Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения
|
|
Скачать 0.86 Mb.
|
На правах рукописиКлестер Елена Борисовна Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения 14.00.43 – пульмонология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Барнаул - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (г.Барнаул) ^ член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Лидия Дмитриевна Доктор медицинских наук, профессор Волков Вениамин Тимофеевич Доктор медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Санкт-Петербург) Защита состоится « » _________ 2009 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « » ___________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Цеймах Е.А. ^ Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и четвертое среди причин смерти [GOLD, 2006]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [А.Г. Чучалин, 2008; W.Q. Gan и соавт., 2004; H. Andreassen и соавт., 2003; E.F. Wouters и соавт., 2002]. При ХОБЛ проблема коморбидности (наличие заболеваний патогенетически взаимосвязанных и совпадающих по времени) и мультиморбидности (сопутствующие заболевания, распространенность которых является частью процесса старения) приобретает исключительную актуальность [Л.И. Дворецкий и соавт., 2006; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004; D.D. Sin и соавт., 2006]. Так как в связи с наличием системных эффектов ряд сосуществующих заболеваний могут быть следствием естественного течения ХОБЛ [Н.А. Кароли и соавт., 2008; С.Н. Авдеев, 2007; B.R. Celli и соавт., 2004]. Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [О.А. Цветкова и соавт., 2007; Е.И. Шмелев, 2007; J.B. Soriano и соавт., 2006]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности и в связи с тем, что попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии [С.А. Прибылов и соавт., 2007; Ю.В. Каминский и соавт., 2007; L. Huiart и соавт., 2005; S.R. Salpeter и соавт., 2004]. Закономерности в изменении клиники, течения и исходов ХОБЛ в ассоциации с рядом заболеваний изучены не достаточно. Выявление их имеет значение для совершенствования как диагностики, так и, особенно, для лечения. ^ Определение концептуальных подходов в оптимизации комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы с оценкой особенностей клинико-функциональных нарушений. ^
^ Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования была изучена частота встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений ритма), органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано, что при сочетании ХОБЛ и ИБС частота выявляемости ассоциированной патологии значительно выше, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования было изучено состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженности клинической картины (по ШОКС), нарушений липидного обмена, раннее вовлечение в патологический процесс левого желудочка, преобладание диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца у больных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС. Выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии, наиболее выраженное у больных с кардиореспираторной патологией. Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано аритмогенное действие таких факторов, как гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Установлено, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС увеличивается частота и градация нарушений ритма. Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС. Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения. Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой. Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные. Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE. ^ Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний. В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ. Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В- режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD). У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ. ^ : 1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI). 2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии. 3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. 4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при наличии ХОБЛ и ИБС – сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ. 5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта. 6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью. 7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний. 8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE. Внедрение Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ “Краевого госпиталя для ветеранов войн”, МУЗ “Городской больницы №5”, г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете. ^ Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков. ^ Материалы и методы исследования В основу работы положены данные о 2080 больных. Критерии включения: - больные ХОБЛ, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии; - больные ИБС, стенокардией напряжения без ХОБЛ. Критерии исключения: - наличие острых форм ИБС; - поражений клапанов сердца; - некоронарогенных заболеваний миокарда; - спонтанной стенокардии; - декомпенсации кровообращения (III стадия ХСН); - злокачественных новообразований органов дыхания; - декомпенсации сахарного диабета; - заболеваний печени и почек в стадии декомпенсации. Больные включались в исследование по мере поступления. При наличии сопутствующей острой бронхолегочной патологии – после купирования клинических проявлений. Больные были разделены на 3 группы: - I группа состояла из 732 больных ХОБЛ; - II группа включала 765 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения (СН) I – III функционального класса (ФК); - III группа включала 583 больных, страдавших – ИБС, СН I – III ФК. Диагноз ХОБЛ с оценкой степени тяжести выставлялся в соответствии с рекомендациями консенсуса “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких”, пересмотр 2006 г. Диагноз ИБС выставлялся в соответствии с критериями клинической классификации Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР (1984 г). При оценке распределения больных по полу большинство составляли мужчины: в I группе – 81,1%, во II – 80,9%, в III – 76,7%. При анализе распределения больных по возрастным периодам выявлено преобладание пациентов пожилого возраста без статистически значимых различий по группам. Так, больные пожилого возраста (60 – 75 лет) составляли 53,3% среди пациентов I группы, 58,3% больных - во II группе и 59,2% больных III группы. Больные старческого возраста (75 – 90 лет) составляли 19,6% от числа пациентов I группы, 16,9% больных II группы и 20,9% больных III группы. Долгожители (старше 90 лет) составили от 0,9% (II группа) до 1,7% (III группа). Для определения тяжести коронарной недостаточности при стабильном течении заболевания диагностировали функциональный класс стенокардии по Классификации Канадской Ассоциации кардиологов. Клиническое состояние больных с ХСН оценивалось по шкале ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000), при этом объем обследования соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2006). У больных проводились общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Кроме того, для оценки липидного профиля определяли общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности; последний рассчитывали по формуле Фридвалда согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2004). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo). Бронходилатационные пробы проводились в соответствии со стандартами Рабочей группы Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям. Изучение внутрисердечной и легочной гемодинамики проводилось на ультразвуковом сканере “ViVid – 7” (США), включая одно-, двухмерную и допплер-эхокардиографию в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах. Оценка диастолической функции правого и левого желудочков проводилась методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям транстрикуспидального и трансмитрального кровотока. Стадии диастолической дисфункции устанавливались согласно нормативов, в зависимости от возраста с учетом “Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН”. Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили в парастернальной позиции по короткой оси, на уровне створок аортального клапана при помощи импульсно-волнового допплера. Контрольный объем устанавливали в ПЖ под створками клапана легочной артерии. Рассчитывались следующие показатели: АТ, мс – время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, мс - время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ – отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы. Критерием легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) считали повышение СрДЛА выше 20 мм рт.ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9 - 16 мм рт.ст.). Велоэргометрическая проба (ВЭМ) выполнялась на велоэргометре фирмы “Bosch” (Германия). Проба проводилась в положении сидя, по непрерывно-ступенчатой методике, начиная с нагрузки мощностью 25 Вт. Суточное 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы “Кардиотехника 4000”, Инкарт, Санкт-Петербург), с обработкой результатов программой Software Version 2А. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием осциллометрического регистратора АВРМ – 04 (“Медитех”, Венгрия). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, трансректальное и трансабдоминальное исследование простаты проводилось на ультразвуковом сканере “ViVid – 7” (GE, США). Для эндоскопического исследования использовались аппараты GIF-Q10, GIF-Q20, GIF-P30 фирмы «Olympus». Во время эндоскопии применялась биопсия с определением степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (Hp). Нр оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт.) и определением местной уреазной активности (Clo-тест). Скорость клубочковой фильтрации оценивалась на основе концентрации креатинина в сыворотке крови по формуле MDRD и методом Реберга–Тареева. Клиренс креатинина (КК) определяли по формуле Cockcroft-Gault. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ "Statistica 6.0" с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. При нормальном распределении статистическую значимость различия средних показателей определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости р <0,05. Из непараметрических критериев использовался критерий Крускала-Уоллиса, при этом все численные данные были представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили. При обнаружении различий применялся критерий Данна. ^ обсуждение При изучении частоты встречаемости у больных ассоциированной патологии, в том числе в сравнительном аспекте, как и при изолированном течении ХОБЛ и ИБС, так и при сочетании ХОБЛ и ИБС, выявлено преобладание больных с патологией системы кровообращения. На втором месте по частоте встречаемости выявлены болезни органов пищеварения. Реже обнаруживались болезни мочеполовой системы. Болезни органов дыхания и эндокринной системы занимают четвертое и пятое место по частоте встречаемости у анализируемых групп пациентов. У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС чаще, чем у пациентов с ХОБЛ отмечена ХСН II А стадии на 17,2% (р<0,05) и II Б стадии – 9,9% (р<0,05; табл. 1). Нарушения ритма, артериальная гипертензия выявлены у пациентов II группы на 26,4% и 12,5% чаще, чем у пациентов I группы и на 10,6% и 6,1% - чем у пациентов III группы. Болезни органов дыхания выявлялись у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 15,9% чаще, чем у больных ХОБЛ и на 23,9% - чем у больных ИБС. Отмечено увеличение числа больных, страдающих болезнями органов пищеварения на 5,1% и 18,3% среди больных II группы по сравнению с пациентами I и III групп. При оценке частоты встречаемости болезней мочеполовой системы показано, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС они диагностировались на 5,3% и 16,4% выше, чем у больных ХОБЛ и ИБС при их изолированном течении. При анализе сочетания сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ как и при сочетании ХОБЛ и ИБС с наибольшей частотой обнаружено наличие нарушений ритма, ХСН, АГ и заболеваний органов пищеварительной системы (у 10,4% больных ХОБЛ и у 19,9% при сочетании ХОБЛ и ИБС; рI-II; II-III<0,05). У больных ИБС наиболее часто сочетались ХСН, АГ и болезни мочеполовой системы (у 17,2%; рII-III<0,05). Хроническая сердечная недостаточность у больных ХОБЛ, согласно Шкале оценки клинического состояния больных с ХСН и дистанции 6-минутной ходьбы соответствовала II функциональному классу. При сочетании ХОБЛ и ИБС установлен III функциональный класс ХСН, так как по большинству клинических проявлений больные анализируемой группы имели более тяжелую картину ХСН, что выразилось в существенной разнице в баллах по ШОКС (4,1±0,08 балла – у пациентов I группы; 7,3±0,08 балла – у пациентов II группы и 5,4±0,08 балла – у пациентов III группы; рI-II; II-III <0,05). Результаты эхокардиографических исследований свидетельствуют о раннем вовлечении в процесс левого желудочка с развитием его дисфункции у части больных ХОБЛ. Таблица 1 Структура сопутствующей патологии у анализируемых групп больных
Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ≤45%) определялась у каждого третьего больного ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ и ИБС систолическая дисфункция определена у 41% больных, и у 35% больных ИБС. Показано, что у больных ХОБЛ при сочетании с ИБС наблюдалось значимое увеличение размеров ЛП – на 10,8% в сравнении с I группой и на 4,3% - с III группой. В этой же группе отмечено увеличение КСР и КДР левого желудочка на 19,9% и 8,0% по сравнению с пациентами I группы и на 11,4% и 5,5% по сравнению с III группой (табл. 2). Соответственно изменению размеров левого желудочка наблюдалось увеличение его объемов у пациентов II группы. КСО и КДО левого желудочка у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС были на 54,2% и 19,5% больше, чем у пациентов c ХОБЛ и на 28,9% и 12,4% - чем у пациентов с ИБС. При оценке состояния стенок основных сердечных камер отмечено увеличение ТЗСЛЖ и ТМЖП у пациентов II группы на 3,3% и 5,0% по сравнению с I группой и на 1,6% по сравнению с III группой. При оценке ММЛЖ и ИНММ показано их увеличение у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 20,9% и 7,3% по сравнению с пациентами I группы и на 13,5% и 5,0% - по сравнению с III группой. Таблица 2 Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у анализируемых групп больных
В группе больных при сочетании ХОБЛ и ИБС наблюдалось увеличение ПП на 10,5%, КДР ПЖ – на 10,4%, ТПС ПЖ – на 23,5% по сравнению с пациентами с ХОБЛ. ФВ ПЖ у пациентов II группы была снижена на 4,1% по сравнению с I группой и на 14,8% по сравнению с III группой. Наиболее значительное повышение СрДЛА отмечено в группах больных ХОБЛ (24,7±0,41 мм рт.ст.) и при сочетании ХОБЛ и ИБС (29,9±0,27 мм рт.ст.), где средние значения СрДЛА были статистически значимо выше по отношению к III группе (21,7±0,07 мм рт.ст.) (р^ <0,05). При сочетании ХОБЛ и ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка зарегистрирована у 85,8% пациентов, правого – у 91,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп. Диастолическая дисфункция у больных I группы характеризовалась гипертрофическим типом трансмитрального кровотока - у 64,7% больных, транстрикуспидального – у 87% больных. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС, что проявилось увеличением числа пациентов с псевдонормальным типом трансмитрального кровотока - у 23,7% больных и появлением больных с рестриктивным типом транстрикуспидального кровотока – 11,8% больных. У больных ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка, преимущественно I типа регистрировалась у 77,3% пациентов, правого желудочка – у 43,1% больных. Таким образом, у больных ХОБЛ, особенно при сочетании с ИБС имеет место взаимоотягощающее влияние на возникновение и формирование хронической сердечной недостаточности, что обнаруживается выраженной систолодиастолической дисфункцией обоих отделов сердца, наряду с увеличением давления в системе легочной артерии. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС частота сочетанных (наджелудочковых и желудочковых) нарушений ритма была наибольшей и зарегистрирована по ЭКГ покоя у 41,2% больных, по результатам ВЭМ - у 24,4% больных, по ХМ ЭКГ - у 45,5% (рI-II; II-III<0,05). Наджелудочковые аритмии у больных с патологией органов дыхания и системы кровообращения диагностированы: по ЭКГ покоя – у 17,1%, по ВЭМ – у 6,7% больных, по ХМ ЭКГ – у 10,4% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов I и III групп. Желудочковые нарушения ритма у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС диагностированы по ЭКГ покоя у 23,5% больных, по ВЭМ – у 16,8% больных, по ХМ ЭКГ – у 32,5% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов III группы. Нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокад правой ножки и/или передней ветви левой ножки пучка Гиса выявлены по ЭКГ у 37,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп. У больных ХОБЛ преобладали наджелудочковые нарушения ритма, которые диагностированы по стандартной ЭКГ покоя у 37,2% больных ХОБЛ, по результатам велоэргометрии – у 18,8% больных, по ХМ ЭКГ – у 50,0% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов II группы. У больных I группы желудочковые нарушения ритма: по ЭКГ покоя – у 18,1% больных, по результатам велоэргометрии – у 7,3% больных, по данным ХМ ЭКГ – у 18,1% больных регистрировались реже, чем у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС (рI-II<0,05). При анализе зависимости тяжести нарушений ритма от выраженности вентиляционных расстройств, выявлено, что наджелудочковые нарушения ритма сердца были зарегистрированы преимущественно при легкой степени тяжести ХОБЛ - у 94 (72,3%) больных, а желудочковые аритмии – при средней и тяжелой - у 18 (20,7%) и 11 (20,8%) пациентов, соответственно. При крайне тяжелой степени ХОБЛ, на фоне прогрессивно нарастающей дыхательной недостаточности, нарушения сердечного ритма были сочетанными (наджелудочковые и желудочковые) – у 55,6%, желудочковые – у 15,6%, мерцательная аритмия – у 28,9%. Мерцательная аритмия была выявлена лишь у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить факторы, инициирующие развитие аритмий у больных ХОБЛ: выраженность дыхательной недостаточности, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Желудочковые нарушения ритма, пароксизмы мерцательной аритмии чаще обнаруживались в группе больных ИБС и по данным ЭКГ покоя желудочковые |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям