Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области icon

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области





Скачать 253.96 Kb.
НазваниеПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области
Дата27.01.2013
Размер253.96 Kb.
ТипДокументы
«Утверждаю» «Утверждаю»

Директор департамента здравоохранения Исполнительный директор

администрации Брянской области Брянского территориального

фонда ОМС
С.Н. Фетисов_____________ Е.А. Горячок__________



Положение

о порядке оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского страхования

на территории Брянской области



Настоящее Положение разработано на основании:


  • Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года;

  • Закона Российской Федерации “ О медицинском страховании граждан Российской Федерации»;

  • Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 года № 3856/30-3/и, зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 года № 5359 (в редакции приказа Федерального фонда ОМС от 24.11.2004 года № 74, зарегистрированного Минюстом РФ 06.12.2004 года № 6167);

  • Временного Порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС 05.04.2001 года № 1518/21-1, согласованного МЗ РФ 06.04.2001 года № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ 24.04.2001 года № 12-03-14, зарегистрированного в Министерстве юстиции РФ 20.06.2001 года № 2756;

  • Постановления Правительства Российской Федерации от 17.03.2003 года № 158 «О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам»;

  • Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС и Министерством финансов РФ 24.07.2001 г.;

  • Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи гражданам РФ, утвержденных Федеральным фондом ОМС 18.10.93 г.;

  • Методических рекомендаций по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, утвержденных Федеральным фондом ОМС 30.12.2004 года № 4742/40.

  • Приказа Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. № 70 “ О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования”;

  • Совместного приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 23.03.2001 № 83/14 «Об организации оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения ветеранам Великой Отечественной войны, проживающим в государствах Балтии и временно находящимся в Российской Федерации»;

  • Приказа Федерального фонда ОМС от 17.03.1999 г. № 20 «Об утверждении «Методических рекомендаций по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование»;

  • Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 года № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации»;

  • Методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации по единой методике расчета тарифов на медицинские услуги;

  • Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования от 23.09.2003 года, согласованной МЗ РФ, Министерством торговли и экономического развития РФ, Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом ОМС;

  • Постановления администрации Брянской области от 14.08.1998 года № 298 «Об утверждении порядка взаимообмена информацией между участниками системы обязательного медицинского страхования»;

  • Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания населению Брянской области бесплатной медицинской помощи на 2005 год, утвержденной Постановлением администрации Брянской области от 07.02.2005 года № 35.



Основные определения и термины


Настоящее положение содержит следующие определения и термины в целях одинаковой интерпретации субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Застрахованный по обязательному медицинскому страхованию – житель Брянской области или другого региона Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования между страхователем и страховыми медицинскими организациями, действующими на территории Брянской области.

^ Дифференцированный подушевой норматив финансирования – выделяемые БТФОМС страховым медицинским организациям денежные средства на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одного застрахованного, согласно поло- возрастному критерию.

Заказ - планируемый объем в посещениях для амбулаторно-поликлинической помощи и койко/днях для стационарной (стационарозамещающей) медицинской помощи конкретному ЛПУ системы ОМС согласно территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Посещение – каждый контакт пациента с врачом клинического профиля по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного результатов лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных мероприятий или обращений с другими целями.

^ Законченный случай – предоставление пациенту комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в стационаре с круглосуточным пребыванием или дневном стационаре при достижении клинического результата, при переводе в другое отделение или другое ЛПУ, при выписке по просьбе пациента, при летальном исходе.

Тариф - денежная сумма, определяющая уровень возмещения финансовых затрат и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования без выделения себестоимости и прибыли.

^ Медико-экономическая экспертиза – первичный экспертный контроль предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, включающий проверку правильности оформления реестров и счетов-фактур на оплату медицинской помощи, идентификацию принадлежности застрахованного к данной страховой медицинской организации, обоснованность применения тарифов и правильность расчетов общей стоимости медицинской помощи конкретного страхового случая.


^ I Общие положения


1.1 Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Брянской области (далее – Положение) устанавливает общие принципы оплаты медицинских услуг, оказанных жителям Брянской области в соответствие с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС. Положение утверждается в установленном порядке Межведомственной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС Брянской области.

1.2 Бюджет Брянского территориального фонда ОМС утверждается Законом Брянской области.

1.3 Финансовые средства обязательного медицинского страхования формируются за счет единого социального налога, единого сельскохозяйственного налога, налога по упрощенной системе налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности в части, подлежащей зачислению в фонд; страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащих перечислению в фонд; и иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в том числе субвенций Федерального фонда ОМС.

1.4 В состав расходной части бюджета фонда ОМС включается финансирование территориальной программы ОМС, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативно-правовыми актами Российской Федерации по ОМС. Финансирование территориальной программы ОМС предусматривает расходы на выполнение управленческих функций БТФОМС, на ведение дела страховых медицинских организаций, на оплату медицинской помощи, оказанной жителям Брянской области в ЛПУ системы ОМС, на оплату медицинской помощи, оказанной жителям Брянской области медицинскими учреждениями других субъектов Российской Федерации в объеме Базовой программы ОМС, формирование нормированного страхового запаса. Формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствие с Порядком, утвержденным Правлением фонда ОМС. Величина нормированного страхового запаса устанавливается согласно Порядку определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС.

    1. Территориальной программой ОМС для каждого ЛПУ системы ОМС определены виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой жителям Брянской области за счет средств обязательного медицинского страхования. Перечень лечебно-профилактических учреждений областного, городского, районного и сельского уровней отражен в приложении № 1.

1.6 При изменении уровня ЛПУ в течение календарного года вновь присвоенный уровень учитывается с месяца, следующего за месяцем присвоения.

1.7 Информация о страховых медицинских организациях, являющихся страховщиками неработающих граждан Брянской области, доводится БТФОМС до лечебно-профилактических учреждений системы ОМС после заключения страхователем неработающего населения (администрацией Брянской области) договоров ОМС неработающих граждан Брянской области.

1.8 При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в БТФОМС (отдел организации ОМС), которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС.

    1. Незастрахованным по ОМС жителям Брянской области обеспечивается экстренная медицинская помощь, оплата которой производится БТФОМС.

1.10 Порядок предоставления и оплаты медицинских услуг иногородним гражданам определен Инструкцией о порядке оказания и оплаты медицинской помощи гражданам Российской Федерации, застрахованным вне территории Брянской области, утвержденной в установленном порядке на региональном уровне.

1.11 Ветеранам (инвалидам или участникам) Великой Отечественной войны, проживающим в государствах Балтии (Латвия, Литва, Эстония) и временно находящимся в Российской Федерации, медицинская помощь оказывается бесплатно в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования по предъявлению документа, удостоверяющего личность, и удостоверения ветерана Великой Отечественной войны. Порядок оплаты медицинских услуг данному контингенту полностью соответствует порядку оплаты медицинских услуг, предоставленных иногородним гражданам Российской Федерации. Плательщиком оказанной медицинской помощи является Федеральный Фонд ОМС.

1.12 В системе обязательного медицинского страхования оплате подлежат лицензированные виды медицинской помощи.

1.13 БТФОМС обеспечивает реализацию территориальной программы ОМС Брянской области субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

1.14 Финансовые взаимоотношения Страхователя, Страховщика, Фонда ОМС и ЛПУ регулируются системой договоров по обязательному медицинскому страхованию и Временным Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан.

1.15 Страховые медицинские организации несут ответственность в пределах средств, полученных из фонда ОМС на финансирование обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенным между БТФОМС и СМО.

1.16 БТФОМС до 1-го числа месяца, следующего за отчетным, перечисляет финансовые средства в страховые медицинские организации в соответствии с утвержденными фондом на текущий месяц дифференцированными подушевыми нормативами финансирования и численностью застрахованных конкретной СМО. Основанием для определения месячного объема финансирования СМО является электронный регистр застрахованных.

1.17 Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования определяется уровнем финансового обеспечения территориальной программы ОМС, рассчитывается в соответствии с приложением № 1 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан РФ, пересматривается БТФОМС ежеквартально, утверждается в установленном порядке и доводится до сведения страховщиков.

1.18 Финансовые средства, полученные страховыми медицинскими организациями, используются:

  • на оплату амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарозамещающей медицинской помощи;

  • на ведение дела.

1.19 СМО могут обратиться в БТФОМС за субвенцией при дефиците финансовых средств на оплату медицинской помощи. Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

1.20 При выявлении сотрудниками БТФОМС фактов не целевого использования финансовых средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями, сумма средств, использованная не по целевому назначению, подлежит восстановлению из других источников финансирования ЛПУ или удерживается при очередном финансировании страховыми медицинскими организациями с согласия главного врача.


^ II Тарифы на медицинские услуги


2.1 Тарифы на медицинские услуги и коэффициент индексации на них разрабатываются БТФОМС, утверждаются в установленном порядке Межведомственной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС Брянской области и используются для оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС в соответствии с выбранным способом оплаты.

2.2 В состав тарифов на медицинские услуги для оплаты стационарной (стационарозамещающей) медицинской помощи включены расходы лечебно-профилактических учреждений на лечебно-диагностические мероприятия, в том числе анестезиологические пособия и оперативные вмешательства.

2.3 Тарифы 1 дня лечения в реанимационном отделении (ПИТ – палатах интенсивной терапии) рассчитаны в соответствии с категорией сложности реанимационной медицинской услуги и представляются к оплате дополнительно к основной медицинской услуге.

2.4 Тарифы 1 врачебного посещения по клинической специальности, тариф 1 УЕТ (условной единицы трудоемкости) по стоматологии включают расходы ЛПУ на лечебно-диагностические и профилактические мероприятия.

2.5 Тариф по уходу за госпитализированным больным ребенком в возрасте до 3х лет включает расходы ЛПУ на питание и мягкий инвентарь. Медико-социальный детский тариф включает компенсацию затрат ЛПУ по 4 ниже перечисленным статьям расходов.

2.6 Тариф на оплату медицинских услуг, связанных с проведением диализа, содержит расходы на заработную плату и начисления к ней, медикаменты (за исключением дорогостоящих), мягкий инвентарь.

    1. По тарифам на медицинские услуги производится компенсация затрат ЛПУ по следующим статьям расходов (коды бюджетной классификации): «211 – оплата труда гражданских служащих»; «213 – начисления на оплату труда»; «310 – мягкий инвентарь и обмундирование»; «340 – медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы и продукты питания» (Генеральное тарифное соглашение № 1 от 23.03.2005 года).

2.8 Стационарная медицинская помощь, оказанная в отделениях ЛПУ г. Брянска, выполняющих функцию областных подразделений, подлежит оплате по тарифам ЛПУ областного уровня. К ним отнесены:

- нейрохирургическое, ожоговое и неврологическое (для инсультных больных) отделения городской больницы № 1;

- челюстно-лицевое отделение городской больницы № 4;

- инфекционное отделение детской городской больницы № 1;

- нефрологическое (в том числе 20 кардиоревматологических коек), неврологическое, психоневрологическое отделения, отделение раннего детского возраста и отделение патологии новорожденных детской городской больницы № 2.

2.9 При введении новых тарифов на медицинские услуги или их изменении, при пересмотре коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги медицинская помощь оплачивается по тарифам, действующим на день окончания лечения.

2.10 При изменении страховщика в период госпитализации пациента в ЛПУ медицинская помощь оплачивается страховыми медицинскими организациями, с которыми заключен договор по ОМС работающего и неработающего населения на день госпитализации (начало страхового случая) застрахованного.


^ III Способы оплаты медицинской помощи



    1. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь оплачивается по тарифам 1 врачебного посещения по клинической специальности в соответствии с уровнем ЛПУ согласно запланированным объемам посещений по территориальной программе ОМС (приложение № 2).

    2. Стоматологические медицинские услуги оплачиваются по тарифу 1 УЕТ за выполненный объем работы.

3.3 Стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь оплачивается за законченный случай лечения в соответствии с запланированным объемом дней госпитализации по территориальной программе ОМС и уровнем ЛПУ:

- по тарифам, дифференцированным по клинико-статистическим группам 2004 года;

- по тарифам законченного случая лечения в профильном отделении или на профильных койках (приложение № 3).

3.4 Медицинские услуги, связанные с проведением диализа, оплачиваются по тарифу 1 сеанса диализа за количество проведенных сеансов диализа (приложение № 3).

    1. Оплата по уходу за ребенком в возрасте до 3х лет производится по тарифу по уходу за ребенком за фактические дни ухода (приложение № 3)

    2. Реанимационные медицинские услуги оплачиваются за фактические дни лечения по тарифу 1 дня лечения в отделении реанимации (ПИТ) в соответствии с категорией сложности реанимационной медицинской услуги (приложение № 4).


^ IV Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической

медицинской помощи


4.1 Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи производится по тарифам 1 врачебного посещения по клинической специальности, оплата стоматологической медицинской помощи производится по тарифу 1 УЕТ в соответствие с представленным реестром и счетом-фактурой на оплату оказанной медицинской помощи согласно Заказу данного ЛПУ по территориальной программе ОМС.

4.2 При превышении Заказа оплата медицинской помощи производится в объеме 50 % тарифа 1 посещения по врачебной специальности, при невыполнении заказа – за фактическое количество посещений.

    1. Оплате подлежат посещения к врачам клинических специальностей, ведущим самостоятельный амбулаторный прием в поликлиниках, амбулаториях, здравпунктах и обслуживающим пациентов на дому.

4.4 Посещение пациентом в течение дня одного и того же врача клинической специальности представляется к оплате как одно посещение.

4.5 Медицинская помощь по проведению диспансеризации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, оплачивается из средств ОМС.

4.6 Не подлежат оплате из средств ОМС посещения, связанные с проведением врачами амбулаторно-поликлинических учреждений предварительных и периодических медицинских осмотров взрослого населения, работа в призывных комиссиях военных комиссариатов.

4.7 При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи ведется медицинская карта амбулаторного больного (Ф-025/у), медицинская карта ребенка (Ф-026/у), история развития ребенка (Ф 112/у) и заполняется талон амбулаторного пациента (Ф- 025/у-11 и 025-12/у - для пациентов, имеющих право на набор социальных услуг).

4.8 При оказании стоматологической помощи в стоматологических поликлиниках и стоматологических кабинетах поликлиник ведется медицинская карта стоматологического больного (Ф 043/у), в которой отражается объем выполненных стоматологических медицинских услуг в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Классификатор стоматологических медицинских услуг, выраженный в УЕТ, представлен в приложении № 5.

4.9 Консультации, проводимые освобожденными заведующими отделений и председателями КЭК, к оплате из средств ОМС не представляются.

4.10 При представлении к оплате медицинских услуг по тарифам врачей других клинических специальностей в реестре необходимо указывать специальность врача, к которому обратился пациент (врач мануальной терапии, сексолог и пр.).


^ V Порядок оплаты стационарной медицинской помощи


5.1 Оплата медицинской помощи за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным по КСГ 2004 года и уровням ЛПУ, производится по гематологическому, эндокринологическому, неврологическому, офтальмологическому, отоларингологическому, ревматологическому, кардиологическому, пульмонологическому, аллергологическому, гастроэнтерологическому, нефрологическому, колопроктологическому, общехирургическому, урологическому, гинекологическому, нейрохирургическому, торакальному, травматологическому, ожоговому, сосудистому, инфекционному и челюстно-лицевому профилям болезней взрослому и детскому населению Брянской области, пролеченному в специализированных (на специализированных койках) или в неспециализированных отделениях (терапевтическое, педиатрическое, хирургическое) по соответствующим тарифам - взрослый или детский.

5.2 Выбор КСГ определяется характером патологии, по поводу которой оказывается стационарная медицинская помощь. При отсутствии в медицинском учреждении специализированного отделения медицинские услуги представляются к оплате по тарифам КСГ специализированной медицинской помощи. Например, медицинская помощь, оказанная в отделении общей хирургии в связи с флегмоной кисти, представляется к оплате по разделу профиля болезней – травматология: КСГ 00401 – «заболевания предплечья и кисти».

5.3 Размер тарифа КСГ по основному заболеванию определяется продолжительностью лечения пациента. При выполнении 80 % утвержденной длительности лечения соответствующей КСГ оплата медицинской помощи производится по полному тарифу. Оплата случаев лечения, длительность которых составляет менее 80 % утвержденной длительности лечения по КСГ, производится за фактически проведенные в отделении койко/дни.

5.4 День поступления и день выписки составляют 1 койко/день госпитализации.

5.5 Оплата сопутствующего заболевания производится при выполнении 50 % утвержденной длительности лечения в объеме ^ 30 % тарифа соответствующей КСГ, выбранной для оплаты, Обоснованным считается представление к оплате одного сопутствующего заболевания, лечебно-диагностические мероприятия которого не идентичны лечебно-диагностическим мероприятиям основного заболевания.

5.6 Оплата медицинских услуг по тарифу законченного случая в профильном отделения (на профильных койках) производится:

  • за медицинские услуги, оказанные в отделениях для беременных и рожениц;

  • за медицинские услуги новорожденным в акушерских стационарах;

  • за медицинские услуги в отделении патологии беременности;

  • за медицинские услуги детям в отделении патологии новорожденных;

  • за медицинские услуги, оказанные в областном онкологическом диспансере в соответствии с профилем отделений; на онкологических койках ЦРБ;

  • за медицинские услуги, оказанные в участковых больницах.

5.7 Оплата медицинских услуг, оказанных в отделениях для беременных и рожениц, отделении патологии беременности, новорожденным в акушерских стационарах, детям в отделении патологии новорожденных производится по тарифам законченного случая лечения в профильном отделении (на профильных койках) не зависимо от длительности лечения с учетом уровня лечебного учреждения (приложение № 3). Случаи досуточной госпитализации представляются к оплате за 1 койко/день.

5.8 Оплата медицинских услуг, оказанных в специализированных отделениях онкологического диспансера, на онкологических койках в ЦРБ, в участковых больницах производится по полному тарифу законченного случая лечения при выполнении 80 % от утвержденного норматива длительности лечения (приложение № 3). Оплата случаев лечения, длительность которых составляет менее 80 % от утвержденного норматива, производится за фактически проведенные койко/дни.

5.9 При данном способе оплаты не используются понятия «основного» и «сопутствующего» заболевания.

5.10 Медицинские услуги новорожденным представляются к оплате одновременно с медицинскими услугами родильниц как один страховой случай.

5.11 Медицинские услуги участковых больниц, входящих в состав центральных районных больниц, оплачиваются по тарифу для взрослого и детского населения коек общего профиля сельского уровня.

5.12 ^ Реанимационные медицинские услуги, оказанные в отделениях реанимации (ПИТ), оплачиваются взрослому и детскому населению за фактические дни лечения по тарифу 1 дня лечения в соответствии с категорией сложности реанимационной медицинской услуги при любом способе оплаты медицинской помощи (приложение № 4).

5.13 День поступления в отделение реанимации (ПИТ) и день перевода из отделения реанимации (ПИТ) составляют 2 дня госпитализации.

5.14 Период пребывания в отделении реанимации (ПИТ) включается в период пребывания пациента в профильном отделении ЛПУ.

5.15 Оплате подлежат реанимационные медицинские услуги, оказанные в палатах реанимации и интенсивной терапии, организационная структура которых соответствует приказу министерства здравоохранения СССР от 11.06.1986 года № 841 «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению».

5.16 Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца после выписки из отделения в данном медицинском учреждении, обусловленные недостатками лечебно-диагностического процесса предшествующего периода госпитализации, и случаи госпитализации по поводу осложнений, возникших в данном лечебном учреждении в период предшествующей госпитализации (остатки плодного яйца после медицинского аборта, постинъекционный абсцесс и др.), подлежат оплате в объеме 50 % тарифов медицинских услуг.

5.17 ^ Оплата по уходу за ребенком в возрасте до 3х лет: одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, предоставляется возможность находиться в отделении вместе с больным ребенком.

5.18 Ухаживающее за ребенком лицо обеспечивается питанием и койкой.

5.19 В медицинской карте стационарного больного в графе «Особые отметки» лечащим врачом делается соответствующая запись о предоставлении возможности ухаживать за госпитализированным больным ребенком (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход; степень родства; медицинские показания для ухода).

5.20 Уход за больным ребенком представляется к оплате дополнительно к основной медицинской услуге, послужившей причиной госпитализации ребенка, по тарифу по уходу за ребенком до 3х лет за фактические дни ухода (приложение № 3).

5.21^ Оплата медицинской услуги - «проведение диализа» - областной больницы № 1 производится по тарифу 1 сеанса диализа (приложение № 3) за проведенное количество сеансов диализа. Порядок оформления и предоставления счетов-фактур и реестров на оплату соответствует изложенному ниже в VII и VIII разделе настоящего Положения.

5.22 При оказании стационарной (стационарозамещающей) медицинской помощи, а также в случае перевода пациента внутри лечебного учреждения из одного отделения в другое ведется единый медицинский документ – медицинская карта стационарного больного (Ф-033/у), медицинская карта прерывания беременности (Ф-003-1/у), история родов (Ф-096/у), история развития новорожденного (Ф-097/у) и статистическая карта выбывшего из стационара (Ф-066/у-02).

5.23 При переводе пациента из одного отделения в другое каждое отделение оказанные пациенту медицинские услуги представляет к оплате последовательно под одним номером позиции.

5.24 Оплата медицинской помощи оставленным в детских стационарах (родильных домах) детям, а также детям, госпитализация которых обусловлена обследованием с целью оформления медицинских документов для детских учреждений органов социальной защиты населения, усыновления (удочерения) или опекунства, производится по медико-социальному детскому тарифу ЛПУ областного, городского, районного уровня, не зависимо от длительности пребывания ребенка в отделении (приложение № 3).


^ VI Оплата стационарозамещающей медицинской помощи.

6.1 Оплата медицинской помощи стационара дневного пребывания (дневного стационара) производится в объеме 50 % тарифов круглосуточного стационара.

6.2 День поступления и день выписки составляют 2 дня госпитализации.

    1. Оплата сопутствующего заболевания при данном виде медицинской помощи не предусмотрена.



VII Требования к оформлению реестров медицинских услуг

и счетам-фактурам на оплату медицинских услуг

7.1 Реестр медицинских услуг круглосуточного стационара и стационара дневного пребывания (дневного стационара), оформленный по профильным отделениям в алфавитном порядке расположения пациентов, должен содержать следующую информацию:

  • номер позиции по порядку;

  • фамилия, имя, отчество пациента (указывать полностью);

  • день, месяц и год рождения;

  • пол;

  • серия и номер паспорта;

  • адрес постоянной регистрации по месту проживания;

  • место работы, должность;

  • социальный статус пациента;

  • серия и номер страхового медицинского полиса

  • наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис;

  • наименование ЛПУ, за которым закреплен пациент;

  • отделение, в котором пациенту оказана медицинская помощь;

  • дата поступления в отделение;

  • дата выписки из отделения;

  • количество койко/дней или сеансов диализа, проведенных в отделении;

  • дата поступления в отделение реанимации;

  • дата выписки из отделения реанимации;

  • число койко-дней, проведенных в отделении реанимации;

  • код реанимационной медицинской услуги;

  • клинический диагноз: основной (фаза, стадия, степень тяжести заболевания, функциональные нарушения, осложнения и т.д. указываются в случаях, когда они определяют выбор КСГ) и сопутствующий;

  • код основного диагноза по МКБ-10;

  • код КСГ по основному клиническому диагнозу;

  • наименование КСГ по основному клиническому диагнозу;

  • код КСГ сопутствующего заболевания;

  • исход лечения (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, перевод в другое отделение, выписка для перевода в другое ЛПУ);

  • выполнение стандарта длительности по основному заболеванию в %;

  • выполнение стандарта длительности по сопутствующему заболеванию в %;

  • тариф на медицинскую услугу (указывается тариф, действующий на территории Брянской области на день окончания лечения);

  • сумма к оплате (общая стоимость);

  • подпись главного врача и главного бухгалтера ЛПУ;

  • печать ЛПУ.

7.2 Реестр медицинских услуг амбулаторно-поликлинических учреждений, оформленный в алфавитном порядке расположения пациентов, должен содержать следующую информацию:

  • номер позиции по порядку;

  • фамилия, имя, отчество пациента (указывать полностью);

  • день, месяц и год рождения;

  • пол;

  • серия и номер паспорта;

  • адрес постоянной регистрации по месту проживания;

  • место работы, должность;

  • социальный статус пациента;

  • серия и номер страхового медицинского полиса;

  • наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис;

  • даты обращений в ЛПУ в течение календарного месяца;

  • наименование профиля посещения по врачебным специальностям;

  • код диагноза по МКБ – 10;

  • коды стоматологических медицинских услуг (для стоматолога);

  • количество стоматологических медицинских услуг;

  • выполненный объем работы стоматолога в УЕТ;

  • тариф 1 УЕТ (для стоматолога);

  • тариф посещения;

  • фактический объем посещений (количество посещений) по профилям врачебных специальностей;

  • сумма к оплате (общая стоимость);

  • подпись главного врача и главного бухгалтера ЛПУ;

  • печать ЛПУ.

7.3 Счет-фактура на оплату медицинских услуг должна содержать следующую информацию:

  • номер счета-фактуры;

  • период времени оказания медицинской помощи;

  • реквизиты поставщика и плательщика: почтовый адрес, идентификационный номер (ИНН), банковские реквизиты, код ОКОНХ, ОКПО;

  • наименование вида медицинской помощи (стационарная, стационарозамещающая, амбулаторно-поликлиническая);

  • число пролеченных больных по категориям населения (работающее; дети; неработающие пенсионеры по старости; другие категории неработающего населения) и объемы медицинской помощи (койко-дни – для стационаров и посещения – для поликлиник);

  • общая стоимость медицинской помощи (цифрами и прописью);

  • дата оформления счета-фактуры (последнее число отчетного месяца);

  • подписи главного врача и главного бухгалтера;

  • печать ЛПУ.



VIII Порядок предоставления и оплаты счетов-фактур и реестров

оказанных медицинских услуг


8.1 Лечебно-профилактические учреждения системы обязательного медицинского страхования ежемесячно по окончании лечения пациента формируют на бумажных и электронных носителях реестры медицинской помощи, оказанной работающему населению; неработающим пенсионерам, получающим трудовую пенсию по старости; детям в возрасте от 0 до 17 лет; прочему неработающему населению, и оформляют счета-фактуры на оплату медицинской помощи в соответствие с указанными категориями граждан.

8.2 ЛПУ оформленные реестры медицинских услуг вместе с 3 экземплярами счета-фактуры на их оплату в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, предоставляют в страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование пролеченных пациентов.

8.3 В БТФОМС для оплаты медицинской помощи предоставляются реестры медицинских услуг, оказанных не застрахованным жителям Брянской области (за экстренную помощь); иногородним гражданам и ветеранам Великой Отечественной войны, постоянно проживающим в странах Балтии, но временно находящимся на территории Брянской области.

8.4 Документация, представленная медицинским учреждением в фонд ОМС и в страховую медицинскую организацию, регистрируется. Один экземпляр счета-фактуры возвращается в ЛПУ с отметкой о получении.

8.5 В случае выявления страховой медицинской компанией или фондом ОМС дефектов в представленных документах (в том числе несоответствие сумм в счете-фактуре и реестре; отсутствие печати ЛПУ; подписей главного врача и главного бухгалтера ЛПУ), не позволяющих принять экспертное решение по оплате медицинской помощи, счет-фактура и реестр вместе с письмом, информирующим о выявленных дефектах, возвращаются в ЛПУ. По устранению дефектов документы представляются повторно.

8.6 Медико-экономическая экспертиза оказанных медицинских услуг осуществляется в виде первичного экспертного контроля, проводимого сплошным методом в течение 12 рабочих дней после получения документов из ЛПУ.

8.7 Перечень причин, по которым возможна частичная или полная неоплата стоимости страхового случая по результатам медико-экономической экспертизы, установлен в приложении № 6.

8.8 После проведения медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи СМО и БТФОМС направляют в ЛПУ акт медико-экономической экспертизы (приложение № 7). Одновременно страховая медицинская организация направляет второй экземпляр акта медико-экономической экспертизы вместе со счетом-фактурой, соответствующим проверенному реестру, в Брянский территориальный фонд ОМС.

8.9 Акт медико-экономической экспертизы реестра медицинской помощи и акт экспертизы качества медицинской помощи (приложение к Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Брянской области) являются документами для проведения финансовых расчетов между финансирующей стороной (СМО, БТФОМС) и ЛПУ.

8.10 В соответствие с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи СМО ежемесячно оплачивает медицинскую помощь, оказанную ЛПУ системы ОМС, в режиме «аванс-окончательный расчет» путем перечисления денежных средств на счет учреждения. Размер аванса, перечисляемого до 1 числа каждого месяца, составляет не менее 50 %, но не более 75 % от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры ЛПУ за три предыдущих месяца.

8.11 Страховые медицинские организации и БТФОМС по результатам проведенной медико-экономической экспертизы реестров оказанной медицинской помощи производят в течение 3х банковских дней окончательный расчет с ЛПУ.

8.12 ЛПУ при несогласии с результатами медико-экономической экспертизы направляет Акт претензии (приложение № 8) в адрес СМО, при несогласии с повторной экспертизой предъявленных претензий – в адрес экспертной комиссии Брянского территориального фонда ОМС вместе с экспертным заключением СМО.

8.13 Члены экспертной комиссии БТФОМС в течение 12 рабочих дней проводят медико-экономическую экспертизу спорного случая медицинской помощи.

    1. Решение экспертной комиссии БТФОМС по оплате медицинской помощи оформляется актом медико-экономической экспертизы, проведенной экспертной комиссией БТФОМС, и выпиской из протокола заседания экспертной комиссии БТФОМС. Один экземпляр данного акта и выписки из протокола заседания направляется в ЛПУ, другой - в СМО для коррекции оплаты медицинских услуг.

    2. Счета-фактуры и реестры медицинских услуг представляются ЛПУ к оплате в СМО и БТФОМС не позднее 3х месяцев после окончания лечения. В данном случае дата оформления счета-фактуры соответствует фактической дате оформления счета-фактуры.

8.16 БТФОМС, реализуя право контроля экспертной деятельности, может проводить повторную медико-экономическую экспертизу по собственной инициативе за период, не превышающий один год.

8.17 Срок хранения предоставленных медицинскими учреждениями документов и результатов проведенной экспертизы на бумажных носителях – 5 лет.

8.18 Средства, удержанные страховыми медицинскими организациями и БТФОМС с лечебно-профилактических учреждений по результатам медико–экономической экспертизы, направляются финансирующей стороной в резерв оплаты медицинской помощи.

8.19 Страховые медицинские организации до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, предоставляют в БТФОМС «Сведения о движении финансовых средств обязательного медицинского страхования в СМО» (приложение № 9).

8.20 Настоящее Положение вступает в силу с момента утверждения нового генерального тарифного соглашения, регулирующего порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Брянской области.

8.21 Утвержденное Положение предоставляется фондом ОМС в страховые медицинские организации.

    1. Неотъемлемой частью данного Положения являются указанные в тексте

приложения.


Первый заместитель директора ДЗ В.П. Кукишев


Заместитель директора ДЗ по экономической работе Т.А. Стаканова


Первый заместитель исполнительного директора БТФОМС Л.С. Кузьмина


Заместитель начальника отдела БТФОМС В.А. Карпухина


Заместитель исполнительного директора СМО «Стим и К» Г.П. Ивановская


Начальник отдела медэкспертиз СК «Ингосстрах-М» И. Г. Пилюскова


Заместитель председателя областного комитета

профсоюза работников здравоохранения РФ В.В. Быковский


Главный врач городской поликлиники № 7 И.А. Шачнев



    1. Примерная структура финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи:

стационарная медицинская помощь

  • «оплата труда гражданских служащих» - 49,4%;

  • «начисления на оплату труда» - 16,6 %;

  • «медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» - 21,9 %;

  • «мягкий инвентарь и обмундирование» - 1,5 %;

  • «продукты питания» - 10,6 %;


амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

  • «оплата труда гражданских служащих» - 67,7 %;

  • «начисления на оплату труда» - 22,8 %;

  • «медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» - 9,2 %;

  • «мягкий инвентарь и обмундирование» - 0,3 %.







Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconПорядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconТарифное соглашение на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconСтоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудозатрат (ует), выполняемых в системе
Ует, выполняемых в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края
Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconСпособы оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования томской области

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconТарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице...
Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconПеречень организаций, осуществляющих деятельность в области здравоохранения и функционирующих в системе

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconПоложение о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области iconПеречень заболеваний (медицинских услуг), при которых первичная медико-санитарная и специализированная

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы