Протокол ведения больных
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
1 2
ПРОЕКТПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХХ Р О Н И Ч Е С К И Й М И Е Л О Л Е Й К О З P h–П О З И Т И В Н Ы Й Протокол ведения больных «Хронический миелолейкоз Ph-позитивный» разработан отделением химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН (директор академик А.И. Воробьев) при участии НИИ Детской гематологии МЗ РФ. Авторы разработки: д.м.н. А.Г. Туркина, д.м.н., проф. Н.Д. Хорошко, к.м.н. О.Ю. Виноградова, Г.А Дружкова, С.С. Круглов, Е.Ю. Челышева, Е.С. Захарова, д.м.н. Е.В. Домрачева, к.м.н. А.В. Захарова, Л.В. Дяченко, к.м.н. Е.М. Абакумов, к.м.н. М.А. Соколова, к.м.н. Е.П. Сысоева, к.м.н. В.С. Журавлёв, С.В. Кузнецов, Л.А. Щербинина, к.м.н. Т.И Колошейнова, к.м.н. Л.Ю. Колосова, к.м.н. С.Р. Горячева, к.м.н. Т.В. Иванова, Л.Ю. Тихонова, Б.В. Зингерман, проф. Л.Г.Ковалева, член.корр. АМН. А.Г. Румянцев, проф С.С. Лория, к.м.н. Е.С. Курова. ^ Протокол ведения больных «Хронический миелолейкоз Ph-позитивный» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. ^ В настоящем протоколе и использованы ссылки на следующие документы: - Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312).
^ В настоящем протоколе ведения больных используются следующие обозначения и сокращения: ХМЛ – хронический миелолейкоз Ph-позитивный; ^ Протокол ведения больных «Хронический миелолейкоз Ph-позитивный» разработан для решения следующих задач:
^ Ведение протокола ведения больных «хронический миелолейкоз Ph-позитивный» осуществляется Гематологическим Научным Центром Российской Академии Медицинских Наук. Система ведения предусматривает взаимодействие Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук со всеми заинтересованными организациями. ^ Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических предшественниках. Цитогенетическим маркером ХМЛ является приобретенная хромосомная транслокация t(9;22), которая получила название филадельфийской хромосомы (Ph+). Возникновение Ph`-хромосомы происходит в результате обмена генетическим материалом между хромосомами 9 и 22 t (9;22). В результате переноса генетического материала с 9 на 22 хромосому на ней образуется слитный ген BCR-ABL, продукт которого белок р210 является тирозинкиназой с повышенной активностью. Белок р210 участвует в регуляции сигналов ответственных за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз. Появление ВСR-ABL тирозинкиназы в гемопоэтических предшественниках приводит к нарушению нормального функционирования клетки и её злокачественной трансформации. Со временем клетки, содержащие патологический белок р210, вытесняют нормальные стволовые клетки. В период установления диагноза Ph+ хромосома выявляется в 100% клеток костного мозга больных ХМЛ. Заболеваемость ХМЛ составляет 1-1,5 случая на 100000 населения в год (15-20 % от всех случаев гемобластозов у взрослых). Болеют преимущественно люди среднего возраста: пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет, около 30% составляют больные старше 60 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение 1:1,5). В течении ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, переходную (фазу акселерации) и терминальную фазу (бластной трансформации или бластный криз). Заболевание может быть впервые диагностировано на всех этапах своего течения. Хроническая фаза хронического миелолейкоза выявляется у 85% больных в период установления диагноза. При этом в анализе крови определяется лейкоцитоз 50-100х109/л с характерными изменениями в формуле крови: увеличение количества миелоцитов и нейтрофилов превышает количество метамиелоцитов, часто увеличено количество базофилов и эозинофилов. Нередко в период установления диагноза ХМЛ выявляется умеренная анемия, тромбоцитопения или, напротив, повышение количества тромбоцитов. Поскольку симптомы ранней хронической фазы ХМЛ не специфичны, диагноз основывается на оценке гематологических показателей, и обязательно подтверждается с помощью морфологического и цитогенетического методов исследования костного мозга. Фаза акселерации ХМЛ характеризуется развитием резистентности к проводимой монотерапии и появлением признаков прогрессирования лейкоза и устанавливается при наличии у больного хотя бы одного из следующих признаков:
Диагноз бластного криза (БК) устанавливается при наличии в периферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30 % или при появлении экстрамедуллярных очагов кроветворения (кроме печени и селезенки). Целью лечения ХМЛ является получение гематологической ремиссии, цитогенетического и молекулярного ответа. Высокая специфичность терапии требует использования цитогенетических и молекулярных методов как для диагностики ХМЛ, так и при оценке эффективности лечения. При ранее используемых методах лечения бусульфаном и гидроксимочевиной возможно значительно уменьшить опухолевую массу, однако добиться редукции Рh'-положительного опухолевого клона при этой терапии невозможно. Выживаемость больных составляет 3,5 – 4 года. Успехи в лечении ХМЛ связаны с внедрением в клиническую практику таких препаратов как интерферон альфа, а позднее иматиниб мезилат, которые вызывают существенное подавление патологического Ph- позитивного клона. Клинические исследования препарата иматиниб выявили его высокую эффективность при лечении ХМЛ. Накопленный опыт является очень обнадеживающим, поскольку при лечении иматинибом отмечено замедление темпов прогрессирования ХМЛ. Показана высокая эффективность иматиниба при лечении больных на всех стадиях заболевания, однако, преимущественная эффективность данного препарата получена при назначении его в ранней хронической стадии. В настоящее время оценку выживаемости больных, получавших лечение иматинибом в качестве терапии второй линии у больных с резистентностью к интерферону альфа можно сравнить только с историческим контролем, когда после неуспешной терапии интерфероном альфа назначали различные цитостатические препараты. По данным регистра ГНЦ РАМН расчетная медиана выживаемости при лечении иматинибом составляет 162 мес. Методика терапии больных хроническим миелолейкозом с помощью препарата иматиниб позволяет увеличить выживаемость больных с 3-4 лет до 15 лет, а возможно и более. Для планирования лечения больных хроническим миелолейкозом иматинибом необходимо учитывать, что лечение должно быть непрерывным и длительным. Получение и поддержание полного цитогенетического и молекулярного ответа является главным фактором благоприятного прогноза и дальнейшего стабильного течения заболевания. ^
нозологическая форма: хронический миелолейкоз фаза: хроническая осложнения: вне зависимости от осложнений Код по МКБ-10: 005 7.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента Клинические проявления ХМЛ. - возможны признаки интоксикации в (потеря веса тела, повышение температуры до субфебрильных цифр). - возможно увеличение печени и селезенки при физикальном обследовании (+ см из-под края реберной дуги. Клинико-лабораторные проявления.
Поскольку симптомы ранней хронической фазы ХМЛ не специфичны, диагноз основывается на оценке гематологических показателей, и обязательно подтверждается с помощью морфологического и цитогенетического методов исследования. 7.1.2 Порядок включения пациента в протокол Пациент включается в протокол в том случае, если состояние больного (анамнез, клинико-лабораторные данные) удовлетворяют критериям и признакам, определяющим модель пациента. 7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
7.1.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный включает: сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, осмотр. ^ - выявляются признаки интоксикации (потеря веса тела, повышение температуры до субфебрильных цифр); - выясняются терапевтические проблемы. ^
^ Исследования крови и костного мозга позволяют поставить диагноз ХМЛ, а также обнаружить сопутствующие заболевания. Клинический анализ крови Проводится исследование уровня лейкоцитов, общего гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, подсчитывается формула крови, исследуется мазок крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, определяется цветовой показатель. Исследование позволяет определить у больного миелопролиферативное заболевание. ^ Исследуется уровень общего белка, аланинтрансферазы, аспараттрансферазы, натрия, калия, кальция, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевой кислоты, железа, лактатдегидрогеназы, мочевины в сыворотке крови для оценки состояния различных органов и систем организма больного. ^ Определяет уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Низкий уровень щелочной фосфатазы (2-4 ед. – при норме 8-80 ед. по Keploy) свидетельствует в пользу ХМЛ (вспомогательный метод диагностики). ^ Проводится исследование периферической крови для исключения гепатитов «В» и «С», вируса герпеса, цитомегаловируса, СПИДа, сифилиса. ^ Подсчет формулы костного мозга позволяет определить у больного миелопролиферативное заболевание и уточнить стадию ХМЛ. ^ Позволяет достоверно провести дифференциальный диагноз между ХМЛ и другими миелопролиферативными заболеваниями. Стандартное цитогенетичесое исследование – единственный метод, позволяющий анализировать весь хромосомный набор клетки целиком, что, помимо Ph-хромосомы, выявляет дополнительные хромосомные аберрации. Однако разрешающая способность этого метода относительно низкая и составляет 1-5% клеток. Метод флюоресцентной гибритизации in situ (FISH) является более чувствительным и специфичным, позволяет выявить 1 лейкемическую клетку из 200-500 клеток. При использовании этого метода можно определить патологический клон даже при отсутствии делящихся клеток. ^ Определение BCR-ABL-транскрипта проводится посредством полимеразной цепной реакции; с помощью этого метода в 5% случаев возможно подтвердить диагноз ХМЛ, если при цитогенетическом исследовании костного мозга Ph+-хромосому выявить не удалось. Рекомендуется проведение как качественной полимеразной реакции, так и количественной – для дальнейшего определения минимальной остаточной болезни. Для проведения анализа целесообразно использовать образцы периферической крови, возможно использование образцов костного мозга. ^ Исследование трепанобиоптата имеет вспомогательное значение для установления диагноза, как правило, выявляет резкую гиперплазию миелоидного ростка. ^ Позволяет определить гепато- и спленомегалию, а также выявить изменения со стороны других органов и систем. При диагностике хронического миелолейкоза заполняется: - медицинская карта больного (форма ……………….., утвержденная Минздравом России от ….. ….. 2000г.);
7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный проводится для проведения осмотра, назначения терапии и контроля эффективности лечения. Осмотр необходимо проводить еженедельно в первый месяц терапии, далее - 1 раз в месяц при стабильности состояния больного. ^ Обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб. - выявляются признаки интоксикации (потеря веса тела, повышение температуры до субфебрильных цифр); - выясняются терапевтические проблемы. ^ Проводится для контроля за динамикой заболевания (размеры селезенки, печени), а также для выявления сопутствующей патологии.
^ Исследования крови и костного мозга позволяют контролировать эффективность лечения ХМЛ, выявить признаки прогрессирования заболевания, а также обнаружить признаки токсичности проводимой терапии, сопутствующие заболевания. ^ Исследуются уровень лейкоцитов, общего гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, подсчитывается формула крови, исследуется мазок крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, определяется цветовой показатель. Проводится в первый месяц терапии еженедельно, далее – 1 раз в месяц (при содержании тромбоцитов - < 100х109/л, нейтрофилов < 1500/мм3 – продолжить еженедельный клин. анализ крови до стабилизации показателей). Исследование позволяет контролировать эффективность лечения ХМЛ, а также появление признаков прогрессирования заболевания. ^ Исследуется ежемесячно уровень аланинтрансферазы, аспараттрансферазы, натрия, калия, кальция, щелочной фосфатазы, креатинина, ежегодно - уровень общего белка, мочевой кислоты, железа, лактатдегидрогеназы, мочевины в сыворотке крови для оценки состояния различных органов и систем организма больного, что дает возможность также обнаружить признаки токсичности лекарственной терапии и сопутствующих заболеваний. ^ Проводится (при необходимости) исследование периферической крови для исключения гепатитов «В» и «С», вируса герпеса, цитомегаловируса, СПИДа, сифилиса. ^ Подсчет формулы костного мозга позволяет контролировать эффективность лечения ХМЛ, а также появление признаков прогрессирования заболевания. Исследование проводится каждые 6 месяцев терапии. ^ Позволяет контролировать эффективность лечения ХМЛ, выявить признаки прогрессирования заболевания, проводится одновременно с морфологическим исследованием костного мозга. ^ Для определения минимальной остаточной болезни используют методику количественной полимеразной реакции в реальном времени (Real-time PCR, RQ-PCR). Чувствительность этого метода составляет 1:1000-1:100 000. Результат выражают по отношению к уровню экспрессии контрольного (housekeepind) гена: в форме соотношения BCR-ABL/контрольный ген. Негативные результаты подтверждают с помощью качественной реакции PCR. Для проведения анализа целесообразно использовать образцы периферической крови, возможно использование образцов костного мозга. Анализ проводится каждые 3 месяца терапии. ^ Позволяет определить динамику размеров печени, селезенки (контроль течения заболевания), а также выявить изменения со стороны других органов и систем. Проводится ежегодно (1 раз в год, по показаниям – чаще). 7.1.7 Требования к лекарственной помощи Лекарственная терапия из расчета на 1 год
7.1.8 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Лечение хронического миелолейкоза (хроническая фаза)
^ В период обследования, до получения результатов цитогенетического исследования, подтверждающих наличие Ph+хромосомы в клетках костного мозга, больному назначается гидроксикарбамид. Доза препарата определяется с учетом количества лейкоцитов и веса больного. При лейкоцитозе более 100 х109/л гидреа назначают в дозе 50 мкг/кг ежедневно. В дальнейшем при снижении количества лейкоцитов в крови дозу гидреа уменьшают: при лейкоцитозе 40 –100 х109/л назначают 40 мг/кг, при 20-40 х 109/л – 30 мг/кг, при 5 – 20 х 109/л – 20 мг/кг ежедневно. Прием препарата должен быть регулярным, так как при его отмене уровень лейкоцитов вновь увеличивается. Исходя из предпосылки необходимости сохранения минимальной опухолевой массы, количество лейкоцитов в крови целесообразно поддерживать на уровне 3 – 7 х109/л, для чего целесообразно использовать поддерживающее лечение гидреа в дозе 10 мг/кг ежедневно (1-2 капсулы в день) (приложение №2). При отсутствии донора для аллогенной трансплантации костного мозга или противопоказаний для ее проведения (возраст, несогласие пациента, прогрессия заболевания, резистентность к химиотерапии, и т.д.) вступает в действие настоящий Протокол лечения больных Ph+хроническим миелолейкозом. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Ингибитор тирозинкиназы иматиниб в настоящий момент является наиболее эффективным препаратом, который стал стандартом в терапии ХМЛ. Прием иматиниба можно начинать при любом количестве лейкоцитов. Иматиниб назначают (в хронической фазе) в дозе 400мг/день (минимальная терапевтическая доза 300мг., длительный прием иматиниба в субтерапевтических дозах может способствовать появлению резистентных клонов) внутрь после приема пищи. Для получения стабильных результатов прием иматиниба должен быть постоянным, длительным. Коррекция доз иматиниба проводится в зависимости от степени выраженности осложнений. Необходимо учитывать токсичность терапии у данного больного. Токсичность оценивается по шкале NCI / NIН (см. приложение №3). В хронической фазе ХМЛ прием препарата постоянный. Перерывы в лечении необходимо делать при развитии выраженной гематологической токсичности 3 степени и негематологической токсичности 2 степени (смотри рис.№1, приложение №3). Рисунок 1. Схема модификации доз иматиниба в зависимости от степени цитопении при лечении больных в хронической фазе ХМЛ.
Лечение возобновляют при восстановлении клинико-гематологических показателей (нейтрофилы >1500 кл., тромбоциты > 75000). После купирования токсичности возобновляют прием иматиниба в дозе 400 мг, если перерыв в лечении составил менее 2-х недель. При повторных эпизодах развития цитопении или при их длительности более 2 недель возможно уменьшение дозы иматиниба до 300 мг/день. Дальнейшее уменьшение дозы иматиниба нецелесообразно т.к. не удается достичь его терапевтической концентрации в крови. Поэтому при повторных эпизодах развития цитопении делают перерывы в лечении иматинибом. При стабилизации клинико-гематологических показателей в течение 1-3 месяцев необходимо рассмотреть вопрос о возобновлении приема препарата в дозе 400мг/день. Следует подчеркнуть, что при длительной терапии переносимость лечения улучшается, а частота осложнений уменьшается. Как показывает опыт, при соблюдении выше указанных подходов практически маловероятно развитие «фебрильной нейтропении» или геморрагического синдрома, требующего переливания тромбоцитов. Альтернативным, но значительно менее эффективным, методом лечения является терапия сочетанная терапия интерферонами-альфа (оптимальной считается доза интерферона 5 млн/м2 ежедневно подкожно 1 раз в день) и цитарабином. После снижения уровня лейкоцитов в крови менее 10 х109/л на фоне приема гидреа начинается подкожное введение интерферона-альфа в постепенно возрастающих дозах: в первую неделю вводится в дозе 3 МЕ, во вторую – 6 МЕ, на 3 неделе – 9-10 МЕ ежедневно подкожно. Далее осуществляется ежедневное введение интерферона-альфа в максимально переносимой дозе (планируемая доза составляет 8-10 МЕ в день – 5 МЕ/м2). По мере увеличения дозы интерферона-альфа, при стабилизации лейкоцитов менее 8 х 109/л, постепенно отменяют гидреа. Через 3 недели после начала лечения интерфероном-альфа назначается цитарабин по 10 мг/м2 2 раза в день подкожно в течение 10 дней подряд каждого месяца. При недостаточной эффективности комбинированной терапии (отсутствие полной ремиссии – лейкоцитоз >10 х109/л) доза цитарабина может быть увеличена до 15 мг/м2 2 раза в день или вводится по 14 дней каждого месяца Модификация доз при комбинированной терапии интерфероном-альфа и цитарабином представлена в приложении 7. Токсичность режимов оценивается по шкале NCI/NIH (приложение 3). Больным, ранее длительно получающим бусульфан, рекомендовано продолжить прием препарата (переход на терапию иматинибом малоэффективен в связи с доказанной возможностью развития миелосупрессии). 7.1.9 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации При достижении клинико-гематологической ремиссии у пациентов, получающих терапию иматинибом, трудоспособность не страдает, не требуется снижение трудовой активности. В остальных случаях рассматривается вопрос о получении группы инвалидности, ограничении работоспособности различной степени. Во время лечения запрещено употреблять алкоголь. Не рекомендуются длительное пребывание на солнце, тепловые процедуры, физиотерапия. 7.1.10 Требования по уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Специальных требований нет. 7.1.11 Требования к диетическим назначениям и ограничениям. При гиперлейкоцитозе рекомендован прием большого объема жидкости, аллопуринол, сок грейпфрута. Не рекомендуется при применении иматиниба прием препаратов, изменяющих его концентрацию в плазме (приложение №4). 7.1.12 Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола. Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде. 7.1.13 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи См. приложение 5 к настоящему протоколу ведения больных. 7.1.14 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола Показания к снятию с лечения:
7.1.15 Возможные исходы и их характеристика Эффективность терапии оценивается на основании достижения гематологической ремиссии, цитогенетического и молекулярного ответа. I. Клинико-гематологическая ремиссия. Полная клинико-гематологическая ремиссия определяется при отсутствии симптомов интоксикации и очагов экстрамедуллярного лейкемического роста, нормализации показателей гемограммы и миелограммы (бластные клетки в КМ < 5%, уровень лейкоцитов не выше 9 х 109/л, отсутствие в формуле миелоцитов и промиелоцитов при АЧН ≥ 1,5 х 109/л), а также размеров селезенки. Частичной гематологической ремиссией считают уровень лейкоцитов более 9 х 109/л, но менее 20 х109/л, наличие единичных миелоцитов и метамиелоцитов (в сумме не более 5%), персистирующая спленомегалия. Отсутствие гематологической ремиссии констатируют при увеличении лейкоцитов до 20 х 109/л и выше, появлении в формуле промиелоцитов или более 5% миелоцитов и метамиелоцитов, тромбоцитозе более 500 х 109/л или глубокой тромбоцитопении. II. Цитогенетический ответ является стандартным методом оценки минимальной остаточной болезни и определяется по содержанию Ph-положительных клеток в пунктате костного мозга. При этом выделяют следующие уровни цитогенетического ответа: - полный 0% Ph-позитивных метафаз, - частичный 1- 34% Ph-позитивных метафаз, - малый 35 - 90% Ph-позитивных метафаз, - цитогенетический ответ отсутствует 91-100% Ph-позитивных метафаз. III. Полным молекулярным ответом считают случаи, когда BCR-ABL-транскрипт выявить не удается. Негативные результаты подтверждают с помощью качественной реакции ПЦР, чувствительность которой выше, чем у RQ-PCR. Большой молекулярный ответ – это снижение уровня BCR-ABL на 3 log и более по сравнению со стандартизированным уровнем экспрессии BCR-ABL транскрипта до начала терапии. Развитие первичной и вторичной резистентности: Развитие первичной резистентности к иматинибу - отсутствие или недостаточный ответ на лечение (невозможность получить: а) полный гематологический или какой-либо цитогенетический ответ в течение 3 мес. при суточной дозе иматиниба не менее 300мг/сут., б) какой-либо цитогенетический ответ к 6 мес., в) большой цитогенетический ответ к 12 мес.). Для преодоления первичной резистентности рекомендуется эскалация дозы иматиниба до 600 мг в сутки, при отсутствии эффекта пациент снимается с настоящего протокола лечения, больного необходимо направить в ГНЦ РАМН для включения в один из экспериментальных протоколов терапии:
Развитие вторичной (приобретенной) резистентности, определяющейся как потеря гематологического, цитогенетического и молекулярного ответа или как прогрессирование и развитие фазы акселерации и бластного криза (потеря полной гематологической ремиссии; потеря полного цитогенетического ответа - появление >10 % Ph+ клеток у больных с ПЦО; потеря цитогенетического ответа - увеличение Ph-+ клеток в костном мозге более чем на 30 %; появление дополнительных хромосомных аномалий; повышение на >1 log уровня BCR-ABL/контрольный ген в повторных тестах). Терапевтический подход, использующий эскалацию дозы иматиниба в этом случае должен обсуждаться. Пациента необходимо направить в ГНЦ РАМН для включения в один из экспериментальных протоколов терапии:
7.1.16 Стоимостные характеристики протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. 7.2Модель пациента нозологическая форма: хронический миелолейкоз фаза: акселерация и бластный криз осложнения: вне зависимости от осложнений Код по МКБ-10: 005 7.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента Клинико-лабораторные проявления фазы акселерации ХМЛ. наличие у больного хотя бы одного из следующих признаков:
Клинико-лабораторные проявления бластного криза. Диагноз бластного криза устанавливается при наличии в периферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30 % или при появлении экстрамедуллярных очагов кроветворения (кроме печени и селезенки). 7.2.2 Порядок включения пациента в протокол Пациент включается в протокол в том случае, если состояние больного (анамнез, клинико-лабораторные данные) удовлетворяют критериям и признакам, определяющим модель пациента. 7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
7.2.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный включает: сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, осмотр. ^ - выявляются признаки интоксикации (потеря веса тела, повышение температуры до субфебрильных цифр);
^
^ Исследования крови и костного мозга позволяют поставить диагноз ХМЛ, а также обнаружить сопутствующие заболевания. Клинический анализ крови Проводится исследование уровня лейкоцитов, общего гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, подсчитывается формула крови, исследуется мазок крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, определяется цветовой показатель. Исследование позволяет определить у больного миелопролиферативное заболевание, его фазу. ^ Исследуется уровень общего белка, аланинтрансферазы, аспараттрансферазы, натрия, калия, кальция, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевой кислоты, железа, лактатдегидрогеназы, мочевины в сыворотке крови для оценки состояния различных органов и систем организма больного. ^ Проводится исследование периферической крови для исключения гепатитов «В» и «С», вируса герпеса, цитомегаловируса, СПИДа, сифилиса. ^ Подсчет формулы костного мозга позволяет определить у больного миелопролиферативное заболевание, его фазу. ^ Позволяет достоверно провести дифференциальный диагноз между ХМЛ и другими миелопролиферативными заболеваниями. Стандартное цитогенетичесое исследование – единственный метод, позволяющий анализировать весь хромосомный набор клетки целиком, что, помимо Ph-хромосомы, выявляет дополнительные хромосомные аберрации. Однако разрешающая способность этого метода относительно низкая и составляет 1-5% клеток. Метод флюоресцентной гибритизации in situ (FISH) является более чувствительным и специфичным, позволяет выявить 1 лейкемическую клетку на 200-500 клеток. При использовании этого метода можно определить патологический клон даже при отсутствии делящихся клеток. ^ Определение BCR-ABL-транскрипта проводится посредством полимеразной цепной реакции; с помощью этого метода в 5% случаев возможно подтвердить диагноз ХМЛ, если при цитогенетическом исследовании костного мозга Ph+-хромосому выявить не удалось. Рекомендуется проведение как качественной полимеразной реакции, так и количественной – для дальнейшего определения минимальной остаточной болезни. Для проведения анализа целесообразно использовать периферическую кровь, возможно использование костного мозга. ^ Позволяет уточнить вариант бластного криза, что необходимо для выбора тактики терапии. Проведение анализа необходимо при количестве бластных клеток в костном мозге более 30%. ^ Позволяет уточнить вариант бластного криза, что необходимо для выбора тактики терапии. Проведение анализа необходимо при количестве бластных клеток в костном мозге более 30%. ^ Исследование трепанобиоптата имеет вспомогательное значение для установления диагноза, как правило, выявляет резкую гиперплазию миелоидного ростка, мегакариоцитов. Имеет значение для выявления увеличения количества бластных клеток в костном мозге, миелофиброза. ^ Позволяет определить гепато- и спленомегалию, а также выявить изменения со стороны других органов и систем. При диагностике хронического миелолейкоза заполняется: - медицинская карта больного (форма ……………….., утвержденная Минздравом России от ….. ….. 2000г.);
7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям