Учебно-методическое пособие Минск 2012 удк 616. 355-053. 2 (075. 9)
|
|
Скачать 373.45 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Белорусская медицинская академия последипломного образования кафедра педиатрии л.м.беляева, н.в.микульчик, И.Д.Чижевская СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие Минск 2012 УДК 616.355-053.2 (075.9) ББК 57.33+52.81я73 Б44 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор, профессор Ю.Е. Демидчик) протокол №5 от 13.09.2011 Авторы: д.м.н., проф. Л.М.Беляева, к.м.н. Микульчик Н.В., к.м.н. И.Д.Чижевская, Рецензент: зав. каф. пропедевтики детских болезней БГМУ, к.м.н., доцент В.И.Твардовский ^ Б44 Системная энзимотерапия в педиатрической практике: Учебн.-метод. пособие / Беляева Л.М., Микульчик Н.В., Чижевская И.Д.– Мн.: БелМАПО, 2012 В учебно-методическом пособии приведены современные представления об основных принципах системной энзимотерапии у детей, представлен механизм действия препаратов системной энзимотерапии. Рассматриваются пути реализации противовоспалительного и иммуномодулирующего действия препаратов. Приводятся результаты многочисленных исследований по их эффективности, переносимости и безопасности при различных заболеваниях в детском возрасте. Учебно-методическое пособие предназначено для педиатров поликлиник и стационаров, детских аллергологов, ревматологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики и подростковых кабинетов. УДК 616.355-053.2 (075.9) ББК 57.33+52.81я73 ВВЕДЕНИЕ На современном этапе развития медицинской науки, несмотря на значительные достижения в совершенствовании методов диагностики и терапии, специалисты отмечают тенденцию к росту заболеваемости детей разных возрастных групп. Считается, что такое положение обусловлено усилением негативных влияний комплекса экзо- и эндогенных патогенных факторов, высоким уровнем стрессовых воздействий, широким и не всегда оправданным назначением многокомпонентных схем лечения, нередко агрессивных по отношению к организму пациента, что в совокупности и приводит к снижению иммунорезистентности детского организма. Очевидной проблемой педиатрии является также широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов. Применение антибиотиков часто сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление микрофлоры, устойчивой к антибиотикам, а также частое развитие явлений дисбиоза кишечника. Актуальным для оптимизации традиционных методов лечения видится поиск качественно новых подходов, обеспечивающих влияние на основные патогенетические звенья заболевания, обладающих высокой эффективностью и безопасностью лечения при минимальном уровне нежелательных эффектов, способных предупреждать или устранять побочные действия базисной терапии, снижать медикаментозную нагрузку на детский организм. ^ Ферменты, или энзимы - это биологические катализаторы белковой природы, которые избирательно и направленно ускоряют все химические реакции в организме, обеспечивающие обмен веществ. И.П.Павлов называл ферменты «возбудителями всех химических превращений» в живых организмах. Они катализируют такие биологические процессы в организме, как пищеварение, рост, размножение, распад и синтез биомолекул, дыхание, реализацию наследственной информации, биоэнергетику и др. Учение о ферментах выделено в отдельную науку – энзимологию. ^ был предложен еще в начале XVII в. голландским естествоиспытателем Я.Б. Ван–Гельмонтом. Он был виталистом и считал, что жизненные процессы реализуются особыми «духами жизни» («археями»). «Ферментом» он называл неизвестный агент, активно участвующий в процессе спиртового брожения. Первое научное представление о ферментах было высказано русским химиком К.Г.С. Кирхгофом в 1811 г. Однако, только последующие работы американских ученых-химиков указали путь получения высокоочищенных кристаллических препаратов – ферментов, неопровержимо доказав их белковую природу. В 1946 г. Дж.Б. Самнер и Дж.Х. Нортроп за работы в области энзимологии (науки, изучающей деятельность ферментов) удостоены Нобелевской премии по химии. В развитие отечественной энзимологии большой вклад внес И.В. Березин. Им созданы и развиты методы анализа ингибирования ферментативных реакций, описаны кинетические модели полиферментных реакций и ряд других процессов. Согласно номенклатуре идентифицировано более 3500 ферментов (к декабрю 1995г.). Среди шести классов ферментов для клинической практики наибольшее значение имеют гидролитические ферменты, особенно белок - расщепляющие – протеолитические. Они, составляя систему протеолиза, играют существенную роль в важнейших физиологических процессах – обмене белков, защитных реакциях организма – свертывании крови, фибринолизе, иммунных реакциях, регуляции сосудистого тонуса, процессах дифференциации, в эффектах метаболизма соединительной ткани и др. Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов. В разных отделах пищеварительного тракта протекают различные процессы усвоения пищевых веществ. Важным органом пищеварения в организме является поджелудочная железа, выполняющая экзокринную функцию. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы имеют свои мишени: амилаза — α-1,4-гликозидные связи крахмала, гликогена; липаза — триглицериды (образование ди-моноглицеридов и жирных кислот); фосфолипаза А — фосфатидилхолин (образование лизофосфатидил-холина и жирных кислот); карбоксилэстераза — эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых витаминов, три-, ди-, моноглицериды; трипсин — внутренние связи белка (основные аминокислоты); химотрипсин — внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин); эластаза — внутренние связи белков (нейтральные аминокислоты); карбоксипептидаза А и В — наружные связи белков, включая ароматические и нейтральные алифатические аминокислоты (А) и основные (В) аминокислоты с карбоксильного конца. Последние четыре фермента секретируются поджелудочной железой в неактивной форме (проферменты) и активируются в двенадцатиперстной кишке. Экзокринная дисфункция поджелудочной железы наблюдается при различных наследственных и приобретенных заболеваниях и может быть обусловлена нарушением образования ферментов поджелудочной железой или их активацией в тонкой кишке. Вследствие дисфункции поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом ферментов, развивается нарушение переваривания пищи (мальдигестия) и всасывания пищевых веществ (мальабсорбция) в кишечнике. Установлено, что любой патологический процесс на мембранно-клеточном уровне характеризуется нарушением функционирования всех энзимных систем и рецепторного аппарата, следствием чего являются различные изменения его чувствительности (ингибиция, неадекватная гиперактивация, парадоксальная реакция). И это относится не только к эндогенным физиологическим индукторам (гормоны, ферменты, другие биологически активные субстанции, включая токсические метаболиты), но и к известным экзогенным ксенобиотикам (микробные и вирусные агенты, ассоциации, первичные и вторичные токсические продукты). Следует учитывать также и достаточно высокую вероятность наличия групп риска с наследственно детерминированными или врожденными формами сочетанной энзимопатии. О том, что недостаток энзимов, например, в пищеварительном тракте, может быть восполнен препаратами этих веществ, производимых поджелудочной железой, хорошо известно, равно как и то, что протеолитические энзимы можно использовать для очистки ран и других (внешних и внутренних) поврежденных участков организма. Приведенные выше примеры относятся к области локальной энзимотерапии. ^ Ферментные препараты – это группа фармакологических средств, способствующих улучшению процессов переваривания пищи. Показания к назначению ферментных препаратов в общей терапии многогранны, однако лидирующие позиции занимает все же гастроэнтерологическая практика. В последние годы проблемам нарушения пищеварения придается все большее значение, поскольку экзокринная система желудочно–кишечного тракта в значительной степени определяет энергетический баланс организма, достаточное поступление питательных материалов и т.д. Несмотря на все расширяющийся ассортимент полиферментных препаратов для заместительной терапии, проблема коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы и желез кишечника остается окончательно не решенной. Полиферментная терапия является одним из наиболее важных и актуальных направлений комплексного лечения процессов нарушенного пищеварения. Ключевым звеном в коррекции процессов нарушенного пищеварения независимо от причинного фактора, вызвавшего данное патологическое состояние, является терапия ферментными препаратами. История заместительной ферментной терапии официальными препаратами началась с применения экстракта поджелудочной железы (панкреатина) в виде порошка. При этом сразу обнаружились недостатки: низкая эффективность вследствие инактивации ферментов кислым желудочным соком, необходимость использования высоких доз и др. Практическому использованию ферментов до 1970–х годов мешала их низкая устойчивость и высокая цена. В настоящее время на фармацевтическом рынке множество ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов и их активностью, способом производства и формой выпуска. В зависимости от состава и происхождения ферментные препараты представлены 6 группами: – экстракты слизистой оболочки желудка (абомин, ацидин–пепсин); – панкреатические энзимы (Панзинорм 10 000, Панзинорм форте 20 000, Мезим форте 10 000, Креон 10 000 и 25 000); – комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи (Дигестал, Фестал, Энзистал); – растительные энзимы (Пепфиз, Ораза); – комбинированные ферментные прапараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (Вобэнзим,Флогензим,Мулсал); – дисахаридазы (Тилактаза). ^ , включают липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота. При выборе ферментных препаратов необходимо учитывать уровень входящих в их состав ферментов. Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. Об эффективности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме). ^ Основным показанием к применению препаратов этой группы у детей является дисфункция билиарного тракта (чаще - гипомоторная дискинезия). Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Их следует применять во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3–4 раза в день курсами до 2 мес. ^ , входящие в состав препаратов, усиливают панкреатическую секрецию, холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклический аденозинмонофосфат энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая на нее нагрузку. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника. Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование. ^ и другие компоненты, могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Они производятся из растительного сырья. В группу ферментных препаратов растительного происхождения входят:
Препараты пепфиз, юниэнзим, вобэнзим, меркэнзим и флогэнзим содержат бромелаин — концентрированную смесь протеолитических ферментов из экстракта свежих плодов ананаса и его ветвей. Эффективность бромелаинов не зависит от количества соляной кислоты в желудке (pH 3-8,0). Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов. В настоящее время зарегистрированы следующие препараты, обладающие протеолитической активностью:
Получают эти препараты из слизистой оболочки желудка свиней, телят или ягнят. Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пептидаз, аминокислот способствует высвобождению гастрина, являющегося регуляторным полипептидом, в связи с чем препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта, при гастритах с секреторной недостаточностью, которые у детей старшего возраста встречаются сравнительно редко. ^ Использование ферментных (энзимных) препаратов давно является стандартным методом лечения во многих областях медицины. Особое место в этом перечне занимают перорально применяемые системные комбинации энзимов, обладающие широким спектром неспецифических воздействий на организм (системных и местных), удовлетворяющих основным терапевтическим принципам; клинически доказанная высокая эффективность и безопасность лечения при хорошей переносимости, а также совместимость с различными лекарственными препаратами. В отличие от локального использования отдельных ферментов, опыт которого имеется у многих врачей, системная энзимотерапия (СЭТ) представляет собой сравнительно новый лечебный метод. Его научные основы были заложены в исследованиях врача и биохимика профессора М.Вольфа. В ходе последних десятилетий, благодаря новым данным в области биохимии, физиологии, иммунологии и практической медицины, системная энзимотерапия нашла широкое применение при лечении многих заболеваний. Важную роль в этом сыграл один из ее основоположников системной энзимотерпии К.Рансбергер. Эффективность применения метода СЭТ подтверждена клиническими исследованиями более чем в 20 областях медицины, включая акушерство и гинекологию, урологию, хирургию, терапию, педиатрию и др. Ряд зарубежных специалистов считает, что с точки зрения перспективного развития лекарственных препаратов, именно энзимам принадлежит большое будущее (Р.Е.Кирк, Д.Отмер «Энциклопедия химической технологии» 3-е изд., Джон Уиллей, Чичестер 1984). Системная энзимотерапия (СЭТ) - это лечение с помощью целенаправленно составленных смесей гидролитических энзимов, лечебная эффективность которых основана на комплексном воздействии на ключевые процессы, происходящие в организме. Препаратами системной энзимотерапии являются Вобэнзим, Флогэнзим и Вобэ-мугос Е ( MUCOS Pharma GmbH & Co., Германия), представляющие собой комбинацию натуральных высоко - активных энзимов растительного и животного происхождения. Действуя системно, энзимы оказывают разнообразные эффекты, реализуя свое влияние через противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиагрегантное, фибринолитическое, противоотечное и вторичное анальгезирующее действие. Препараты оказывают положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияют на показатели иммунологической реактивности организма. Осуществляют стимуляцию и регуляцию уровня функциональной активности моноцитов-макрофагов, естественных киллерных клеток, стимулируют противоопухолевый иммунитет, цитотоксические Т-лимфоциты, фагоцитарную активность клеток. Одно из свойств энзимных препаратов - способность улучшать действие других лекарств и уменьшать их побочные эффекты. Способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и тем самым повышать эффективность терапии - достаточно известна. Многолетние исследования показали, что при одновременном приеме антибактериальных препаратов в комплексе с препаратами СЭТ эффективность лечения увеличивается, при этом снижаются побочные действия антибиотиков, уменьшается риск возможных осложнений, в том числе и дисбактериоза кишечника. Разработанный М. Вольфом и К. Рансбергером более 40 лет назад первый препарат для системной энзимотерапии — вобэнзим — содержит протеолитические ферменты, которые способны эффективно воздействовать на самые разные физиологические и патофизиологические процессы в организме. Вобэнзим и Флогэнзим представляют собой комбинацию высокоактивных протеолитических энзимов (протеаз) растительного и животного происхождения, проявляющих стабильную фармакологическую активность (таблица 1). Таблица 1 ^
Примечание: F.I.P — ЕД – единицы Federation International Pharmaceutica; Р.I.P — ЕД – протеолитические единицы Европейской Фармакопеи В комбинации энзимы оказывают плейотропное (множественное) действие, обладая разнообразными эффектами на различные органы-мишени и биохимические процессы. ^ реализуют свои системные эффекты через иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиагрегантное, фибринолитическое, противоотечное, тромболитическое и вторично анальгезирующее действия. Важной способностью иммобилизованных эндогенными антипротеазами энзимов препарата является возможность перемещаться в сосудистом русле и присутствовать в различных органах и тканях, что имеет важное терапевтическое значение при системных воспалительных процессах и поражениях. В препарате реализована способность энзимов к кооперации и синергизму, за счет чего усиливается и взаимодополняется их действие. Поступая в организм, таблетки препаратов, покрытые защитной кислотоустойчивой оболочкой, проходят транзиторно верхние отделы ЖКТ, не участвуя в пищеварении и не травмируя желудок. Защитная оболочка драже растворяется в тонком отделе кишечника, и энзимы взаимодействуют с М-клетками энтероцитов кишечника. ^ , всасываются в тонком кишечнике, связываясь в процессе резорбции со специфическими для них антипротеазами – главным образом, с α2-макроглобулином (α2-М). Энзимы, находясь в таком комплексе, оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы, поэтому даже при длительном приеме не проявляют антигенных свойств; ферментативная активность протеина в комплексах необратимо не подавляется. Антипротеаза (α2-макроглобулин) маскирует антигенные детерминанты макромолекул протеаз препарата, что обеспечивает перемещение энзимов по сосудистому руслу без возникновения аллергической реакции иммунной системы и их доставку в отдаленные участки к очагу воспаления, независимо от локализации патологического процесса в организме. Под воздействием энзимов активированная форма α2-макроглобулина приобретает способность регулировать уровень провоспалительных цитокинов и факторов роста, осуществляя их сорбцию, транспортировку и клиренс. Таким образом, энзимы препарата Вобензим опосредованно, через активацию эндогенных антипротеаз, могут регулировать переход провоспалительного иммунного ответа в противовоспалительный. Протеолитические энзимы прерывают патологический каскад воспаления и предупреждают переход воспалительного процесса в хроническую стадию. ^ обладают важными регулирующими свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений, травм (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах) и других патологически измененных тканях. Под влиянием различных физических и химических факторов здесь происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявить свою протеолитическую активность. Протеиназы, входящие в состав препаратов системной энзимотерапии (СЭТ), повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов (макрофагов, гранулоцитов, NK-клеток, Т-лимфоцитов), регулируют уровень активности и деградации ключевых цитокинов (ФНО-α, IL-1β. IL-2. IL-6, IL-8 и др.), подавляют экспрессию цитокиновых рецепторов на «клетках-мишенях». При применении системных энзимов увеличивается продукция недостающих для адекватного воспалительного ответа цитокинов и происходит снижение, элиминация сверхпродуцируемых цитокинов, что ограничивает их неблагоприятное воздействие. Энзимы уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина из зоны воспаления, ускоряют распад медиаторов воспаления. Это облегчает утилизацию продуктов воспаления, а также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Установлено, что входящие в состав Вобензима энзимы ускоряют также и метаболизм медиаторов воспаления, обладая достоверной антигистаминной, антикалликреиновой активностью и, как следствие этого, противозудным эффектом. Активированные антипротеазы регулируют уровень трансформирующего фактора роста (ТФР) в циркуляторном русле за счет его сорбции и элиминации. TФР имеет аутокринную регуляцию и отвечает за фиброз и замещение поврежденных участков органов соединительной тканью. Энзимы препарата опосредованно через антипротеазы снижают уровень ТФР, таким образом регулируя репаративные процессы, рост соединительной ткани и формирование физиологического рубца, предупреждая при этом образование келоидного рубца и развитие спаечной болезни. Энзимы оказывают положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, восстанавливая иммунологическую реактивность организма. Энзимы препарата ускоряют распад медиаторов воспаления, осуществляют стимуляцию и регуляцию уровня функциональной активности моноцитов-макрофагов, естественных киллерных клеток и активизируют противоопухолевый иммунитет. Вобэнзим регулирует уровень иммуноглобулинов и антител, таким образом оказывая многосторонний иммуномодулирующий эффект, повышая активность фагоцитов и стимулируя интерфероногенез. ^ происходит снижение количества циркулирующих иммунных комплексов (антиген-антитело) и мембранных депозитов иммунных комплексов с ускорением их выведения (элиминации) из тканей. ^ плазматическими белками, повышает элиминацию белкового детрита (клеточных отломков) и депозитов фибрина в зоне воспаления, ускоряет лизис токсических продуктов и некротизированных тканей. ^ ускоряют рассасывание гематом и отеков, нормализуют проницаемость стенок сосудов, улучшают микроциркуляцию и трофические процессы в зоне повреждения тканей, ускоряя заживление и выздоровление. Часть протеолитических энзимов препарата, оставшаяся в тонкой кишке, вступает в реакции пищеварения, улучшает расщепление белков, жиров и других субстратов, а также способствует восстановлению эко - ниши кишечника и микробного равновесия между аутохтонной (родственной) и условно-патогенной микрофлорой. ^ , увеличивает выработку интерферонов, иммуноглобулина А, таким образом реализуя противовирусное и противомикробное действия. ^ и агрегацию (слипание) тромбоцитов, уменьшает экспрессию адгезивных молекул и адгезию клеток крови на эндотелии, повышает способность эритроцитов изменять свою форму (деформабельность), улучшая их пластичность и способность доставлять кислород в ткани. Препарат активирует противосвертывающую систему крови, восстанавливает число дискоцитов, уменьшает число активированных форм тромбоцитов, снижает общее количество микроагрегатов тромбоцитов, нормализует вязкость крови, таким образом, улучшая реологические свойства крови и микроциркуляцию. ^ путем усиления синтеза и освобождения тканевых активаторов фибриногена, а также за счет конкурентного взаимодействия с антиплазмином и α-2М. Композиты энзимов снижают агрегационную способность тромбоцитов и повышают эластичность эритроцитов. Это в целом приводит к снижению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств. Препарат снижает риск развития побочных эффектов, связанных с приемом гормональных препаратов (гиперкоагуляция, активация тромбоцитов, тромбообразование, сгущение крови). ^ , уменьшает перекисное окисление липидов, нормализует липидный обмен. Протеолитические энзимы препарата снижают уровень эндогенного холестерина, повышают содержание ЛПВП, снижают уровень ЛПНП, таким образом проявляя антиатерогенное действие. Препарат улучшает обмен полиненасыщенных жирных кислот, повышает антиоксидантную активность плазмы, снижает оксидативный стресс. ^ препарата прерывают коммуникации и межклеточное взаимодействие между бактериями, нарушают рост микробных колоний (in vitro). Таким образом, энзимы улучшают проникновение антибиотиков в микробные сообщества (биопленки), повышая эффективность антибиотикотерапии. Протеазы препарата обладают важным свойством прерывать передачу факторов резистентности к антибиотикам между бактериями в микробных колониях, снижая при этом риск развития устойчивости (резистентности) к антибиотикам. ^ снижают нежелательные побочные эффекты антибиотикотерапии (дисбиоз, синдром раздраженного кишечника) за счет улучшения переваривания пищи, расщепления субстратов, нормализации микрофлоры и восстановления эндоэкологии кишечника. ^ в очаге воспаления, что повышает эффективность антибактериальной терапии. Именно поэтому СЭТ можно рассматривать как важный компонент терапии обеспечения и терапии усиления при использовании антибиотиков. ^ входят протеолитические ферменты растений, в их числе папаин, получаемый из латекса дынного дерева (Carica papaya), и бромелайн из стеблей ананаса (Ananas comosus). Эти две группы ферментов составляют семейство папаиноподобных протеиназ. Папаин, как и другие пептиды, расщепляет денатурированные белки с большей скоростью, чем нативные. Характерным свойством папаина и бромелайна является их способность свертывать молоко и переваривать кишечных гельминтов, которые устойчивы к действию протеиназ желудочно-кишечного тракта. ^ • Иммуномодулирующий • Противовоспалительный (в том числе путем "блокирования" медиаторов воспаления) • Противоотечный • Вторично анальгезирующий • Антиагрегантный • Фибринолитический • Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибиотикотерапии (в том числе проявлений дисбактериоза) ^ Еще в конце 70-х — начале 80-х гг. XX века в клинических исследованиях неоднократно использовалась способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и тем самым повышать эффективность лечения. В ряде работ последних лет также показана возможность потенцирования вобэнзимом эффективности применения СЭТ в терапии некоторых инфекций: А. А. Хрянин (1999–2001) — урогенитальные инфекции; А. М. Лила соавт. (2000) — реактивные артриты; С. Н. Калинина, О. Л. Тиктинский соавт. (2002) — урогенитальные инфекции; В. Н. Ткачук соавт. (2000) — пиелонефриты; Ю. А. Спесивцев соавт. (2001) — гнойно-септические заболевания. В 80-х и 90-х гг. было проведено большое количество клинических исследований, в которых чаще всего сравнивалась эффективность энзимы и ацикловир при опоясывающем герпесе (Scheef, Konig, Ahumada, Kleine, Klaschka, Mendoza, Billingham). Большинство исследований продемонстрировало равную эффективность этих препаратов, однако после применения препарата вобэ-мугос как побочные нежелательные эффекты, так и последующие невралгии появлялись реже, чем в случае с ацикловиром. Успехи энзимотерапии при herpes zoster дали импульс к применению ее в лечении инфекций, вызванных вирусом herpes simplex 1 и 2 типа. В цикле научных работ 1996–2003 гг. (А. П. Ремезов, Г. Ю. Кнорринг) была выявлена высокая эффективность СЭТ в комплексной терапии целого ряда инфекционных заболеваний: хламидийной, герпесвирусной, иерсиниозной инфекций. ^ . Показано, что при такой комбинированной терапии снижается не только длительность лечения, но и не возникают, что особенно актуально, рецидивы заболевания. Это является чрезвычайно важным моментом, поскольку известно, что даже адекватно подобранные антибактериальные препараты с трудом проникают в очаг воспаления. Особенно это характерно для хронических и подострых форм заболеваний, сопровождаемых развитием фиброзного процесса. В связи с этим частая смена антибиотиков приводит не только к развитию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, но и сопровождается иммуносупрессией, которая затягивает процесс лечения и выздоровления. С учетом данных особенностей микроорганизмов становится более понятным механизм синергизма антибиотиков с препаратами СЭТ. Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом не только повышает эффективность антибиотиков, но и снижает их токсичность и побочные действия, в том числе и дисбиоз кишечника. В большинстве случаев при лечении инфекционных заболеваний используется этиотропная терапия антибактериальными, противовирусными, антимикотическими, антипротозойными и прочими средствами. Можно добиться усиления их воздействия на инфекционный агент, создания лучших условий для их работы и/или специального обеспечения, в том числе уменьшения выраженности, вплоть до полного устранения побочного действия лекарств путем использования полиферментных препаратов. В первую очередь, полиферментные средства существенно повышают концентрацию антибактериальных препаратов в крови. Еще одним важным обоснованием применения СЭТ в терапии инфекционных болезней является прямое участие полиферментных препаратов в разносторонней функции желудочно-кишечного тракта. Во-первых, полиферментные системы как пищеварительный агент (прежде всего — папаин, бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы условий для роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности. Во-вторых, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением иммунитета. В-третьих, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии. В этой связи СЭТ может рассматриваться как важный компонент бустер-терапии (терапии усиления) и сервис-терапии (терапии сопровождения), используемой довольно широко в клинической практике. ^ • Включение в комплексную терапию привычного не вынашивания беременности (НВ) и НВ инфекционного генеза. • Комплексное лечение острых, рецидивирующих и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, при различных нозологических формах кожных болезней, аллергической (атопический дерматит, бронхиальная астма), системной и аутоиммунной патологии (ювенильная системная склеродермия, ювенильные хронические артриты), капиллярных ангиодисплазий, хронических гепатитов В, хирургических заболеваний (черепно-лицевой области, органов брюшной полости и мочевой системы), гинекологической патологии (инфекционно-воспалительного, в частности папилломавирусного генеза), резистентных или трудно поддающихся традиционной медикаментозной терапии. • Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериального лечения, особенно при высокодозной терапии антибиотиками, больных с затяжными и хроническими по течению заболеваниями. • Повышение эффективности комплексного лечения в период предоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации и профилактики послеоперационных осложнений. ^ • Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов (Вобэнзим, Флогэнзим), заболевания, связанные с повышенной вероятностью кровотечений (гемофилия, тромбоцитопения), проведение гемодиализа. ^ • При правильной дозировке и соблюдении правил приема препарата пациенты, получающие препараты системной энзимотерапии, хорошо переносят данный вид лечения, поэтому побочных эффектов практически нет и переносимость препаратов СЭТ можно оценить как хорошую. • В отдельных случаях могут наблюдаться незначительные изменения консистенции и запаха кала, метеоризм, кожные высыпания в вице крапивницы, которые проходят при снижении дозы или при отмене препарата. ^ • В случае инфекционных процессов Вобэнзим в комбинации с антибиотиками повышают эффективность последних. • Следует иметь в виду, что в самом начале приема препарата иногда симптомы заболевания могут обостряться, в таких случаях лечение прерывать не следует, а лишь временно снизить дозу препарата. Приведенные в таблице 2 данные, с одной стороны, указывают на полиферментность и поливалентность комбинированного действия препаратов, а с другой – свидетельствуют о необходимости их использования в соответствии с показаниями каждого композита. ^
Полиферментные препараты, используемые для СЭТ, представлены в виде таблетированных форм и покрыты защитной оболочкой, которая резистентна к желудочному соку и растворяется лишь в кишечнике. Благодаря этому не происходит разрушения и инактивации энзимов под действием желудочного сока. ^ • Метод СЭТ применяется у детей с 3-летнего возраста. • Вобэнзим назначается детям с 3 до 12 лет из расчета 1 таблетка на каждые 6 кг массы тела ребенка в сутки, распределенная в 2-3 приема. • Таблетки следует принимать внутрь не менее чем за 30 минут до еды или через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивая водой (50-150 мл в зависимости от возраста ребенка). Длительность курса лечения может быть от 2 до 5 нед, в зависимости от диагноза и состояния ребенка и определяется врачом. Доза препарата должна рассчитываться индивидуально для каждого ребенка до 12 лет. С 12 лет препарат назначают по схеме для взрослых: по 2–3 табл. 3 раза в день; курс — от 2 до 5 нед. Длительность лечения определяется врачом и зависит от тяжести заболевания (таблица 3). Таблица 3 ^
^ Накопленный опыт использования технологии СЭТ в педиатрической практике показал, что если взрослые больные в большинстве своем хорошо переносят предлагаемые дозировки полиэнзимных препаратов, то у детей (особенно дошкольного возраста) они могут вызывать побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. Это и послужило основанием для индивидуального подбора дозировок препаратов в зависимости от возраста (от 3 до 15 лет) и патологии по новой технологии. ^ назначают в минимальной терапевтической дозировке по 3 табл. 3 раза в день курсом от 2 до 5 нед. При средней активности заболевания Вобензим назначают в дозе 5 табл. 3 раза в день курсом от 2 до 4 нед. При улучшении состояния пациента доза препарата со 2-й нед может быть снижена до 3 табл. 3 раза в день. Для достижения долгосрочного эффекта рекомендуется проводить повторные курсы препарата 1,5–2 мес с 2-недельным перерывом. При высокой активности заболевания Вобензим назначают в дозе 7 табл. 3 раза в день; курс — 3 нед. При улучшении состояния доза препарата может быть снижена со 2-й нед до 3 табл. 3 раза в день с продолжением курса до 1,5 мес. Длительность лечения определяется врачом. При хронических длительно текущих заболеваниях Вобензим может применяться по показаниям курсами от 3 до 6 мес с перерывами 2–4 нед. ^ При проведении плановых операций препарат применяется для предупреждения развития осложнений келоидного рубца и спаечной болезни. Препарат назначают до операции по 3 табл. 3 раза в день курсом 5 дней. За 3 дня до операции отменяют прием препарата. ^ Для повышения эффективности антибиотиков и уменьшения выраженности побочных эффектов, а также профилактики дисбактериоза препарат назначают на весь курс антибиотикотерапии в дозе по 5 табл. 3 раза в день. После завершения курса антибиотиков для восстановления микрофлоры кишечника — по 3 табл. 3 раза в день в течение 7–14 дней. При инфекционных заболеваниях у детей до 12 лет препарат рекомендуется принимать совместно с антибиотиками с целью повышения их эффективности в течение всего курса антибиотикотерапии в дозировке согласно возраста и массы тела ребенка. ^ Для предупреждения инфекционных осложнений, улучшения переносимости и повышения качества жизни препарат назначают в качестве терапии «прикрытия» во время проведения химио- и лучевой терапии по 5 табл. 3 раза в день до завершения курса химио- и лучевой терапии. После окончания курса химиотерапии для восстановления иммунитета — по 3 табл. 3 раза в день; курс — 3 нед. ^ При использовании Вобензима с профилактической целью, для повышения устойчивости к болезням и снижения риска заболеваний препарат рекомендуется применять по 2–3 табл. 3 раза в день. Курс — от 3 нед до 1,5 мес с повторением 2–3 раза в год. ^ и повышения иммунитета после завершения антибактериальной и этиотропной антипаразитарной терапии препарат назначают по 1 табл. 2 раза в день детям до 7 лет; с 7 лет — по 2 табл. 2 раза в день; с 12 лет препарат назначают по схеме для взрослых по 2–3 табл. 3 раза в день. Рекомендуемый курс от 1 до 3 недель. Длительность применения препарата определяется врачом. При рецидивирующих воспалительных заболеваниях у часто и длительно болеющих детей препарат рекомендуется принимать курсом 3–6 недель по 2 таблетки 2 раза в день или в дозировке согласно возраста и массы тела ребенка. ^ рекомендуется проводить несколько повторных курсов препарата в год по 3–6 недель с перерывом 1–2 недели. Дозировка и длительность лечения часто болеющих детей зависит от тяжести заболевания и определяется врачом. При инфекционных заболеваниях препарат не заменяет антибиотики, а повышает их эффективность, увеличивая концентрацию антибиотиков в тканях, микробных колониях и очаге воспаления. Усовершенствованная технология предусматривает этапную циклическую методику, которая защищена соответствующим патентом на изобретение Роспатента. В соответствии с ней препарат принимается пациентами внутрь за 30-40 мин до еды (рекомендуется принимать, не разжевывая и запивая большим количеством воды - не менее 150-250 мл), в зависимости от возраста и формы патологии. При этом первые три недели прием осуществляется, исходя из трех драже ежедневно. В последующие сроки циклический прием предусматривает еженедельное увеличение доз на 1 табл. в день, с максимумом 9 табл. и далее, при достижении положительных сдвигов в клинической картине, с соответственным снижением по 1 табл. в неделю. Минимальные поддерживающие дозы больные должны принимать до полного разрешения проявлений болезни. Таким образом, сутью методики является то, что препарат дается в нарастающих дозах до получения положительных сдвигов в клинической картине и показателях лабораторных исследований, после чего больных постепенно переводят на минимальные поддерживающие дозы, которые пациенты принимают до полного разрешения клинических проявлений заболевания и нормализации объективных, в том числе лабораторных показателей. ^ Полиферментный препарат Вобэнзим является высокоэффективным патогенетически обоснованным лечебным средством в комплексной терапии атопического дерматита (АтД) у детей, оказывая влияние на механизмы нарушения антигенного транспорта, повышая защиту организма от негативного влияния экзогенных аллергенов. ^ установлено, что на 2-3-й день приема препарата у пациентов полностью исчезали диспепсические явления, нормализовался аппетит и стул. При этом не наблюдалось побочных эффектов. Кроме того, установлено, что Вобэнзим обладает также противозудным эффектом. Назначение СЭТ в комплексе терапии АтД позволяет отказаться от большинства обычно назначаемых средств, снизить медикаментозную нагрузку на детский организм. Включение Вобензима позволяет сократить продолжительность острого периода, предупредить развитие осложнений в виде вторичного инфицирования, увеличить длительность клинической ремиссии, а также уменьшить степень тяжести и продолжительность возникшего рецидива. ^
^ приводит к значительному улучшению клинико-функциональных показателей. По нашим данным происходит достоверное уменьшение клинических проявлений инфекционного синдрома – снижение количества острых инфекций в год у детей с лучшим контролем над течением БА по сравнению с тяжелым течением БА. Отмечается уменьшение продолжительности бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ. При анализе динамики показателей функционального состояния бронхов отмечается четкая тенденция к нормализации всех параметров функции внешнего дыхания. ^ В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости детей ювенильной склеродермией (ЮС). Актуальность проблемы ЮС заключается не только в отсутствии патогенетической терапии, но и в использовании очень большого арсенала лекарственных средств, осложняющих течение патологического процесса. В ряде исследований было продемонстрировано, что применение Вобэнзима в комплексной терапии ЮС оказывает воздействие как минимум на три стороны патологического процесса: противовоспалительное действие, иммунокоррегирующий эффект и за счет высокой протеолитической ферментативной активности позволяет бороться с выраженными склеротическими процессами и фиброзообразованием. По результатам наших исследований отмечено, что Вобэнзим оказывает более существенное влияние на индурацию и отек кожи при ЮС, чем традиционное лечение, уменьшает суммарную площадь очагов склеродермии у детей. Кроме того, препарат положительно влияет на выраженность синдрома Рейно (СР), изменяя минутный объем крови в дистальных отделах конечностей, что сопровождается существенным уменьшением субъективных проявлений СР у детей. ^ Установлено, что лечение с включением Вобэнзима достоверно влияет как на ближайшие, так и на отдаленные результаты – на суставной синдром, на динамику основных лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, РФ, АНФ, ЦИК, иммуноглобулины). Реализация терапевтического эффекта, как правило, начиналась на 2-м месяце лечения, максимально проявлялась к 4-му месяцу, сохраняясь длительное время. Несомненный интерес представляет использование препаратов Вобэнзим в комплексной терапии с антибиотиками у детей с реактивными артритами. Включение этих препаратов способствует более выраженному снижению клинико-лабораторных проявлений воспалительной активности заболевания. У наблюдаемых пациентов происходило достоверное снижение числа пораженных суставов (отечных и болезненных при пальпации). Кроме того отмечалось позитивное влияние на общее состояние детей – повышался аппетит, уменьшались признаки хронической интоксикации, нивелировались астено-вегетативные проявления. Таким образом, клиническая эффективность энзимных препаратов в сочетании с хорошей их переносимостью определяет перспективы использования СЭТ в педиатрической практике в целом, а также в детской ревматологии и аллергологии в частности. ЛИТЕРАТУРА:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям