№15: «Хроническая обструктивная болезнь легких»
|
|
Скачать 238.45 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра факультетской терапии «Утверждаю» Заведующий кафедрой М.Е. Евсевьева «4» июня 2012 МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов 4 курса специальности: лечебное дело по учебной дисциплине: «Внутренние болезни, общая физиотерапия, военно-полевая терапия» Тема №15: «Хроническая обструктивная болезнь легких» Занятие №3: «Хроническая обструктивная болезнь легких» Обсуждена на заседании кафедры «4» июня 20012г. Протокол №16 Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Сергеевой О.В. г. Ставрополь, 2012 Тема 15: «Хроническая обструктивная болезнь легких». Занятие №3: «Хроническая обструктивная болезнь легких». Место проведения занятия: пульмонологическое отделение 4 городской больницы Вопросы для подготовки к занятию:
Литература основная:
Литература дополнительная:
Вопросы и задания для самоконтроля:
В результате изучения учебных вопросов студент должен знать: - определение ХОБЛ, этиологию, патогенез, классификацию, критерии диагностики, клинику, диагностику, группы риска, лечение, показания к консультации специалистов, показания к хирургическому лечению, профилактику, прогноз уметь: -заподозрить наличие ХОБЛ у конкретного больного на основании проведенного опроса и осмотра в типичных клинических случаях; -дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным; -сформировать сводку патологических данных; -сформулировать развернутый клинический диагноз; -осуществлять клинико-лабораторный контроль за эффективностью лечения; -провести грамотные профилактические мероприятия с учетом группы риска; -составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному; -составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению практических мер владеть: -составлением плана обследования для подтверждения подозрения на ХОБЛ; -формулировкой развернутого клинического диагноза ХОБЛ; -составлением плана лечения больного с типичной клиникой ХОБЛ. Определение. Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, ограничением воздушного потока и развитием неполностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией в ответ на воздействие патогенных газов или частиц. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и лёгочное сердце. Эпидемиология. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой одну из ведущих причин смертности в мире. По данным ВОЗ, распространённость ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований). Этиология. Европейское Респираторное Общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от их значимости: ^
Наиболее важной причиной развития ХОБЛ является хроническое вдыхание табачного дыма. Курение. Главный фактор риска (80-90 % случаев). Напрямую связано с нарушением вентиляционной функции и патологическими изменениями в легких. Курение угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает легочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосомальных ферментов и вызывает ряд других факторов, участвующих в патогенезе ХОБЛ. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. ^ Наиболее вредоносные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска развития заболевания — шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли. ^ : атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. ^ у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом α1-антитрипсина, предрасполагающим к развитию эмфиземы. Недостаточность α1- антитрипсина повышает чувствительность легочной ткани к собственным протеазам. Курение ускоряет процесс. Патогенез. В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы: ^ 2) дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких 3) окислительный стресс Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов. Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения: -гиперсекреция слизи (вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами); -дисфункция ресничек (реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса -нарушению эвакуации мокроты из легких. Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет не прогрессируя); -бронхиальная обструкция (бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4 носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции: необратимые, связанные с ремоделированием и фиброзом дыхательных путей; обратимые: накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах; спазм гладкой мускулатуры бронхов Обструкция при ХОБЛ в основном формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов. Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация особенно важны при обострении. Классификация. Объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), т.е. индекса Тиффно, <70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического (измеренного после применения бронхолитика) показателя ОФВ1. Стадия I. Лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения – ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 >80% от должных величин. Непостоянно наблюдаются хронический кашель и продукция мокроты. ^ ХОБЛ среднетяжёлого течения. Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% <�ОФВ1 <80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. ^ . Тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 30% <�ОФВ1 <50% от должных величин), нарастанием одышки, повторяющимися обострениями, влияющими на качество жизни пациента. ^ Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь становится причиной инвалидности. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1<50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: pО2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SatO2 менее 90% в сочетании (или без) рСО2 > 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца. ^ Обострение ХОБЛ — ухудшение самочувствия не менее двух последовательных дней, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Промежутки между фазами обострения ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии. Клиника. Жалобы. Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания. Кашель — наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40—50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, сначала не связываемые пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества — признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы). Одышка — кардинальный признак ХОБЛ; именно она служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при ОРВИ. ^ При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска: курению (как активному, так и пассивному), длительному воздействию профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферному и домашнему загрязнению воздуха, генетической предрасположенности. Курение. Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в единицах «пачка/лет»: число выкуренных сигарет (сутки) х стаж курения (годы)/20 ^ является достоверным фактором риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса курящего человека: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. ^ � Осмотр больного - Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ. - Осмотр грудной клетки: её форма (деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, западение межрёберных промежутков) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ. ^ - Коробочный перкуторный звук — признак эмфиземы - Нижние границы лёгких опущены — признак эмфиземы. Аускультативная картина - Дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы — признаки эмфиземы - Сухие свистящие хрипы", усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом — синдром обструкции. ^ У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ- эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтелыцики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие отёчники»). Основные их различия приведены ниже. Клинические варианты ХОБЛ
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Характеристика типичного больного ХОБЛ: 1) курильщик; 2) среднего или пожилого возраста; 3) страдающий одышкой; 4) имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам; 5) жалующийся на регулярные обострения бронхита; 6) имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию. При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (I стадия), среднетяжёлое течение (II стадия), тяжёлое течение (III стадия) и крайне тяжёлое течение (IV стадия), обострение или ремиссия заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). ^ Обязательные исследования при ХОБЛ Исследование функции внешнего дыхания(ФВД). Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки. Оценивают следующие основные показатели: ОФВ1, ФЖЕЛ и их соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ) — снижение менее 70% является ранним диагностическим признаком ХОБЛ. ^ . Тест проводят: 1) с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 20-30 мин; 2) с м-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбинации бронхолитических ЛС (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы): оценка проводится через 30-45 мин. Прирост ОФВ1 рассчитывают по следующей формуле: ОФВ1 исх. (%) =^ ОФВ1 исх. Прирост ОФВ1 ≥15% от должного или ≥ 200 мл — положительный бронхо-дилатационный ответ. Пикфлоуметрия. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии. ЭКГ: исключение кардиального генеза респираторной симптоматики, выявление признаков гипертрофии правых отделов сердца (проявление такого осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце). ^ : характер воспалительного процесса и его выраженность, определение атипичных клеток - онкологическая настороженность у пожилого больного, посев мокроты при обострении. ^ ейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ при обострении заболевания; полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень НЬ, низкая СОЭ, повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови) - признак развития гипоксемии. ^ Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомам (рак лёгких, туберкулёз). При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др. ^ Бронхоскопическое исследование проводится при необходимости дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями, имеющими аналогичную респираторную симптоматику. К этому же исследованию (получение секрета и бактериологический его анализ) следует прибегать при часто повторяющихся обострениях и неэффективности антибактериальной терапии. ^ проводят у больного и членов его семьи: содержание а1-антитрипсина мене 15-20% от нормы свидетельствует о наследственном дефиците этого фермента (гомозиготы). ^ проводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1, а также для отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдаётся выполнению шаговой пробы - тесту с 6-минутной ходьбой, который проводится в соответствии со стандартным протоколом. Пациентам предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при снижении SatO2 до 86%. ЭхоКГ проводится для выявления и оценки дисфункции правых и левых отделов сердца и определения лёгочной гипертензии и степени её выраженности. ^ Бронхиальная астма - основное заболевание, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ. Важную роль в дифференциальной диагностике играют данные клиники и результаты, полученные при исследовании функции внешнего дыхания. Характерным признаком, позволяющим клинические заподозрить то или иное заболевание является характер одышки. При бронхиальной астме, одышка возникает через 5-20 минут после физической нагрузки или провоцирующего раздражителя, это связно с аутоиммунным механизмом бронхиальной обструкции при астме, требуется некоторое время, чтобы произошел отек слизистой, и просвет бронхов сузился. При ХОБЛ одышка возникает непосредственно в момент начала физической нагрузки, это связано с различием механизмов нарушения легочной вентиляции. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком является обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или <200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 мл). Примерно у 10%, больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. ^ В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктазами, туберкулёзом, облитерирующим бронхиолитом. ^ Показания к направлению на консультацию пульмонологом: сложные случаи диагностики, уточнение стадии заболевания, оценка эффективности проводимой терапии. Показания к направлению на консультацию оториноларингологом: исключение патологии верхних отделов дыхательных путей. Лечение. Показания для госпитализации возникают при обострении заболевания: - усиление клинических симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое). - исходно тяжёлое течение ХОБЛ, в том числе у больных, длительно принимающих системные ГК. - появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки). - отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения. - тяжёлые сопутствующие заболевания. - впервые возникшее нарушение сердечного ритма. - диагностические сложности. - пожилой возраст. - невозможность лечения в домашних условиях. Эффективный план лечения пациентов с ХОБЛ включает 4 компонента: 1) оценка и контроль состояния; 2) снижение влияния факторов риска; 3) терапия при стабильном состоянии; 4) лечение обострений заболевания. Цели лечения: - Предупреждение прогрессирования болезни. - Уменьшение симптомов. - Повышение толерантности к физической нагрузке. - Улучшение состояния здоровья. - Профилактика и лечение осложнений. - Профилактика и лечение обострений. - Снижение смертности. ^ Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный метод, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.  Прекращение курения не приводит к нормализации функций лёгких, но позволяет замедлить прогрессирующее ухудшение ОФВ1. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгких, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях.^ Применение бронхорасширяющих препаратов — базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы следует применять только в сочетании со средствами базисной терапии. ^ Стадия I: исключение факторов риска; ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной, ингаляции при необходимости одного из перечисленных ЛС: сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида — 2 дозы. Стадии II: то же, что и для стадии I + регулярные ингаляции (ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки ± сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки)+ внутрь теофиллин 0,2—0,3 г 2 раза в сутки или фиксированная комбинация фенотерол+ ипратропия бромид 2 дозы 4 раза в сутки или сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± внутрь теофиллин 0,2—0,3 г 2 раза в сутки; реабилитационные мероприятия. Стадии III, IV: то же, что и для стадии II+регулярные ингаляции: беклометазон 1000—1500 мкг/сут или будесонид 800—1600 мкг/сут (или флутиказон 250—1000 мкг/сут) или фиксированная комбинация сальметерол 50 мкг + флутиказон 250 мкг( 1—2 дозы 2 раза в сутки) (или формотерол 4,5 мкг + будесонид 160 мкг (2—4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частых обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе. Эффективность лечения оценивается через 6—12 нед по бронходилатационному тесту. Реабилитационные мероприятия. ^ Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и воздушные поллютанты, однако генез приблизительно одной трети обострений остается неустановленным. Ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-адреностимуляторы и/или м-холиноблокаторы), теофиллин и ГК при системном введении (преимущественно внутрь) эффективны при обострениях ХОБЛ. При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия. ^ заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС. Если они не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинациям бронходилататоров (антихолинергические ЛС + β2- агонисты короткого действия ). При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина. При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение одного из перечисленных антибиотиков: амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина). ^ (усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, одышки, повышение температуры тела, слабость и недомогание) наряду с усилением бронхолитической терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. При бактериальной природе обострения назначают амоксициллин/ клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксим) либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными ЛС должна быть не менее 10 дней. Системные ГК назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ1 <50% от должного в суточной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой. ^ Оксигенотерапия 2—5 л/мин не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 мин. Бронхолитическая терапия - повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия бромида 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5-5 мг или фенотерола 0,5-1 мг (0,5-1 мл: 10-20 капель) через 6 ч или фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического ЛС: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5-2 мл (30-40 капель) через 6 ч в течение суток. В/в введение метилксантинов (при необходимости). Аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ Системные ГК (в/в введение или пероральный приём). Системные ГК внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого системного ГК в эквивалентной дозе в течение 10—14 дней); при невозможности приёма внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут. После 10—14-дневного приёма преднизолона суточная доза ЛС снижается на 5 мг/сут через 4 дня до полного прекращения приёма. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или в/в). Неосложнённое обострение ХОБЛ: ЛС выбора: амоксициллин 0,5—1 г 3 раза в сутки (7—14 сут) внутрь. Альтернативные ЛС: амоксициллин/ клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки (внутрь в течение 7—14 сут) или: кларитромицин СР по 500 мг 1 раз в сутки или кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или: азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или: 500 мг в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 5 сут. Или: внутрь в течение 7—14 сут левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Осложнённое обострение ХОБЛ, усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты, частые обострения (>4 в год), возраст >65лет, ОФВ1 <50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7—14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в течение 3—4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 —2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3—4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки. Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спирометрических показателей и эффективности лечения. ^ Обучение пациента с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное пользование ингаляционными ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения). Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары, направленные на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам. Прогноз. Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается. Адекватное лечение лишь значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течении нескольких лет, но не устраняет саму причину развития заболевания, и сформировавшиеся морфологические изменения. ^ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 1. Заболеванию хронической обструктивной болезнью легких в большей степени подвержены: А) Горожане; Б) Мужчины; В) Лица в возрасте старше 50 лет; Г) Курильщики; Д) Все выше указанные категории. ^ объем форсированного выдоха за 1 секунду; Г) индекс Тиффно; Д) минутный объем дыхания ^ Борьба с легочной гипертензией; В) Санацию бронхиального дерева; Г) Улучшение легочной вентиляции; Д) Борьба с правожелудочковой недостаточностью. ^ Загрязнение воздушного бассейна; В) Неблагоприятные условия профессиональной деятельности; Г) Климатические факторы; Д) Все выше указанные причины. ^ Диффузный пневмофиброз, преимущественно в нижних отделах легких; В) Диффузный пневмофиброз, преимущественно в верхних отделах; Г) Плевральные сращения; Д) Все выше перечисленное. ^ Снижение частоты обострений; В) Удлинение ремиссий; Г) Повышение толерантности к физической нагрузке; Д) Все выше перечисленное. ^ Ситуационные задания. Задача №1 Больной О., пенсионер. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при незначительной нагрузке, переходе из теплого помещения в холодное, кашель со слизисто-гнойной мокротой, общую слабость, потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4 С. Кашель беспокоит с 18 лет. До 40-летнего возраста кашель был неинтенсивный, с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако, за последние годы самочувствие ухудшилось: появилась одышка (сначала при интенсивной физической нагрузке, а затем и при обычной), усилился кашель. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы повышенной влажности. Одышка (ЧДД 22 в минуту) преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см, нижняя граница опущена на 3 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. Над всеми легочным полям выслушивается везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 86 в минуту, АД=120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Ответ:
|
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям