Инфекции в акушерстве и гинекологии
|
|
Скачать 8.57 Mb.
|
|
Глава 5 применять другие терапевтические методы. Не рекомендуется использовать препарат для лечения вагинальных и уретральных кондилом. 90% -ный раствор ТХУ является препаратом выбора для лечения кондилом вульвы, препуциального мешка, венечной борозды и головки полового члена в качестве альтернативы подо-филлина и подофиллотоксина, а также в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны (период беременности). Солкодерм — кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и других кислот. Применяется в виде раствора. Для лечения остроконечных кондилом используются а-, Р-, у-интерфероны (ИФ). Местное применение интерферонов оказалось неэффективным при лечении остроконечных кондилом аноге-нитальной области. Наиболее предпочтительно использование а-ИФ внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Интерфероны являются эндогенно вырабатываемыми цитокинами, которые обладают противовирусным, антипроли-феративным и иммуномодулирующим действием in vitro и in vivo. Не отмечено эффекта от применения ИФ при лечении крупных кондилом, а также у пациентов с иммунодефицитом. Наиболее предпочтительным является комбинация ИФ с различными другими методами (например, лазерное иссечение). В последние годы интерфероны стали широко применяться для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления С03-лазером. Для этих целей используется а-интерферон в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, а уровень рецидивирования составляет около 25% в течение 3-х месяцев после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разрешаться самостоятельно, оставаться без изменения или прогрессировать. Специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует. ^ Кондиломы аногенитальной области обычно обостряются во время беременности и зачастую регрессируют в послеродовый период. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются методами выбора во время беременности при лечении кондилом, если они являются не слишком большими и не слишком распространенными. Резистентные кондиломы лучше всего лечить при помощи 221 Глава 5 лазерной терапии. При невозможности проведения лазерной терапии разумной альтернативой являются хирургическое иссечение бородавок, электрохирургия или комбинация этих двух методов. При подозрении на возможность возникновения осложнений при родах методом выбора является кесарево сечение. Однако опасность инфицирования респираторного тракта ребенка ВПЧ при родах не является слишком большой, чтобы рекомендовать родо-разрешение путем операции кесарева сечения. Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ) противопоказаны для лечения беременных. Профилактика Высокие требования к гигиене и адекватное очищение зараженных предметов являются основой в контролировании трансмиссии ПВЧ. ПВЧ-инфекцию относят к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), что требует осуществления своевременных профилактических мероприятий:
— скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на наличие CIN (цервикальной внутриэпителиальной не- оплазии) с применением цитологического исследования и кольпо- скопии; — активное лечение клинических форм ПВЧ-инфекции. Любые средства предотвращения развития инфекции ^ 1. В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доброкачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. 222 — Глава 5
12. Все женщины с бородавками аногенитальной области должны быть обследованы на наличие CIN (цервикальной внутри- эпителиальной неоплазии) с применением цитологического иссле дования и кольпоскопии. 13. Профилактика инфекции ПВЧ у новорожденного связана с адекватным лечением заболевания матери. 223 —— Глава 5 5.11. ЛИСТЕРИОЗ Листериоз (синонимы: листереллез, болезнь реки Тигр, неврел-лез, гранулематоз новорожденных) — редкая, но тяжелая инфекционная болезнь из группы зоонозов. Однако в последние годы стало очевидным, что листериоз — это инфекция пищевого происхождения. У человека заболевание протекает либо в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов), либо в хронической форме (бессимптомного носительства). Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993), в 1990 году было сообщено о 1167 случаях листериоза, подтвержденного выделением возбудителя. В странах Европы наблюдалось 818 случаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании — 65, Азии — 69 и в Африке — 1. Смертность колебалась от 5 до 33%. Среди умерших 147 новорожденных; 24,8% летальных исходов приходилось на детей в возрасте до 2 месяцев и 34,9% — на людей старше 60 лет. Конечно, выявляют и регистрируют далеко не все случаи листериоза человека. Несмотря на широкое распространение листерий, заболеваемость относительно невелика (2-3 случая на 1 млн населения в год). Чаще заболевают городские жители, преимущественно в летнее время. Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением фактов заражения детей внутриутробно, при трансплацентарной передаче инфекции, которая приводит к генерализованной форме листериоза у плода. В последнее время участились случаи вспышек листериоза с тяжелым течением заболевания у матерей и новорожденных, пожилых людей, принимающих имму-нодепрессанты, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, ВИЧ-инфицированными. Этиология Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой короткие (0,5-0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположи-тельные, аэробы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют. По наличию термолабильных жгутиковых (Н) и термостабильных соматических (О) антигенов листерий подразделяются на 4 серологических типа (1-4), причем типы 1, 3 и 4 подразделяются на подтипы (а, b, с, е). В настоящее время в мире 224 Глава 5 90% всех случаев заболеваний человека вызывают возбудители типов 4b, lb, la. Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (4-6 С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов, чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов, преимущественно мышевидных. Выделяют листерии также от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии нередко обнаруживаются в различных кормах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1-5%), а также в различных продуктах. Основной путь заражения — алиментарный, чаще от употребления загрязненных бактериями продуктов. Листериоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное молоко, квашеную капусту, сырые сосиски, паштет. Особенно часто человек заражается, употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерии и повышение их вирулентности. Инфицирование также происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сыров. К лицам с наибольшим риском относят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокорти-коиды, циклоспорины, цитостатические средства. Доказано внутриутробное заражение плода от инфицированной листериозом матери. Меньшее значение имеет инфицирование при контакте человека с больными животными. Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфического тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов. Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. При попадании возбудителя в кровь возникает острая лихорадочная форма заболевания. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. 225 Глава 5 Клиническая картина Инкубационный период продолжается 2-4 недели. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следующие формы болезни:
По течению различают острые, подострые и хронические формы. Острые формы начинаются внезапно, с ознобом, повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Длительность лихорадки варьирует от 3-х дней до 2-х недель. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупнопятнистой или эритематозной сыпью с преимущественной локализацией в области крупных суставов; иногда на лице появляется характерная сыпь, напоминающая фигуру бабочки). При железистых формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длительность лихорадки варьирует от 3 до 14 дней. Из других форм листериоза можно отметить относительно благоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветеринарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. У них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии. При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных состояний или обострения хронического пиелита. При иммуносупрессии организма на фоне новообразований, лейкозов, лимфогранулематоза, приема кортикостероидов и др. у этих лиц возможно обострение листериоза и даже генерализация ин- 226 Глава 5 фекции. Иногда в этих случаях развивается своеобразный вариант болезни в виде хрониосептического листериозного эндокардита. Описаны случаи передачи и генерализации инфекции при пересадке почки. ^ Беременные заболевают листериозом преимущественно в III триместре. Инфицирование в ранние сроки может приводить к самоабортам, хотя удельный вес листериоза от общего числа спонтанных абортов менее 2%. Беременные могут заболеть любой из описанных выше форм листериоза. Однако у большинства женщин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, нет типичных проявлений этой инфекции. Некоторые авторы отмечают, что у беременных за несколько недель до родов наблюдается лихорадка, протекающая с болями в мышцах, ознобом, иногда — с гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. Иногда во время беременности наблюдаются случаи легких гриппоподобных форм заболевания. Вероятно, это признаки обострения (активизации) латентного листериоза, который часто отмечается у беременных женщин. Так, при многократном (до 7 раз) обследовании испражнений 137 беременных женщин листерии были выделены у 60 (44%). В другом исследовании листерии в испражнениях беременных обнаруживались в 12%, а в меконии новорожденных выделены лишь в 0,7% случаев. Таким образом, не всякое бактерионосительство приводит к внутриутробному инфицированию плода. При наличии хронической формы листериоза у беременных возможно внутриутробное заражение плода. ^ Внутриутробное инфицирование происходит не в результате бессимптомной инфекции (носительства), а вследствие обострения латентного листериоза во время беременности. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2-х недель жизни. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и является своеобразным септическим заболеванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в различных органах. Эту форму называют септико-гранулематозной или гранулезным сепсисом. Микроскопически — мелкие очажки воспаления, в центре которых среди распадающихся лейкоцитов выявляется большое число 227 Глава 5 — частью фагоцитированных очень мелких палочек. В дальнейшем в периферических участках очажка появляется примесь фибрина, а позднее — разрастания грануляционной ткани, состоящей в основном из гистиоцистов. Макроскопически — очажки (листериомы) желтоватого или серого цвета, нередко с красной каемкой. При наиболее частом гематогенном инфицировании они выявляются прежде всего в печени, однако могут образовываться и в других органах, особенно в легких. При более редком заражении — околоплодными водами, содержащими листерии, — преобладает поражение легких (при их вдыхании) или кишечника (при их заглатывании) аналогичного характера. При заражении новорожденного во время родов признаки врожденного листериоза появляются через 1-2 недели после рождения. Основные симптомы заболевания: лихорадка (38-39 С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и ателектазами, иногда развивается гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония протекает как интерстициальная. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха; спленомегалия встречается реже. Помимо желтухи и цианоза у отдельных больных появляется экзантема, которая захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые — в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Возникают менингеальные симптомы, иногда — судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. В этих случаях мелкие гранулемы обнаруживаются во многих внутренних органах. Это своеобразно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом), симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Возможны симптомы энцефалита. В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдаются фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15-20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Особенностью сепсиса новорожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфатических узлов. 228 Глава 5 Показания к обследованию новорожденных:
Диагностика Клиническая диагностика затруднена, поэтому необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Культивирование. Бактериологическим материалом для исследования являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жидкость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших. Для этих целей требуются специальные селективные среды. Для дифференцирования возбудителя листериоза от других представителей рода Listeria применяют тест CAMP и реакции ферментации. Серология. Выявление антител к листериям проводят с помощью непрямого теста флюоресцирующих антител (НТФА). Однако серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за лож-ноположительных результатов, что обусловлено антигенным родством листерий и грамположительных бактерий (стафилококков). Фаготипирование. Существующая методика фаготипирования не имеет диагностической ценности, так как 36% штаммов являются нетипируемыми. Гистология. При гистологическом исследовании выявляются такие характерные изменения, как микроабсцессы диаметром до 10 мм, воспаление ворсин и пуповины, а также хорионамнионит. ^ Анализ материнской крови на наличие антител обычно бывает малоинформативным, но его можно применять для определения роли Listeria как вероятной причины недавнего выкидыша, а в ретроспективном аспекте — как этиологического фактора менингита (если бактерии не удалось выделить). Этот тест не используют в качестве скрининг-теста для исследования сывороток, взятых в острой стадии инфекции и в не-онатальный период, а также для обследования бессимптомных пациентов, которые, возможно, инфицировались. Поскольку у пациентов часто обнаруживаются достаточно высокие уровни антител, поэтому невозможно провести дифференцирование между текущей и анамнестической (перенесенной) инфекцией. 229 Глава 5 Лечение и тактика ведения беременных Прерывание беременности не является необходимым, так как листериоз у матери не всегда приводит к инфицированию и развитию заболевания плода. Во время острого эпизода болезни целесообразно отказаться от стимулирования родов. Что касается токолитических средств, то к этому следует относиться с большой осторожностью. Окончание острого периода заболевания не является показанием для стимуляции родовой деятельности, даже в тех случаях, когда нет данных о какой-либо патологии плода. Антибактериальную терапию предпочтительно начать сразу, как только заподозрено заболевание. Препаратом выбора для беременных является группа пенициллинового ряда: пенициллин, ампициллин или амоксициллин. Альтернативное лечение: гента-мицин, сульфаметаксазол, рифампицин, ванкомицин, тетрациклин и хлорамфеникол. Беременным проводят двухнедельный курс бензилпеницилли-на 240000-320000 ЕД/кг в сутки в 6 приемов или ампициллин 150-200 мг/ кг в сутки в 4 приема. При аллергии к пенициллину назначают бисептол — 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема. ^ Активное раннее лечение инфекции определяет исход заболевания. Антибактериальное лечение рекомендуется начинать с ампициллина — 150-200 мг кг в сутки в 4 приема. Можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/кг в сутки в 4 приема или канамицин. При поражении ЦНС — бензилпенициллин 320000-480000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в сутки в 6 приемов. Лечение должно продолжаться в течение 3-х недель, но введение амино-гликозидов можно прекратить несколько раньше. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным статусом — 2-3 недели после нормализации температуры тела. При им-мунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 недель. Наряду с антибиотикотерапией иногда возникает необходимость в активном поддержании функции дыхания и нормализации кровяного давления. Может возникнуть необходимость в интубации трахеи и аспирации мекония из отделов трахеи. 230 — Глава 5 Профилактика Во время беременности следует несколько изменить диету, избегая при этом чрезмерных ограничений. Исключить мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления. Плавленые, твердые сыры и прессованный творог абсолютно безопасны. Следует избегать употребления паштетов (кроме консервированных), сырого мяса и недостаточно термически обработанных мяса и птицы, а также салатов, продаваемых в упаковке, и квашеной капусты. Следует соблюдать гигиенические мероприятия:
231 — Глава 5 — Выводы 1. Листериоз — редкая, тяжелая инфекционная болезнь из группы зоонозов. Встречается во всех странах мира. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов и домашние животные. Основной путь заражения — алиментарный, чаще вследствие употребления загрязненных бактериями продуктов. 2. Заболевание протекает в виде:
5.12. КОРЬ Это наиболее распространенное из всех детских инфекционных заболеваний, которым болеют все непривитые неиммунизирован-ные люди, имевшие контакт с больными. С момента введения в 232 Глава 5 1963 году соответствующей вакцины количество известных случаев заболевания корью (например, в США) снизились на 95%. Тем не менее болезнь до сих пор не искоренена, и малые эпидемии продолжаются — преимущественно в детских коллективах дошкольного и школьного возраста. Большинство взрослых в развитых странах иммунизированы или после перенесенного заболевания или после прививок, поэтому случаи заболевания при беременности встречаются не часто. Соответственно и осложнения кори во время беременности наблюдаются редко. Этиология Вирус кори — РНК вирус семейства Рагатуxoviridae. Основным механизмом распространения является воздушно-капельный, при этом воротами инфекции являются ротоглотка, нос, слизистая конъюнктивы и нижние отделы дыхательных путей. Реже корь может передаваться через одежду или другие личные вещи. После внедрения вирус размножается в течение 10-12 дней в лимфатических и слизистых эпителиальных клетках с последующим развитием первичной виремии. После чего вирус проникает и размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы с последующим развитием вторичной виремии. В результате диссеми-нации вируса поражаются кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательная система. Инкубационный период составляет около 10 дней. Приблизительно через 12-14 дней после инфицирования появляется коревая диффузная пятнисто-узелковая сыпь. Вместе с появлением сыпи начинают определяться антитела — как иммуноглобулины G (IgG), так и М (IgM). В этот период из крови легко выделяется свободный вирус. Поэтому инфицированный пациент остается заразным за 4 дня до высыпаний и 3 дня после них. В течение 48 часов после появления сыпи опасность заражения резко снижается. В конце инкубационного периода вирус может быть выделен из крови, мочи, слезной жидкости, секрета слизистых носа и горла. Клинические проявления Продромальный период развивается через 10-12 дней после инфицирования и характеризуется неспецифическими симптомами — повышение температуры тела, недомогание. Через 24 часа присоединяются симптомы, характерные для поражения респира- 233 Глава 5 торного тракта: кашель, насморк. Через 48-72 часа присоединяется конъюнктивит, сопровождающийся светобоязнью. Эти симптомы предшествуют появлению пятен Коплика, которые локализуются на слизистой рта напротив маляров. Пятна Коплика — маленькие нерегулярные, слегка выпирающие белые пятна в центре эритемы. Через 1-2 дня после появления пятен и через 12-14 дней после инфицирования развивается характерная пятнисто-узелковая коревая сыпь. Сыпь сразу же очень хорошо заметна, обычно вначале появляется на шее и голове. Хотя позже она распространяется на туловище, верхние, а затем и нижние конечности, в пик заболевания она преимущественно концентрируется на лице и туловище. Исчезает сыпь в той же последовательности, в которой появлялась. Наиболее частыми осложнениями кори являются воспаление среднего уха и вторичная бактериальная инфекция верхних дыхательных путей. Сообщалось о частоте осложнений в 1,3-5,7% всех случаев кори, которые достигали 60% всех случаев смерти от кори в развитых странах. Другими серьезными последствиями кори являются острый коревой энцефалит и подострыи склерозирующии панэнцефалит. Подострыи склерозирующии панэнцефалит — редкое, медленно развивающееся неврологическое заболевание, поражающее от 6 до 22 пациентов на 1 млн случаев кори. Это осложнение развивается в среднем через 7 лет после перенесенной острой коревой инфекции. Беременность не влияет на клиническую картину кори. В прошлом в литературе были упоминания о высокой частоте осложнений и смертности у инфицированных беременных женщин. В последние десятилетия серьезные осложнения и смерть наблюдаются редко. Наиболее значительным осложнением кори во время беременности может быть вирусная или вторичная бактериальная пневмония. И хотя соотношение случаев смерти к случаям заболеваний существенно снизилось, заболевшие корью женщины во время беременности требуют особого внимания. ^ Несмотря на то, что точных данных о влиянии кори на плод нет, логично, что острая инфекция, сопровождающаяся виремией, может оказывать неблагоприятное влияние в критические периоды беременности. Данные о тератогенности кори неоднозначны. Имелось множество сообщений о врожденных пороках после перенесенной при беременности кори, но при этом не были продемонстрированы ха- 234 Глава 5 рактерные проявления этих аномалий. В общих чертах, если и существует некий повышенный риск пороков развития после перенесенной во время беременности кори, то он незначительный. Различные авторы в своих сообщениях сходятся в мнении о повышенной частоте преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов у беременных женщин, болеющих корью. Также сообщалось об увеличении частоты самоабортов во время вспышек кори, но эти данные недостаточно доказательны. Большинство сообщений о неблагоприятном исходе беременности были основаны на неспецифических данных без лабораторного подтверждения. Кроме того, высокая температура тела и общее болезненное состояние сами по себе могут привести к повышению частоты абортов. Поэтому в настоящее время нет достоверных доказательств того, что наличие кори у матери связано с повышенным риском самоаборта. ^ Новорожденный может быть инфицирован, если корь у матери проявилась за 7 дней до или в течение 7 дней после родов. Данные о частоте врожденного заражения разрозненны, но они говорят о редких случаях плацентарной передачи возбудителя. Врожденная инфекция определяется как инфекция, проявившаяся в течение десяти дней жизни. При этом спектр ее проявлений может быть различным: от легкого недомогания с кратковременной сыпью до молниеносной фатальной болезни. По данным одних авторов, общая смертность у пораженных новорожденных составляла от 30 до 33%, с учетом значительно более высокой смертности недоношенных младенцев. Постнатальное заболевание корью (после 14 дней жизни) обычно протекает более легко. Имеющиеся данные не позволяют выяснить, облегчают ли врожденное заболевание полученные трансплацентарно антитела в тех случаях, когда сыпь у матери проявилась более, чем за 48 часов до родов. ^ Диагностика кори возможна на основании клинических симптомов, характерных для кори. Каждый пациент с температурой тела выше 39 °С, наличием сыпи в течение по крайней мере 3-х дней, кашля, насморка и конъюнктивита должен быть обследован на наличие кори. 235 — |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям