кроме того, существует ряд заболеваний, которые, возникая во сне, имеют совершенно иное (более тяжелое) течение: ночные инфаркты миокарда, инсульты, стенокардия, ночная пароксизмальная мерцательная аритмия, эпилепсия, мигрени, панические атаки, бронхиальная астма, гипертонические кризы, гипотонические или дистонические кризы и многое другое. Особенно часто жалобы на нарушения сна предъявляют пожилые пациенты. Практически все пожилые люди в той или иной степени жалуются на плохой сон. В условиях полиморбидности у пожилых, когда одна патология накладывается на другую, усугубляя и утяжеляя проявления, лечить нарушения сна у этой категории пациентов весьма трудно. Зачастую врачи не лечат инсомнию, чтобы избежать полипрагмазии и ятрогенной патологии. ^ Сон – это жизненно необходимое, периодически наступающее особое функциональное состояние организма, занимающее у человека ежедневно около 1/3 времени и характеризующееся обездвиженностью, отсутствием сознания и почти полной отключенностью от сенсорных воздействий внешнего мира, а также специфическими и вегетативными проявлениями. Физиологические механизмы сна, как и механизмы бодрствования, сложны и до конца не изучены, в силу этого существуют различные гипотезы, теории и взгляды на них (например, анимистическая теория, теория гипнотоксинов, теория развитого торможения И.П. Павлова, биохимическая теория, теория ретикулярной формации и др.). Сон, периодически чередуясь с бодрствованием, относится к так называемым циркадным (околосуточным) ритмам и во многом определяется суточным изменением освещенности. Естественная потребность во сне у взрослого человека колеблется от 4 до 10 – 11ч в сутки, в среднем - 7 – 8 ч. На протяжении жизни продолжительность сна и потребность в нем меняются. Так, общая продолжительность суточного сна новорожденных достигает 21 – 23ч; в возрасте года – 14 ч; в 4 года – 12 ч, в 10 лет – 10 ч, взрослые спят около 8 ч; пожилые – приблизительно 6 ч, а люди старческого возраста – 8 – 10 ч. Человек произвольно может не спать 48 – 72 ч, после этого засыпает; при полном лишении сна в течение 4 – 5 сут. появляется непреодолимая потребность во сне, резко замедляется скорость психических реакций, развиваются различные нарушения психики. Сон человека не является однообразным состоянием. По данным полисомнографии, выделяют 2 фазы сна (фаза медленного сна, или ортодоксальная и фаза быстрого сна или парадоксальная, или фаза с быстрыми движениями глаз, или REM – фаза, как ее называют в англоязычной литературе) и 5 стадий сна. ^ - поверхностный неглубокий медленноволновый сон (МС). В первую стадию (5% от общей продолжительности сна) часто возникают непроизвольные мышечные движения, вздрагивания, так называемые сонные миоклонии, от которых человек может проснуться. Длительность второй стадии сна (дремота) - 45% от общей продолжительности сна. В течение первой и второй стадий человека легко разбудить. ^ - глубокий МС (дельта-сон). В эти стадии наблюдается физиологический минимум - значительно снижается температура тела, артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений и дыхательных движений. Глубже этих стадий только кома. Именно в эти стадии происходит накопление энергетических и фосфатергических связей, синтез пептидов и нуклеиновых кислот, происходит пик секреции соматотропного гормона ("ребенок растет во сне"), пролактина, мелатонина, повышается функциональная активность интерлейкина-1 и интерлейкина-2 и других компонентов иммунной системы. В фазу медленного глубокого сна происходит восстановление физической активности организма. В эти стадии человека очень трудно разбудить. Пятая стадия - парадоксальный сон (ПС), стадия быстрых движений глаз (REM-сон): дыхание становится более частым, нерегулярным, частота сердечных сокращений увеличивается, АД повышается, а у мужчин возникают эрекции, происходит пик выработки стрессорных гормонов (адренокортикотропного, тиреотропного), именно в эту стадию мы видим сновидения. Стадию ПС называют "вегетативной бурей", когда "мозг бушует". Мышцы же конечностей в эту стадию максимально расслаблены. ПС (REM-сон) играет важную роль в консолидации мозгом информации, полученной в течение дня (память, обучение), идет переработка эмоциональной информации, восстановление психологического статуса, закладка программы поведения на завтра. REM-сон важен для процессов обучения и запоминания, воздействует на настроение, творческие способности и сексуальную активность. Первые циклы сна в начале ночи обычно содержат длительные периоды глубокого сна и короткие периоды ПС. В течение ночи продолжительность периодов ПС увеличивается, а количество глубокого сна уменьшается. К утру люди проводят практически все время своего сна в первой, второй стадиях сна (поверхностный сон) и REM-сне: первая половина ночи идет на восстановление физической активности, а вторая - на восстановление психоэмоционального статуса и закладку программы поведения на следующий день. Для физического и умственного здоровья важна не только общая продолжительность сна, но и соответствующий баланс всех его стадий. Если "архитектура" сна нарушена, возникают инсомнии. Возрастные изменения приводят к изменениям в структуре сна. ^ Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. К основным причинам нарушений сна относят:
Безусловно, частой причиной нарушений сна у пожилых пациентов является снижение их физической активности во время бодрствования в силу ограничения жизнедеятельности. У пожилых пациентов может развиваться ятрогенная инсомния. Многие лекарственные препараты способны вызвать расстройства сна:
Не следует забывать и о существовании "рикошетной инсомнии» (инсомнии отмены). Данный вид ятрогенного нарушения сна возникает при быстрой отмене бензодиазепинов с коротким и средним периодом полувыведения. Бесконтрольный прием пациентами психотропных средств (очень часто "длинноживущих" бензодиазепинов, например феназепама, хлордиазепоксида, диазепама и др.) также приводит в нарушениям сна. Можно даже говорить о существовании "абузусной" инсомнии у пожилых, или инсомнии злоупотребления (от английского "abuse" - злоупотребление). Нередко нарушения сна у пожилых обусловлены соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, неврологическими нарушениями. Среди причин нарушений сна лидируют такие болезни, как артериальная гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва желудка, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона. Приступы сердечной аритмии, бронхиальной астмы также имеют склонность к учащению в ночное время. Частыми причинами инсомнии являются заболевания, протекающие с усиливающимся в ночное время болевым синдромом (ревматические боли, артриты, приступы стенокардии и т.п.). Кроме того, иногда сама терапия соматических заболеваний вызывает нарушения сна (неадекватный по времени прием диуретиков, слабительных препаратов и т.д.). Однако 2/3 всех вторичных инсомний у пожилых пациентов вызывают психические нарушения и наиболее часто - депрессия. Именно для депрессивных больных характерен навязчивый страх перед наступлением ночи, формирование "страха постели". Для инсомнии на фоне депрессии наиболее характерны постсомнические нарушения. ^ Инсомния (недостаток качества и количества сна) - расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности. Часто вместо термина "инсомния" используют не совсем корректный термин "бессонница", однако его использование является неточностью, поскольку сон видоизменяется, но никогда не исчезает полностью. Инсомнии подразделяются на недостаток сна с преобладанием: •пресомнических нарушений (трудности засыпания и начала сна); •интрасомнических нарушений (чуткий, "поверхностный" сон, частые ночные пробуждения); •постсомнических нарушений (разбитость, сниженная работоспособность, неудовлетворенность сном вскоре после пробуждения, раннее пробуждение). Преобладание пре -, интра - или постсомнических нарушений в структуре инсомнии имеет возрастные закономерности. Пресомнические нарушения характерны, как правило, для людей молодого возраста, интрасомнические - среднего трудоспособного возраста, кроме того, интрасомнии характерны чаще для женщин с тревожно-мнительными эмоциональными расстройствами. Для пожилых пациентов наиболее характерны постсомнические нарушения, им свойственно раннее пробуждение и неудовлетворенность сном. По течению инсомнии подразделяют на острые, подострые и хронические. К острым инсомниям относят нарушения сна длительностью до 4 нед., к подострым – более 4 нед., но менее 6 мес., и хронические – 6 мес. и более. Инсомния длительностью менее одной недели определяется как транзиторная или ситуационная. По степени выраженности выделяют инсомнию слабо выраженную, средней степени выраженности и выраженную. Наиболее распространенными синдромами, возникающими во сне и лидирующими в качестве причины интрасомнических расстройств, особенно у пожилых, является синдром «апноэ во сне» (САС), а также ночной миоклонус. САС - это периодически возникающее во время сна кратковременное полное или частичное прекращение дыхания, продолжительностью 10с и более, повторяющееся на протяжении часа многократно (5 – 6 раз и более) и сопровождающееся некоторыми другими симптомами. САС бывает центрального и периферического генеза. Периферические апноэ (обструктивное сонное апное) развиваются вследствие изменения тонуса мышц или механической окклюзии верхних дыхательных путей и характеризуеются чередованием повторных эпизодов обструкций верхних дыхательных путей на уровне рото - или носоглотки и остановок дыхания, сопровождающихся преходящей гипоксемией, а затем происходит фаза восстановления дыхания и гипервентиляция.. Это сопровождается ощущениями удушья и нехватки воздуха при внезапном пробуждении, храпом, повышенной двигательной активностью и частыми пробуждениями. Кроме того, при САС часто имеют место никтурия и ночное недержание мочи (энурез), в утренние часы – головные боли и дневная сонливость. Этот симптомокомплекс наиболее распространен среди лиц с избыточным весом, у мужчин и пожилых людей. Предшествует САС обычный храп, который через некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) перерастает в остановки дыхания во сне. Центральные апноэ возникают в результате возникновения патологического процесса в надсегментарных отделах мозга (опухоль, киста, черепно-мозговая травма, дегенеративное заболевание и др.). Для пожилых пациентов наиболее характерны периферические апноэ, хотя и центральные апноэ вследствие дегенеративных изменений головного мозга и повреждения структур дыхательного центра также имеют место. У лиц старше 60 лет частота САС колеблется в пределах от 26 до 73%, при этом у мужчин значительно чаще, чем у женщин. САС рассматривается сегодня как одна из ведущих причин инвалидности и смертности населения. Смертность больных от «чистого» сонного апноэ составляет в среднем 6 - 8%. Этот же синдром усугубляет инвалидность и смертность от болезней сердечно-сосудистой и других систем. Значительная часть «ночных» смертей, которые объясняли «внезапной кардиальной смертью», в действительности связаны с САС. Ночной миоклонус включает в себя несколько состояний, из которых наиболее частыми являются синдромы "беспокойных ног" и "периодических движений ног во сне". Синдром "беспокойных ног" возникает перед засыпанием и проявляется длительным движением одной ноги с неприятным ощущением "ползанья мурашек" под кожей или в мышцах. Синдром "периодических движений ног во сне" характеризуется стереотипными движениями одной или обеих ног (разгибание большого пальца ноги, сгибание стопы, колена, бедра) длительностью от 0,5 до 10 с, повторяющихся с интервалом в 30 - 40 с. Этиология этих расстройств до конца не изучена, однако известно, что их частота резко повышается с возрастом, и они встречаются почти у 11% всех "здоровых" пожилых людей, жалующихся на бессонницу. ^ Для пожилых пациентов наиболее характерно хроническое течение инсомнии. Часто у пожилых пациентов имеет место несовпадение объективных характеристик сна и субъективной его оценки. Больные могут предъявлять жалобы на полное отсутствие сна, тогда как при объективном полисомнографическом исследовании выясняется, что структура сна деформирована незначительно, а его продолжительность превышает 5 ч. Такая ситуация определяется как "агнозия сна", или искаженное восприятие сна. В подобных случаях необходимо сделать акцент на немедикаментозных методах лечения и психотерапии. Для пожилых пациентов характерно снижение общей длительности сна в течение суток, увеличение длительности поверхностных (первой и второй) стадий сна, увеличение времени засыпания, фрагментация сна, укорочение стадий медленного глубокого сна (особенно у мужчин), относительная сохранность фазы быстрого сна, повышенная двигательная активность во время сна (больные "крутятся в постели"). Длительность периода засыпания с возрастом значительно не меняется. Во время бодрствования для пожилых пациентов характерны дневной сон, микрозасыпания во время бодрствования, увеличение представленности медленных ритмов и замедление частоты основного ритма на ЭЭГ. Для пожилых пациентов характерен сдвиг фаз сна на более ранний период в результате десинхронизации между внутренней ритмичностью и факторами внешней среды. Возникает так называемый синдром раннего наступления фаз сна. Пожилые пациенты жалуются на выраженную сонливость в 19-20 ч, в 3-4 ч утра они просыпаются и не могут больше заснуть. В ряде исследований десинхронизации фаз сна подтверждается уменьшением числа нейронов, участвующих в функционировании "биологических часов" по мере старения. Изменения стиля жизни, например уменьшение социопрофессиональных связей, также оказывает влияние на десинхронизацию. Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных с деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре (как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Применение транквилизаторов - гипнотиков и гипнотиков третьего поколения, как правило, малоэффективно у больных с деменцией или спутанностью. Более того, хорошо известен парадоксальный эффект с усилением возбуждения при их использовании. В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейролептиков. ^ Для постановки диагноза инсомнии, согласно рекомендациям ВОЗ, используются следующие критерии: - жалобы на трудности засыпания и сохранения сна, а также на плохое его качество; - расстройство сна, наблюдаемое не менее 3 раз в неделю в течение 1 мес.; - неудовлетворенность количеством или качеством сна. Общими классификационными клиническими признаками инсомнии, необходимыми для достоверного диагноза, являются следующие: - жалобы на плохое засыпание и плохое качество сна; - нарушение сна не менее 3 раз в неделю в течение 1 месяца; - озабоченность бессонницей и ее последствиями (как ночью, так и в течение дня; - вызванное неудовлетворительной продолжительностью и (или) качеством сна тяжелое недомогание либо нарушение социального и профессионального функционирования. При нарушениях сна используются следующие методы обследования: 1) клиническая оценка пациента (изучаются жалобы и анамнез пациента, проводится стандартное обследование соматического, неврологического, психологического статуса); 2) анкетный метод (используют анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, анкету для скрининга апноэ во сне, анкету причин нарушений сна (по мнению пациента), шкалу дневной сонливости (Epworth) и др.); 3) тестирование психической сферы для выявления психоэмоциональных причин, лежащих в основе инсомнии (депрессия, тревога и др.); 4) полисомнография: во время сна непрерывно регистрируется электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электромиограмма, электроокулограмма. Кроме того, регистрируется электрокардиограмма, пульс, АД, температура тела, двигательная активность, движения грудной и брюшной стенки, ороназальный ток воздуха, уровень насыщения кислородом крови, выраженность храпа, эрекция пениса, производится видеомониторирование; 5) инструментальные и лабораторные исследования для выявления возможных органических причин нарушений сна. ^ Терапия инсомний включает два подхода. Первый – устранение факторов, вызывающих инсомнический синдром, второй – использование мероприятий по нормализации собственного сна. Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда и отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимы лечение эндогенных психических, неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонного апноэ и синдрома «беспокойных ног». Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения. ^ Начинать лечение нарушений сна у пожилых пациентов нужно немедикаментозными средствами и вначале необходимо обсудить основы гигиены сна:
Такие простые и на первый взгляд банальные советы действительно приносят облегчение пациентам. Для улучшения качества ночного сна целесообразно улучшить качество дневного бодрствования. К сожалению, с каждым годом увеличиваются психоэмоциональные нагрузки, и уменьшается необходимость в нагрузках физических. Однако если человек физически не "устал" за день, он будет плохо спать ночью. Таким образом, нужно находить возможность днем пройтись несколько лишних остановок пешком, сходить в бассейн или в тренажерный зал. Можно просто руководствоваться принципом: до четвертого этажа лифта нет, вниз – только пешком по лестнице. Если причиной нарушений сна являются психоэмоциональные расстройства, например депрессия или тревожно-фобический синдром, особенно это касается острых инсомний, целесообразно обратиться к психотерапевтическим методикам (индивидуальная и групповая психотерапия, аутотренинг и др.). В последнее время все больше обращают внимание на лечение инсомнии светотерапией. Ученые из Медицинской школы Сент-Луиса (США) проводили исследование, в котором участвовали пожилые пациенты из дома престарелых, и сделали вывод, что пребывание в течение 30-60 мин под прямыми солнечными лучами улучшает качество и продолжительность сна. Кроме того, при постсомнических нарушениях, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов, следует использовать так называемую фототерапию – метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10000 люкс). Метод фототерапии основан на том, что яркий свет влияет на нейротрансмиттерные системы мозга (серотонин, допамин, мелатонин) и через систему глаз, гипоталамус, эпифиз управляет циркадными ритмами, в том числе циклом «сон-бодрствование». Следует обратить внимание на достаточно новый метод «энцефалофония – «музыка мозга», который заключается в преобразовании биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в музыку с помощью специальных компьютерных программ. Прослушивание пациентом такой музыки, являющейся результатом обработки собственной ЭЭГ и записанной в состоянии расслабленного бодрствования, приводит к оптимизации психофизиологических параметров в цикле сон-бодрствование. Из физиотерапевтических методик используются гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум («морского прибоя»), тепловое воздействие на область носа. При любых видах нарушений сна в комплексной терапии эффективна рефлексотерапия. И только использовав все перечисленные методы борьбы с нарушением сна, следует прибегать к лекарственной терапии. ^ Начинать лечение лучше с растительных средств. При необходимости назначения медикаментов в начале терапии следует отдавать предпочтение "короткоживущим" или "среднеживущим" препаратам. Курс лечения инсомнии в среднем составляет 10-21 день. Необходимо регулярно (каждый вечер) применять снотворное средство. Принимать препараты от случая к случаю, нерегулярно не следует. Только регулярный прием в течение курса дает надежду нормализовать сон и не использовать в дальнейшем снотворные средства. Если лечение нарушенного сна затянулось, целесообразно делать "лекарственные каникулы". Необходимо отменить снотворное средство хотя бы на 2 недели "под прикрытием" растительных средств, рефлексотерапии, психотерапии, физиолечения, лечебной физкультуры и др. При подозрении на апноэ во сне желательно не применять бензодиазепины ввиду их выраженного миорелаксирующего эффекта. Следует учитывать, что острые и ситуационные (транзиторные) инсомнии лечатся более успешно и за более короткий срок, чем хронические. Чем больше "стаж" инсомнии, тем более упорной и длительной будет терапия. ^ (Левин Я.И.):
^ 1.Бензодиазепины – группа препаратов с выраженным снотворным эффектом. В настоящее время используется около 50 препаратов этого ряда. Они взаимодействуют с ГАМК-рецепторами и вызывают седативный, анксиолитический, снотворный, миорелаксантный, противосудорожный и антидепрессивный эффекты разной степени выраженности. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом. Они уменьшают ощущение внутреннего беспокойства, тревоги, вызывающего тем самым быстрое засыпание, увеличивают глубину сна и его продолжительность. Наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожно-фобическом синдроме как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии. Все бензодиазепины подразделяются на препараты с коротким, средним и длительным периодом полувыведения. Именно препаратам короткого действия следует отдавать предпочтение в начале медикаментозной терапии инсомнии. Однако данные препараты будут эффективны только в случае нарушений засыпания и инициации сна (пресомнические нарушения). К бензодиазепинам короткого действия (период полувыведения менее 5 ч) относятся мидазолам, триазолам. Для лечения интра- и постсомнических нарушений используют бензодиазепины среднего действия (период полувыведения – 5-10ч) (оксазепам, лоразепам, бротизолам, флунитразепам, нитразепам) и длительного действия (период полувыведения – свыше 10ч) (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам). Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам, следовательно, без особой необходимости назначать данные препараты на срок более 3 нед. регулярного приема крайне нежелательно. При назначении бензодиазепинов пожилым пациентам следует помнить о возможном усугублении синдрома апноэ во сне. При наличии у пациента ночного миоклонуса и синдрома беспокойных ног эффективны будут также бензодиазепины. Средствами выбора среди бензодиазепинов, применяющихся при инсомнии, являются:
Снотворным эффектом обладает также комплексный препарат реладорм содержащий 10 мг диазепама и 100 мг циклобарбитала) по ½ - 1табл. на ночь за 1 час до сна . Бензодизепины назначают внутрь за 20 – 30 мин. до сна. 2.При определении у пациента проявлений депрессии, как явной, так и маскированной, а также при бессоннице, вызванной депрессией, в качестве препарата, улучшающего сон, целесообразно использовать антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин (начинать с 1/4 таблетки по 25 мг, но пожилым пациентам, ввиду множества побочных эффектов, лучше не назначать), флувоксамин (100 мг/сут.), миансерин (30-90 мг/сут), тразодон (25-100 мг/сут). Подбирая дозу каждого препарата, пожилым пациентам следует уменьшать среднетерапевтическую дозу в среднем в 2 раза. 3.Последнее время в клиническую практику лечения инсомний широко вошли снотворные препараты небензодиазепинового ряда (циклопирролоны), вызывающие быстрое засыпание, глубокий сон и не имеющие постсомнического действия:
У данных препаратов отсутствует миорелаксирующий и холинолитический эффекты. Они относятся к препаратам с коротким периодом полувыведения. Препараты эффективны при нарушениях засыпания и поддержания сна (пре - и интрасомнические нарушения). При постсомнических нарушениях, которые наиболее характерны для пациентов пожилого возраста, целесообразно применять препараты более длительного действия. 4.^ Многие антигистаминные средства обладают снотворным эффектом (димедрол, дипразин, пипольфен). Однако их применение часто сопряжено с развитием холинолинолитических побочных действий (сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания), психомоторного возбуждения, головной боли. Кроме того, длительный прием антигистаминных средств способствует снижению снотворного эффекта. Однако одним из эффективных препаратов этой группы для лечения инсомнии у пожилых может быть блокатор Н- гистаминовых рецепторов доксиламин (донормил), доза – 15мг за 30 мин. до сна. Действует доксиламин не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием. Доксиламин не изменяет структуру сна. При его применении не выявлено признаков апноэ во сне и признаков синдрома отмены. Доксиламин не влияет на память и когнитивные функции, не изменяет скорость реакций. Препарат эффективен как при острой, так и при хронической инсомнии, что важно для гериатрической практики. Отмечено выраженное терапевтическое действие доксиламина на больных с грубой дезорганизацией сна. Важным преимуществом доксиламина для применения в гериатрической практике является то, что период его полувыведения в среднем составляет 10 ч. Это наиболее оптимальное время для лечения инсомнии с преобладанием постсомнических нарушений, с десинхронизацией фаз сна, характерных для пожилых пациентов. Назначение препарата позволяет избежать наступления "рикошетной инсомнии", так как снижение его концентрации происходит более медленно, чем у короткоживущих препаратов. 5.Снотворным эффектом обладают противосудорожные препараты (карбамазепин, клоназепам), некоторые растительные (новопассит, сборы трав, валериана, пустырник и др.) и гормональные (мелатонин – эпифизарный гормон, препарат вивамакс) препараты. 6.^ Клометиазол (геминеврин), оказывает снотворное, седативное и противосудорожное действие. Показан при расстройствах сна, спутанности сознания, особенно у пожилых. Выпускается в капсулах по 192 мг и в сиропе 250мг/5мл во флаконах по 300 мл, при инсомнии назначают по 384 (2 капсулы) или 5 – 10 мл сиропа на ночь. Бромизовал, усиливает процессы торможения в ЦНС, применяется в качестве снотворного и успокаивающего средства. Принимают по 600 – 750 мг за 30 мин до сна. 7.В последние годы в качестве корректоров сна стали рассматриваться препараты, воздействующие на метаболизм нейропептидов, тем самым оказывая влияние на определенные психические функции, в том числе и на сон. Особое внимание в этой связи заслуживают внимание препараты из группы цитомединов и, в частности, кортексин. В ходе исследований были выявлены его возможности в восстановлении и нормализации цикла «сон – бодрствование». 8.Барбитураты в настоящее время практически не применяются в качестве снотворных средств ввиду их многочисленных побочных эффектов и появления на рынке более современных средств. Они запрещены к применению в ряде стран, исключены из списка обязательных лекарственных средств ВОЗ. 9.Нейролептики также нецелесообразно применять в качестве снотворных средств, учитывая высокую вероятность развития побочных эффектов, например, таких как нейролептический паркинсонизм, поздние нейролептические гиперкинезы. Однако при психотических состояниях ночью, особенно у больных с деменцией, показано назначение малых доз нейролептиков (например, галоперидола – 0,5 – 1 мг). ^ При проведении лекарственной терапии нарушений сна у пожилых пациентов следует учитывать: 1.Особенности фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых, что обусловлено возрастными органными и системными изменениями: •снижение кровотока и моторики желудочно-кишечного тракта; •изменение концентрации белка в крови; •снижение кровотока и ферментативной активности печени; •снижение клубочковой фильтрации; •снижение количества рецепторов и нейромедиаторов в центральной нервной системе (ЦНС), что проявляется выраженностью и длительностью действия препаратов на ЦНС. 2.Старческую полиморбидность, влекущую за собой вынужденную полипрагмазию. 3.Хронический характер течения заболеваний, диктующий необходимость в длительной терапии. 4.Особенности психосоциального статуса пожилых пациентов: - нарушение комплаентности - трудности контроля за применением лекарств. Поэтому, при лечении нарушений сна у пожилых, необходимо:
Литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям