Фонд «Российское здравоохранение»

Федеральный научно-методический центр

профилактики и борьбы со СПИДом РОСПОТРЕБНАДЗОРА РФ

Консультирование по вопросам приверженности высокоактивной антиретровирусной терапии при ВИЧ- инфекции.

Методический материал

Москва, 2006 г.

Разработчик:

Беляева Валентина Владимировна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Российского Федерального научно – методического центра профилактики и борьбы со СПИДом

Методический материал подготовлен при финансовой поддержке Фонда «Российское здравоохранение» в рамках Программы «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу»

	Оглавление	Стр.
	Введение
1	Успехи противоретровирусной терапии 1.1. Проблема приверженности – важная проблема лечения ВИЧ инфекции. 1.2. Влияние приверженности на эффективность ВААРТ.
2	Общие положения консультирования при назначении и приеме ВААРТ 2.1. Особенности взаимоотношений врач – пациент при ВИЧ инфекции. 2.2 Принцип информированного согласия. 2.3. Консультирование по вопросам приверженности терапии при ВИЧ инфекции 2.4. Условия успешного консультирования
3	Факторы, влияющие на приверженность ВААРТ
4	Консультирование как способ повышения приверженности ВААРТ 4.1. Стратегия консультирования при назначении ВААРТ на стадии острой ВИЧ инфекции. 4.2. Стратегия консультирования при назначении ВААРТ в ситуации иммунодефицита. 4.3. Стратегия консультирования при назначении ВААРТ на поздних стадиях ВИЧ инфекции.
5	Особенности консультирования женщин по вопросам приверженности профилактике вертикальной передачи ВИЧ
6	Школа для людей, принимающих ВААРТ, как система консультирования по вопросам приверженности терапии
7	Особенности консультирования по вопросам приверженности лечению людей, имеющих опыт употребления наркотиков

Введение

Методический материал разработан в рамках программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу», которая направлена на снижение заболеваемости и смертности, связанных с ВИЧ-инфекцией, путем расширения профилактики, лечения, а также психологической и социальной поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИД, особенно среди уязвимых слоев населения.

Одной из задач программы является расширение доступности комплексной антиретровирусной терапии для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, особенно для уязвимых групп населения. Однако обеспечение доступности терапии ВИЧ инфекции с неизбежностью ставит перед медицинскими работниками и организаторами здравоохранения вопрос о приверженности пациентов получаемому лечению. Поэтому целью настоящего методического материала является обоснование процедуры консультирования по вопросам приверженности высокоактивной противоретровирусной терапии при ВИЧ- инфекции в качестве одной из принципиальных стратегий, используемых при лечении этого заболевания.

В сознании людей СПИД стоит в одном ряду с самыми опасными болезными, которые не поддаются излечению. Представление о том, что СПИД неизлечим, может иметь негативные последствия для тех, кто уже заражен. Люди могут пренебрегать лечением, считая его неэффективным и недоступным. Это мнение отражается и в представлениях врачей, не имеющих собственного опыта специфической терапии ВИЧ инфекции, о задачах и возможностях лечения этого заболевания.

В последние годы медицина достигла значительного прогресса в области фундаментальных и клинических исследований ВИЧ-инфекции, что в огромной степени изменило перспективы как для клиницистов и исследователей, так и для больных. Инфекция ВИЧ теперь рассматривается как заболевание, потенциально поддающееся лечению и, возможно, в конечном счете, излечению, а не как приговор к неизбежному летальному исходу.

Согласно результатам проведенного в рамках проекта «Здоровая Россия 2020» социологического исследования информированности о проблеме ВИЧ/СПИДа медицинских работников, не являющихся специалистами в этой области, большинство опрошенных были уверены в том, что любая терапия может быть направлена только на смягчение симптомов заболевания. По мнению врачей, следует укреплять иммунитет ВИЧ-инфицированных пациентов с помощью иммуномодуляторов. Термин «антиретровирусная терапия» для большинства участников опроса оказался незнакомым. Те же, кто встречался с этим термином, были уверены в том, что противоретровирусные препараты являются очень дорогостоящими, токсичными и наиболее эффективны на начальных этапах болезни.

В действительности, современные противоретровирусные препараты могут подавлять размножение вируса и препятствовать прогрессированию болезни. Понимание патогенеза ВИЧ-инфекции, процессов формирования устойчивых к препаратам штаммов вируса, использование чувствительных методов определения ВИЧ РНК привели к созданию новых концепций, которые легли в основу современной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), способной на неопределенно долгий срок продлить жизнь ВИЧ - инфицированного пациента.

Свидетельства того, что в ответ на ВААРТ происходит, по крайней мере, некоторое восстановление иммунитета, дают реальную надежду на то, что будущие исследования и новые знания о природе ВИЧ-инфекции позволят добиться еще более значимых результатов. Иммунные препараты (иммуномодуляторы) пока малоэффективны – с их помощью не удается устранить первопричину поражений; в перспективе они будут применяться в качестве второго эшелона терапии, направленной на восстановление нарушенного иммунитета уже после подавления вируса противовирусными агентами.

Полностью излечить ВИЧ-инфекцию пока не представляется возможным. Однако уже сегодня можно не только продлить жизнь ВИЧ - инфицированного пациента на неопределенно долгий срок, но и дать ему возможность жить полноценной жизнью, трудиться, создавать семью, иметь детей.

^ 1. Успехи противоретровирусной терапии

Противоретровирусная терапия – одно из величайших достижений в истории медицины. С 1987 г. первым широко применяемым препаратом стал зидовудин. В это же время азидотимидин начали применять и в России. Препарат был разработан компанией НПО «АЗТ-Фарма» и зарегистрирован под названием «Тимазид». За период с 1987 по 1995 гг. были зарегистрированы еще 4 препарата из этой группы. Лекарства применялись в виде монотерапии, а кратность их приема составляла 5-6 раз в сутки. За 6 лет не было достигнуто кардинальных перемен в терапии ВИЧ-инфекции: монотерапия оказалась недостаточно эффективной, больные продолжали умирать, несмотря на лечение.

Повод для оптимизма появился в 1995 г., когда были опубликованы результаты двух клинических исследований: при сочетанном применении двух противоретровирусных препаратов (битерапия) частота неблагоприятных исходов ВИЧ-инфекции (переход в стадию СПИД и смерть) оказалась значительно ниже, чем при монотерапии.

Активная разработка новых противоретровирусных препаратов, воздействующих на различные этапы жизненного цикла вируса, привела к тому, что за период с 1995 по 1998 гг. было зарегистрировано сразу шесть противоретровирусных препаратов, которые подавляют активность различных ферментов вируса, обеспечивающих образование новых вирусных частиц.

1995г. считается началом «эры ^ ВААРТ» (ВысокоАктивной АнтиРетровирусной Терапии). ВААРТ предполагает назначение трех (тритерапия) и более препаратов из различных групп. Всего за три года – с 1994 по 1997 – в Европе доля больных, не получавших противоретровирусную терапию, сократилась с 37% до 9%, а доля получающих ВААРТ возросла с 2% до 64%. С 1994 по 1998 гг., т.е. всего за четыре года, частота перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа сократилась с 31% до 2,5%. Еще заметнее сократилась частота развития вторичных заболеваний.

Об эффективности противоретровирусной терапии можно судить, в частности, по таким показателям, как вирусная нагрузка и количество CD4-лимфоцитов. Термин «вирусная нагрузка» используется для обозначения результатов определения количества копий РНК ВИЧ в миллилитре плазмы, выполненного с помощью молекулярных методов. Применение ВААРТ позволяет довести вирусную нагрузку до уровня ниже уровня определения (нижнего порога чувствительности) и существенно увеличивать процентное содержание и абсолютное количество CD4-лимфоцитов на протяжении многих месяцев и лет.

Важная особенность специфической терапии ВИЧ-инфекции заключается в том, что пациенты, получающие ВААРТ, вынуждены в течение многих месяцев и лет, ежедневно, по три-четыре раза в день принимать большое количество препаратов. Это приводит к тому, что больные, по тем или иным причинам, порой нарушают режим приема лекарств, создавая тем самым почву для формирования штаммов вируса, устойчивых к противоретровирусным препаратам.

Целями ВААРТ являются:

1. Максимальное и стойкое подавление репликации ВИЧ (снижение уровня РНК ВИЧ);

2. Восстановление и сохранение функции иммунной системы;

3. Повышение качества жизни пациентов;

4. Уменьшение частоты летальных исходов, обусловленных инфекцией ВИЧ.

Для достижения этих целей необходима максимальная приверженность пациентов лечению, т.е. соблюдение в максимальной степени пациентом предписаний врача по приему лекарственных средств.

^ 1.1. Проблема приверженности – важная проблема лечения ВИЧ инфекции.

Одним из наиболее существенных проблем в комбинированной терапии является приверженность пациентов лечению, т.е. насколько правильно пациент следует рекомендациям врача по применению схем лечения. В настоящее время схем высокоактивной антиретровирусной терапии довольно много, так как сейчас в мире используется для лечения пациентов более двадцати препаратов четырех классов. Большинство комбинаций лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции близки по эффективности.

Однако чем меньше таблеток получает пациент, меньше кратность приема препаратов и зависимость от приема пищи или жидкости, тем лучше пациент выполнит назначенную врачом схему лечения, и, соответственно, тем лучше будет эффект. Пропуск приема дозы препаратов может обусловить развитие устойчивости вируса к лекарствам. В этом случае терапия будет неэффективной, и врач будет вынужден произвести замену одного или даже всех антиретровирусных препаратов, составляющих данную схему. Кроме того, плохая приверженность режиму лечения способствует повышению риска передачи устойчивых штаммов ВИЧ.

При лечении сахарного диабета и артериальной гипертонии не случится ничего страшного, если больной забудет принять таблетку, то при ВИЧ-инфекции незначительная небрежность способна привести к серьезным последствиям.

Успех лечения непосредственно зависит от приверженности пациента лечению.

Снижение уровня РНК ВИЧ ниже порога определения (менее 400 копий/мл) наблюдали у 81% пациентов лишь при уровне приверженности 95% и выше. Т.е. пациенту необходимо принять 95% и более назначенных доз препаратов. При приеме препаратов 2 раза в сутки в течение месяца пациент может пропустить не более 3 разовых доз лекарственных средств. Лишь в этом случае приверженность составит 95%.

^ 1.2. Влияние приверженности на эффективность ВААРТ.

Эффективность лечения значительно ниже у пациентов с более низким уровнем приверженности. Так, при приверженности 90-95%:

снижение уровня РНК ВИЧ менее 400 копий/мл имело место у 64% пациентов,
при 80-90% - у 50%,
при 70-80% - у 25% и при уровне приверженности менее 70% - только у 6%.

Иммунологическая эффективность ВААРТ (прирост числа CD4+клеток) также непосредственно зависит от приверженности лечению.

Более 1500 пациентов, ранее не получавших ВААРТ, были разделены на 3 группы по числу CD4-клеток (менее 50, 50-199 и ≥200 клеток/мкл) и уровню приверженности лечению (>75% и <75%). Через 15 недель терапии в группе пациентов с исходным числом CD4-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл прирост составил 200 клеток/мкл у пациентов, приверженных лечению, и 60 клеток/мкл – у неприверженных. В группе больных с уровнем CD4-клеток 50-199 в 1 мкл – 300 и 125 клеток/мкл, соответственно, а в 3 группе (более 200 клеток/мкл) - 550 и 300 клеток/мкл, соответственно.

Не только вирусологическая и иммунологическая эффективность лечения, но и выживаемость пациентов существенно выше у лиц, приверженных терапии.

^ У 1422 пациентов оценивали число CD4-клеток, приверженность лечению и выживаемость. У пациентов, имевших не менее 200 клеток/мл, летальность была в 2 раза выше (15,2%) при уровне приверженности лечению менее 75%, по сравнению с пациентами, у которых приверженность была 75% и выше (7,1%). Летальность была в 2,5 раза выше при отсутствии приверженности даже у пациентов с исходным уровнем CD4-клеток более 350 в 1 мкл. В Испании было показано, что при сокращении приверженности на 10% риск смерти возрастает в 4 раза. Установлено также, что при высокой приверженности сокращается частота госпитализаций.

Важно отметить:

^ Если больной не принимает 5% и более назначенных препаратов, успех лечения становится сомнительным.
Врач всегда переоценивает то, как пациент соблюдает режим лечения

^ 2. Общие положения консультирования при назначении и приеме ВААРТ.

2.1. Особенности взаимоотношений врач – пациент при ВИЧ инфекции

Проблемы, связанные с лечением длительно текущих заболеваний с неблагоприятным прогнозом, не новы для медицинской практики. Однако появление ВИЧ-инфекции потребовало от медицинских работников пересмотра привычных профессиональных стереотипов, в том числе связанных с назначением и проведением лечения. Опыт применения ВААРТ наглядно показал недостаточную эффективность обычной модели взаимоотношений врач – больной в процессе специфической терапии ВИЧ инфекции.

Традиционно:

врач, основываясь на жалобах пациента, данных анамнеза, клинической картине заболевания и результатах дополнительных методов исследования, использует свой профессиональный опыт, выносит диагностическое суждение и принимает решение о начале терапии. Вовлечение самого пациента в лечебный процесс ограничивается получением согласия на предлагаемое врачом лечением и выполнением врачебных предписаний.

“Опекунская” модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые разные стороны жизни человека. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым. На смену патернализму приходит принцип информированного согласия, что находит подтверждение в “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”.

^ 2.2 Принцип информированного согласия.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

о характере и целях предлагаемого ему лечения;
о связанном с ним существенном риске;
о возможных альтернативах данному виду лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом

Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Одновременно с этим встает вопрос о том, как и в каком объеме, информировать пациента.

В последнее время большое внимание получает “субъективный стандарт” информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента. С точки зрения этики, “субъективный стандарт” является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

ВИЧ-инфекция создала прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата пациентам необходимо длительное время принимать большое количество лекарств, соблюдя строго регламентированные предписания. Очевидно, что традиционно пассивная роль пациента не может обеспечить его адекватное участие в лечении, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе. Кроме того, пациент может плохо понимать предписания врача, иметь собственные представления об эффективном и безопасном лечении, отрицать сам факт наличия заболевания в соответствии со своими механизмами психологической защиты.

Лечение ВИЧ-инфекции представляет собой многокомпонентное явление. В нем принимают участие сам пациент, вирус иммунодефицита человека, лекарства и врач, который их назначил.

Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности.
Врач – профессиональные навыки.
ВИЧ обладает способностью к селекции штаммов, устойчивых к одному или более из принимаемых препаратов.
Лекарства имеют различные фармакокинетические профили и особенности при сочетании друг с другом.

В специальной литературе для характеристики проблем, возникающих при назначении и приеме ВААРТ, утвердился термин приверженность.

^ 2.3 Консультирование по вопросам приверженности терапии при ВИЧ инфекции

Приверженность терапии означает, что пациент

Вовремя принимает лекарство;
Принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе;
Соблюдает рекомендации по диете

Соответственно неприверженность к ВААРТ может выражаться в:

несоблюдении графика приема препаратов;
пропуске приема;
приеме неправильной дозы (что может выражаться как в самостоятельном ее снижении, так и в приеме двойной дозы после пропуска приема);
в несоблюдении диеты.

Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств можно считать хорошей приверженностью. В случае же инфекции ВИЧ такая “хорошая приверженность” приводит в конечном итоге к развитию резистентности и терапевтической неудаче.

Во врачебной практике существует множество способов сделать так, чтобы врачебные предписания были выполнены пациентом.

Традиционной формой врачебной инструкции является рецепт. Врачи также часто используют так называемые:

положительные директивы (указывают, что именно нужно делать пациенту) и
отрицательные директивы (называют то, что ему не следует делать).

Существуют также такие способы усиления предписаний как врачебное внушение и предупреждение.

Однако инфекция ВИЧ принесла с собой необходимость поиска новых эффективных подходов к улучшению лечебного процесса. Одним из них является консультирование по повышению приверженности терапии.

Термин «консультирование» по отношению к ВИЧ инфекции представляет собой прямое заимствование из английского языка («HIV counseling»). Под ним подразумевается диалог и создание таких отношений между консультантом и обратившимся человеком, которые позволяют предотвратить распространение ВИЧ инфекции и оказать поддержку тем, кто затронут этой проблемой

Консультирование основано на сочетании

информирования пациентов по вопросам, связанным со специфическим лечением ВИЧ-инфекции
оказания психологической поддержки.

Важно отличать консультирование от информирования и указания. К примеру, фраза врача:

«Вам нужно начинать принимать лекарства» представляет собой указание.
«Вам нужно начинать принимать лекарства для того, чтобы улучшить состояние иммунной системы» является информированием.
«Как Вы думаете, Вы готовы начать регулярный прием лекарств для того, чтобы улучшить состояние иммунной системы» отражает консультативный подход.

^ Сочетание указаний, информирования и консультирования необходимо для обеспечения качества медицинской помощи при лечении ВИЧ инфекции.

Консультирование при назначении и приеме ВААРТ позволяет:

установить необходимый контакт с пациентами;
информировать пациентов;
получить представление об индивидуальной внутренней картине заболевания, сомнениях, опасениях и намерениях пациентов;
провести коррекцию искаженных представлений;
оказывать психологическую поддержку;
мотивировать и поддерживать мотивацию на прием ВААРТ;
выявлять имеющиеся ресурсы.

Таким образом, консультирование при приеме ВААРТ в конечном итоге направлено на повышение приверженности принимаемой терапии.

Элементы консультирования можно обнаружить практически в каждой беседе врача с пациентом. Однако только целостное восприятие врачами консультативного подхода может служить залогом успешного лечения.

Если информирование пациентов с некоторыми оговорками принимается большинством врачей как естественная часть лечебного процесса, то по вопросу об оказании психологической поддержки существуют разные точки зрения. С одной стороны сам характер врачебной деятельности является гуманистическим и подразумевает необходимость психологической поддержки. Но процесс специализации неизбежно сказывается и на представлениях медицинских работников о том, кто именно «должен» оказывать эту поддержку пациентам. На практике это проявляется в тенденции «переложить» функции поддержки на психологов, психотерапевтов и даже психиатров. При этом существенную роль играют и механизмы психологической защиты врачей, и недостаточное понимание сущности термина «психологическая поддержка».

Что значит поддержать кого-либо психологически? Поддержать психологически означает:

признать человеческую ценность пациента, его личность независимо от того, какими качествами он обладает, болен он, или здоров.
создать атмосферу взаимной заинтересованности, доверия и понимания во время беседы.

Психологическая поддержка дает возможность пациенту преодолеть тревогу и страх. Люди, охваченные этими чувствами, не способны ни воспринимать информацию, ни принимать решения, ни рационально действовать. Любое посещение врача, особенно связанное с ухудшением состояния здоровья, сопровождается тревожными опасениями пациента по поводу исхода консультации. Это справедливо и для ситуации назначения ВААРТ, когда сам факт обсуждения необходимости лечиться ясно говорит пациенту о его неблагополучии.

Психологическая поддержка повышает степень самоуважения человека, а это позволяет уменьшить то неблагоприятное влияние, которое оказывает ВИЧ – инфекция на личность пациентов.

Психологическая поддержка предоставляет редкую возможность непосредственно влиять на личность получающих ее людей. Это та редкая форма коррекции, которая без помощи лекарств позволяет влиять на самооценку людей, их представление о самих себе.

Распространенное мнение о том, что консультирование – удел психологов и психотерапевтов во многом объясняется недостатком навыков общения у врачей широкого профиля. Сторонники такого взгляда на консультирование не учитывают то обстоятельство, что врачи любой специальности, ежедневно работая с пациентами, волей – неволей, осознанно или нет, занимаются и консультированием и психотерапией. В этой связи задачей настоящего информационного материала служит повышение информированности медицинских работников, расширение круга их профессиональных возможностей в области консультирования по вопросам приверженности ВААРТ.

У врача любой специальности в силу его профессии постепенно формируется представление о том, что именно он должен принимать решение о том, что нужно пациенту. Несомненно, что в ряде случаев, особенно при оказании неотложной медицинской помощи, так и происходит. Однако, опыт работы с людьми, так или иначе затронутыми проблемой ВИЧ-инфекции, показывает, в некоторых случаях принятие на себя всей полноты ответственности за пациента, решение проблем за него, недостаточный учет его мнения и выбора может привести врача к профессиональной неудаче. В дальнейшем у него могут возникнуть сначала психологические, а затем и соматические проблемы, известные как синдром выгорания.

Врачи должны отдавать себе отчет в собственных чувствах и предрассудках. Эти переживания могут мешать им дать объективную оценку ситуации и, в случае работы со страдающими людьми, способны вызвать депрессию и препятствовать выполнению профессиональных обязанностей и общению с другими людьми.

^ 2.4. Условия успешного консультирования

Конфиденциальность – основа консультирования. Консультирование невозможно, если пациент не доверяет медицинскому работнику. С пациентом нужно обязательно обсудить вопрос конфиденциальности.

Врач вправе использовать информацию о пациенте только в профессиональных целях. Врач не вправе распространять сведения о пациенте с другими намерениями.

Вся медицинская документация хранится в недоступных для посторонних местах. Результаты медицинских исследований по телефону не сообщаются.

Когда возникает необходимость поделиться полученными от пациента сведениями с его родителями, учителями, супругой/супругом, врач обязан поставить пациента в известность об этом. Если тот не возражает, то вопрос конфиденциальности из этического превращается в сугубо профессиональный.

В самом начале консультирования важно обговорить условие конфиденциальности: «^ Все, о чем мы с вами будем говорить, останется между нами, если вы сами не захотите поделиться этой информацией с кем-либо еще».

С одной стороны, это способствует уменьшению тревоги у консультируемого, а с другой – установлению контакта, необходимого для успешной беседы.

^ Достаточное время. Медицинский работник должен иметь достаточно времени для того, чтобы установить контакт и взаимопонимание с пациентом. Они необходимы как для собственно консультирования, так и для того, чтобы обратившийся человек осознал необходимость изменения своего образа жизни в отношении ВИЧ-инфекции, длительного приема терапии.

Зачастую медицинские работники сомневаются в том, что при нехватке времени, которую они испытывают, им удастся должным образом консультировать пациентов. Эти сомнения могут быть связаны

с недостатком практических навыков,
с психологической защитой врачей и медсестер от попыток изменить их профессиональные стереотипы и расширить навыки.

С опытом, как правило, приходит и осознание выгоды от применения консультирования в повседневной практике, и умение структурировать беседу, распределяя время таким образом, чтобы его хватило и на работу с первично обратившимся пациентом, и на повторные консультации.

В некоторых случаях полезно заранее обговорить время, которым консультант располагает для беседы. «У нас сегодня есть 10 минут. Какие вопросы вы считаете наиболее важными?»

^ Доброжелательное и благосклонное отношение. Важно поддерживать у обратившегося за консультацией человека ощущение того, что консультант настроен по отношению к нему доброжелательно и благосклонно независимо от его образа жизни, сексуальных предпочтений, этнических и религиозных особенностей.

Вполне естественно, что медицинский работник может отрицательно относиться к некоторым формам поведения, например, к употреблению наркотиков. Однако привнесение личных мотивов в консультирование, как, впрочем, и в любую другую профессиональную деятельность, не позволяет осуществлять ее на должном уровне.

^ Доступность изложения информации. Любая информация, которую сообщает консультант, должна быть последовательна, и изложена простым, понятным языком.

Опытные консультанты просят своих пациентов коротко повторить основные положения беседы. Это придает им уверенность в том, что их информация была правильно понята.

^ Доступность консультации. Консультация должна быть доступной. Люди, нуждающиеся в консультации, должны знать, что они всегда могут попросить о встрече или связаться с врачом.

^ Владение навыками установления контакта. Одним из важных условий успешного консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции является владение навыками установления и поддержания контакта.

Таблица 1

Правила продуктивного слушания

Старайтесь сдерживать попытку прервать собеседника	Прежде чем ответить, дайте собеседнику возможность высказаться. Своим поведением подчеркните, что вам интересно его слушать. Если вам недостаточно полученной информации, попросите повторить или пояснить то, что не совсем понятно.
Предоставьте время	Чтобы человек выразил свою мысль до конца, предоставьте ему время и возможность высказаться.
Не давайте собеседнику понять, что его трудно слушать	Напротив, проявите по отношению к нему полное внимание и расположение. Случайного кивка, восклицания или замечания будет достаточно, чтобы подчеркнуть вашу заинтересованность.
Избегайте поспешных выводов	Это один из главных барьеров для эффективного общения. Воздержитесь от скороспелых оценок и постарайтесь до конца понять точку зрения собеседника или ход его мыслей.
Не заостряйте внимания на речевых особенностях собеседника	Иногда собеседник может казаться вам слишком медлительным, монотонным, надоедливым. Однако это не повод для того, чтобы проявлять нетерпение в общении с ним. Вас не должны отвлекать манеры и особенности речи пациента.
Спокойнее реагируйте на высказывания	Если один из собеседников чрезмерно возбуждён, это влияет на восприятие другого. В таком случае срабатывают эмоциональные барьеры. Врач может найти себе моральную поддержку в полном отрицании того, о чем говорит пациент. Хороший слушатель сдерживает волнение, не отвлекается на мелочи, а извлекает суть из высказываний собеседника.
Не отвлекайтесь	Плохого слушателя всё отвлекает: звуки с улицы, телефонные звонки, хождение людей мимо открытой двери. Хороший слушатель либо сядет так, чтобы не отвлекаться, либо сконцентрирует своё внимание только на словах собеседника.

Труд медицинского работника неизбежно связан с общением. Для достижения успеха в профессии важно осознавать необходимость владения навыками эффективного ведения беседы с пациентами.

^ Пациенты безошибочно чувствуют внутренний настрой врача, его к ним отношение. Нет, и не может быть такой техники, которая могла бы заменить настоящее внимание к человеку.

^ 3. Факторы, влияющие на приверженность ВААРТ.

К пациент– независимым факторам, обладающим несомненным влиянием на приверженность, относятся кратность и число единиц приема лекарств, а также наличие побочных эффектов. Поэтому одной из перспективных стратегий повышения приверженности ВААРТ является использование однократных схем приема 1-2 единиц лекарственных препаратов, обладающих минимальными побочными эффектами, особенно такими, как тошнота, рвота, диарея.

^ Пациент – зависимые факторы, которые могут оказать влияние на приверженность, с некоторой долей условности можно разделить на:

социо - демографические (невысокий образовательный уровень, бездомность, молодой возраст);
связанные с наличием психических заболеваний (депрессии и наркозависимости). Следует также учитывать, что такие особенности психического состояния пациентов, как переживание тревоги, подавленности, болевых ощущений могут привести к снижению приверженности. Пониженная самооценка и употребление алкоголя тоже являются неблагоприятными.

^ На приверженность ВААРТ может оказать влияние и хорошее самочувствие пациентов, когда они не видят смысла начинать или продолжать лечение.
Если за пропущенной дозой препарата гипотензивного, спазмолитического, сахароснижающего действия может незамедлительно последовать «расплата» в виде ухудшения самочувствия, то пропуск дозы препарата ВААРТ не приводит к быстрой «обратной связи», что отрицательно влияет на приверженность.

Знание этих факторов может оказаться полезным при прогнозировании приверженности терапии.

Приверженность терапии зависит от:

Уровня стресса, который испытывает пациент и эффективности его преодоления;
Веры в эффективность терапии;
Состояния баланса между ощущаемой выгодой от приема терапии и наличием ограничений, которые накладывает ее прием;
Наличия социальной поддержки.

Нетрудно заметить, что врач может реально повлиять три из четырех составляющих, от которых зависит приверженность к терапии. Это возможно благодаря консультированию, т.е. собеседованию по вопросам приверженности ВААРТ.

^ 4. Консультирование как способ повышения приверженности ВААРТ

При назначении терапии важно оценить психологическую готовность пациента к ее приему. Поэтому, консультируя пациентов перед началом ВААРТ, мы спрашиваем о том, что думает пациент по поводу предстоящего лечения и готов ли он начать прием лекарств. В нашей практике встречались случаи, когда, уже имея на руках препараты для ВААРТ, больные еще не определились со своим отношением к лечению.

Практика также показывает, что наличие таких особенностей как употребление наркотиков и алкоголя, подавленное настроение целесообразно выявлять до начала комбинированной терапии. 24% пациентов, которые прерывали терапию, указывали на подавленное настроение в качестве причины такого решения.

^ Во многих случаях врачи не знают об этих проблемах только потому, что просто не спрашивают об этом.

Поэтому перед началом ВААРТ следует проконсультировать пациента у психиатра и нарколога. На практике депрессивные расстройства могут не диагностироваться, т.к. медицинские работники ставят себя на место пациентов и думают, что в подобных обстоятельствах у любого человека «была бы депрессия». Считая это «психологически понятным» они тем самым игнорируют болезненную природу нарушений настроения, что приводит к ограничению доступа пациентов к получению необходимой помощи.

Заключение специалистов позволит врачу составить представление о наличии у больного депрессии, а также актуальной зависимости от наркотиков или алкоголя, что важно для прогнозирования приверженности ВААРТ и эффективности терапии. В целом можно отметить, что решение о начале терапии при потреблении наркотиков в каждом случае принимается индивидуально.

В качестве способа повышения приверженности можно рекомендовать информирование пациентов. Информирование

стимулирует принятие решения о начале ВААРТ
поддерживает мотивацию на продолжение лечения.

Наш опыт работы школы для пациентов, принимающих комбинированную терапию, показал, что сочетание информирования пациентов по различным вопросам, связанным с ВИЧ – инфекцией с элементами групповой психотерапии позволяет повысить мотивацию на лечение.

Большое значение имеет консультирование по повышению приверженности ВААРТ для самооценки пациентов. В их самоотчете отмечались высказывания, свидетельствующие о появлении чувства удовлетворения от усилий, направленных на улучшение своего состояния, от уменьшения ощущения беспомощности перед лицом болезни. У отдельных пациентов в процессе консультирования отмечались признаки изменения отношения к себе на более положительное.

Одна из наших пациенток рассказывала, что она «стала нравиться самой себе», когда в процессе ВААРТ стала заботиться о своем здоровье и изменила образ жизни на более упорядоченный.

Консультирование по вопросам приверженности ВААРТ способствует созданию устойчивых положительных отношений между врачом и пациентом, что необходимо для поддержания и повышения приверженности в процессе длительного лечения. Важную роль при этом играют согласованные усилия специалистов различного профиля.

Практика назначения ВААРТ на различных стадиях ВИЧ-инфекции свидетельствует о том, что существуют взаимосвязь между стадией заболевания и особенностями консультирования по поводу ВААРТ.

^ 4.1. Стратегия консультирования при назначении ВААРТ на стадии острой ВИЧ инфекции

В случае назначения ВААРТ на острой стадии ВИЧ-инфекции, пациенты нуждаются в специальных мероприятиях по подготовке к началу терапии.

При проведении консультирования было выявлено, что пациенты испытывали разнообразные отрицательные переживания в связи с обнаружением у них ВИЧ-инфекции, не смотря на то, что с момента установления диагноза у некоторых из них прошло 6 месяцев.

Отмечалось также наличие реакций психологической защиты по типу отрицания, когда пациенты не могли признать сам факт наличия у них заболевания и высказывали сомнения в своей инфицированности.

В этих случаях рекомендации врача начать прием ВААРТ не встречали энтузиазма, т.к. создавалась ситуация, когда человеку рекомендовали лечить болезнь, в существование которой пациенты отказывались верить. Кроме того, необходимость начала лечения на ранней стадии заболевания встречала отрицательное отношение со стороны окружения пациента.

В нашей практике регистрировались случаи, когда пациенты в качестве аргумента против начала приема ВААРТ ссылались на мнение пациентов «со стажем», которым доверяли и которые высказывались против терапии, приводя целы ряд доводов от трудностей бесперебойного обеспечения препаратами до принципиальной «нецелесообразности» «пожизненного» приема большого количества «тяжелых» лекарств.

В этой ситуации врачу особенно важно не терять инициативы и выявлять препятствия приверженности терапии с последующим разъяснением неверных представлений.

^ Отсутствие психологической готовности к приему ВААРТ приводит к недостаточной приверженности лечению. Это потребовало разработки стратегии консультирования пациентов, которая опиралась на включение терапии в процесс совладания с болезнью.

Опыт работы с людьми, живущими с ВИЧ-инфекцией, показывает, что одним из наиболее значимых переживаний наших пациентов в периоде установления диагноза заболевания является ощущение беспомощности перед лицом болезни. Обычно в подобной ситуации психологического конфликта между неотъемлемым правом на жизнь и препятствием в виде заболевания, человек обращается за медицинской помощью, или занимается самолечением и в результате выздоравливает, конфликт устранен. При инфекции ВИЧ выздоровление невозможно и чувство бесплодности своих усилий по выходу из создавшейся ситуации является для наших пациентов наиболее травмирующим.

Методика.

В процессе консультирования по приверженности с пациентами обсуждается та установка, при которой сам прием терапии рассматривается как способ контролировать вирус, как инструмент совладания с болезнью.

В результате отмечалось уменьшение остроты проявлений психологического кризиса, связанного с установлением диагноза ВИЧ-инфекции, пациенты осознавали ВААРТ как способ влиять на состояние своего здоровья, и в конечном итоге удавалось ослабить отрицательное влияние стрессовой ситуации на готовность к началу лечения.

^ 4.2. Стратегия консультирования при назначении ВААРТ в ситуации иммунодефицита

При назначении ВААРТ в ситуации иммунодефицита также важно учитывать, тот факт, что для наших пациентов эта ситуация может являться психотравмирующей. Пациент получает объективное подтверждение своего соматического неблагополучия, испытывает тревожные опасения по поводу перспектив. У него имеется индивидуальная картина болезни, знакомство с которой дает врачу представление о том, насколько иногда его представление о мыслях и чувствах пациента расходится с реальными представлениями больного.

Примеры из практики.

В процессе постановки диагноза ВИЧ инфекции молодая женщина обнаруживала редкое спокойствие в этой ситуации. Свое отношение к заболеванию она объяснила тем, что была готова к этой новости, т.к. раньше болела сифилисом, а «сифилис переходит в ВИЧ». В качестве аргумента пациентка использовала данные, содержащиеся в брошюре, посвященной инфекциям, передаваемым половым путем. Содержащуюся там информацию о том, что у людей, страдающих венерическими заболеваниями высок риск обнаружения ВИЧ-инфекции, она интерпретировала как возможность «мутации» возбудителя сифилиса в ВИЧ.

Другая пациентка была проконсультирована в связи с постоянными нарушениями режима лечения, что привело к выраженному ухудшению ее состояния. Знакомство с внутренней картиной болезни показало, что женщина знала о том, что ее плохое самочувствие на тот момент было связано с развитием туберкулезного процесса, однако считала эту болезнь «несерьезной» по сравнению со «СПИДом», пренебрегала требованиями врачей и высказывала намерение лечиться, «когда будет совсем плохо и разовьется СПИД». При этом те факты, которые не укладывались в концепцию сосуществования у нее двух заболеваний, лечением одного из которых можно пренебречь (длительный период инфицированности ВИЧ, наличие в анамнезе перенесенных оппортунистических инфекций, низкие показатели иммунного статуса) пациенткой в расчет не принимались.

(По-видимому, в данном случае речь шла не только об особенностях внутренней картины болезни, но и о психологической защите, позволяющей пациентке игнорировать действительное положение дел).

Очевидно, что консультирование, опирающееся на доверие и осознание партнерских отношений с пациентом в процессе терапии, имеет первоочередное значение и позволяет в конечном итоге работать эффективно.

Методика «подведения баланса».

^ Обсуждая с пациентом необходимость приема ВААРТ, врач помогает «взвесить» все «за» и «против». В групповой, семейной и индивидуальной работе по повышению приверженности мы обычно используем образ весов.

^ Вместе с пациентами

на одну чашу весов «складывается» выгода от лечения (снижение вирусной нагрузки, увеличение количества CD4 клеток, снижение заболеваемости оппортунистическим инфекциями, увеличение продолжительности и повышение качества жизни),
а на другую – все возможные доводы «против» начала и продолжения лечения. В их числе тревожные опасения, ожидания и сомнения пациентов, их психологические барьеры.

Так, для некоторых наших пациентов большое значение имел барьер «пожизненности» в приеме терапии, когда наиболее тяжело воспринималась перспектива «несвободы» от лекарств, «зависимости» от их наличия. Другие пациенты были обеспокоены возможным развитием побочных эффектов препаратов и тем влиянием, которое могла бы оказать ВААРТ на их повседневную жизнь.

Пример из практики.

Один из наших пациентов, по профессии промышленный альпинист, узнав о том, что среди побочных действий препаратов отмечено учащение стула, склонен был отказаться от терапии. В процессе консультирования пациент был информирован о том, что подобные явления встречаются не у всех пациентов, в основном в начале приема ВААРТ и выработана тактика, позволившая ему приспособиться к ситуации.

В результате использования методики подведения баланса пациент принимает осознанное решение о начале или продолжении терапии, уменьшаются его негативные переживания и в конечном итоге повышается приверженность ВААРТ.

Следует отметить, что первый месяц приема терапии для многих наших пациентов оказался достаточно сложным периодом приспособления, что потребовало от нас проводить вводные групповые и индивидуальные занятия по вопросам приверженности накануне начала терапии и через месяц приема.

^ 4.3. Стратегия консультирования при назначении ВААРТ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Учитывая особенности психической деятельности пациентов, снижение памяти и объема слухоречевого восприятия (при котором хорошо воспринимается только четко артикулированная речь в несколько замедленном темпе), наряду с консультированием целесообразно использовать внешние ресурсы приверженности. При этом широко используются различные памятки, схемы. С пациентами проводится обучение, примером которого может служить методика раскладывания препаратов в коробочки по времени приема (утро-день-вечер) на несколько дней вперед. Во время пребывания больного в стационаре помимо медицинских работников, контролирующих прием препаратов, к лечению привлекаются родственники и соседи по палате. В дальнейшем в домашних условиях помощь родственников в приеме ВААРТ становилась основным ресурсом приверженности.

^ 5. Особенности консультирования женщин по вопросам приверженности лечению ВИЧ инфекции и химиопрофилактике вертикальной передачи ВИЧ.

1 2

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Тарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице...		Российское научное общество иммунологов
	Первое Британо-Российское Совещание по Стволовым Клеткам		Региональное общественное движение в поддержку сексуальной культуры «культура и здоровье» российское
	Программа москва 2010 Глубокоуважаемый коллега, Российское общество пластических реконструктивных		«Российское общество симуляционного обучения в медицине» положение о профессионально-общественной
	На право заключения договора оказания услуг добровольного медицинского страхования для нужд Некоммерческой Некоммерческой организации Фонд развития Центра разработки и коммерциализации новых технологий		Экзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения...
	С 12 мая в г. Алчевске стартует дополнительная массовая иммунизация населения против кори и краснухи. Ируется привить 23 447 человек в возрасте 16 – 29 лет. Фонд юнисеф (Детский фонд Организации Объединенных...		Российское общество по изучению печени с удовольствием сообщает Вам, что с 1 октября 2011 года открыт

Фонд «Российское здравоохранение»

Фонд «Российское здравоохранение»

Похожие: