Хроническая обструктивная болезнь лёгких
|
|
Скачать 379.61 Kb.
|
|
Хроническая обструктивная болезнь лёгких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ):
Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце. МКБ-10: J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая J44.8. Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неутонченная. Пример формулировки диагноза Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН-3. Хроническое лёгочное сердце, СН-2. Эпидемиология Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности. Классификация Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1. Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и ФЖЕЛ в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов. Стадия I: Лёгкое течение ХОБЛ. ^ Обструктивные нарушения - OФВ1/ФЖЕЛ<70%, OФВ1>80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты. Стадия II: ХОБЛ среднетяжёлого течения. ^ Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%1<80% от должных величин, OФВ1/ФЖЕЛ<70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Стадия III: Тяжёлое течение ХОБЛ. ^ (OФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%1<50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями. Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. ^ Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (OФВ1/ФЖЕЛ<70%, OФВ1<30% от должных величин или OФВ1<50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: РaО2 <8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или SatO2 менее 88% в сочетании (или без) РaСО2 >6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца. ^ По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания. Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. ^ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. ^ обострение, характеризующееся воспалительным cсиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения. Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии. Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях. Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений. Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I-II ст.) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III ст.) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков. ДИАГНОСТИКА ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания. Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке. При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию. Приведённые признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ. ^ Анализ жалоб (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания).
Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к внелёгочным проявлениям ХОБЛ. Анамнез При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням. В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники (см. приложение). По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ^ При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климатических и жилищных условий, условий работы. Главными факторами риска являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться.
Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в «пачка/лет»: Число выкуренных сигарет (сутки) стаж курения (годы) ≥ ИК >10 (пачка/лет) - достоверный фактор риска ХОБЛ. ИК >25 (пачка/лет) – злостный курильщик. Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как фактор риска ХОБЛ, а выше 200, как злостного курильщика. ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7% у бывших курильщиков.
Особое значение в развитии ХОБЛ придаётся нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска. При сборе информации у больного с ХОБЛ, нужно уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комплексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом. ^ Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка объективного статуса), зависит от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгочной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких осложнений как дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента. ^ Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности. Осмотр грудной клетки: её форма (деформация, «бочкообразная»А, малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание [западение] нижних межрёберных промежутков на вдохе [признак Хувера]) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ. Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звукА и опущенные нижние границы лёгких - признаки эмфиземы. Аускультативная картина Жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких. Сухие свистящие хрипыВ, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции. ^ У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в таблице 1. Таблица 1. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении
Примечания. *Гиперинфляция - повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН - дыхательная недостаточность, ЗСН - застойная сердечная недостаточность, DLCO - диффузионная способность лёгких по CO. Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания. Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов. ^ Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инструментального обследования - исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности. ^ Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышкиD. Спирография. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ. Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является снижение отношения постбронходилататорных OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется, начиная с I-й стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Характерная для ХОБЛ частично обратимая бронхиальная обструкция определяется у больных при проведении бронходилатационного теста. Величина прироста OФВ1 < 12% от должного и < 200 мл признана маркёром отрицательного бронходилатационного ответа. При получении такого результата бронхиальная обструкция документируется как мало обратимая и свидетельствует о ХОБЛ. Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха (ПСВ) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность, выполняется врачом терапевтом или врачом ОВП. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Суточная пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неяснымD. Пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ - необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрииА. ^ Рентгенография органов грудной клеткиА. Первичное рентгенологическое обследование проводится для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами поводятся в амбулаторных условиях по направлению терапевта или врачом общей врачебной практики (ОВП)D. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др. Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл, определяемые как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей. ^ ) органов грудной клетки требуется, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; для оценки показаний к оперативному лечениюD. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки. . Исследование газов крови пациентам в амбулаторных условиях не проводится. В условиях поликлиники для определения насыщения крови пальцевая и ушная оксиметрия может являться средством выбора для обследования больных. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования SatO2, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями Раco2. Если показатель SatO2 составляет менее 92%, то показано исследование газов крови. Пульс-оксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или лёгочное сердце, или OФВ1 <50% от должных величинD). ^ Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом - признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемияD может быть причиной одышки или усиливающим её фактором. ^ в амбулаторных условиях не проводится. Другие исследования ЭлектрокардиографияА. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердцаА, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. Эхокардиография. (ЭхоКГ) позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии. Резюме Итак, больной ХОБЛ - кто он?
При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (стадия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная). При затруднении в постановке диагноза ХОБЛ, определении клинической формы у больных с тяжелым течением заболевания, интерпретации данных дополнительного обследования, в т.ч. спирографических, рекомендуется консультация пульмонолога. ^ Бронхиальная астма Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астмаA. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2. При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу. Таблица 2. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы
Примечания. *Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте; **аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница; ***тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости БАЛ. 1 - Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и БА могут оказать следующие признаки, идентифицирующие БА: увеличение ОФВ1 больше, чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше, чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг в сутки в течение 2-х недель. У больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, в результате лечение не достигают нормальных величин. ^ В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.
Консультация оториноларингологаD для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей. ^ Нозология — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Тяжесть течения (стадия болезни):
Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная. ^ : обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год, с редкими обострениями. Осложнения: дыхательная недостаточность хроническая, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, лёгочное сердце, степень недостаточности кровообращения. При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз. Указать индекс курящего человека (пачка/лет) (см. выше). Примерные сроки временной нетрудоспособности 9-16 дней при обострении в зависимости от тяжести. Лечение Цели лечения
Показания для госпитализации. См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ» в разделе «Медикаментозное лечение». Основные направления лечение:
Снижение влияния факторов риска Курение Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболеванияA. Доказанной эффективностью обладают только 2 метода - никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы (см. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. М., 2001). Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трёхминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приёмеA. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях. Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ. Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояния здоровья. ^ Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы лёгочной реабилитации. Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни. Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения. Существуют различные типы программ обучения - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи. ^ Медикаментозное лечение Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшение функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функцииA. Основные лекарственные препараты Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитикиA. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия. При всех стадиях ХОБЛ необходимо: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакцинойA и бронходилататоры короткого действия по потребности A. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4–6 часов. Не рекомендуется регулярное применение Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активностиВ. Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с При лёгкой (I-й стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные При недоступности ингаляционных бронходилататоров могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС. При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбораA. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжёлом течении болезниВ. При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС c Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКСВ. Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуетсяD. Если по экономическим причинам применение ингаляционных ГКС ограничено, можно назначить курс системных ГКС (не дольше, чем на 2 нед) и направить на консультацию к пульмонологу. ^ Вакцины С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре–первой половине ноября ежегодноА. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛА. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные об её эффективности при ХОБЛ не достаточныВ. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации А. Муколитические средства Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротойA. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600-1200 мг в течение от 3 до 6 месяцев. В таблице 3 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ. Таблица 3. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения [15, c дополнениями]
Немедикаментозное лечение Кислородотерапия Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с увеличением тяжести течения болезни и при крайне тяжёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛА. Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ. Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений. ^ Для определения показаний к ДКТ больной с тяжёлым течением ХОБЛ направляется на консультацию к пульмонологу. Реабилитация Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталостьА. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ограничения на привычный уровень функциональной активности. К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся:
Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффектC.
«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед. Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий - от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр). ^ Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы - частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛА. Наиболее рациональный режим питания - частый приём небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефицита питания - сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом. ^ Под хроническим лёгочным сердцем (ХЛС) понимают изменения правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в результате ряда лёгочных заболеваний и не связанных с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками сердца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца - закономерный исход длительного течения ХОБЛ. Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизематозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыхательной недостаточности у больных бронхитическим типом наблюдаются чаще в пожилом возрасте. Цель лечения больных ХОБЛ с ХЛС - предупреждение дальнейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать улучшение транспорта кислорода и снижение гипоксемии. Комплексная терапия ХЛС включает прежде всего лечение собственно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии ХЛС. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для лечения ХЛС и при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют. ^ Факторы риска развития обострения ХОБЛ: инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.); вредные факторы окружающей среды; загрязненный воздух; длительная кислородотерапия; неэффективная легочная реанимация. Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21-40 % случаев ^ низкие показатели ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3-х в течении последних 2-х лет), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином), наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность). При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены следующие обстоятельства: степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений. Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (таблица 4). Таблица 4 Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях
Примечание:+маловероятно; ++: вероятно; +++: очень вероятно; #: сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная или (и) печеночная недостаточность). ^ При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛСA. Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛСA. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина. При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина)B. При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты (см. табл. 5). Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменойD. Показания для госпитализации:
Таблица 5. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях
Обучение пациента Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивация к отказу от курения. Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц. В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению [пикфлоуметрия] и принятие решений во время обострения). Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам). Прогноз Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям