Учебно-методическое пособие Минск: Белмапо 2006 удк 616. 899-053. 2-07-089. 851 (075. 8) Ббк 56. 14я7
|
|
Скачать 389.49 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Евсегнеева Екатерина РомановнаОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Минск: БелМАПО 2006 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Евсегнеева Екатерина РомановнаОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ ^ Учебно-методическое пособие Минск: БелМАПО 2006 УДК 616.899-053.2-07-089.851 (075.8) ББК 56.14я7 Г 94 Рекомендовано в качестве учебного пособия УМС государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (протокол № 1 от 07.01.2006г.) Евсегнеева Е.Р. Особенности психофармакотерапии шизофрении у детей и подростков: Учебное пособие. – Мн.: БелМАПО, 2006. – 30 с. Рецензенты: Ласый Е.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО ^ – кандидат медицинских наук, главный внештатный детский психиатр Министерства здравоохранения Республики Беларусь . Евсегнеева Е.Р. В учебно-методическом пособии изложены особенности течения шизофрении у детей и подростков, а также вопросы диагностики, обследования и лечения этих пациентов . Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-психиатров и психотерапевтов. УДК 616.899-053.2-07-089.851 (075.8) ББК 56.14я7 Г 94 Учебное издание ^ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Е.Р.Евсегнеева ^
Шизофрения – расстройство, протекающее с психотическими симптомами позитивного и негативного регистра, наиболее характерными среди которых являются нарушения мыслительных процессов, уплощение аффекта и эмоциональная холодность, аутизм и амбивалентность побуждений и поступков). Риск развития шизофрении в течение жизни составляет в среднем примерно 1- 1,5 %, данная цифра довольно устойчива и не зависит мо от расовых, культуральных и национальных различий. Обычно болезнь манифестирует в юношеском или молодом возрасте. (18-35 лет), в детском возрасте и после 40 лет риск заболеть значительно ниже. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой, причем женщины заболевают в среднем и более старшем возрасте и отдаленный прогноз у них лучше. Риск заболеть шизофренией в течение жизни в значительной степени зависит от наличия болезни у кровных родственников и составляет: - для ребенка, если больны оба родителя – 46,3% - для монозиготных близнецов – 40% - для ребенка, если болен один из родителей – 12,8% - при наличии болезни у сибса (то есть брата или сестры) – 9,6% - при наличии болезни у двоюродного брата или сестры – 4,2% - для внуков больного - 3,7% - для племянников больного – 3% - для человека, не имеющего больных кровных родственников – 1,5%. Приведенные выше цифры имеют важное значение для медико-генетического консультирования. [3,5] ^ до конца неизвестны и сегодня. На основании данных многолетних и широких клинико-биологических исследований можно утверждать лишь следующее.
^
Раннее начало антипсихотического лечение. Чем раньше начато лечение и чем правильнее оно проводилось, тем лучше отдаленный прогноз. [3,5] ^ Клинические проявления болезни весьма обширны и могут быть сгруппированы следующим образом.
У отдельного пациента могут одновременно встречаться лишь некоторые из симптомов, они могут усиливаться, ослабевать, видоизменяться, сменять друг друга. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все симптомы болезни разделены на симптомы «первого ранга» - более специфичные, и симптомы «второго ранга» - менее специфичные. К числу первых относятся:
К симптомам второго ранга относятся
Для диагностики шизофрении необходимо наличие по крайней мере одного четкого или двух менее четких симптомов первого ранга либо двух симптомов первого ранга, которые сохраняются на протяжении месяца и более. Кроме того, должны отсутствовать другие причины, которыми можно было бы объяснить данную симптоматику (органическое поражение ЦНС, черепно-мозговые травмы, эндокринные заболевания, злоупотребление психоактивными веществами). [1] ^ При начале болезни в детском и подростковом возрасте клинические признаки шизофрении часто бывают видоизмененными, причем чем раньше началась болезнь, тем более атипичны ее проявлениями. При постановке диагноза следует руководствоваться теми же критериями, что и у взрослых. Шизофрения с началом в детском возрасте (появление психотических симптомов в возрасте до 12 лет) считается тяжелой формой болезни, встречающейся приблизительно в 50 раз реже, чем шизофрения у взрослых. Самыми распространенными психотическими ее симптомами являются слуховые галлюцинации и иллюзии. Наличие же формальных расстройств мышления выражено по сравнению со взрослыми гораздо менее отчетливо – это может быть нелогичность, «далекие» ассоциации и бедность выразительных средств. По мере взросления симптомы приближаются к таковым у взрослых, отражая тем самым возрастающие когнитивные способности взрослеющего человека. Подобно пациентам, заболевшим шизофренией во взрослом возрасте, большинство детей, больных шизофренией, страдают от хронической дезадаптации и значительного ухудшения способности интегрироваться в общество, начавшихся еще в преморбиде. [4] В отличие от «взрослой» шизофрении, у детей, заболевших в раннем возрасте, отмечается высокий уровень цитогенетических отклонений. Так, среди резистентных к лечению педиатрических пациентов с шизофрений, встречаются такие отклонения, как 1:7 транслокация, 22q11 делеция (велокардиофациальный синдром), 45, ХО мозаичный синдром. К тому же в этой группе отмечается более быстрое развитие патофизиологического процесса в ЦНС, выражающегося в прогрессирующих изменениях морфологии головного мозга. Диагностика шизофрении у детей в возрасте до 7-10 лет чрезвычайно трудна вследствие рудиментарности специфических симптомов и выраженных проявлений общего регресса. Существует мнение о необходимости кодирования этого расстройства в возрасте от 0 до 7 лет в рубриках МКБ-10 (F4- Общие расстройства развития) и (F84- детский аутизм). Необходимо подчеркнуть, что изолированное наличие галлюцинаций и бреда не всегда говорит о правомочности диагноза шизофрения (они возможны и при аффективных психозах) – обязательно также присутствие явных затруднений в социальных отношениях и учебе, а также нарушений общего развития ребенка. ^ риск заболеть шизофренией в 3-4 раза выше, чем на протяжении остальной жизни. Соотношение риска между мальчиками и девочками составляет приблизительно 1,5:1. По данным литературы, в этом возрасте простая форма дебютирует в 60% случаев, гебефренная и кататоническая – в 63%, параноидная – в 28%. Эпизодический тип течения заболевания при дебюте в подростковом возрасте отмечается приблизительно в 40% случаев, в непрерывный – в приблизительно 60%. К специфическим для подросткового возраста особенностям течения заболевания можно отнести:
Специфические симптомы шизофрении у подростков так же имеют ряд особенностей. Бред ревности или сутяжничества в подростковом возрасте не встречается, для подростков более характерен бред изобретательства, научно-фантастический бред, бред неизлечимой болезни, детективный бред, бред чужих родителей, дисморфоманический бред, бред заражения. Зрительные галлюцинации встречаются крайне редко, чаще имеют место слуховые и обонятельные галлюцинации. Выражены нарушения ориентировки, дереализация и деперсонализация. Чаще, чем у взрослых отмечаются гебефренические (карикатурно пуэрильное поведение, «холодная» эйфория, нелепая дурашливость) и кататонические симптомы (стереотипии, мутизм, эхолалия, эхомимия, эхопраксия). ^ В отличие от шизофрении с началом в детском возрасте, при которой прогноз, как правило, неблагоприятен, в подростковом возрасте возможны разнообразные исходы – от практического выздоровления до стремительного формирования глубокого дефекта. Однако заболевание в этом возрасте не приводит к выраженной интеллектуальной недостаточности, как это встречается у детей. Ремиссии могут быть терапевтическими и спонтанными. Относительно редко встречается так называемая «одноприступная шизофрения». Особенности ремиссии у подростков оцениваются на основании клинико-социальных критериев, таких как возможность продолжить обучение и социально адаптироваться. Полной ремиссией считаются случаи практического выздоровления с возможностью продолжить обучение на общих основаниях, а для работающих старших подростков – вернуться к прежней профессии. Неполная ремиссия дает возможность обучаться только по облегченной программе или же подросток нуждается в трудоустройстве на несложную работу. В других случаях навыки обучения и трудоустройства могут быть утрачены, но сохраняются навыки самообслуживания, подросток может жить в семье и привлекаться к домашнему труду. При наиболее неблагоприятном исходе оказывается необходимым постоянный надзор и уход. Кроме оценки полноты ремиссии, важно иметь представление о ее стойкости. Продолжительность ремиссии может быть от нескольких недель до многих лет. Чаще всего полные ремиссии и бывают стойкими. В подростковом возрасте распространено «дозревание» ремиссии – на протяжении месяцев после выписки из стационара состояние может прогрессивно улучшаться. При неполной ремиссии сохраняются некоторые проявления болезни - в подростковом возрасте это может быть психопатоподобная, апатоабулическая или астеническая симптоматика. Прогноз заболевания в большой степени зависит от типа течения – при остром начале и эпизодическом типе течения прогноз наиболее благоприятен. Обычно выраженные изменения личности наступают после 3-4 приступов. Плохими прогностическими признаками являются гебефренические и кататонические симптомы, обонятельные галлюцинации, стойкие автоматизмы, параноидный синдром, появление уже при первом приступе ясных симптомов шизофрении. [3,5] 3. ЛЕЧЕНИЕ Фармакотерапия шизофрении с использованием нейролептиков безусловно является главным методом лечения, который позволят контролировать проявления и течение болезни, дает возможность предотвратить раннюю инвалидизацию и социальную дезадаптацию пациентов. Конечно, психотропные препараты других групп - антидепрессанты, транквилизаторы и нормотимики также используются для контролирования симптомов, но роль их в лечении несравнимо меньше. К сожалению, существующие во многих странах, включая и Республику Беларусь, протоколы лечения шизофрении в значительно большей степени ориентированы на взрослых пациентов. Четко не установлены алгоритмы и сроки терапии шизофрении нейролептиками у детей и подростков. На сегодняшний день не накоплено достаточно данных, чтобы с полной уверенностью назначать детям и подросткам атипичные нейролептики, как наиболее эффективные и безопасные. Все это вкупе со сложностями диагностики, особенностями соматического и психического функционирования весьма затрудняет лечение шизофрении в раннем возрасте. ^ До того, как начать психофармакотерапию необходимо установить доверительные терапевтические отношения с самим пациентом и его родителями. В начале лечения многие пациенты и их близкие с трудом доверяют врачу и не делятся своими мыслями, а родители часто испытывают чувство вины и стигматизированности из-за того, что их дети заболели серьезным психическим расстройством. Необходимо попытаться понять точку зрения и нужды каждой семьи и их опасения, а также обратить их внимание на необходимость сплотиться и действовать как одна команда перед лицом болезни. Необходимо наладить открытые отношения между родителями, учителями и воспитателями, поскольку дети, страдающие шизофренией как правило, не заинтересованы во вникании в симптомы своей болезни и наблюдение за своим самочувствием. Окружение такого ребенка должно быть проинформировано о том, как распознать изменения в поведении, настроении и мышлении, которые могут свидетельствовать об обострении процесса, что в свою очередь позволит быстро принять лечебные меры. Это особенно важно в силу того, что каждый новый развернутый приступ болезни ухудшает прогноз для ребенка в будущем. Следует попытаться оздоровить отношения в семье, обучить родителей коммуникативным навыкам в отношении заболевшего ребенка, предоставить им в доступной форме информацию о заболевании, его лечении и прогнозах. Объясняя пациенту и его семье преимущества фармакологического лечения, необходимо помочь им привести свои ожидания в соответствие с реальностью. Все нейролептики (антипсихотики) предназначены для лечения острого психоза, либо для предупреждения обострений в будущем, но использование ни одного из них само по себе не ведет к полному излечению. Поскольку для развития терапевтического эффекта требуются недели, нецелесообразно назначение высоких доз, как и стремительная отмена нейролептика. [3] ^ Несмотря на различия в возникновении побочных эффектов фармакотерапии и дозировках препаратов, медикаментозное лечение эффективно при шизофрении как у взрослых, так и у детей. Врач, назначающий психофармакологичское средство, должен точно знать цель его назначения и специфичность каждого назначенного препарата. ^ Каждый ребенок и подросток, которому предполагается провести медикаментозное лечение, должен пройти процедуру первоначальной общемедицинской и психиатрической оценки. Она состоит в следующем.
Кроме исчерпывающей психиатрической оценки до начала медикаментозной терапии необходимо провести и полное обследование физического состояния пациента. Необходимо учитывать, что все психофармакологические препараты могут оказывать влияние на такие параметры здоровья ребенка, как кровяное давление, пульс, массу тела, поэтому должны быть зафиксированы исходные данные. Следует провести и скрининговое неврологическое обследование, даже при хорошей моторике, походке, сохранности сенсорно-перцептивных функций, удовлетворительном функционировании черепно-мозговых нервов. До начала лечения необходимо убедиться в отсутствии у больного необычных движений, тиков, стереотипного поведения. Эти проявления могут свидетельствовать о наличии у ребенка психоза. Их следует дифференцировать от дискинезий, обусловленных приемом лекарств. Дети с наличием патологии со стороны сердца, а также припадками любого характера до начала лечения нуждаются в консультации смежного специалиста (терапевта или кардиолога, невролога). Минимальный набор лабораторных обследований у детей, которым предстоит психофармакотерапия, включает следующее:
Весьма желательно, кроме того, провести исследование по шкале аномальных насильственных движений. [35] ^ Всем детям и подросткам, которым предполагается проведение терапии, необходимо пройти систематизированную базисную оценку. Как вспомогательные средства этой оценки могут оказаться полезными такие приемы, как структурированное интервью и рейтинговая оценка. Необходима тщательная регистрация результатов лечения. Должны быть зафиксированы следующие данные:
^ Адекватный выбор медикаментозных средств требует полной информации о ребенке, истории его болезни, настоящем его состоянии. Поскольку в последнее время существенно расширился круг возможных медикаментов, то врач сталкивается с необходимостью выбора. Предпочтительно использование хорошо изученных лекарственных средств, эффекты которых у детей уже исследованы. В первую очередь лекарственные средства, назначаемые детям, должны быть минимально токсичны, так как у детей возможно возникновение тех реакций, которые не встречаются у взрослых. Если же после адекватно проведенной апробации лекарства оно, тем не менее, не оказывает положительного влияния на симптомологию, можно попробовать иное лекарство, либо препарат другой группы. В каждой из этих общих категорий врач должен знать 1-2 препарата, показания к их применению, дозировки, побочные эффекты. В среднем кратковременная эффективность препарата проявляется в редукции позитивных или негативных симптомов у пациента в течение 4-6 недельного периода лечения. Необходимо использование минимально эффективного количества препаратов. У детей в еще большей степени, чем у взрослых предпочтительной является монотерапия. Доза препарата должна быть строго индивидуальна в соответствии с возрастом, весом, переносимостью, состоянием метаболизма, реагированием на препарат. У детей имеет место более быстрое всасывание и попадание препарата в кровь и более быстрое его выведение – поэтому дозы препарата должны быть более дробными. Доза препарата также наращивается медленнее. Кроме того, у детей имеет место более низкий уровень связывания препаратов с белками крови, а большее количество свободных фракций лекарственного средства в крови приводят к наступлению более быстрого как лекарственного, так и токсического эффекта. У подростков дозы лекарств также должны быть относительно ниже, чем у взрослых при расчете дозы на килограмм веса в связи со сниженной дезинтоксикационной способностью печени. В значительном большинстве случаев у детей нежелательно назначение депо-препаратов. Длительное назначение психотропных средств детям и подросткам быстрее и раньше приводит к нежелательным побочным эффектам, особенно со стороны кроветворной и эндокринной систем. [2]
Длительное время эти препараты считались средствами первого выбора для детей, страдающих психотическими расстройствами. Терапевтические дозы галоперидола у детей составляют 0,5 – 3,5 мг/сут. Самым частым нежелательным побочным эффектом при приеме галоперидола является чрезмерная седация и паркинсонизм. Хороший клинический ответ на галоперидол обратно коррелирует с длительностью заболевания и прямо коррелирует с возрастом и уровнем интеллектуального функционирования. Основным ограничением для использования типичных нейролептиков у пациентов, страдающих шизофренией с началом в детском возрасте, являются неадекватный терапевтический ответ, недостаточная эффективность в отношении негативных симптомов, галакторрея, гинекомастия, увеличение веса, седация и неврологические побочные эффекты - такие как паркинсоноподобные симптомы, дистонические реакции, акактизия, а так же злокачественный нейролептический синдром. Хотя и не до конца ясно, какие патофизиологические факторы лежат в основе развития поздней дискинезии, во всех случаях рекомендовано назначение минимальных эффективных дозировок. [2,4,6]
Клозапин, рисперидон и оланзапин являются новыми препаратами для лечения психотических расстройств, доступными для использования в Республике Беларусь. Оланзапин и рисперидон могут быть препаратами первой линии выбора при лечении педиатрических пациентов. Клозапин также может быть использован, но лишь после двух адекватно проведенных, но безуспешных попыток лечения другими нейролептиками (антипсихотиками). Так, во многих исследованиях с применением стандартных психометрических шкал показана эффективность у пациентов в возрасте от 9 до18 лет рисперидона в дозе от 2 до 8 мг/сут., при этом тяжелых побочных реакций и осложнений не было обнаружено. Однако экстрапирамидные побочные эффекты, минимальные при приеме малых доз, становились значительно более выраженными при приеме доз более 6 мг/сут. Самым распространенным побочным эффектом была седация и экстрапирамидные побочные эффекты, однако их встречаемость, как и встречаемость поздней дискинезии была значительно ниже, чем при приеме традиционных нейролептиков. В единичных случаях описаны увеличение веса и повышение печеночных ферментов. Поэтому детям, получающим рисперидон, рекомендован контроль веса и периодическое повторение функциональных проб печени во время лечения. Клозапин - первый атипичный нейролептик, показавший преимущества перед типичными препаратами при лечении взрослых пациентов. Клозапин оказался эффективнее галоперидола так же и в лечении резистентной шизофрении у детей в отношении как позитивных, так и негативных симптомов. Лечение рекомендовано начинать с 6,25-25 мг/сут, с постепенным наращиванием дозы в течение 3-4 дней. Средняя суточная терапевтическая доза варьирует от 25 до 300 мг. К сожалению, как и у взрослых, у детей клозапин может привести к агранулоцитозу и чрезмерной седации, поэтому его использование в педиатрической практике ограничивается только наиболее тяжелыми, резистентными к иному лечению случаями. Как и у взрослых, в ходе лечения необходим постоянный контроль за формулой крови. Оланзапин, атипичный нейролептик второго поколения, сравним по эффективности с галоперидолом в отношении позитивных симптомов, и явно превосходит его в отношении негативных симптомов. Он достаточно хорошо переносится педиатрическими пациентами в дозах до 20 мг/сут. Лечение оланзапином рекомендуется начинать с суточной дозы 2,5 мг при весе пациента более 40 кг, и 2,5 мг через день при весе менее 40 кг, с последующим наращиванием дозы до уровней 5 мг/сут и 2,5 мг/сут к 3 дню соответственно; к 5-9 дню доза составляет 12,5-20 мг/сут. Самыми частыми побочными эффектами являются возросший аппетит, запор, тошнота, рвота, головные боли, бессонница, трудности концентрации, тахикардия, раздражительность и транзиторное повышение функциональных печеночных проб. Случаев нейтропении и агранулоцитоза обнаружено не было. Кратко тактика назначения нейролептиков (антипсихотиков) детям, страдающим шизофренией, представлена в таблице 1, приведенной ниже[3] Таблица 1. Нейролептики (антипсихотики), рекомендуемые детям в возрасте старше 6 лет
^ В этот период требуется также тесное взаимодействие с родителями. Следует поощрять стремление родителей звонить врачу всякий раз, когда у них возникают какие-либо вопросы относительно лечения. Процесс подбора доз требует времени и опыта. Принято, за исключением острых состояний, что начинать лечение следует с низких доз, повышая их равномерно до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический эффект, либо не появятся побочные эффекты. Иногда возникает необходимость постепенно повышать дозировку до появления признаков побочных эффектов. В дальнейшем дозировку снижают, пытаясь установить состояние баланса, при котором терапевтический эффект имеет место на минимальных необходимых дозах и при минимальной вероятности развития побочных эффектов. После того, как состояние ребенка стабилизируется (обычно через несколько недель) начинается внедрение программы поддерживающей терапии. С этого времени для контроля терапевтического эффекта, побочных явлений с ребенком можно общаться менее часто, например 1 раз в месяц. В этот период для врача очень важна информация о ребенке от родителей, учителя, других лиц, осуществляющих уход. На всем протяжении курса лечения с самого начала необходимо периодическое проведение лабораторного скрининга. В промежутке 6-12 месяцев рекомендуется повторять такие анализы, как общий анализ крови и форменные ее элементы, анализы мочи, базисное биохимические пробы. Необходим контроль массы тела и роста (ежемесячно), поскольку многие из лекарственных препаратов могут вызывать изменение массы тела. Длительность лечения зависит от специфики (симптом-мишень, возраст ребенка, тип применяемого препарата) и специфических признаков, характеризующим конкретную клиническую ситуацию. Существует несколько требований относительно длительности лечения, особенностей его организации выходные дни, показаний для прекращения терапии. В частности принято, что если у ребенка в течение 4 недель отсутствует эффект на терапевтические дозы, то этот эффект едва ли появится. В этой ситуации полезно изменить препарат на другие из той же группы или поменять группу препаратов (например – бутирофеновый на фенотиазиновый или тиоксантеновый или наоборот, типичный – на атипичный и т.д.). Если препарат оказался эффективным, необходимо продолжить его прием в той же дозе на протяжении еще 6 месяцев. Если, несмотря на в целом удовлетворительное состояние, отдельные симптомы все же сохраняются, целесообразно очень медленное (титрующее) поднятие дозы до достижения эффекта. После 6-12 мес. такой терапии пациенты, остающиеся стабильными и не имеющие позитивных симптомов могут считаться хорошими кандидатами на снижение дозы. Для пациентов, чье состояние остается стабильным в течение 5 лет (отсутствие позитивных симптомов) и проявляющих комплайенс, встает вопрос о полном прекращении лечения.(Понятно, что часть пациентов за этот отрезок времени станут взрослыми и их дальнейшее лечение будет проводиться по «взрослым» стандартам). [6] Помимо медикаментозного лечения, могут применяться специфические психосоциальные методы для улучшения функциональных способностей пациента при выходе в ремиссию. Эти методы включают в себя терапию занятостью, сфокусированную на повседневных навыках, тренинг социальных навыков, развитие речи, арт-терапию, обучение по специальной программе в школе и т.д. ^ 4.1 Механизм побочных эффектов и их профилактика Риск развития побочных эффектов у детей и подростков при психофармакотерапии в целом выше, чем у взрослых. Кроме того, дети и подростки отличаются повышенной чувствительностью в отношении своих телесных ощущений и физических возможностей, поэтому они часто бывают напуганы или становятся подозрительными, если у них появляются какие-либо изменения или дисфункции в связи с фармакотерапией и это может существенно повлиять на комплайенс и результат лечения. В целом можно считать, что лучшая терапия побочных эффектов – их профилактика (то есть недопущение). В связи с этим необходимо соблюдать следующие правила.
Как известно, нейролептики оказывают воздействие в тех же структурах мозга, что и медиаторы, ответственные за развитие психоза (дофамин, норадреналин, ГАМК и т.д). В их комплексном воздействии на нейромедиаторные системы мозга важное место занимают:
Побочные эффекты нейролептиков очень тесно связаны с их терапевтическими эффектами и выражены по-разному в зависимости от химической структуры препарата. Можно выделить следующие группы побочных эффектов (знаком * выделены часто встречающиеся, ** - потенциально опасные) Дофаминергические эффекты * Паркинсонизм Ригидность по типу «зубчатого колеса» Шаркающая походка Паркинсонический тремор Маскообразное лицо * Острые дистонии (опистонус, кривошея, ** ларингоспазм вплоть до обстукции верхних дыхательных путей) Повышение уровня пролактина (может привести к галакторее) * Акатизия – субъективное ощущение или видимая непоседливость, стремление постоянно менять положение тела ** Поздняя дискинезия, поздняя дистония ** Злокачественный нейролептический синдром Антихолинергические эффекты * Сухость во рту * Нечеткое зрение (нарушение аккомодации) * Запор, который может привести к ** паралитической кишечной непроходимости *Задержка мочи или ** обструкция мочевыводящих путей Трудности с памятью и концентрацией, вплоть до появления ** делирия Блокада альфа-адренорецепторов * Гипотония * Ортостатическая гипотония ( опасна ** падениями и переломами конечностей) Антигистаминовые эффекты * Седация, сонливость Увеличение веса Другие ** Агранулоцитоз ** Изменение ЭКГ (удлинение интервала QT) Повышение значения функциональных печеночных тестов Повышение уровня креатинфосфокиназы ** Токсическое воздействие на плод Фотосенсибилизация Пигментная ретинопатия (тиоридазин в высоких дозах) Судорожные припадки (снижение порога судорожной готовности) Сексуальная дисфункция (проблемы с эйякуляцией, импотенция, приапизм, задержка эйякуляции) [4] Далее в табл.2-4 описаны нейролептики (антипсихотики), применяемые у детей, их побочные эффекты и методы борьбы с ними, а так демонстрируется сравнение побочных эффектов некоторых нейролептиков (антипсихотиков) [3] ^
^
По данных разных источников распространенность ЗНС составляет от 0,02 до 2,5 %, но в целом большинство исследователей сходятся на том, что уровень несколько ниже 1%. Смертность от ЗНС постоянно снижается со времени его первого описания в 1968 году – тогда она была на уровне 75%. Уровень смертности при этом осложнении в настоящее время составляет около 17%. Диагностика ЗНС требует наличия ряда анамнестических данных, соматических и психических симптомов, а так же исключающих критериев. Обычно лечение нейролептиками в таких случаях проводилось впервые и проходило в пределах 7-10 дней до развития симптомов, однако ЗНС может возникать и при длительном хроническом использовании нейролептиков. Подъем температуры может быть незначительным или выраженным, сразу или спустя определенное время после начала ЗНС. Вегетативная нестабильность проявляется лабильным артериальным давлением и тахикардией. Психическое состояние всегда изменено, обычно в форме делирия, который может прогрессировать вплоть до аменции, сопора и комы. Крайняя мышечная ригидность характеризуется как имеющая «плотность свинцовой трубы» и обнаруживается во всех скелетных мышцах. Выраженная потливость присутствует почти всегда. Слюнотечение наблюдается часто, как и дисфагия. Для постановки диагноза необходимо исключить соматические и неврологические заболевания, которыми можно было бы объяснить наблюдаемое у пациента состояние (приведены в табл.4). Проводя диагностику у больного с подозрением на ЗНС, необходимо провести следующие тесты для исключения системных заболеваний
^
Патогенез ЗНС заключается в специфической антидофаминергической активности нейролептиков, в особенности их антагонизмом в отношении D2 рецепторов. Центральные допаминергические системы участвуют как в терморегуляции, так и в регуляции мышечного тонуса и движений. В настоящее время способность вызывать ЗНС обнаружена у всех нейролептиков, в том числе и атипичных (значительно реже, чем у типичных). Лечение ЗНС необходимо проводить как правило в отделении интенсивной терапии, оно требует больших усилий и затрат. Ключевой момент в его предупреждении – настороженность врача в плане его развития. При малейших подозрениях нейролептики должны быть отменены. При медикаментозном лечении ЗНС используют агонисты дофамина (бромкриптин и амантадин) и/ или прямые миорелаксанты (дантролен). Бромкриптин назначают, начиная с дозы от 2,5 мг до 5 мг в сутки перорально (или через назофарингеальный зонд у больных со значительной дисфагией или серьезных нарушениях психики). Миорелаксант прямого действия дантролен используют в дозе 10 мг/кг, но он обладает гепатотоксичностью, может вызвать гепатит и смерть на фоне печеночной недостаточности. Антихолинергические препараты, широко используемые для лечения паркинсонизма, вызванного нейролептиками, не дают большого эффекта и могут еще больше нарушить терморегуляцию. Есть сообщения об эффективности карбамазепина, который у некоторых больных обеспечивал быструю редукцию симптомов ЗНС. Бензодиазепины могут быть полезны для купирования возбуждения у больных с ЗНС, когда их состояние начинает улучшаться. У 30% пациентов после возобновления антипсихотического лечения ЗНС развивается снова. Для тех больных, у которых лечение нейролептиками отменить невозможно, рекомендуются следующие приемы:
Необходимо обязательно информировать родителей пациента об опасности повторения ЗНС и получить их информированное согласие на продолжение антипсихотического лечения. [2,3,4] Новые антипсихотики По сравнению с традиционными нейролептиками новые антипсихотики в целом существенно лучше переносятся пациентами. Будучи назначенными в рекомендуемых дозах, они вызывают меньше экстрапирамидных побочных эффектов, чем традиционные препараты. При лечении клозапином у 1% пациентов развивается агранулоцитоз, имеются отдельные наблюдения миокардита в первые недели лечения, что требует гематологического и эхокардиографического обследования. При дозе препарата выше 300-400 мг/сут. повышается риск возникновения судорожных припадков. При использовании оланзапина поздняя дискинезия, наблюдается намного реже, чем при приеме галоперидола. Как и традиционные нейролептики, рисперидон может вызвать гиперпролактинемию (с последующей галакторреей, аменореей, нарушением длительности менструального цикла). В табл.4 приведена сравнительная выраженность побочных эффектов атипичных нейролептиков, а в табл.5 – способы устранения побочных эффектов у детей и подростков. [2,3,4] ^
0 - отстуствует + - мало выражен ++ - умеренно выражен +++ - сильно выражен ++++ - чрезмерно выражен ^
^ ПРАКТИКЕ О взаимном влиянии препаратов принято говорить в том случае, когда одни из них нарушают терапевтический эффект других или видоизменяют его. Взаимодействие может проявиться на любой стадии лечения. Лучший способ избежать эффекта взаимодействия состоит в предупреждении возможности совместного приема нескольких фармакологических средств, однако в случае необходимости использования двух или более препаратов врач должен предвидеть возможность такого взаимодействия. В таблице 6 приведены общие примеры взаимодействия нейролептиков с другими классами лекарств. [4] ^
ЛИТЕРАТУРА
ОГЛАВЛЕНИЕ
Литература……………………………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям